Quel changement mettre en œuvre en priorité ? Comment initier la démarche ?
- Prenez le temps d’une réunion ; vous en gagnerez beaucoup par la suite. Il est nécessaire de réfléchir en commun, avec des représentants de tous les professionnels intervenant dans le suivi de grossesse. Le changement passe par l’implication de chacun.
- Faites simple ; vous pouvez choisir un objectif de qualité directement à partir d’une discussion entre vous sur quelques dossiers. Référez-vous aux recommandations principales.
- Décrire qui fait quoi à quel moment dans le suivi de grossesse permet de comprendre quelle étape améliorer en priorité selon l’organisation locale. Le guide vous propose des parcours génériques en fonction des facteurs de risque pouvant nécessiter une césarienne programmée à terme.
- Soyez réalistes ; commencez par une action faisable rapidement. Mettez-vous d’accord sur un critère de réussite sur lequel communiquer pour valoriser la démarche.
Pour consulter le guide sur la césarienne programmée à terme de la Haute Autorité de santé : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1294171/fr/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-du-parcours-de-la-patiente?xtmc=&xtcr=3
23. ACTUALITE DE L’ETUDE DU TETANOS CHEZ L’ADULTE, .pdf
Césarienne programmée à terme Optimiser la pertinence du parcours patient : Expérimentation
1. Analyse et amélioration des pratiques
Césarienne programmée à terme
Optimiser la pertinence du parcours patient
EXPERIMENTATION PILOTE
SEMINAIRE D’ETAPE – 9 JANVIER 2014
2. Ordre du jour
• 10h00 Ouverture de la journée
– Félix Faucon (DGOS) et Jean-François Thébaut (HAS)
• 10h15 Pilotage de la démarche 2013
– Odile Tillon-Fauré (DGOS) et Bernard Branger (FFRSP)
• 10h30 Attendus de la démarche
– Marina Martinowsky (HAS)
2
3. Ordre du jour
• 10h45 à 12h30 Témoignages
« Comment choisir et utiliser les données ? »
– Réseau de périnatalité Sécurité naissance des Pays de Loire
– Réseau de périnatalité Sécurité naissance Paca Est - Haute Corse –
Monaco et clinique Saint-George à Nice
– Réseau de périnatalité Ile de France Sud
– Réseau de périnatalité Périnat Aquitaine (RPA), CCECQA et maison de
santé protestante Bordeaux-Bagatelle (MSPB) à Talence
– Réseau de périnatalité de Bourgogne et CH de Semur
3
4. Ordre du jour
• 13h30 Traçabilité de la décision partagée
– Fabrice Pierre (CNGOF)
• 13h45 à 15h30 Témoignages
« Quels conseils pour d’autres équipes qui
souhaiteraient s’engager dans cette démarche ? »
–
–
–
–
–
CH de Saint-Junien (Limousin)
CH des hôpitaux du pays du Mont-Blanc à Sallanches (Rhône-Alpes)
CH de Chaumont (Champagne-Ardenne)
CH Comminges Pyrénées à Saint Gaudens (Midi-Pyrénées)
CHU de Saint-Denis (Ile de France)
4
5. Ordre du jour
• 15h30 Le point de vue des patientes
– Elizabeth Deleuze (Césarine)
• 15h45 Valorisation de la démarche pour le DPC et dans
les dispositifs de certification
– Marielle Lafont (HAS), Fabrice Pierre (Collège des obstétriciens), Frédérique
Teurnier (Collège des sages-femmes)
• 16h00 à 16h30 Conclusion et perspectives
– Fabrice Pierre (CNGOF)
– Rémy Bataillon (HAS)
5
6. Réflexions préliminaires relatives aux évolutions
du modèle de financement
Pilotage de la
démarche 2013
DGOS – Groupe de travail « évolution du
modèle »
du 28 juin 2011
6
7. Objectifs de l’expérimentation
pilote
• Faciliter l’appropriation de la recommandation HAS
• Assurer un partage d’expériences sur les actions d’amélioration
des pratiques
• Tester une modalité de pilotage et d’accompagnement
7
10. Calendrier de l’expérimentation
• Un calendrier contraint pour un lancement simultané
dans plusieurs ES
– Objectif : créer une synergie des démarches
112 équipes ont transmis un rapport d’étape à ce
jour, soit environ 20% des maternités
10
11. Répartition des équipes engagées
Sur la base des 112 rapports d’étape reçus :
Une répartition représentative de celle de l’ensemble des maternités
(environ 20% de l’effectif total de chaque catégorie -statut et type - de
maternité)
11
12. Rôle de la FFRSP
dans l’action de santé
Bernard BRANGER, secrétaire
Gisèle CRIBALLET, présidente
Les membres du bureau et du CA
12
15. www.perinat-ars-idf.org
RPPN
75 et 93 - Paris-Nord
12 000
Val d’Oise-RPVO
95- Pontoise
20 000
Est-Parisien (RPEP)
75 - Trousseau
15 000
Périnat 92 Nord
92- Gennevilliers
14 800
Val d’Oise
Naître dans
l’ Est-Francilien (NEF)
77 – 93 et Pays Briard
24 600
Yvelines
Yvelines (MYPA)
78- Poissy – St Germain
18 000
Seine & Marne
Essonne
Périnat 92 Sud
92- Plessis-Robinson
11 200
75- Port-Royal – SVP
41 000
Réseaux de santé en périnatalité
8-9 en région parisienne Mars 2013
Nombre de naissances
RPVDM
94 (Val de Marne) - Créteil
20 000
Périnatif-Sud
91 (Essonne) – Evry
+ 77 sud-ouest
27 800
16. Facilitateur
• La FFRSP s’est félicitée de la demande conjointe dans
les réseaux de périnatalité (RSP)
– HAS
– DGOS
• Vers les ARS
• Aussi les RSP ont été sollicités
– Par la FFRSP professionnels
– Par les ARS directions des établissements
• Avec des CPOM spécifiques ?
• C’était une « première »..
– Mais certains RSP n’ont pas perçu leur rôle….
16
17. Choix de la méthode
• La FFRSP, tout comme l’HAS, n’a pas proposé de
méthode
– Certaines l’ont déploré… en se trouvant devant un « gouffre
méthodologique »
– « Chacun fait ce qu’il veut dans son coin »….
– D’autres en en profité
• Pour s’adapter à la demande des professionnels
• Ce n’était pas…
– Une enquête épidémiologique avec des résultats nationaux
harmonisés
– Une étude de recherche clinique
• Avec des groupes comparatifs
– Une conformité par pathologie
• En l’absence de références normatives
17
18. Les autres difficultés
• La comparaison des régions/départements a été mal
perçue..
– Soit par crainte d’une sorte de classement des territoire
– Soit par comparaison de populations non comparables
• Le calcul de taux ajustés a été mal compris
– Par manque de références en statistiques
– Par la manque de rigueur des notifications dans le PMSI
• Défaut des pathologies
– Par critique de la méthode
• En soi
• Par défaut de certains critères d’ajustement
– Obésité, parité…
• Par prise en compte de critères comme les « utérus cicatriciels »
– Alors que ce n’est pas une indication « en soi »
18
19. Au total
• La FFRSP s’est positionnée comme facilitateur d’une
action de santé promue et par l’HAS et la DGOS
– C’était une première…
– Cà n’a pas été simple…
– Elle a été beaucoup critiquée
• Cependant, cette journée et les résultats présentés
montrent que
– Une démarche évaluative est possible dans nos réseaux
– Le volontariat est la base de nos actions
– Les RSP ont une expertise méthodologique et d’animation qui
doit être développée ++++
– Une action conjointe ARS – RSP est possible
• Sous condition de ne pas voir les RSP comme le « bras armé » des
19
ARS (qui nous financent…. ???
20. Réflexions préliminaires relatives aux évolutions
du modèle de financement
Attendus de la
démarche
DGOS – Groupe de travail « évolution du
modèle »
du 28 juin 2011
20
21. Objectifs de l’expérimentation
• Faciliter l’appropriation et la mise en œuvre
par les professionnels des recommandations
HAS
• Assurer un partage d’expérience sur le site de
la HAS et capitaliser les enseignements
• Indicateurs de comparaison des pratiques
Mise en place d’un groupe de travail par le SIPAQSS
– Validation du calcul du taux de césarienne attendu
– Autres indicateurs à prendre en compte (morbidité
maternelle et fœtale…)
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1294171/fr/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-duparcours-de-la-patiente?xtmc=&xtcr=1
22. Ecueils rencontrés
• Choix d’une action d’amélioration sans objectif
de qualité préalable : commencer par réunir tous les
professionnels impliqués pour décrire le parcours
ensemble
• Collecte de données : quelques dossiers peuvent
suffire pour identifier un objectif de qualité
• Extraction PMSI : s’intéresser aussi aux tentatives
de voie basse, biais liés au codage
FAIRE SIMPLE ENSEMBLE
Pas à pas
21/02/2014
Présentation de la Haute Autorité de santé
22
23. Construire un objectif de qualité
•
•
•
•
•
Opérationnel
Concret et mesurable
Construit autour d'un verbe d'action lié à
la pratique
Basé sur une recommandation
Exemples :
–
–
augmenter le nombre de VME
informer la patiente sur la balance bénéficesrisques
21/02/2014
Présentation de la Haute Autorité de santé
23
24. Définir un critère de réussite
•
•
•
A définir ensemble
Exemple : enquête auprès des femmes
après la naissance sur leur compréhension
de l’information reçue
Suivi du résultat des actions
d’amélioration
21/02/2014
Présentation de la Haute Autorité de santé
24
25. 2 objectifs de qualité prédominants
•
Programmer la césarienne après 39 SA
•
Partager la réflexion sur la balance
bénéfices /risques avec la femme
enceinte (et son entourage)
21/02/2014
Présentation de la Haute Autorité de santé
25
26. Utiliser un chemin clinique
•
•
•
•
Permet de structurer et tracer la
réflexion bénéfices/risques
A la fois outil d'amélioration de la
pratique et outil d'analyse
Intégré au dossier
Partagé par tous les professionnels
durant le suivi de grossesse
21/02/2014
Présentation de la Haute Autorité de santé
26
27. Chemin clinique : exemple dans le guide
21/02/2014
Présentation de la Haute Autorité de santé
27
28. Dans la littérature
2 actions ont fait leur preuve
• Décision à plusieurs : intérêt du staff
• Amélioration de la gestion de la tentative
d’accouchement par voie basse
Nils Chaillet, PhD, and Alexandre Dumont, MD, PhD. Evidence-Based Strategies for Reducing Cesarean
Section Rates: A Meta-Analysis. BIRTH 34:1 March 2007.
http://www.researchgate.net/publication/6482591_Evidencebased_strategies_for_reducing_cesarean_section_rates_a_meta-analysis
21/02/2014
Présentation de la Haute Autorité de santé
28
29. Retour d’expérience
•
Témoignages
–
•
Méthode
–
•
Partage des outils développés sur le terrain
Résultats
–
–
•
Difficultés / Facteurs de réussite
Pour le patient
Apport de connaissances
Rapport fichier sur le site zippé REX_démarche_césar_13.doc
–
Proposition de plan
21/02/2014
Présentation de la Haute Autorité de santé
29
30. Rapport d’étape
•
•
•
•
•
•
•
CONTEXTE : type de maternité, population
QUI : professionnels engagés
PARCOURS : qui fait quoi à quel étape du suivi
de grossesse
OBJECTIF de qualité : quel changement en
priorité ? Basé sur quelle recommandation ?
