Rencontres HAS 2011- Accroître la sécurité du patient

ST1
Accroître la sécurité du patient

Modérateurs
René AMALBERTI – Conseiller sécurité des
soins, direction de l’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins, Haute Autorité de Santé
Philippe CABARROT – Conseiller, direction de
l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins,
Haute Autorité de Santé

Ensemble, améliorons la qualité en santé 2

Suivez les Rencontres HAS 2011
les 17 et 18 novembre sur Twitter
et posez vos questions #has11


Les intervenants

Philippe CABARROT – Conseiller sécurité des soins, direction de l'amélioration de la
qualité et de la qualité des soins, Haute Autorité de Santé

Philippe CHEVALIER – Chef de Projet Haute Autorité de Santé Service évaluation et
amélioration des soins

François HAAB – Chef de service urologie, Assistance Publique Hôpitaux de Paris

Yannick LE GUEN – Sous directeur du pilotage de la performance des acteurs de
l’offre de soins Direction Générale de l’Offre de Soins

Vincent PIRIOU – Professeur, PAM des urgences, CHLS, HCL

ST1 - Accroître la sécurité du patient 4

Yannick LE GUEN

Sous directeur du pilotage de la
performance des acteurs de l’offre
de soins
Direction Générale de l’Offre de Soins


Orientations nationales
et leviers
pour la sécurité du patient


Contexte et enjeux


Avec HPST, moderniser la gouvernance
des établissements
 Responsabiliser les acteurs et clarifier leurs
responsabilités (en particulier le directeur, le président
de la CME et les chefs de pôles)
• diffusion de la culture médico- économique
• appropriation des outils de pilotage
 Décloisonner les acteurs et les fonctions
 Permettre aux ES de faire le meilleur usage de leur
autonomie de gestion et de leur liberté d’organisation
 Donner les moyens aux établissements de s’adapter à
leur environnement


Des leviers pour la sécurité du patient

 Leviers normatifs
• Loi HPST :

Titre I - La modernisation des établissements de santé

Chapitre 1er / article 1er : « Les établissements de santé élaborent et
mettent en œuvre une politique d’amélioration continue de la qualité et de
la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et
traiter les évènements indésirables liés à leurs activités. »



 Réglementation…
• Décrets 30 déc 2009 (PCME), 30 avril 2010 (CME), 5 novembre
2010 (CfME), etc
 un PCME chargé conjointement avec le directeur de la politique
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins
 une CME/CfME particulièrement investie des missions qualité et sécurité
des soins ;
Elle propose au président du directoire / représentant légal un programme
d’actions :
- assorti d’indicateurs de suivi,
- prenant en compte le rapport annuel de la CRUQPC, et celui de la CSIRMT
pour les ES publics, les recommandations du rapport de la certification, le bilan
de l’analyse des évènements indésirables, les engagements inscrits au CPOM
en matière de sécurité des soins et d’amélioration de la qualité



 … Réglementation (suite) :
• Décret relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés
aux soins dans les ES (12 novembre 2010)
 un P-CME et un directeur / représentant légal co-acteurs de la politique
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins : désignation
concertée du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins
 une organisation adaptée : pour favoriser l’élaboration par la CME du
programme d’actions, pour rendre l’expertise disponible, pour permettre
une formation et une communication qui contribuent au développement
de la culture de sécurité
 une cohérence des actions «sécurité des soins» garantie par le
coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins



 … Réglementation (suite) :
• Décret du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des
DMS dans les ES

• Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la
prise en charge médicamenteuse

Concrètement …..


Loi HPST (article L.6111-2 CSP, notamment)

Décrets 30 avril et 5 novembre
2010 : CME (ES publics / ES privés) Décret du 12 novembre 2010 Décret du 30 août 2010
Décret du 30 déc 2009 : président lutte contre les évènements politique du médicament
de la CME des ES publics indésirables associés aux soins

Programme d’actions qualité et sécurité des soins
Direction de
l’établissement Infection Autres
Médicament
Noso risques
Arrêté du 6 avril
en lien avec Etude des risques 2011 relatif au
CME et CfME Risques identifiés management
de la qualité

Coordonnateur
de la gestion des risques associés aux soins
Responsables de système
Equipe opérationnelle Correspondants de management Autres experts
d’hygiène locaux de vigilance de la qualité



 La transparence sur les résultats
• Diffusion d’informations auprès du public :
 les résultats annuels des indicateurs de suivi de la qualité et de la sécurité
des soins sont opposables
 la satisfaction des usagers comme indicateur de résultat

