La Haute Autorité de Santé a organisé le 7 février 2013 à l’École Normale Supérieure de Lyon une rencontre interrégionale afin d'échanger avec les professionnels de santé et ses partenaires des régions Auvergne et Rhône-Alpes sur des thèmes les mobilisant. Ces Rencontres ont débuté par les allocutions de : - Gilles de Lacaussade, Directeur général adjoint, ARS Rhône-Alpes - Charles-Henry Guez, Secrétaire général, URPS Médecins Rhône-Alpes - Philippe Michel, Directeur de l’organisation, de la qualité et des relations avec les usagers,Hospices Civils de Lyon - Dominique Maigne, Directeur, Haute Autorité de Santé Puis, elles se sont articulées autour d’une séance plénière : - Sécurité du patient, des défis à relever en région et de trois tables rondes : - Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l'hôpital - Qualité de vie au travail, un enjeu d’équipe - Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

1. Table ronde 1
Parcours de soins, un enjeu de
transformation pour la ville et l’hôpital
2Ensemble, améliorons la qualité en santé
Modérateur
Jean-François Thébaut, membre du
Collège, Haute Autorité de Santé

2. Les intervenants
Véronique Bourrachot - Directrice, CH de Roanne
Pierre de Haas - Président, Fédération Française des
Maisons et Pôles de Santé
Pascal Dureau - Responsable du Collège des généralistes,
URPS Médecins Rhône-Alpes
François Riondet - Directeur, réseau de santé
gérontologique CORMADOM
Patrick Vandenbergh - Directeur de la stratégie et des
projets, ARS Rhône-Alpes
Michel Varroud Vial - Chef de projet, service évaluation et
amélioration des pratiques, Haute Autorité de Santé
3Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

3. Patrick VANDENBERGH
Directeur de la stratégie et des projets,
ARS Rhône-Alpes
4Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

4. 01
Les Réalisations / Les Acquis
5Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

5. Le développement des réseaux et la télésanté :
l’émergence d’une pratique collégiale et d’une
organisation centrée sur le patient
La mise en place des 30 filières gérontologiques
+ l’expérimentation de gestionnaire de cas
(MAIA + Handicap Psychologique)
Des outils nouveaux pour « tracer les parcours »
(TRAJECTOIRE) et « protocoliser les parcours »
(OSCAR)
6
Les Réalisations / Les Acquis
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

6. 02
Les Moyens / Les Services
7Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

7. Un « projet régional » (PRS) pour rassembler les
acteurs autour d’objectifs communs
Des référentiels de « bons parcours » (HAS, INCA,
CNSA…)
De l’accompagnement, du conseil, de la méthode
(ANAP)
8
Les Moyens / Les Services (1/2)
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

8. Une plate-forme de télésanté SISRA
Une approche par filières de prise en charge (AVC,
Gériatrie, Handicaps enfants, Santé mentale, Cancer,
Périnatalité)
Le FIR, la contractualisation, les accords de bonnes
pratiques les nouveaux modes de rémunération
9
Les Moyens / Les Services (2/2)
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

9. 03
Les Projets
10Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

10. Une entrée territoriale
• Les parcours, projet prioritaire de chacun des cinq programmes territoriaux
du PRS, avec 5 thématiques choisies :
• SUD et Ouest : Le handicap psychique
• Centre : Le handicap psychique chez les adolescents
• Est : Les grands prématurés
• Nord : Urgences et personnes âgées
11
Les Projets (1/2)
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

11. Les contrats de modernisation de l’offre
et des parcours de soins ;
• Faire converger un objectif d’amélioration du parcours pour le patient
et un objectif d’efficience en augmentant la pertinence des actes
(diagnostic déjà fait sur le SSR, la psychiatrie et certaines filières de
soins : Urgences, Cancérologie, AVC, Diabète)
12
Les Projets (2/2)
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

12. Pierre de HAAS
Président, Fédération Française
des Maisons et Pôles de Santé
13Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