ANALYSE : modalités (outil-méthode)
Plan de COMMUNICATION : valoriser
CALENDRIER
21/02/2014
Présentation de la Haute Autorité de santé
30
31. Diffusion de nouveaux outils
•
•
•
•
•
Revue pertinence césarienne
programmée à terme CCECQA 2013
Enquête patiente chemin clinique - info
césarienne Bourgogne 2013
Grille césarienne programmée Pays
Loire 2013
Retours d'expérience MATERMIP outils
césarienne 2013
Retours d'expérience Paca Est
césarienne 2013
21/02/2014
Présentation de la Haute Autorité de santé
31
32. Témoignages
Réflexions préliminaires relatives aux
évolutions du modèle de« Comment
financement
choisir et utiliser
les données ? »
DGOS – Groupe de travail « évolution
du modèle »
du 28 juin 2011
Pertinence des soins :
groupe de travail national
33. Audit de conformité des césariennes
programmées à terme dans le réseau
des Pays de la Loire
R. COLLIN, B. BRANGER,
A. PAUMIER,
Commission obstétricale,
Gynéco-obstétriciens
des 21 maternités participantes
33
39. CS
AG > 36 SA
sans patho,
ni siège,
ni GG,
ni ut cica
Num mater
21
53
48
25
35
29
10
32
54
28
26
41
52
Tx CS GBR
17.2%
14.3%
13.0%
11.2%
11.0%
10.5%
9.9%
9.5%
9.3%
9.3%
9.3%
9.2%
8.9%
Ensemble
8.8%
17
58
11
18
16
49
19
51
15
12
31
8.8%
8.5%
7.9%
7.7%
7.6%
7.6%
6.9%
6.8%
5.8%
4.3%
4.1%
39
40. Taux CS en fonction de l’âge
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
et et +
40
41. Lien CS prog / CS W + Urgence
par maternité/ par type
41
42. Méthodes de l’audit
• Enquête prospective
– Inclusions sur 2 mois (avril – mai 2013)
– Dossier de césariennes programmées à terme
• Information
• Pertinence de l’indication
– Issue de l’accouchement
• Moment de la césarienne
• Etat du nouveau-né
• Proposée à tous les GO
– Grille à remplir par les GO eux-mêmes
– Au moment de l’indication
– Avec attente de l’issue de l’accouchement
• Ce n’est une enquête sur les sièges ou les utérus
cicatriciels
– Audit sur les seules césariennes
42
43. Résultats
• 251 fiches adressées par 93 praticiens
– 241 valides par 89 praticiens
– De 10 fiches à 1 fiche / praticien
• 21 maternités
– 2 manquantes : CH PSSL et CL Tertre Rouge
• Les femmes
– 31.8 ans
– Gestité : (1) 13 %, (2) 36 %, (3) 28 % (4+) 22 %
– 27 % de surpoids et 27 % d’obèses
43
45. Indications des CS P
Critères
N
%
UT MONO CICAT SEUL
7
2.9
UT BICICAT SEUL
38
15.8
UT TRI CICAT SEUL
16
6.6
61
25.3
GG SEUL
1
0.4
SIEGE SEUL
4
1.7
MACRO SEULE
3
1.2
UT CICAT + SIEGE
13
5.4
UT CICAT + DEM MAT
33
13.7
SIEGE + DEM MAT
22
9.1
SIEGE + AUTRE
25
10.4
DIVERS SANS DEM MAT
71
29.5
DIVERS AVEC DEM MAT
7
2.9
INDIC NON RETROUVEE
1
0.4
241
100.0
UT CICA SEUL TOTAL
Total
45
46. Résultats sur l’information
Oui avec
Information sur le mode d’accouchement
trace écrite
complète
1.
Oui sans
trace écrite ou
trace
Non
Nonréponse
incomplète
Une information a été délivrée auprès de la femme
avec l’indication, le rapport bénéfice/risques et les
39 %
49 %
7%
5%
24 %
36 %
32 %
7%
Oui avec
Oui sans trace
trace écrite
écrite ou trace
complète
incomplète
45 %
conditions de réalisation
1.
Une information a été délivrée sur les modifications
possibles du mode d’accouchement en fonction de
l’existence de nouveaux événements
Information sur les conséquences de
l’accouchement
1.
La réalisation de la césarienne est prévue après 38 SA
+6 (en raison du risque de détresse respiratoire)
1.
NonNon
réponse
33 %
16 %
6%
23 %
34 %
36 %
7%
24 %
33 %
35 %
7%
Une information a été délivrée sur les risques de
complications pour les grossesses futures (placenta
prævia/accreta)
1.
Une information a été délivrée sur l’augmentation des
accidents thromboemboliques veineux
46
47. Conformité selon l’information
• Au total pour l’information
– Taux de réponses = 96 %
– Conformité pour la trace écrite complète = 34 %
– Conformité pour la trace écrite complète ou incomplète = 73 %
• Conformité ressentie
– 64 % jugent leur information conforme aux référentiel HAS
• Avec 20 % de NRP
• Sinon sur les réponses = 80 %
47
48. Selon les indications
• Utérus cicatriciels
– 163 situations intriquées ou non
• Taux de réponses = 91 %
• Taux de conformité = 85 %
– Uni- : 83 %
– Bi- : 83 %
– Tri- : 97 %
• Conformité ressentie = 85 %
• Surpoids et obésité = 64.0 %
• Présentation en siège
– 63 situations intriquées ou isolées
•
•
•
•
Taux de réponses = 94 %
Taux de conformité = 94 %
Conformité ressentie = 57 % ?
Surpoids et obésité = 40.4 %
48
49. Autres indications
• Grossesses gémellaires
– 4 cas avec des CS avant 37 SA
• Macrosomie
– Hors diabète (13) = tx conform de 92 %
– Avec diabète (9) = tx conform de 67 %
– Avec utérus cicatriciel (11) = tx conform de 45 %
• Infection (1 seul cas)
• Autres
– Placenta recouvrant
– Pathologies maternelles
• Demande maternelle (dia suivante)
– Taux de réponses = 87 %
– Taux de conformité = 78 %
49
50. Demande maternelle n = 34
Sans
La césarienne est faite sur demande maternelle,
en l'absence d’indication médicale
36.
L'information sur la césarienne sur demande a été faite à
la patiente
36.
Oui
Non
Non-
objet/
réponse
NSP
82 %
18 %
91 %
3%
76 %
9%
9%
6%
18 %
29 %
38 %
15 %
3%
3%
68 %
26 %
62 %
26 %
Une information sur les bénéfices attendus par la patiente
en regard des risques associés à la césarienne a été
6%
délivrée
36.
Si oui, les raisons spécifiques de cette demande ont été
discutées avec la patiente (peur de la douleur, mauvais
vécu lors d'un précédent accouchement)
36.
En cas de demande pour « peur de l'accouchement par
voie basse », un accompagnement personnalisé, et une
information sur la prise en charge de la douleur ont été
proposés
36.
En cas de refus par le praticien de la césarienne sur
demande, une orientation de la patiente vers un confrère a
été proposée
36.
La traçabilité de tous ces éléments est retrouvée dans le
dossier
12 %
50
51. Accouchement et issue
• Accouchement
– 3 voies basses en raison de la mise en W spontanée
– 49 changements d’opérateurs (20 %)
– 11 % de dates avancées
• Raison de services, GO absent ou parti..
• Raisons médicales : RSM, mises en W
– Date avancée de 1 jour en moyenne
• Issue pour les mères
– HPP (4) = 1.7 %
• Référence : 2.4 % dans le PMSI après CS programmées
• Issue pour les nouveau-nés
– pH artériel = 6 sur 176 (4.5 %) < 7.10
51
52. Terme au moment de la césarienne
44.5 % avant 39 SA
109
110
100
79
90
80
N
70
60
50
40
30
18
20
10
1
2
35
36
5
10
0
37
38
Terme en SA
39
40
41
52
55. Synthèse
• Conformité globale
– En tenant compte de l’information = 85 %
– Sans l’information = 91 %
• Selon le département
44
77
Taux de
conformité
AVEC
l’information
61%
49
55
55%
79%
53
14
65%
89%
72
16
47%
85%
85
55
70%
87%
Département
N
Taux de
conformité
SANS
l’information
87%
55
56. Selon l’indication détaillée
Indications
Ut mon-cicat seul
Ut bi-cicat seul
Ut tri-cicat seul
Ut cicat + Siège
Ut cicat + demande
Siège + demande
Siège + autre raison
Divers sans demane
Divers avec demande
N
7
37
16
13
33
22
25
70
7
AVEC
SANS
information l'information
44%
58%
49%
70%
60%
97%
71%
92%
69%
85%
74%
95%
66%
88%
52%
88%
63%
77%
56
57. Part de l’obésité dans l’indication
INDIC
UT MONO CICAT SEUL
UT BICICAT SEUL
UT TRI CICAT SEUL
SIEGE SEUL
MACRO SEULE
UT CICAT+SIEGE
UT CICAT+DEM MAT
SIEGE+DEM MAT
SIEGE+AUTRE
DIVERS SANS DEM MAT
DIVERS AVEC DEM MAT
Total
IMC N
IMC 25-29 IMC>=30
50
16.7
33.3
34.5
24.1
41.4
46.7
26.7
26.7
66.7
33.3
0
0
33.3
66.7
33.3
25
41.7
37
33.3
29.6
80
15
5
54.5
36.4
9.1
47.8
23.9
28.3
28.6
28.6
42.9
46.1
26.2
27.7
57
59. Analyse (1)
• Participation de 21 maternités / 23
– Taux de conformité des indications satisfaisant
– Information = facteur d’amélioration
• Réfléchir aux modalités et à l’éthique de l’information
– Pas de demande maternelle isolée
• Limites
– Intrication des causes
• Inadaptation du référentiel avec des causes indépendantes
• Rôle du surpoids et de l’obésité dans les indications
– A mieux comprendre et analyser
– Revue d’experts ++
59
60. Analyse (2)
• Points à améliorer
– Deux maternités manquantes
• L’une d’elle a le taux de CS le plus élevé des PDL en 2012 = 26 %
• L’autre est en difficultés de recrutement de GO ++
– 80 GO sur 160 ….
