Dokumen ini berisi biodata peserta ujian kenaikan pangkat penyesuaian ijazah Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Wonosobo tahun 2015 yang mencakup identitas diri, data pendidikan, dan lampiran dokumen pendukung seperti surat keterangan penugasan dan capaian kinerja.

1. BIODATA PESERTA
UJIAN KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH
PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN WONOSOBO
TAHUN 2015
UKPPI TINGKAT : .....................
1. NAMA : .....................
2. NIP : .....................
3. TEMPAT TGL. LAHIR : .....................
4. PANGKAT/GOL. RUANG : .....................
a. TMT GOLONGAN RUANG : .....................
b. NOMOR SK : .....................
c. TANGGAL SK : .....................
5. PENDIDIKAN
a. NO. IJAZAH : .....................
b. TANGGAL IJAZAH : .....................
6. PENDIDIKAN PERTAMA SAAT
PENGANGKATAN CPNS : .....................
7. NO. SURAT IJIN/KETERANGAN
BELAJAR : .....................
8. NO. SURAT KET. PENGGUNAAN
GELAR AKADEMIK : .....................
9. JABATAN : .....................
10.UNIT KERJA : .....................
11.INSTANSI : .....................
KETERANGAN:
a. Biodata diisi sesuaia SK
b. Pasfoto Hitam Putih Ukuran 3x4 Sebanyak 4 lembar ditempel langsung pada lembar
biodata (Pasfoto terbaru maks 1 bulan terakhir dengan menggunakan pakaian PDH
Kheki)
c. Biodata Dilampiri:
- FC SK CPNS
- FC SK Pangkat terakhir
- FC. Ijazah
- FC. Surat Ijin/Keterangan Belajar
- Surat Keterangan Uraian Tugas
- DP 3 / SKP 2 Tahun Terakhir
Pas foto
3 x 4
Pas foto
3 x 4
Pas foto
3 x 4
Pas foto
3 x 4

2. KOP
SURAT KETERANGAN
URAIAN TUGAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................
NIP : .....................
Jabatan : .....................
Inatansi : .....................
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : ......................
NIP : .....................
Pangkat/Gol : .....................
Jabatan Fungsional Umum : .....................
Pendidikan : .....................
Fakultas/Jurusan : .....................
Melaksanakan tugas pada seksi/Sub Bagian/Sub. Bidang.......... pada Bidang/Bagian/Balai
..................... sebagai ................... (nama JFU yang di usulkan) sesuai dengan
pendidikan/ijazah yang sekarang dimiliki dengan perincian uraian tugas jabatan sebagai
berikut:
1. .....................
2. .....................
3. .....................
4. .....................
5. .....................
6. .....................
7. .....................
8. .....................
9. .....................
10. .....................dst
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wonosobo,, ...................2015
Minimal Kepala SKPD
ttd
NAMA.
Pangkat
NIP. .....................