13. Apport du travail coordonné
en équipe de soins de proximité
14Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

14. 1 - L’étape de la consultation
Histoire :
Mr J.L. 82 ans vient pour son RO de DNID
Résultat bio : IRC stade 4 (DFG < 30 ml/mn)
Pas d’HTA, pas de protéinurie, DNID équilibré
Vit seul, isolé, débilité légère, ATCD d’EP,
score SEGA à 12
Mise à jour de son document médical de synthèse
• Ressources : savoir + expérience
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

15. Le MT se pose des questions
Quelle surveillance clinique et biologique ?
Quelles orientations médicales ?
Quelles priorités médicales et sociales ?
• Ressources : fiche parcours de soins IRC de l’HAS
et/ou nice pathways + expérience + connaissance des
valeurs du patient
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

16. 2 - La concertation : entre médecins
Lors de la réunion hebdomadaire des médecins
de la MSP
Face à ce cas et connaissant le contexte,
que feriez-vous sur le plan médical :
- soins a minima ?
- lancer une démarche de préparation à la dialyse ?
• Ressources : expériences partagées
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

17. 2 - La concertation : interprofessionnelle
(réunion pharmacien + IDE + MT après recueil du consentement du patient)
Evaluation partagée lors d’une réunion à la MSP
Des informations sont échangées concernant le patient
L’IDE apporte des informations sur le lieu de vie (hygiène médiocre)
Le pharmacien note l’IRC qui impacte la délivrance de médicaments
L’IDE accepte de devenir la référente (ce qui sera proposé au patient)
Des messages communs sont retenus
Des objectifs prioritaires sont définis et un PPS est établi :
 Surveillance de la prise médicamenteuse
 Suivi biologique programmé
 Consultation diététique programmée
 Installer une ligne téléphonique
• Ressources : Protocoles pluripro FFMPS/HAS + expériences partagées
+ connaissance du patient
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

18. 3 - Le suivi et la communication
L’IDE voit le patient au moins 2 fois par mois
L’IDE suit l’application du PPS
Une consultation chez le MT tous les 3 mois avec parfois présence de l’IDE
Résultat :
Réassurance du patient face à son suivi
Equipe prête en cas de recours hospitalier ou de sortie d’éventuelle
d’hospitalisation pour événement aigu
À venir :
Envoi du dossier à un néphrologue pour avis
Installation d’un accès dossier patient chez l’IDE et le pharmacien
• Ressources : expériences partagées + connaissance du patient
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

19. Véronique BOURRACHOT
Directrice, CH de Roanne
20Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

20. 01
Territorialité
des parcours de soins
21Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

21. Territorialité des parcours de soins
•
22Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

22. Une proximité confortée et structurée autour de « micro-
territoires » ou bassins de vie
• Organisation du 1er recours (MSP, recrutement de médecins
généralistes, maison des internes de médecine générale…)
• Consultations délocalisées
• Antennes HAD
• EMSP…
La définition de typologies de parcours et la gradation
des interventions : l’exemple de la filière pour les
personnes âgées
• La charte de filière
• Le répertoire
23
Territorialité des parcours de soins
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

23. 02
Organisation
des parcours de soins
24Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

24. La prévention des hospitalisations et
des réhospitalisations
• Un numéro unique
• Astreintes gériatrie
• Fiche de suivi des patients fragiles…
La refonte des parcours intra hospitaliers
• Cellule de gestion des sorties
• Le carnet de liaison senior
• Baisse de la DMS et suivi des taux de ré hospitalisation…
25
Organisation des parcours de soins
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

25. 03De nouveaux projets
pour les parcours
26Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