– Faible intérêt porté par certains GO
• Refus de la méthode (= contrôle…)
• Non reconnaissance du référentiel
• « Je suis sûr de bien faire… »
– Dans certaines maternités, fiches entièrement remplies par
les SF à partir des dossiers..
• Et pas seulement l’issue de l’accouchement
60
61. Perspectives
• Présentation des résultats (anonymats des mater et des GO)
–
–
–
–
GO participants (adressée mi-octobre)
Aux JS et à tous les GO
ARS et HAS
Journée nationale le jeudi 9 janvier 2014 à Paris
• Confrontation des expériences en France ≈ 187 maternités
• Améliorer la traçabilité
– De l’information orale donnée à la patiente
– De l’indication argumentée
• Penser et organiser l’information de la femme enceinte
– Document d’information cf. doc HAS
– Réfléchir aux dogmes : siège ou ut cica + autre chose…
– Ethique de l’information : faut-il tout dire ?
• Calendrier
– Action à débuter en 2014
– Fin de l’action fin 2014
61
63. Retour d’expérience
Évaluation des pratiques professionnelles sur la
césarienne programmée à terme
en PACA Est
Arnaud CLAQUIN – Ingénieur Santé
Marie Claude BERRAFATO – Sage Femme Coordinatrice
Dr Christiane AMIEL – Médecin Obstétricien Coordinateur
63
64. Réseau Sécurité Naissance PACA EST/
Haute-Corse / Monaco
•
Créé en juin 1999 sur la forme juridique d’une association loi 1901
•
Réseau financé par l’Agence régionale de santé PACA
•
Type de maternité des 13 établissements adhérents
– Les Alpes Maritimes (1 type 3, 1 type 2B, 2 type2a et 3 type1)
– L’Est Varois (2 type 2a et 1 type 1)
– La Haute Corse (1 type 2b et 1 type 1)
– La Principauté de Monaco (1 type 2a)
•
Environ 700 professionnels adhérents
– Professionnels de santé libéraux et hospitaliers (public, privé)
– PMI
– Usagers
•
Ces 4 territoires concernent environ 18 000 naissances par an.
64
65. Territoire du Réseau Sécurité Naissance PACA
EST/ Haute-Corse / Monaco
Type 3
CHU de Nice
Type 2
CHG d’Antibes
CHG de Cannes
CHG de Grasse (2B)
CHPG de Monaco
CHG de Draguignan
CHI de Fréjus
CHG de Bastia (2B)
Type 1
CHG de St Tropez - Gassin
Clinique Santa Maria/Nice
Clinique St George/Nice
Clinique St Jean/Cagnes
Clinique de Maymard /Corse
65
66. Contexte régional
• Le territoire est particulièrement concerné par
les césariennes programmées
– Taux de césarienne PACA : 18.7%
– Taux de césarienne Corse : 24.2%
– Taux de césarienne France : 16.1%
Source : Étude sur les taux de césarienne à terme (> 37 semaines) Document destiné à contribuer
aux échanges avec les professionnels de santé dans le cadre du programme d’analyse et
d’amélioration des pratiques - Août 2012 - DGOS
66
67. Appui méthodologique du RSN
– Elaboration d’outils d’évaluation (disponibles sur le site de la HAS)
• Un protocole
• Une grille d’audit
• Un guide d’utilisation
– Calendrier de l’étude
• Appel à candidature : janvier 2013
• Diffusion et formation aux outils : février 2013
• Lancement de l’enquête (appui et soutien logistique) : mars à mai 2013
• Centralisation des résultats : juin 2013
• Analyse et transmission des résultats : juin – juillet 2013
– Rapport individuel envoyé au établissement
– Une synthèse des résultats globaux transmis afin de permettre aux
équipes de se comparer de manière anonyme (disponible sur le site
de la HAS)
• Choix d’un objectif de qualité : en cours
• Plan d’amélioration : à définir par chaque équipe
67
68. Témoignage d’une équipe participant à la
démarche
Marie Claude BERRAFATO – Sage Femme Coordinatrice
68
69. Témoignage d’une équipe participant à la
démarche
• Clinique privée à Nice
– 1900 naissances/an
– 15 obstétriciens ( le nombre d’accts effectués par chaque
praticien va de 6 à 40 /mois) ; tous sont présents au moment de
la naissance.
• Facteurs de succès et difficultés lors de l’audit
– Volonté d’améliorer les pratiques.
– Travail effectué par le réseau, le service qualité et le cadre sagefemme.
– Crainte de l’équipe médicale mais manque de réelles
informations sur les recommandations de la HAS.
69
70. Témoignage d’une équipe participant à la
démarche
– Souhait de tous les praticiens d’avoir un document
clair sur les bénéfices-risques, adapté à leur pratique
et à faire signer par les patientes (population très
différente / établissements publics)
– Remise en question d’un petit nombre de GO depuis
l’audit avec des tentatives plus fréquentes
d’accouchement voie basse sur utérus cicatriciel.
– Manque de pratique obstétricale sur les
accouchements par le siège.
70
71. Résultats de l’enquête de pratique
Que faire des données recueillies ?
Marie Claude BERRAFATO – Sage Femme Coordinatrice
Arnaud CLAQUIN – Ingénieur Santé
71
72. Résultats - Discussion
– Liste des établissements participants à l’étude
•
•
•
•
•
•
•
•
CHU Nice (type 3)
CH Antibes (type 2a)
CH Cannes (type 2a)
CH Draguignan (type 2a)
CH Fréjus-St Raphaël (type 2a)
CH Grasse (type 2b)
Clinique St George (type 1)
Clinique St Jean (type 1)
– Nous avons reçu 326 dossiers (en moyenne 40 dossiers /ES)
72
73. Terme et cause de la césarienne
programmée à terme
Classe de terme
Nb
%
[36 SA]
4
1,3
[37 SA]
30
9,2
[38 SA]
126
38,6
[39 SA]
125
38,3
[40 SA]
26
8
[41 SA]
11
3,4
[42 SA]
1
0,3
Non renseigné
3
0,9
Total
326
100
Utérus
cicatriciel
Présentation par
le siège
182
82
Macrosomie –
Diabète
gestationnel
20
Pathologie à
fréquence
plus rare
13
Césarienne sur
demande
(convenance de la
patiente)
40
NR
13
Autres
24
73
74. Plan d'amélioration
• Construction de la réflexion au sein du réseau (SF, Med, Qualité)
• Présentation au CMS des objectifs de qualité, d’un protocole
clinique et d’un programme d'évaluation
• Pistes d'amélioration :
– Analyse des pratiques : accouchement voie basse et utérus
cicatriciel (55,82%)
– Formation sur l’accouchement par le siège (simulateur?)
(25,12%)
– Analyse des pratiques Public versus Privé
• Taux en PACA Est (influence de la présence pédiatrique)
74
75. Pistes d'amélioration
• Analyse des motifs de césarienne
– Existence des multipathologies à considérer
• Césarienne sur demande (12,26% sur le RSN)
• Réalisation d'un document d'information
– Source CNGOF
– Source HAS (La césarienne programmée à terme - Est-ce que
cela me concerne ? Que dois-je savoir ? Janvier 2012)
75
76. Dynamique d'amélioration
• Centralisation des résultats des participants : observatoire
• Analyse des résultats individuels et comparaison avec les résultats
globaux des établissements participants
• Permettre d'initier une discussion argumentée autour de cette
pratique
– Rédaction d'un nouveau protocole réseau
– Définition de plan d'amélioration établissement et réseau
• Choix des thèmes par rapport à la marge d'amélioration
• Proposition d'objectifs d'amélioration au regard des résultats
par établissement
• Création ou adaptation de nouveaux outils (protocole, enquête,
chemin clinique, document d'information…)
• Organisation d'un nouveau cycle d'évaluation
76
77. Objectifs de qualité proposés
•
Promouvoir la programmation de la césarienne après 39 SA
•
Informer la femme enceinte et son entourage sur les bénéfices risques
•
Augmenter le nombre de tentatives d’accouchement par voie basse dans
les utérus uni-cicatriciels
•
Maintenir la radiopelvimétrie uniquement dans les conditions particulières
associées à un utérus cicatriciel (ex: accident sur bassin…)
•
Formaliser les indications de réalisation des échographies de la cicatrice
utérine
•
Évaluer la possibilité de voie basse en cas de siège
•
Augmenter le nombre de VME en cas de siège (associer l'échographiste
pour l'information de la femme)
•
Augmenter le nombre d'échographies au bloc pour contrôle de la
persistance du siège
77
78. Enseignements tirés
de cette démarche
– Bénéfices pour le réseau
• Développer un travail de partenariat HAS - ARS
• Impulser une démarche d'évaluation des pratiques
• Améliorer la vision partagée
– Bénéfices pour les établissements adhérents
• Bénéficier d'un appui méthodologique
• Développer les comparaisons inter-établissements
– Bénéfices pour les femmes
• Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
• Amélioration de l’information
78
79. Merci de votre attention
reseausecuritenaissance@chu-nice.fr
79
80. Optimiser l’information et les indications
des césariennes programmées à terme
Résultats préliminaires
Docteur Rose NGUYEN (Médecin Coordinateur)
Mme Sylvie PELTIER (Sage-femme Coordinatrice)
Mr Christophe-Yves BASTIEN (Coordinateur administratif)
81. type III
type II B
type II A
type I
Le réseau Périnat IF Sud
CH de Villeneuve-Saint-Georges
CC d' 911
Athis
IH Jacques Cartier
CH de Longjumeau
CH d’Orsay
912
Hôp privé Claude Galien
Clinique de l' Essonne
CMO Evry
CH d' Arpajon
CH de Dourdan (CHSE)
CH d’Evry (CHSF)
CH Marc Jacquet - Melun
Polyclinique Saint-Jean
913
CH d'Etampes (CHSE)
Type 1
Type 2a
Type 2b
Type 3
TOTAL
Nombre Public
2
2
5
1
6
1
Nombre TOTAL
8
3
5
1
17
Type 1
Type 2a
Type 2b
Type 3
TOTAL
Accouchements
2010
6914
4527
10 037
3 696
25 174
Accouchements
2011
5 884
5 152
9 854
3 724
24 614
Accouchements
2012
5 904
3 604
9 768
4 052
23 328
Polyclinique La Forêt
CH de Fontainebleau
CH de Montereau
10
Nombre Privé
772 Ouest
7
Établissement Public de Santé
Établissement Privé
Accouchements
2013
Périnat IF Sud – version 00
Présentation DGOS – 9 janvier 2014
page 81
82. 139 césariennes programmées
du vendredi 28 juin au lundi 30 septembre 2013 (2 mois)
dans 6 établissements sur les 17 du réseau
–
–
–
–
–
–
Centre Hospitalier d’Arpajon
Centre Hospitalier de Fontainebleau
Centre Hospitalier de Melun
Centre Hospitalier de Corbeil (CHSF)
Centre Hospitalier de Villeneuve St Georges
Polyclinique St Jean Melun
CH Arpajon
CH Fontainebleau
CH Melun
CHIV Villeneuve Saint Georges
CHSF Corbeil
Clinique St Jean
Date début
5-août
4-juil.
