O documento discute os sinais de alerta no hemograma que podem ajudar no diagnóstico precoce do câncer na infância, incluindo anemia, leucocitose, linfocitose e plaquetopenia. O hemograma completo fornece informações sobre as três séries sanguíneas que, juntamente com a análise do esfregaço, podem orientar o diagnóstico de doenças hematológicas e oncológicas. Casos clínicos exemplificam achados no hemograma que levaram

1. Câncer na infânciaSinais de alerta do hemograma no diagnóstico precoce Dra Neysimélia Costa Villela Oncopediatria / TMO

2. Hemograma

3. Um dos exames laboratoriais mais frequentemente necessários na prática clínica. Entre os mais solicitados pelos profissionais que atuam na atenção básica. Manual de apoio aos gestores do SUS: organização da rede de laboratórios clínicos / Ministério da Saúde, 2003.

4. Importante para: -Fornecer informações sobre o estado de saúde geral do paciente, -Auxiliar no diagnóstico de várias patologias hematológicas e sistêmicas, -Ajudar no diagnóstico diferencial e dirigir o raciocínio para solicitação de outros exames.

5. No hemograma completo, temos um panorama das 3 séries sanguíneas, sendo composto por: -Eritrograma-Leucograma -Contagem de plaquetas-Descrição da morfologia das células sanguíneas pela análise do esfregaço.

6. A realização do hemograma se modernizou nas últimas décadas, com a sofisticação tecnológica laboratorial.
Algumas células podem ser contadas erradamente pelos processos automáticos. Alguns aparelhos não contam células imaturas e podem levar a um erro quanto a um diagnóstico de leucemia. Daí a importância de se fazer um esfregaço que deve, porém, ser avaliado por pessoal experiente.

7. A avaliação do esfregaço do sangue periférico é o exame inicial para orientação diagnóstica de doenças onco-hematológicas. Lâminas de vidrosCorados pelo Giemsa, Wright ou Leishmann

8. Caso clínico: Criança do sexo masculino, 2 anos de idade,pardo, natural e procedente de SP. Veio ao PS com queixa de há cerca de 6 dias ter iniciado com dor de garganta e aparecimento de manchas roxas pelo corpo. Febrehá 3 dias (37.8 a 38ºC). Exame físico: BEG, descorado 1+/4+, eupneico, febril (37.8ºC), anictérico. Pele: vários hematomas, equimoses de membros, petéquias em pescoço e tronco. Orofaringe: hiperemiada sem pus. Sem outras alterações.

9. Hemograma foi solicitado pelo médico, como parte da investigação inicial:

10. Nesta ocasião, foi feita a hipótese de PTI e administrada dose de imunoglobulina.

12. Diferencial: Seg 4%, Linfo 31%, Blastos 65%, 3 Eo/ 100 cels contadas

13. Eritrograma

14. Anemia-Doença primária-Sinalizador de doença sistêmica

15. E agora, José?

16. Eritrograma

17. História
-Perda de Peso
-Irritabilidade
-Artralgia/Claudicação/Dor Óssea
-Gengivorragia / Epistaxe
-Dispnéia Recente

18. Exame físico
- Hipertrofia Gengival
- Adenomegalias
- Hepato / Esplenomegalia
- Aumento de Partes Moles
- Equimose Periorbitária
- Dor Óssea
- Equimoses / Petéquias

19. Classificação fisiológica
-Distúrbio na Maturação
-EritropoieseIneficaz
-Destruição de glóbulos vermelhos
-Perda
-Falência na Produção
•Aplasias
•Substituição da medula óssea
Neoplasias
Outros

20. Contagem de reticulócitos
-Método útil para indicar se a causa primária é medular ou periférica
-Causa
•Falência da MO: Reticulocitopenia
•Hemólise/Sangramento: Reticulocitose

21. Alteração na Produçãoda MO
Plaquetopenia
e/ou
Leucopenia
Leucocitose
+
Plaquetopenia
Anemia + reticulopenia
Mielograma

22. Caso clínico: Criança do sexo feminino, branca, 3anosde idade, natural e procedente de São Paulo. Há 5 mesesinicioucom palidez, sudoresee sonolência. Nesta época, iniciou com poliartralgia intermitente, acompanhada de febre. Neste período, permaneceu internada pela dor e anemia durante 2 dias, recebendo concentrado de hemáceas.