• Démarche de généralisation des indicateurs de qualité :
Objectifs d’utilisation partagés Ministère / HAS
 Fournir aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes de
pilotage et de gestion de la qualité ;
 Répondre à l’exigence de transparence portée par les usagers ;



 La transparence sur les résultats (suite)
 Aider à la décision et au pilotage des politiques d’intervention à l’échelon
régional et national ;
 Améliorer l’efficacité de la procédure de certification
Indicateurs reposant sur des objectifs prioritaires, associés à des
possibilités d ’amélioration
- centrés sur des évènements graves et évitables (LIN, PSI)
- issus de la recherche CLARTE, COMPAQH-HPST, dans une logique
de mesure, de comparaison, et d’action
• Diffusion publique
http://www.platines.sante.gouv.fr/ (MCO, SSR en 2011)
http://www.icalin.sante.gouv.fr (tout établissement de santé)
• Un dispositif de généralisation avec la HAS



 L’accompagnement des ES :
• Circulaires et guides : DGOS, HAS, ANAP

• Une contractualisation renforcée pour un meilleur pilotage

• Une certification des établissements exigeante et incitative
Formations : SG / ANAP / EHESP / OPCA
Recommandations et outils :
 RMM, check-list, guide annonce d’un dommage associé aux soins
 guide outils de GDR + guide “sécurisation de l’administration des médicaments”,

• Des orientations fixées pour une évaluation et un contrôle pertinents



 Fixer des priorités, avoir des plans d’action :
sur les risques graves évitables, en cohérence avec les
travaux nationaux et internationaux
• Médicaments
• Risques péri-opératoires
• Infections nosocomiales

 Informer, communiquer, sensibiliser :
• Journée mondiale Mains Propres
• Journée européenne Antibiotiques
• Semaine nationale de sécurité des patients
• Journées régionales, rencontres, pour tous, professionnels et
usagers



 Donner du sens, des perspectives
• Hôpital numérique

 Prioriser et mesurer les résultats des interventions

Pour une amélioration effective
de la sécurité du patient


ST1

Modérateurs


Philippe CABARROT

Conseiller sécurité des soins,
direction de l'amélioration de la
qualité et de la qualité des soins,


Sécurité du patient au bloc opératoire
Comment faire mieux ?


2007

 Le constat de l’OMS
• 234 M d’interventions
chirurgicales chaque année,
dans le monde (1/25).
• Dans les pays industrialisés,
le taux de complications graves
induites par la chirurgie serait de
3 à 16% et la mortalité de 0.4 à
0.8%.


2008


2009

REDUCTION COMPLICATIONS 1/3


2010


2011


ST1

Modérateurs


Vincent PIRIOU
Catherine CUNAT
Professeur, PAM des urgences,
CHLS, HCL

Direction des soins HCL


Evaluation de la check list
L’exemple du CHLS aux HCL


Evaluation de la check list

 Une culture sécurité/risque à faire évoluer
 La participation des paramédicaux
 La nécessité d’un leadership médical
 Des CL de complaisance
 Le poids de la hiérarchie dans les BO
 La difficulté de communication entre les corps de métier
 La nécessité d’une évaluation


Les HCL

 41 blocs
opératoires
répartis sur
4 groupements
hospitaliers
 123 salles
d’opérations
 26 salles
d’accouchement


Mise en place de la CL aux HCL

 6 blocs pilotes représentatifs des groupements
hospitaliers
 Phase test + évaluation
• avril à juin 2010
• observation de pratiques, taux de réalisation, taux de
renseignement, entretiens
 Déploiement HCL
• Septembre à décembre 2010
 Informatisation généralisée sur IPOP
• Juillet 2011
 Évaluation qualitative sur le groupement sud
• Audits et questionnaires individuels juin/juillet 2011
• Analyse en cours


Evaluation phase 1 : La CL est-elle faite ?

Réalisation CL Janvier/Juin GHS

100
Pourcentage de CL réalisées

90
80
70 TX JANV
TX FEVR
60
TX MARS
50
TX AVRIL
40
TX MAI
30 TX JUIN
20
10
0
Blocs pas
A

S
YN

G

F
G

L
O
O

M
H

R

H
R

R
TH
AC
G

O

G
C
U

U
audités
R
O


Participation à l’évaluation phase 2 :

 La CL est-elle bien faite ? : Questionnaire / audit externe de pratique
29% (50)

24% (42) (5 BO)

16% (28)
14% (24)
12% (20)

87% 79% 100% 89% 83%

IBODE Chirurgien Anesthésiste IADE Interne chirurgie

Taux de retour 88% (177 questionnaires individuels)


Participation déclarée par les personnels
médicaux et paramédicaux ≈ 85 %

 Qui participe à la CL ?