2-juil.
28-juin
29-juin
4-juil.
référents : Dr Diab, Mme Martin
référents : Dr Cosnefroy, Mme Broquaire
référents : Dr Jault, Mme Cailloux
référents : Dr Rigonnot, Dr Nguyen
référents : Dr Maria, Dr Jean
référents : Dr Magnani, Mme Tofanelli
Date fin
30-sept.
30-août
30-août
30-août
30-août
14-août
Nb
Nb
Accouchements césariennes prg
220
21
242
12
431
21
443
26
855
50
47
9
2238
Périnat IF Sud – version 00
Présentation DGOS – 9 janvier 2014
139
page 82
9,5%
5,0%
4,9%
5,9%
5,8%
19,1%
6,2%
83. Retour d’expérience sur l’engagement
Facteurs facilitant :
– Engagement du réseau (assistance réunions d’information
DGOS/HAS, concertation réseaux IDF, présentation démarche
aux maternités et validation lors de deux conseils scientifiques,
unité du questionnaire Pays de Loire, centralisation des saisies
informatiques, analyse au niveau du réseau)
– Intérêt du sujet pour les maternités et de l’approche EPP
Difficultés rencontrées :
– Mise en place plurielle de l’audit par les tutelles (demande aux
établissements et aux réseaux)
– Densité et codification du questionnaire
Périnat IF Sud – version 00
Présentation DGOS – 9 janvier 2014
page 83
84. Synthèse
de la méthodologie générale proposée
1. Présentation de la démarche aux maternités
2. Mise à disposition d’un questionnaire unique
3. Saisie des questionnaires (en programmation et en
issue de grossesse)
4. Transmission des 139 questionnaires au réseau
5. Création d’une base et analyse
6. Rédaction d’un rapport pour le réseau
7. Présentation de l’analyse aux tutelles
8. Retour aux établissements pour les CPOM et la
certification des établissements
Périnat IF Sud – version 00
Présentation DGOS – 9 janvier 2014
page 84
85. 139 césariennes programmées
• Nombre de jours entre
décision et césarienne
• AG à la décision
• AG à la césarienne
Périnat IF Sud – version 00
Présentation DGOS – 9 janvier 2014
page 85
86. Les indications principales
L’indication « utérus cicatriciel »
est retrouvée dans
plus de 2 césariennes sur 3
INDICATIONS
Nb
%
Cicatriciel
Siège
Demande maternelle
Pathologie
Jumeaux
Autres
94
32
31
8
8
5
67.6%
23.0%
22.3%
5.8%
5.8%
3.6%
L’indication « demande maternelle »
est retrouvée dans
plus de 1 césarienne sur 5
Périnat IF Sud – version 00
Présentation DGOS – 9 janvier 2014
page 86
88. La conformité des indications
Problèmes identifiés
Absence d’argumentation du choix de la césarienne
sur l’indication « utérus bicicatriciel »
Absence de proposition de VME.
sur l’indication unique « siège » simple.
La pelvimétrie a été proposée 1 fois/3
dans les cas d’utérus unicicatriciel
(recommandations HAS janvier 2012 « indications de la
césarienne programmée à terme »)
INDICATIONS
Conformités réseau HAS
Conformités établissement estimées
oui
discutable
non
oui
103
8
13
3
2
0
8
1
1
124
5
10
non définie
non
8 Indications « bicicatriciel »
1 indication « BCBA »
1 indication « siège »
Périnat IF Sud – version 00
Présentation DGOS – 9 janvier 2014
page 88
139
89. La conformité des informations
Problème identifié
Absence ou trop faible traçabilité de l’information donnée
aux patientes
INFORMATIONS
Traçabilité d'information sur lesconséquences
Traçabilité d'information sur les césariennes
trace
trace
info
complète incomplète partielle
Questionn
aire non
renseigné pas d'info
trace incomplète
info partielle
pas d'info
28
7
0
1
23
61
4
3
3
1
0
0
0
2
0
0
1
3
0
2
36
trace complète
91
4
2
6
20% des césariennes
Périnat IF Sud – version 00
Présentation DGOS – 9 janvier 2014
page 89
139
90. Réalisation d’une analyse fine
par indication et maternité
Périnat IF Sud – version 00
Présentation DGOS – 9 janvier 2014
page 90
91. Conclusion
•
Rappel des problèmes identifiés
–
–
–
–
•
Objectifs
–
–
•
Absence d’argumentation du choix de la césarienne sur l’indication « utérus bicicatriciel »
Absence de proposition de VME
Fréquence > 30% de pelvimétrie sur l’indication utérus unicicatriciel
Absence ou trop faible traçabilité de l’information donnée aux patientes
Homogénéiser les pratiques sur les recommandations HAS
Améliorer l’information
Axes retenus
–
Diffusion de protocoles réseau sur
•
•
•
–
l’information des patientes
la prise en charge d’un utérus cicatriciel, incluant une fiche d’information patiente
la prise en charge de la présentation du siège
Modalités de diffusion des résultats de l’étude et des protocoles
•
•
Déplacement du réseau dans chacune des 6 maternités et réalisation d’analyses plus fines par
indication et par maternité
Envoi des documents aux référents des maternités, après présentation au Conseil Scientifique,
incluant un professionnel de chaque maternité
Périnat IF Sud – version 00
Présentation DGOS – 9 janvier 2014
page 91
92. Contacts
a. Courrier
http://g.co/maps/827ht
Réseau Périnat IF Sud
Centre Municipal de Santé
18, rue du Général Leclerc
91100 CORBEIL-ESSONNES
b. Coordination
Sage-femme Coordinatrice
Sylvie Peltier
06 76 75 74 02
Secrétaire
09 79 72 55 44
sylvie.peltier@perinatifsud.org
secretaire@perinatifsud.org
Dominique Césaire
Coordinateur administratif
Christophe-Yves Bastien
Médecin coordinateur
christophe-yves.bastien@perinatifsud.org
06 60 67 52 53
rose.nguyen@perinatifsud.org
Rose Nguyen
Internet
c. Fax
Périnat IF Sud – version 00
http://www.perinatifsud.org
01 60 89 39 02
Présentation DGOS – 9 janvier 2014
page 92
93. Césarienne programmée à terme
Séminaire d’étape HAS – 9 janvier 2014
Comment choisir et utiliser les outils de recueil de données
Témoignages d’Aquitaine : complémentarité des acteurs
Sami Haddad, Laurence Joly, Dominique Dallay, Réseau Périnat Aquitaine
Dominique Magnen, Christine Trebesses, Maison de santé Protestante de Bagatelle
Catherine Pourin, Julie Rongère, Ahmed Djihoud, Sandrine Domecq, Comité Coordination
Evaluation Clinique Qualité Aquitaine
94. Actions du réseau
Complémentarité ARS/RPA
Légitimité de la démarche
Dynamique régionale
Implication de 25 ES sur 28
Travail collaboratif régional pluri professionnel avec le
CCECQA dans la réactualisation de la grille de pertinence des
Césariennes Programmées (CP), choisie par 15 ES (60%)
Élaboration de 9 grilles d’audit clinique différentes pour 10 ES
(40%)
Séminaire HAS
94
95. Actions du réseau
Principaux objectifs :
Respecter le terme de 39 SA pour les grossesses mono
fœtales (sécurité des soins)
Améliorer la pertinence des principales indications pour
ajuster le taux de CP (qualité des soins)
Renforcer la démarche qualité par la traçabilité des
décisions collégiales qui justifient la CP en cas de non
pertinence de l’indication principale (qualité des soins)
Séminaire HAS
95
96. Actions du réseau
Soutenir
Rappel calendrier
Colliger données requises
Repérer les difficultés
Recentrer
Clarifier l’objectif de qualité choisi
Simplifier
Proposition d’outils simples d’exploitation (autoévaluation
sur plateforme e-FORAP par exemple)
Séminaire HAS
96
97. Actions du réseau
Propositions d’axes d’amélioration régionaux :
appropriation des recommandations concernant les
patientes porteuses d’un utérus cicatriciel (respect du terme
de 39SA en cas de CP)
Respect des indications de radiopelvimétrie (présentation du
siège)
Amélioration des justifications des CP non pertinentes au
sein du groupe de travail régional avec le CHU comme
porteur de projet
Séminaire HAS
97
98. Une Structure Régionale d’Evaluation
Des missions dans le champ de l’ARS
Promouvoir la qualité et la sécurité des soins
Promouvoir une dynamique d’évaluation
Adhérents : établissements de santé et médico-sociaux
Partenaires : RPA, ARLIN, OMEDIT, RCA
Des activités menées auprès des adhérents
Projets régionaux : mise à disposition d’outils, accompagnements,
organisation de partages d’expériences
Ateliers et journée régionale
Missions de formation conseil et expertise
Des organisations semblables dans d’autres régions
FORAP
Représentation nationale
Mutualisation de compétences, de services et d’outils
Séminaire HAS
98
99. Appui méthodologique et technique
dans l’expérimentation
Mise à jour d’un outil du CCECQA
Demande d’adhérents du CCECQA
Calendrier de mise en œuvre de l’expérimentation 2013
Mise à disposition de l’outil (grille de pertinence, eFORAP)
En lien avec le Réseau Périnat-Aquitaine
Co-construction du protocole
Information et diffusion de l’outil sur e-forap
Analyse des résultats
Objectif
Améliorer l’analyse obstétricale conduisant à poser l’indication de la
césarienne programmée à terme
Réaliser un bilan d’une pratique au regard des recommandations
Séminaire HAS
99
101. IMPLICATION DES MATERNITÉS :
l’exemple de la MSPB
Maternité de type 1
2 200 accouchements
Label IHAB 2012
Une pratique de l’évaluation intégrée
EPP / Staff EPP / RMM – REX