26. Une dynamique de projet territorial axée sur la
continuité entre les prises en charge sanitaires et
médico-sociales
• La déclinaison des projets de pôles au niveau territorial
• La construction du projet d’établissement avec les acteurs du
territoire
• Une démarche projet entre les pôles de santé et les pôles
hospitaliers
Le développement nécessaire de la coordination de
proximité et la construction d’indicateurs
d’évaluation de la qualité des prises en charge
27
De nouveaux projets pour les parcours
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

27. Pascal DUREAU
Responsable du Collège
des généralistes, URPS Médecins
Rhône-Alpes
28Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

28. Parcours de soins en gériatrie : un enjeu
de transformation pour la ville et l’hôpital
Un positionnement différent :
des Épisodes
de soins
Gérés par
des équipes
de soins
Un accompagnement par des
acteurs de soins au long cours
• Pas de contact direct
• Pas de connaissance
mutuelle des
professions
• Pas de
reconnaissance des
acteurs
• Pas de dossier
commun
• Pas d’information
partagées
• Des cultures de prise
en charge différentes
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 29

29. Pistes d’amélioration des ruptures
de parcours : la sortie de l’hôpital
Pas de sortie hospitalière sans avis préalable et
évaluation des patients par les équipes libérales
(visite de concertation, consultation pluri disciplinaire,
pré-sortie directe ou télémédecine, respect des acteurs
libéraux locaux (prestataires….)
Equipe mobile gériatrique libérale ?
Mise en route d’une évaluation systématique précoce de
la sortie par les acteurs libéraux
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 30

30. Evaluation par les équipes mobiles gériatriques
hospitalières du maintien à domicile
Hotline gériatrique
Hospitalisation programmée à moins de 48H
Renfort temporaire de l’assistance à domicile
• Sociale
• Médicale
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital
Pistes d’amélioration des ruptures
de parcours : la sortie du domicile
31

31. François RIONDET
Directeur, réseau de santé
gérontologique CORMADOM
CORMADOM cormadom@wanadoo.fr
ADMS admsdom@wanadoo.fr
32Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

32. Maintien et retour à domicile
CORMADOM
33Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

33. Réseau de santé gérontologique
• Retour et maintien à domicile
• Personnes âgées de 60 ans et plus
• En situation de fragilité, de perte d’autonomie
• Dont les aidants et/ou les intervenants sont en souffrance
• Territoire : le Grand Lyon (58 communes)
34
CORMADOM gestion de la fragilité et de la complexité
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

34. Expertise pluridisciplinaire de la situation
• Recherche des causes de fragilité
• Intégration des données sociales, de l’environnement humain
• Recours aux ressources professionnelles locales, qualifications
disponibles
• Dimension économique prise en compte
• Élaboration du « PMS »
 Programme Médico Social = Projet de vie + Plan de soins
35
CORMADOM gestion de la fragilité et de la complexité
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

35. 310 patients accompagnés en 2012
• + de 1000 interlocuteurs professionnels dont :
 250 cabinets médicaux
 125 cabinets infirmiers
 62 structures d’aide a domicile
 31 hôpitaux privés / publics, SSIAD, CCAS, SSR…
• avec 4.95 ETP
36
CORMADOM gestion de la fragilité et de la complexité
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

36. Nos leviers
• Des partenariats opérationnels
 HCL, HAD, représentants des usagers, intervenants sociaux, soins palliatifs,
gérontopsychiatrie
• Équilibre
 entre l’intérêt des patients et la sécurisation des interventions des professionnels
• Recours à des outils partagés
 par exemple grille SEGA simplifiée
37
CORMADOM gestion de la fragilité et de la complexité
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

37. Perspectives
• Constat
 baisse très rapide et durable de l’offre de soins à domicile
• Renforcement et simplification des liens ville–hôpital
 par la mise en place de procédures et documents élaborés en concertation
 aide à la gestion anticipée des sorties d’hospitalisation
38
CORMADOM gestion de la fragilité et de la complexité
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