Médecins 30% 57% 10%3%

Toujours Rarement
Souvent Jamais

Paramédicaux 51% 41% 6%1%

Tous participent


Selon vous la CL est-elle réalisée
systématiquement ?

Médecins 45% 44% 10%

Toujours Rarement
Souvent Jamais

Paramédicaux 30% 60% 10%

Un avis partagé des médecins et des paramédicaux


Identité et rôle du coordonateur

Médecins 20% 80%
 Paramédicaux
Paramédicaux
68% 32%
Oui
IBODE +++ IBODE 96% 4% Non

IADE 4% 96%

Médecins Paramédicaux
85% 51%
Avez-vous le sentiment 28 Avez-vous le sentiment 27
d’être respecté ? 15% d’être respecté ? 49%
5 26

39% 36%
Pensez-vous que c’est à vous 13 Pensez-vous que c’est à vous 20
d’assurer ce rôle ? 61% d’assurer ce rôle ? 64%
20 35

 2/3 pensent que ce rôle ne doit pas leur être attribué et pourtant…


Quels sont les acteurs garants
de la sécurité ?

Médecins
Chirurgien / Anesthésiste Réanimateur / IBODE / IADE 71%
63

Paramédicaux

Chirurgien / Anesthésiste Réanimateur / IBODE / IADE 77%
61

 La check list : une affaire d’équipe


Une implication variable selon les phases

 Qui déclenche la vérification des items ? (audit)
• IBODE circulante > 64% à toutes les phases
• Manque d’impulsion des chirurgiens et MAR
IBODE circulante 64%
39
Phase 1 Anesthésiste Réanimateur 7%
4

Chirurgien 2%
1

Phase 2 39

Chirurgien 18%
10

Phase 3 27

Chirurgien 18%
7


Trois phases inégalement réalisées

 Réalisation systématique de la CL? (questionnaires)
Médecins Paramédicaux
Avant induction Avant induction
anesthésique anesthésique

Avant incision Avant incision

Après Après
intervention intervention

• Réalisation phase 1 : un désintérêt du corps médical
• Time out assez fréquemment réalisé pour 73% des paramédicaux
et des médecins +++
• Phase 3 globalement non réalisée +++


Une mauvaise qualité du time-out

Audit observationnel Questionnaire

L’activité s’arrête lors du time out
Le temps de pause est-il respecté ?

Il y a du silence dans la salle


Limites et difficultés rencontrées :

 les problèmes de communication occultés par les
médecins Médicaux Paramédicaux
Formalité administrative + +
Nécessité de la présence simultanée de toute l’équipe + +
Difficulté de prise de parole - +
Problème de communication entre :
- Médical / Paramédical - +
- Chirurgien / Anesthésiste - +
Absence de soutien entre les professionnels de l’équipe - +
Peur d’engager sa responsabilité - -
Peur de contredire la réponse d’un supérieur hiérarchique - -


Avez-vous déjà détecté une erreur grâce à
la check list ?

 57/170 (33%) ont déjà détecté une erreur
Médecins : côté, allergie, installation, ATB
18%
Erreur de côté 5
18%
Allergie 5

Mauvaise installation 14%
4

Oubli de l’antibiotique 14%
4

Paramédicaux : documents, côté, installation, matériel
Absence de documents nécessaires (groupe sanguin, 37%
11
examen préop., autorisation parentale)
Erreur de côté 20%
6

Mauvaise installation 10%
3
Oubli de matériel chirurgical
7%
avant la chirurgie 2


Une perception partagée sur l’outil

 80% des médicaux et paramédicaux pensent
que la CL est utile
 70% pensent que c’est une contrainte

La CL est remplie… car jugée utile par l’ensemble
du personnel, mais…
Sa réalisation est perçue comme une contrainte
chronophage… difficile liée à l’impossibilité de rassembler
simultanément toute l’équipe.

Nécessite un leadership médical +++


En résumé…

 Médicaux et paramédicaux… les avis divergent

 Un manque d’investissement de la part des MAR et
chirurgiens ressenti par les paramédicaux

 Comment obtenir de meilleurs résultats pour la
réalisation de la phase 3 ?