Mesures régulières – Nomination de Pilotes
Calendrier annuel d’EPP
collective
Temps communs staffs
Soutien responsable qualité
Séminaire HAS
101
102. Remise en question des pratiques
Revue de pertinence
25 mai 2013 : Analyse exhaustive des 133 dossiers 2012
7 équipes : obstétricien + sage femme
Résultats
(saisie et traitement e-forap)
25% césariennes pertinentes : âge gestationnel + 1 indication
faisant partie des recommandations
Discussion collégiale des non pertinentes
65% non pertinentes ET justifiées
10% non pertinentes ET non justifiées
Plan d’actions
= Discuter en staff les indications des utérus cicatriciels
sièges
= Respecter le terme
104. Conclusion
Atteinte des objectifs de l’expérimentation
Une participation des maternités
Mise en place d’actions d’amélioration en cours
Des approches évaluatives différentes
Perspectives
Poursuite des mesures
Renforcement de la grille de pertinence sur des éléments de
justification
Mise en place d’un indicateur régional
Renforcement du travail en équipe
Séminaire HAS
104
105. Expérimentation
Césarienne programmée à terme
CH Semur-en Auxois
Période du 1er juillet au 31 décembre 2013
Dr Bernard LALLEMANT, gynécologue-obstétricien CH Semur-en-Auxois
Mme Raphaelle FROIDUROT, sage-femme cadre CH Semur-en-Auxois
Mme Ombeline DESPLANCHES, coordinatrice régionale RPB
106. Contexte
CH Semur-en-Auxois
Maternité de type 1
Données 2012 :
536 accouchements
88 césariennes : 16,4%
Quelques
caractéristiques
de
la
population :
- Age moyen : 28.5 ans
- 0 % grossesses multiples
- 40 % nullipare
- 6,3 % femmes diabétiques
- 35 % femmes en surpoids ou obèses
- > 25 % femmes consomment du tabac
dont 22 césariennes programmées à terme (4%)
→ 13 pour présentation podalique (100%)
→ 9 pour utérus cicatriciel
Séminaire HAS
106
108. Taux de césariennes par établissement en
Bourgogne en 2012
%
25
N : 21,0%
20
B : 17,3%
15
10
5
0
Semur Type 1
16,4
15,1
Type 1 Type 1 Type 1 Type 2
18,6
16,1
19,1
23,6
Type 2
16,7
Type 2
14,3
Type 2
18,8
Type 2
8,9
Type 2 Type 3
17,7
19,6
Globalement, taux inférieurs à la moyenne nationale
Impact du travail régional depuis plusieurs années HAS
Séminaire
108
109. Taux de césariennes en Bourgogne 20002012
Impact du travail régional depuis
plusieurs années
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
17.5
17.5
18.0
17.1
17.5
18.2
19.1
18.6
17.9
17.7
17.1
17.5
17.3
→ Mais…aucunes données dans la base régionale sur
l’information de la patiente
Séminaire HAS
109
110. Mise en action
Etape 1 :
Analyse méthodique en cours de STAFF d’une
dizaine de dossiers obstétricaux afin de mettre en
évidence la traçabilité relative à l’information sur la
balance
bénéfices/risques
des
modes
d’accouchement, faite aux parturientes.
→ Il n’est pas tracé sur les dossiers obstétricaux la
réalisation d’une information.
Amélioration attendue : Améliorer l’information sur la
balance
bénéfices/risques
des
modes
d’accouchement.
111. Mise en action
Professionnels concernés :
Les gynécologues-obstétriciens, les sages-femmes et
les médecins généralistes qui exercent en lien avec la
maternité (centres hospitaliers, secteur libéral, PMI,
réseau de proximité).
Population concernée :
Toutes les parturientes ayant un antécédent d’utérus
cicatriciel, une suspicion de macrosomie, un fœtus en
présentation podalique ou une grossesse gémellaire,
susceptibles d’avoir une césarienne programmée à
terme.
112. Mise en action
Etape 2 :
Elaboration par les 2 équipes candidates de la région :
le CH de Macon et de Semur-en-Auxois des outils
d’évaluation :
• Chemin clinique (étude prospective et
rétrospective),
• Questionnaire (audit de l’information
auprès des femmes ayant accouché)
113. Mise en action
Etape 3 :
Réunion d’information des professionnels de la
maternité le 8/07/2013
Réunion d’information des professionnels de la
maternité et des professionnels du territoire : libéraux,
PMI, Centres Périnatals de Proximité (CPP) et réseaux
de proximité le 24/07/2013
114. Mise en action
Etape 4 : audit clinique
Etude prospective : le chemin clinique est inséré dans
tous les dossiers des patientes en cours de suivi dès le
4ème mois de grossesse.
Le praticien ou la sage-femme qui suit la grossesse
complète le chemin clinique au fur et à mesure du suivi
jusqu’à l’accouchement.
Le chemin clinique est ensuite récupéré par Madame
Froidurot, sage-femme cadre du CH de Semur
115. Mise en action
Etape 4 : audit clinique
Etude rétrospective : en parallèle et de façon
quotidienne Madame Froidurot collige les dossiers des
patientes qui ont eu une césarienne programmée à
terme et complète le chemin clinique.
Chaque semaine Madame Froidurot effectue un bilan
de cette activité au cours du STAFF (nombre de
dossiers, bilan des fiches remplies…).
116. Mise en action
Etape 5 : audit de l’information
Le questionnaire est soumis en suites-de-couches a
toutes les patientes ayant eu une césarienne
programmée à terme.
Le questionnaire est ensuite récupéré par Madame
Froidurot.
117. Mise en action
Etape 6 : 1er tour d’audit
L’ensemble des chemins cliniques et questionnaires sont
envoyés régulièrement à la cellule d’évaluation du Réseau
Périnatal de Bourgogne qui effectue la saisie.
L’équipe du CH et du RPB réalise l’analyse des données
transmises.
Un premier bilan (retour d’information) a été effectué courant
décembre 2013 à l’ensemble des professionnels impliqués.
118. Résultats
chemin clinique
1er juillet au 31 décembre 2013
→ 5 césariennes programmées à terme
→ 2/5 chemins clinique retrouvés dans les dossiers (34
chemins clinique au total)
→ 5/5 chemins clinique complétés en STAFF
→ 5/5 questionnaires
119. Résultats
chemin clinique
→ le chemin clinique est initié de + en + tôt
→ les risques médicaux sont toujours abordés
→ les représentation des patientes sont peu abordées
(1/3 cas)
→ les fiches d’information ne sont pas distribuées
(9/10 cas)
120. Résultats
audit de l’information
Savez-vous pourquoi vous avez eu une césarienne ?
5/5
Avez-vous eu pendant la grossesse une information sur le
rapport bénéfices / risques d’une césarienne pour décider du
mode d’accouchement ?
5/5
Avez-vous eu pendant la grossesse une information sur les
risques d’une césarienne ?
4/5
Avez-vous eu avant votre accouchement une information sur les
conditions de réalisation de la césarienne ?
3/5
Avez-vous eu un document d’information sur les « césariennes
programmées à terme » pendant votre grossesse ?
2/5
Etes-vous satisfaite des informations reçues au court de la
grossesse sur les indications, les risques et les conditions de la
césarienne programmée ?
5/5
121. Résultats
audit de l’information
Avez-vous eu un document d’information sur les
« césariennes programmées à terme » pendant
votre grossesse ?
A quel moment avez-vous eu ce document →CS 4ème mois
d’information ?
→Cs 8ème mois
Par
quel
professionnel
document d’information ?
avez-vous
eu
ce →le médecin
gynécologue-obstétricien
Quel est le secteur d’activité du professionnel ci→hospitalier
dessus ?
122. Bilan général
Points à améliorer :
→Traçabilité de l’information faite aux femmes
→Mettre en place le chemin clinique pour
toutes les parturientes susceptibles d’avoir
une césarienne programmée à terme
→Utiliser le document d’information (HAS) aux
parturientes comme outil lors de l’information
→Informer les parturientes sur les conditions de
réalisation d’une césarienne
123. Bilan général
Points à pérenniser :
→ La saisie des chemins clinique après une
césarienne programmée à terme
→ Le remplissage des questionnaires aux
patientes ayant eu une césarienne programmée à
terme
124. Conclusion
→ Taux de césariennes < moyenne nationale et
régionale : impact du travail régional des
indicateurs périnatals depuis + de 10 ans
→ Impact de la démarche :
• Difficilement évaluable d’un point de vue
épidémiologique (faible effectif…) mais…
• Impact direct : prise de conscience par les PS de la
nécessité d’informer les parturientes
• Impact indirect : discussion des pratiques
professionnelles → AVB pour des présentations du
siège en 2013 (vs 0 % en 2012)
Séminaire HAS 124
128. Réflexions préliminaires relatives aux évolutions
du modèle Traçabilité de la
de financement
décision
partagée
DGOS – Groupe de travail « évolution du
modèle »
du 28 juin 2011
130. Loi du 4 mars 2002
• Reconnaissance d’un droit général pour toute
personne d’être informée sur son état de santé par
les professionnels de santé ;
• Droit identique quel que soient le professionnel qui
délivre l’information, son mode et son lieu
d’exercice (privé et/ou public), les circonstances
(même si l’information est adaptée au contexte), et
qu’il s’agisse de prévention ou de soins.