23. Foi encaminhada para investigação da anemia. Teve inicialmente hipótese diagnóstica de febre reumática, sendo solicitados exames, com orientação de retorno em 1 mês. No retorno, apresentava piora da anemia, além de anorexia.
Exame físico:
•BEG, descorada 3+/4+, afebril
•Gânglios: retroauricular E e microadenopatias em região submandibular E
•Abdomen: flácido, indolor, fígado a 2,5cm RCD. Ausência de esplenomegalia.

24. Reticulócitos diminuídos

25. Exames: -Uréia: 24 mg/dl (10-50) -Creatinina: 0,6 mg/dl (0,8-1,2) -TGO: 41 U/L (até 38) -TGP: 20 U/L (até 41) -DHL: 2063U/l(240-489)

26. Mielograma

27. Exames: -TC de abdome: massa em adrenal esquerda, estendendo-se até pelve. -HVA: 548 u/mg creatinina (inferior a 13,5) -VMA: 605,4 mg VMA/g de creatinina (2-10)
HD: Neuroblastoma

28. Tumores pediátricos que podem cursar com infiltração de medula óssea: -Neuroblastoma-Rabdomiossarcoma-Retinoblastoma-PNET/ Sarcoma de Ewing-Linfomas

29. O estudo da medula óssea em tumores sólidos tem como objetivos: -Estadiamento inicial-Monitorização da resposta ao tratamento-Identificação de recaídaMenos frequentemente, faz o diagnóstico do sítio primário oculto.

30. A avaliação de metástases medulares deve incluir: -Estudo do sangue periférico-Estudo do aspirado medular-Estudo da biópsia de medula óssea

31. Sangue periférico: -Anemia-Quadro leucoeritroblástico-Plaquetopenia-Pancitopenia (menos frequentemente) -Células tumorais isoladas
Achados laboratoriais

35. LeucocitoseResposta de fase aguda de várias doenças-Processos infecciosos ( bacterianos, viriais, fungos, protozoários) -Processos inflamatóriosAchado frequente nas leucemias.

36. Reação leucemóideOcorre quando o nº total de leucócitos no sangue é superior a 50.000/μL, podendo aparecer desvio até pro-mielócito e eventualmente até mieloblasto. Principais causas são infecções piogênicas, especialmente causadas por S.aureus e pneumococo.
LMC

37. LinfocitoseEm geral, ocorre nas infecções virais, incluindo mononucleose infecciosa, CMV, caxumba e rubéola. Dentre as infecções bacterianas, a coqueluche pode levar a leucocitose, geralmente superior a 20.000céls/mm³, com linfocitose. Línfócitos atípicos aparecem nas infecções por EBV ou outros vírus que causam reação mono-like.
ALERTA: Diferenciar de linfoblastos
Linfocitose primária aparece nas leucemias linfóides, podendo ou não haver blastos no sangue periférico

38. LeucopeniaAssociada a uma variedade de infecções, em geral virais. Pode ocorrer por consumo, menor produção ou menor sobrevida intravascular.
Neutropenia
-Leve: 1.000 -1500 /μL
-Moderada: 500 -1000/μL
-Grave: menor que 500 /μL

40. Leucócitos abaixo de 5.000/mm³ ocorrem,
respectivamente, em 30% e 39% das crianças com LLA e LMA à apresentação.
Odone Filho, V., 2005
Nos anos de 1980 a 1982, analisando todas as crianças que chegaram com leucemia na USP, 7% delas não apresentavam quadro clínico ou laboratorial claramente sugestivos de sua patologia.
Estas crianças haviam recebido, em função de sintomas vagos, como artralgias, algum tipo de tratamento reumatológico prévio, incluindo corticóides.
Peixoto, V., et al, 1987

43. A
Principais causas de trombocitopenia na infância
Adaptado de Hematologia para o pediatra, 2007
Falsa plaquetopenia -grumos

44. Para lembrar...
Importância da história clínica, exame físico
Valor do esfregaço
Atentar sempre para as 3 séries
Alguns exames complementares podem ajudar

45. Na dúvida....
Melhor investigar....