 Quel personnel pour quelle phase ? Des rôles à
redéfinir plus précisément


ST1

Modérateurs


Philippe CABARROT

Conseiller sécurité des soins,
direction de l'amélioration de la
qualité et de la qualité des soins,


Sécurité du patient au bloc opératoire
Comment faire mieux ?


2012…ou presque

 La CL est utilisée dans la quasi-totalité
des blocs français

 La CL est loin d’être utilisée de manière optimale …
 La CL n’est quasiment jamais exploitée en vue
d’amélioration organisationnelle ???

 Et pourtant … Une grande majorité de
professionnels considère que l’utilisation d’outils
type CL est plutôt une bonne chose pour la
sécurité des patients !!!


Parallèlement…

 De nombreuses publications ont confirmé
l’efficacité des programmes type CL
[1] De Vries, E., & Col. Effect of a Comprehensive Surgical safety
System on Patient Outcomes, N Eng J. Med 2010, 363:1928-1937
[2] Neily J., & Col. Association Between Implementation of a Medical
Team Training Program and Surgical Mortality, JAMA.
2010;304(15):1693-1700

 On en a même précisé le mécanisme d’action
[3] Haynes, & Al. Changes in safety attitude and relationship to
decreased postoperative morbidity and mortality following
implementation of a checklist-based surgical safety intervention. BMJ
Qual Saf 2011;20:102-7.


Un redéploiement de la check-list

Devant le succès « relatif » de ce programme « Top-Down »,
la HAS et ses partenaires professionnels, en association avec les
représentants des usagers, ont opté pour un plan de relance pour
une bonne utilisation de la CL :
 Redéploiement de la CL, en affichant clairement :
- les objectifs opérationnels de la CL
- le bon patient, la bonne intervention, avec l’AB prophylaxie au bon
moment…
- l’efficacité démontrée de la CL
- 30% réduction des complications, amélioration du travail en équipe et de la
culture sécurité
 Au niveau des établissements, dans le cadre de leur
gouvernance, afin de marquer leur engagement dans
l’amélioration de la sécurité au BO
 En favorisant l’adaptation aux spécificités de l’établissement et
des disciplines


Le changement doit être adapté
pour être adopté1

La promotion d’un changement des pratiques et de la culture,
avec des programmes type check-list est indiscutable, car 1/3 de
réduction des complications à la clé Check-list : la lettre
MAIS
La façon d’y parvenir doit être concertée et conduite par les
acteurs qui devront changer de pratiques…
ie Pour que le changement ait lieu, les collègues doivent co-créer
les détails du « comment »
Check-list : l’esprit
 Les proposition de la HAS pour favoriser le redéploiement de la
check-list :
• ne sont pas des actions pour faire changer les professionnels
• mais, un soutien qui leur est apporté pour qu’ils changent eux mêmes,
selon leurs spécificités
1. In J. Overtvreit, A. Staines – L’amélioration de la valeur dans les services de santé Springer 2011


Top down // Bottom up

Communication Web 2.0

BU CL

Programmes
Documents

Certification
Picking
Accréditation


Un doc
« 4 Pages »
pour les
professionnels


Un mode d’emploi ultra simple

58

… et pour permettre une adaptation si
nécessaire de la check-list, aux spécificités
de l’établissement et aux disciplines
concernées.


Support d’auto-évaluation
en 4 niveaux :
Indicateurs
Grilles d’audit
Questionnaires
…


Questionnaire Sécurité :
Des outils d’analyse automatisés

62

Check-list et Web

1. Wikipédia
2. U Tube
3. Twitter
4. Facebook

63

ST1

Modérateurs


Philippe CHEVALIER

Chef de Projet
Service évaluation et
amélioration des soins
p.chevalier@has-sante.fr


La sécurité…
une affaire de culture et d'équipe !


Lancement de la check-list

Janvier 2010 : La HAS promeut avec
succès la check-list des blocs
opératoires

 En mettant à disposition
des acteurs
• Les connaissances nécessaires
pour la comprendre (un savoir)
• Les explications sur les
aptitudes nécessaires pour
l’utiliser (un savoir-faire)


Bilan sur l’utilisation de la check-list

Il subsiste des barrières culturelles..