131. Révision des RBP / HAS, mai 2012
« Délivrance de l’information à la personne
sur son état de santé : principes généraux »
• le contenu et les qualités de l’information à délivrer ;
• les modalités de sa délivrance, sa cohérence, et son
évaluation ;
• les moyens d’apporter, si besoin, la preuve que
l’information a été délivrée à la personne ;
• l’élargissement des professionnels impliqués dans la
délivrance de l’information à l’ensemble des
professionnels de santé, dont la liste est extraite du
CSP (en obstétrique, seront principalement concernées
: les médecins ; les sages-femmes).
132. Contenu de l’information.
• L’information porte sur l’état de santé de la personne et son évolution le
plus souvent observée ;
• En cas de maladie, elle porte sur :
- les caractéristiques de cette pathologie et son évolution habituelle avec et sans
traitement, y compris en ce qui concerne la qualité de vie ;
- la description, le déroulement et l’organisation des investigations, des
soins, des actes envisagés et l’existence ou non d’une alternative ;
- leurs objectifs, leur utilité, leur degré d’urgence ;
- les bénéfices escomptés ;
- les suites, les inconvénients, les complications et les risques fréquents ou graves
habituellement prévisibles ;
- les conseils à la personne et les précautions qui lui sont recommandées ;
- le suivi et ses modalités en fonction des solutions envisagées ;
• Il est essentiel de présenter les différents choix possibles, pour
permettre à la personne de se représenter les enjeux de sa
décision quelle qu’elle soit : accord ou refus.
133. Primauté de l’information orale
• Lorsque des documents écrits existent, il est recommandé
de les remettre à la personne pour lui permettre, au fil de
l’information, de s’y reporter et/ou d’en discuter avec toute
personne de son choix, mais aussi de susciter des questions
auxquelles le professionnel de santé peut répondre
(pas un « prospectus », mais un appui d’échanges oraux) ;
• Il est précisé que « ce document d’information est
exclusivement destiné à donner à la personne des
renseignements par écrit, mais qu’il n’a pas à être signé
par la personne, et ne contient aucune formule l’invitant à
y apposer une signature » ;
134. Qualité des documents d’information
produits par les sociétés professionnelles (1)
Dépend de la hiérarchisation des données reportées :
• données validées (bénéfices attendus, inconvénients et risques éventuels,
en précisant les risques fréquents, et s’ils sont normalement prévisibles les
risques graves) ; moyens mis en œuvre pour faire face aux complications
éventuelles …. ;
• l’information orale, personnalisée : décrire nature et déroulement des soins
; lui fournir les éléments lui permettant de participer au processus de prise
de décision en connaissance de cause ;
• le document écrit / compléter ou renforcer les connaissances du patient,
afin qu’en s’appuyant sur sa lecture, il puisse dans un deuxième temps,
mieux participer à la prise de décision le concernant, en demandant des
précisions ou reformulant des questions qui lui sont propres ;
135. Qualité des documents d’information
produits par les sociétés professionnelles (2)
• Doivent être synthétiques, clairs, courts, et compréhensibles
par le plus grand nombre (différentes langues étrangères) ;
• + éventuels compléments multimédia ou vidéo fiables ;
• Les effets d’informations erronées : quelques publications
éclairantes : delotte 2007 ; Azria 2009 ; …) ;
• (Guide de méthodologie en vue de cette rédaction /HAS 2008)
• (L’information écrite apportée par ces documents est
complémentaire de l’information orale )
136. Prise en compte
de certains sites d’associations de patients
Cela concerne :
• ….. certaines situations fréquentes, comme par
exemple l’accouchement sur utérus cicatriciel ;
• ….« ces sites prennent inéluctablement une place
incontournable car ils sont une source régulière
d’information pour les patients, initialement ou
secondairement à la consultation » ;
• cependant, leur intégration effective nécessite qu’ils
aient été évalués (exemple pour certains sites concernant
l’épilepsie par un panel comprenant trois investigateurs : un observateur
neutre, un neurologue et un neuro-pédiatre / Auvin 2012).
137. Modalités d’information en cas d’intervention de
plusieurs professionnels de santé
Il est nécessaire que :
• chacun informe la personne des éléments relevant de son
domaine de compétence ;
• en les situant dans la démarche générale de soins ;
• sans présumer que l’information relevant de ses compétences
a été donnée par d’autres.
Dans ce contexte, la démarche consiste toujours à s’enquérir des
informations déjà délivrées afin d’adapter l’information au
parcours du patient (au sens large (vécu personnel, familial, de
voisinage, ± rapporté) +++)
(« Dans la délivrance de cette information, le patient peut choisir
un professionnel de son choix. »)
138. Importance de la traçabilité de l’information
• Report dans le dossier = partage entre les professionnels impliqués dans les
soins du patient, de la teneur des informations échangées avec le patient ,
qui permet de favoriser la cohérence de l’information (Delotte 2007) ;
• Mentionner : les informations majeures qui lui ont été délivrées ; par qui et
à quelle date ; les difficultés rencontrées lors de leur délivrance ; les
démarches entreprises pour améliorer la compréhension
(Traçabilité participant à la continuité harmonieuse des soins).
•
Parce que ces mentions suffisent à servir de moyen de preuve en cas de
litige, il n’y a pas lieu de demander à la personne une confirmation signée de
la délivrance de l’information, sauf bien sûr quand celle-ci est exigée de
façon réglementaire (Cass. Civ. 1 du 1° juin 2012 : « le médecin, à qui
incombe la charge de la preuve de ce qu'il a informé son patient dans les
conditions prévues à l'article L. 1111-2 du CSP, peut s'en acquitter par tous
moyens », illustrant la variété des moyens de preuve qui peuvent s’associer
de façon variable, et qui ont fait estimer au magistrat que le médecin avait
pris pour analyser avec sa patiente l'ensemble des éléments de nature à
fonder un choix éclairé, établissant que celle-ci avait reçu toute l'information
nécessaire sur l'objectif, les conséquences et les risques prévisibles).
139. enfin, ….un point sur
l’évaluation de l’information donnée
• la satisfaction des personnes (effectuée par les établissements de
santé, que l’on peut retrouver dans le rapport des commissions de
relation avec les usagers et la qualité de la prise en charge) ;
• Appel à l’évaluation des pratiques d’information, s’appuyant
sur :
- enquêtes sur l’information et ses modalités auprès des personnes
(information préalable au dépistage prénatal la trisomie 21, Favre
2008) ;
- analyse rétrospective des dossiers médicaux (traçabilité de
l’information, et ses effets sur la prise en charge (ex / siège :
Dechelotte 2007) ;
- évaluation de qualité des documents écrits d’accompagnement de
l’information (méthode d’évaluation, contenu scientifique, et
qu’aucune signature y est demandée à la personne) ;
- analyse lors des visites de certifications des établissements par
l’HAS, afin de s’assurer qu’ils prennent en compte les critères décrits.
140. Témoignages
Réflexions préliminaires relatives aux évolutions
du modèle « Quels conseils pour
de financement
d’autres équipes qui
souhaiteraient
s’engager dans cette
démarche ? »
DGOS – Groupe de travail « évolution du
modèle »
du 28 juin 2011
142. Le contexte
En Limousin
A la limite en la Charente et la
Haute-Vienne
Bassin de recrutement :
65 000 h
Semi –rural
25% >65 ans
Maternité de type 1
440 naissances en 2012
416 naissances en 2013
143. L’état des lieux
2011
: 19% de césariennes
11% de Césariennes programmées
8% de Césariennes en urgence
2012:
19% de césariennes
8% de Césariennes programmées
11% de Césariennes en urgence
144. Le constat
Un
écart entre le taux de césariennes
programmées à terme réalisé et le taux
attendu calculé par l’HAS en 2011
Déjà
une réduction pour 2012
145. L’action
Présentation au staff hebdomadaire
d’obstétrique des dossiers des césariennes
programmées envisagées, par le
professionnel qui propose l’indication.
Discussion avec l’équipe pluridisciplinaire,
pour argumenter en fonction des
recommandations de l’HAS.
Information et consentement de la patiente
Mise en place d’un outil de suivi type « EuroPeristat »
148. Participation des correspondants libéraux à la démarche sur
l’optimisation de la pertinence des césariennes programmées à terme
Maternité des hôpitaux du pays du Mont-Blanc
Christian Minguet
149. Présentation du service
activité du service 2012
-Maternité niveau 2 a
-1449 accouchements
-Taux de césariennes = 20,1% dont 40,5% de programmées
-Extractions instrumentales = 14,5%
-Taux d'anesthésies péridurales = 73,7%
-Taux d'infections nosocomiales =
0,89% voies basses
2,5% césariennes
150. Zone d'attraction
Population médicale
-Zone d'attraction = 80 000 habitants (Megève, Chamonix, Saint-Gerva
Cluses et Sallanches
-Gynécologues-obstétriciens =
- libéraux : Megève 1 (médical)
Cluses 2 (1 libéral à l’hôpital et 1 médical)
Sallanches 2 (1 temps partiel et 1 médical)
Chamonix 2 (1 libéral à l’hôpital et 1 médical)
- hospitaliers : 6 temps pleins
1 assistant
8 praticiens pour la garde sur place
151. STAFF césariennes programmées
- Courrier d'information aux différents intervenants: explications
du protocole, références HAS, envoi des fiches de renseignements.
- Opérationnel depuis septembre 2013
-Discussion systématique des dossiers de césariennes programmée
au cours du staff hebdomadaire d'obstétrique
- 30 dossiers discutés depuis septembre :
- 16 du service
- 14 libéraux
152. Fonctionnement
- Fiche remplie par le médecin responsable ou référent de la patient
- Récupération par Fax pour les médecins libéraux
- Informations administratives
- Date de début de grossesse et date prévue pour la césarienne
- Indication retenue par l'obstétricien responsable (selon les critères
de l'Has ; janvier 2012)
- Conclusions de la décision du staff
- Recherche de la traçabilité de l'information
153. Résultats année 2013
( dernier quadrimestre)
Patientes suivies dans le
service
Patientes suivies en libéral
Indications conformes
14
8
Demande maternelle
2
1
Pertinence de l'indication à
priori
Oui
Non
Renseignements
insuffisants
14
2
0
Oui
Non
8
5
3
154. Résultats année 2013
( dernier quadrimestre)
Patientes suivies
dans le service
Entretien
d'information tracé
dans le dossier
Remise de
documents tracée
Oui
Non
Oui
Non
Patiente suivies en
libéral
9
7
Oui
6
10
Oui
Non
Non
1
13
0
14
155. Difficultés rencontrés
avec les correspondants libéraux
- 2 Correspondants réalisent leurs césariennes personnellement
à titre libéral (contrat avec la direction)
- Difficultés à recevoir les fiches de renseignements : arrivé trop tardive,
relance de la demande ...