38. Perspectives
• Renforcement des liens entre sanitaire et social
 acteurs indissociables au domicile : médecin référent, infirmière libérale /
aide à domicile
• Développement de partenariats
 avec d’autres réseaux
 des MSP
39
CORMADOM gestion de la fragilité et de la complexité
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

39. Michel VARROUD VIAL
Chef de projet, service évaluation
et amélioration des pratiques,
Haute Autorité de Santé
40Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

40. Les étapes clés du parcours des patients
Prévention primaire
Repérage / diagnostic des patients
Traitement de fond de la maladie – prévention secondaire
Gestion des situations de crise
Transition hôpital domicile
Soins de supports / palliatifs
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 41

41. Activités essentielles à la coordination et
à la continuité des parcours de soins
Repérer les patients âgés fragiles En soins de premier recours
Evaluer (EGS) les risques et les
besoins
Les risques médico psychosociaux,
l’autonomie, la situation sociale, le
projet de vie et de santé
Elaborer un PPS répondant aux
risques identifiés
Planifier les interventions, désigner les
responsables en charge de la
réalisation du PPS et le responsable
de la coordination
Communiquer vers le patient et
les autres intervenants
Assurer le partage de l'information
entre les différents acteurs et niveaux
de soins
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 42

42. Les stratégies pour structurer les parcours
Organiser la gouvernance territoriale
– Réaliser un diagnostic de territoire
– Favoriser l’intégration des différents services
– Piloter les projets
Favoriser le travail et le suivi en équipe
pluriprofessionnelle de premier
recours
– Implémenter des protocoles pluriprofessionnels
– Développer la formation pluriprofessionnelle (DPC)
– Utiliser la télémédecine
– Promouvoir de nouvelles répartition des taches (Arti 51)
Utiliser des coordonnateurs pour les
cas complexes
- Disposer d’une « coordination d’appui »
Gérer les problèmes d’interface – Disposer de procédures communes
Organiser la transition hôpital-domicile – Organiser la procédure de sortie et le suivi après la sortie
Promouvoir l’autonomie des patients
– Développer les programmes de soutien à l’autonomie des
patients
– Accompagner les patients par les pairs, utiliser les ressources
communautaires
S’appuyer sur les Systèmes
d‘Information
– Utiliser les SI pour améliorer la coordination
– Favoriser l’accès des cliniciens à des aides à la décision
– Améliorer la qualité par le suivi d’IPC
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 43

43. Une nécessité = implémenter dans la pratique
L’enjeu : Accompagner l’évolution des pratiques
pour assurer une prise en charge globale, coordonnée
et efficiente des patients
=
PARCOURS DE SOINS
Des facteurs de succès
• L’adaptation locale des « outils » en équipe pour un objectif faisant
sens à tous les professionnels impliqués
• L’adaptation des protocoles aux ressources locales
• Les concertations entre les acteurs
• Les préférences des patients…
Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 44

44. Les intervenants
Véronique Bourrachot - Directrice, CH de Roanne
Pierre de Haas - Président, Fédération Française des
Maisons et Pôles de Santé
Pascal Dureau - Responsable du Collège des généralistes,
URPS Médecins Rhône-Alpes
François Riondet - Directeur, réseau de santé
gérontologique CORMADOM
Patrick Vandenbergh - Directeur de la stratégie et des
projets, ARS Rhône-Alpes
Michel Varroud Vial - Chef de projet, service évaluation et
amélioration des pratiques, Haute Autorité de Santé
45Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

45. Table ronde 1
Parcours de soins, un enjeu de
transformation pour la ville et l’hôpital
46Ensemble, améliorons la qualité en santé
Modérateur
Jean-François Thébaut, membre du
Collège, Haute Autorité de Santé

46. Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt
avec les industries de santé en rapport avec le thème de
la présentation (loi du 4 mars 2002)
Retrouvez ces déclarations sur le site Internet
de la HAS, espace Rencontres régionales
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 47

47. La Haute Autorité de Santé vous remercie
d’avoir participé à cette séance
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 48