• Perception d’inutilité
• Perception de tâche supplémentaire
• Sentiment de limitation de l’autonomie
• Difficulté de communication
• Perception difficile du rôle de chacun

..qui interpellent le travail en équipe
Extrait de l’article Check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire ». Quels acquis, quelles perspectives,
un an après son implantation en France ; 2011, Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation


Difficultés connues dans l’aviation

 Contexte
• 70 à 80 % des accidents d’avion mettent en évidence une performance
faible du travail en équipe
• En conséquence, depuis 1979 développement du « Crew Ressource
Management » (CRM) ou « Medical Team Training » (MTT), programmes
d’entrainement au travail d’équipe
(Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA. The evolution of Crew Resource Management
training in commercial aviation. Int J Aviat Psychol. 1999;9:19-32.)

 Objectif
• Optimiser la performance d’équipe en réduisant
les effets néfastes du facteur humain.
 Contenu
• Acquisition de compétences non-techniques et interpersonnelles
• Ex de thèmes : la communication, la prise de conscience des situations à
risques, la résolution de problèmes, la prise de décision...


Contexte de risque similaire à l’hôpital

Accréditation des médecins : Répartition des causes profondes des 9000
événements déclarés en 2011 selon les 7 catégories de la grille ALARM

Causes profondes
liées :


Contexte de risque similaire à l’hôpital

Accréditation des médecins : Répartition des causes profondes dans la
catégorie « Causes liées à l’équipe »


Développement du CRM à l’hôpital

 Comme dans l’aviation, les facteurs d’équipe jouent un
rôle majeur dans la survenue des accidents
• Défaut de communication
• Problème de travail en équipe
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 2000.),
Joint Commission. Sentinel Event Alert, Issue No. 30, 2004. Oak Brook, Ill, Veterans Administration (VA) National Center for Patient Safety database

 Développement du CRM (Crew Ressource Management)
• 1994 – 1ère utilisation dans les blocs opératoires de l’hôpital
universitaire de Bâle en Suisse
• De nombreux développements, par exemple :
 2008 : Etude menée à l’hôpital de Genève sur l’impact d’une formation CRM
sur une équipe multidisciplinaire d’obstétrique
 2010 : Etude dans les hôpitaux des vétérans (USA)


Impacts du CRM à l’hôpital

 Pour l’équipe
• Amélioration de la communication, de la collégialité / qualité du
travail en équipe au bloc
• Augmentation du sentiment de satisfaction et du climat de sécurité
• Diminution du stress et du turnover
• Amélioration de la performance de l’équipe et rendement accru du
bloc opératoire (délais d’attentes, matériel)

 Pour le patient
• Amélioration de la sécurité et de la satisfaction
• Réduction des événements indésirables et de la mortalité
Wolf et al, Ann Surg 2010, Haller et al, Int J Qual Health Care 2008, Neily et al, JAMA 2010


Point clef 1
La sécurité... une affaire de culture
 Pour mettre en œuvre efficacement les méthodes et
les outils de la sécurité des soins… pensez en trois
dimensions !
• Les connaissances : nécessaires
pour les comprendre (savoir)

• Les aptitudes : nécessaires pour les utiliser
(savoir-faire) (ex : compétence, entrainement...)

• Les valeurs : associées à leurs utilisations
(savoir-être) (ex : attitude, comportement,
culture...)


Point clef 2
La sécurité... une affaire de culture d’équipe

 La performance en santé n’est pas individuelle mais
collective
• Culture d’équipe
 Il y a lieu de reconsidérer la place et l’importance de
l’équipe (ou du secteur d’activité) dans la stratégie
managériale de l’établissement de santé...
• Gestion des risques, qualité, certification, accréditation…
La formation en gestion des ressources d’équipe (MTT/CRM) est
un des moyens permettant d’améliorer la qualité du travail et la
performance des équipes de soins


ST1

Modérateurs


Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt
avec les industries de santé en rapport avec le thème de
la présentation (loi du 4 mars 2002)

Retrouvez ces déclarations sur le site Internet
de la HAS, espace Rencontres 2011
www.has-sante.fr


Suivez les Rencontres HAS 2011
les 17 et 18 novembre sur Twitter
et posez vos questions #has11


La Haute Autorité de Santé vous remercie
d’avoir participé à cette séance

www.has-sante.fr


Ensemble, améliorons la qualité en santé
ST1

Rencontres HAS 2011- Accroître la sécurité du patient

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Andere mochten auch

Andere mochten auch (16)

Mehr von Haute Autorité de Santé

Mehr von Haute Autorité de Santé (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (9)

Rencontres HAS 2011- Accroître la sécurité du patient