- Patiente déjà programmée avant la discussion au staff et déjà
prévenue de la date d'intervention
- Traçabilité dans le dossier hospitalier inexistante
- Difficultés déontologiques en cas de désaccord entre l'avis de
l'obstétricien et celui du staff
- Mise en « porte à faux » de l'obstétricien de garde en cas de
156. Éléments de satisfaction
- Exhaustivité presque à 100% des programmations (vigilance des
sages-femmes et des secrétaires)
- Les patientes à risque de césarienne suivies en ville par les
gynécologues non chirurgicaux sont systématiquement reçues en
consultation par un médecin du service
- Amélioration de la communication avec les collègues libéraux
157. Améliorations pour 2014
-Traçabilité de l'information dans les dossiers
- Discussion systématique à prévoir au staff pour les utérus
bi-cicatriciels
- Attendre l'avis du staff pour poser l'indication définitive de césarien
- Informer toutes les patientes concernées que la prise de décision e
collégiale et décidée en réunion de concertation
- Poursuite et amélioration de la communication avec les libéraux
(EPU,analyse et divulgation des résultats systématique....)
- Suivi régulier des indicateurs
159. Maternité du Centre
Hospitalier de Chaumont
Expérimentation HAS :
Optimiser la pertinence des césariennes
programmées à terme
Jeudi 9 janvier 2014
Dr Jean LAMBERT – Chef de service
Dr Tania AIDARA – Gynécologue obstétricien
Mme Elodie MASCITTI-HUMBERT – Sage-femme cadre
M. Alexandre BONNIN – Sage-femme
Mme Marie-Eve PERRIN – Responsable qualité et gestion des risques
Unité Qualité et
Gestion des Risques
160. Présentation de la maternité de Chaumont
Maternité niveau 2A
2011
579 accouchements
499 voie basse (86%)
27 césariennes programmées (5%)
53 césariennes en urgence (9%)
Sur les 27 césariennes programmées :
8 pour utérus cicatriciel (30%)
19 sans aucun des facteurs de risques
suivants : grossesse gémellaire, siège,
macrosomie (70%)
161. Méthodologie appliquée
• EPP de pertinence des césariennes programmées conformément aux
recommandations HAS
• 2012 : 603 accouchements
497 voie basse (82%)
31 césariennes programmées (5%)
75 césariennes en urgence (13%)
• 31 dossiers étudiés avec la grille d’évaluation des pratiques du réseau
162. Résultats de l’expérimentation
Nb césariennes programmées / nb césariennes totales
Nb de césarienne par le siège / nb césariennes programmées
Nb de césariennes pour utérus bicicatriciel / nb césariennes programmées
31
11
9
29%
35,5%
29,0%
Non-conformité aux recommandations
- pour les sièges
- pour utérus bicicatriciel
- nombre de césariennes avant 39 SA
6
6
8
19,4%
19,4%
25,8%
12
10
6
38,7%
32,3%
19,4%
- non-traçabilité de l'information patiente
- non-traçabilité de la date de décision de césarienne
- non-traçabilité du pH
Durée entre date de la décision et la césarienne
- moyenne
- durée max
- durée min
20 jours
93 jours
1 jour
163. Plan d’actions d’amélioration
•
Siège :
•
Utérus bicicatriciel : Rappel des recommandations en staff EPP
Compte tenu de l’organisation de l’établissement
(astreintes du bloc à domicile, éloignement du CHU)
•
Information : Rappel sur l’importance de l’information de la patiente et
de la traçabilité en staff EPP
Elaboration d’une plaquette d’information sur la césarienne
Inclure les critères d’information dans l’enquête de satisfaction
•
Evaluation du plan d’actions : 2ème tour d’EPP
Proposition de version par manœuvre externe
EPP chemin clinique (arbre décisionnel)
164. Engagement dans la démarche
• Points facilitants :
Peu de dossiers à étudier
Professionnels motivés et intéressés
Méthodologie et outils de la HAS
Appui de l’ARS et du réseau
• Difficultés rencontrées :
Méconnaissance des patientes vis-à-vis de la césarienne
Banalisation de l’acte
Changement des pratiques
165. ANALYSE ET AMELIORATION DES
PRATIQUES DES CESARIENNES
PROGRAMMEES A TERME
9 JANVIER 2014
N GAUTIER-LABAT
166. CHOIX DU THEME
Recommandations HAS 2012 « indications de la césarienne
programmée à terme »
Instruction DGOS/R5/2012 relative à candidature pour
expérimentation pilote du programme d’analyse et
d’amélioration des pratiques de césarienne programmée à terme
Choix de participer à l’expérimentation pilote régionale menée
par ARS Midi et Pyrénées et MATERMIP
167. CHCP SAINT GAUDENS
Maternité publique de
niveau 1
Travaux
antérieurs
• Evaluation du PH
au cordon après
césarienne(2010)
• PEC de la douleur
post
césarienne(2013)
• Enquête ISO
Taux de césariennes
19,1 %
Intégrée au
réseau Matermip
550 naissances
/an
168. MODALITES DE TRAVAIL
EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
• Mme Nadine GAUTIER LABAT cadre
sage femme (coordonnateur projet)
• Docteur Mouna FAKHRI gynéco
obstétricienne
• Docteur Patrick LAUZU gynéco
obstétricien
• Docteur Maryse ARNAUD pédiatre
• Docteur Jean Louis LABAT pédiatre
• Mme Elodie FREHEL sage femme
• Mme Lucie ESPINASSE sage femme
DOCUMENTS DE REFERENCE
• Recommandations HAS 2012
« indications de la césarienne
programmée à terme »
• Documents CNGOF (CRO
minimum et fiche information)
169. CALENDRIER DE LA DEMARCHE
14 Février et 28 mars 2013 :Présentation de la démarche par MATERMIP (deux réunions
)
4 juillet Présentation des premiers résultats et propositions d’actions d’amélioration.
Sur le CH Comminges Pyrénées :trois réunions de travail programmées
Juin 2013 :réalisation de la 1° évaluation et envoi des résultats à MATERMIP
Octobre 2013 :rédaction du plan d’amélioration
Décembre 2013: mise en place actions correctives
2° évaluation en 2014 à partir de janvier >> 25 dossiers à exploiter
170. 1° EVALUATION
Etude rétrospective d’ avril 2012 à avril 2013
25 dossiers de césariennes recensés
Deux grilles d'audits proposées par le réseau autour de 3
thèmes
- information patiente (7critères)
- indications de la césarienne(36 critères)
- issue césarienne et état du nouveau né (37 critères)
172. ANALYSE DES RESULTATS
POINTS FORTS
POINTS FAIBLES
100% d’anesthésie
locorégionale
Manque d'exhaustivité dans
l'information patient
100 % de délivrance
dirigée
traçabilité dossier incomplète (
information ,balance bénéfice/
risque) : 20%
100% antibioprophylaxie
réalisée
96%PH à la naissance
sup à 7,20
48% de césariennes
programmées à moins de 39 SA
Pertes sanguines non
quantifiées et non tracées (2%)
Recours à la radiopelvimétrie
pour utérus cicatriciel(62 %)
175. ACTIONS D AMELIORATION
Remise d'une brochure d'information complète en
consultation prénatale
Insertion dans le dossier d'un document de traçabilité
de l'information et des critères de décision
Pertinence des indications de césariennes avant 39
SA évaluée en staff obstétrico pédiatrique
Sac de recueil des pertes pour toute césarienne
Mesure de la satisfaction des patientes
176. CRITERES
2° Evaluation = Suivi
d’indicateurs
NOTRE PRATIQUE
LES RESULTATS
ATTENDUS
CESARIENNES A 39 SA
52%
80%
QUANTIFICATION DES
PERTES
0%
100%
TRACABILITE
COMPLETE DE
L'INFORMATION PATIENT
20%
100%
RADIO PELVIMETRIE
60%
20%
177. RETOUR D'EXPERIENCE
FACTEURS FACILITANTS
• Groupe de travail multidisciplinaire
• Rôle du réseau Matermip
DIFFICULTES
•
•
•
•
Grand nombre de critères
Certaines indications non évaluées
Étude étalée sur deux ans
Cellule qualité non sollicitée
178. COMMUNICATION
MATERMIP : restitution résultats
et plan d’actions décembre
2013
HAS : retour d’expérience 9
janvier 2014
EQUIPE : compte rendu d’étape
23 janvier 2014
CHCP: Visite de certification
V10 en mars 2014
180. « Expérimentation pilote du programme
d’analyse et d’amélioration des pratiques de
césariennes programmées à terme »
Journée HAS/ARS Césariennes
9 janvier 2014
Dr Sarah Abramowicz- Dr Mathilde Allanche- Dr Jade Raad
Dr Ghada Hatem
181. CHI André Grégoire Montreuil
CHI Le Raincy-Montfermeil
CHI Robert Ballanger
CHU Jean Verdier
Clinique de l'Estrée
La Roseraie Aubervilliers
Hopital Delafontaine
Hopital Privé de S Saint Denis
Hopital Privé du Vert Galant
Maternité des Lilas
Polyclinique Vauban
182. La maternité Angélique du Coudray en
quelques chiffres
• 4002 naissances en 2013
• Environ 75% de péridurales
• 10.7% d’extractions instrumentales
• 4.3% de césariennes programmées
• 19.5% de césariennes en urgence
• 4.8 % de naissances avant 32 SA
• 3.1 % de naissances entre 28 et 32 SA
• Environ 100 nationalités et dialectes
183. Recommandations HAS 2012
• Décrire la morbimortalité maternelle et
périnatale liées aux césariennes
• Préciser les indications des césariennes
programmées
• Proposer un document d’information pour
les patientes et leur entourage sur les
conséquences et risques associés à la
césarienne afin de réduire l’hétérogénéité
des informations qui leur sont transmises
184. Analyse des pratiques existantes à partir de la
grille des pays de Loire: Aout 2013
• Évaluation de la conformité de l’indication
• Evaluation de l’information reçue
• Evaluation de la rencontre avec l’opérateur
185. 1 ère partie ( aout 2013)
• 29 césariennes programmées sur 1 mois
• Indications: validées selon les recommandations de
l’HAS
• 5 patientes sur 29 avaient rencontré leur opérateur
avant la césarienne
• Check liste de l‘HAS non mise en place
• La satisfaction post opératoire n’a pas été renseignée
186. Analyse
• 22 patientes avaient reçu une information non
détaillée sur la césarienne en pré opératoire
• 2 patientes avaient reçu une information sur les
risques de césariennes itératives
• 3 sur le risque TE
• 21 sur le risque de difficultés respiratoires néonatales
avant 39 SA
187. Les protocoles du service sont rédigés en accord avec
les recommandations des sociétés savantes et de
l’HAS et actualisés tous les 6 mois
Les indications sont systématiquement conformes
188. Principaux axes d’amélioration
identifiés
• La patiente ne rencontre son chirurgien qu’à
la dernière minute
• L’information est insuffisante voire absente
• La check-list césarienne n’est pas utilisée
dans le respect des bonnes pratiques
189. Difficultés identifiées
• Notre patientèle est souvent peu francophone
• Le document d’information réalisé par l’HAS
est trop long et trop détaillé pour la majorité
de nos patientes
• La charge de travail et le turn over rapide des
patientes rendent la personnalisation difficile
190. Actions d’amélioration
• Anticiper les césariennes programmées pour
organiser la rencontre avec l’opérateur
• Créer un document d’information adapté et illustré
• Tracer l’information donnée
• Adapter la check-list césarienne et imposer une
utilisation en présence des opérateurs
• Evaluer la satisfaction des patientes à J4
196. 2 ème partie ( décembre 2013)
• 20 césariennes programmées en 1 mois
• Indications validées selon les recos de l’HAS
• 7 patientes sur 20 avaient rencontré leur opérateur
avant la césarienne
• Check-list de l’HAS en place ( renseignées dans 15 cas)
• 16 patientes satisfaites en post-opératoire (pour 4
d’entre elles la satisfaction n’a pu être évaluée)
197. Analyse
• 19 patientes avaient reçu une information non
détaillée sur la césarienne en pré opératoire, dont:
– 4 patientes avaient été informées des risques liés aux
césariennes itératives
– 18 sur le risque TE
– 18 sur le risque de difficultés respiratoires néonatales avant
39 SA
Mais cette information a été donnée par l’expérimentateur
dans la majorité des cas!
199. Ce qu’il reste à améliorer
o Anticiper les césariennes programmées pour mieux
organiser la rencontre avec l’opérateur
o Remettre systématiquement les plaquettes
d’information (faire une bande dessinée?)
o S’aider d’un interprète le cas échéant
o Améliorer la traçabilité avec systématisation de la
check-list
200.
201. Réflexions préliminaires relatives aux évolutions
du modèle de financement
Point de vue
des patientes
DGOS – Groupe de travail « évolution du
modèle »
du 28 juin 2011
201
202. Optimiser la pertinence des
césariennes programmées à terme
Elisabeth Deleuze
Myriam Godefroy-Agram
Carole Digiusto
Isabelle Bianchi
Association Césarine
9 janvier 2014
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
203. Césarine, l’association
>
Césarine : association loi 1901, crée en 2005, reconnue
d'intérêt général, en France et en Belgique
>
Objet : échange, soutien et information autour de la
naissance par césarienne et après césarienne
>
Publics :
• Parents confrontés à la naissance par césarienne.
• Professionnels de santé travaillant autour de la
naissance (représentativité des usagers via le CIANE)
• Média
>
Moyens : (cf plaquettes et livre, livret, site et forum internet, rencontres locales...)
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
203
204. Césarine, l’association
>
Plusieurs objectifs :
• Soutien aux mères, échange et information.
• Prôner le dialogue entre parents et professionnels de
santé.
• Humaniser la pratique de la césarienne.
• Faciliter le recours aux voies basses après
césarienne(s).
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
204
205. Césarine, l’association
• État des lieux : Recueil de témoignages reflétant la
diversité des situations et des ressentis
souvent recueillis hors temps post natal
• Problématique : Prise en considération des vécus des
naissances par césarienne
• Proposer des pistes en tant qu’usager pour
accompagner les professionnels dans la recherche de
l’amélioration du vécu des naissances par césarienne.
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
205
206. Vécus des césariennes : Etat des lieux
Etat des lieux : Les vécus
>
Progrès médical qui permet de sauver des vies
MAIS
opération chirurgicale, séparations, douleurs physiques,
loin de l’imaginaire collectif et des représentations
avec parfois,
Manque – d’information, - de préparation
Conduisant à
Sensation « d’infantilisation »
Une dépendance, une soumission , déshumanisé, dépossédé,
exclusion, intrusion, anxiété, choc
Association Césarine
Source de mauvais vécu
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
206
207. Vécus des césariennes : Etat des lieux
>
>
>
On s’attend à vivre la naissance de son
bébé…
On se retrouve à subir une chirurgie lourde.
Sans parfois être bien informé : du pourquoi
du déroulement
des aménagements possibles
des suites de couches plus pénibles.
>
Agression
angoisse
dépression douleur
incompréhension
bonheur
échec
culpabilisation
frustration
infantilisant
peur
culpabilité
humiliation
manque
déception
incapacité
respect
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
dépossession
incompétence
solitude
tristesse
violence
EGN - 23/09/2006
207
208. Césarienne : Les conséquences
Cicatrices difficiles à ignorer: Conséquences morales
Blessure
douleur
échec
Incompréhension
apprivoiser
Colère
naissance
peur
punition
intouchable
Fenêtre/fermeture
Souvenir
indélébile
tatouage
mutilation
tristesse
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
208
209. Césarienne : Les conséquences
Etablissement du lien :
• « Plusieurs heures après, on m’a rendu UN bébé en
pyjama… »
• « Quand j’aurai le bébé qui était dans mon ventre, je
ferai pareil qu’avec CELUI LA… »
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
210
210. Un mauvais vécu d’un instant pourtant
fondamental
>
Les jeunes parents se retrouvent parfois
déçus, amers, inquiets, confus face aux
sentiments ambivalents qu’ils éprouvent
suite au déroulement de la naissance, de
leur rôle, de l’accueil de leur bébé.
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
EGN - 23/09/2006
211
211. Etat des lieux : le questionnaire
Présentation des résultats d’une enquête, issus d’un
questionnaire sur la naissance par césarienne, en ligne sur
notre site internet www.cesarine.org
•Un
nombre important de réponses (9435)
•Une compilation récente des données
Indicateurs, multicritères
Biais
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
212
212. Résultat du questionnaire sur l'information et le vécu
Tous résultats Compil césa
confondus
imprévue
Compil césa Imprevue,
Prévue
hors travail
100
Estimez vous avoir oui, tout à fait et un peu
reçu suffisament
d'info avant / raisons non, pas vraiment+pas du tout
Césarine 2014
Imprévue,
pendant
travail
Prévue en
Prévue
attente du programmée,
début de date fixe, hors
travail
travail
Prévue
programmée,
date fixe, mais
travail avant
cette date
14,57
53,19
2,52
24,3
5,41
74,67
65,67
91,18
90,94
90,43
24,9
29,83
9,15
25,33
34,33
8,82
9,05
9,57
oui, tout à fait et un peu
56,75
50,03
75,18
55,01
45,05
75,21
78,07
72,26
non, pas vraiment+pas du tout
43,24
49,97
24,82
44,99
54,95
24,79
21,93
27,74
20,35
17,47
28,31
19,96
14,99
23,53
29,37
32,03
40,78
39,6
44,32
39,91
39,3
47,9
43,65
41,41
total positif
61,13
57,07
72,63
59,87
54,29
71,43
73,02
73,44
plutôt mal
22,49
23,61
17,64
21,55
25,67
19,33
17,97
15,63
mal
16,38
19,31
9,73
18,58
20,04
9,24
9,01
10,94
total négatif
38,87
42,92
27,37
40,13
45,71
28,57
26,98
26,57
très bien
16,17
11,63
26,01
13,28
9,98
21,01
28,11
28,91
plutôt bien
vécu psychique
90,85
plutôt bien
vécu physique
70,17
très bien
24,45
21,56
32,9
22,42
20,7
34,45
30,85
33,4
total positif
40,62
33,19
58,91
35,7
30,68
55,46
58,96
62,31
plutôt mal
Estimez vous avoir
reçu suffisament
d'info avant /
déroulement
75,1
23,38
24,89
20,25
24,89
24,89
20,59
20,23
19,92
36
41,915
20,84
39,4
44,43
23,95
20,8
17,77
59,38
66,805
41,09
64,29
69,32
44,54
41,03
37,69
mal
Association Césarine
total négatif
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
213
213. Etat des lieux : point sur le vécu psychologique général
Sur toutes les césariennes en France, programmées ou
non…..
• Les parents disent avoir psychologiquement vécu
la naissance par césarienne :
• Très bien : 20.35%
• Bien : 40.79 %
• Total : 61.14 %
Source : Césarine, résultats de
l’enquête « déroulement de votre
césarienne », 06/01/2014 (9435
naissances étudiées)
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
214
214. Etat des lieux : point sur le vécu psychologique
>
Sur toutes les césariennes programmées uniquement
(2294 réponses)
• Les parents disent avoir psychologiquement vécu la
naissance par césarienne :
• Très bien : 28.12%
• Bien : 30.86 %
• Total : 58.98 %
Le fait de la programmer n'augmente pas le nombre de
personnes ayant un vécu positif de la césarienne.
Source : Césarine,
de
Néanmoins il améliore le vécu TRES positif résultatsvotre
l’enquête « déroulement de
césarienne », 06/01/2014 (9435
naissances étudiées)
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
215
215. Mais quid de l’impact de
l’information donnée en
amont, sur la perception
de cette naissance
particulière ?
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
216
216. Etat des lieux : l’information donnée aux usagères
>
Sur les césariennes programmées à terme, les usagères
estiment que l’information sur les indications médicales a
été (2294 réponses) :
• Très bien donnée : 76.59 % (52.08 % pour toutes les
césariennes)
• Bien donnée : 14.34 % (23.04 % pour toutes les
césariennes)
• Total : 90.93 % versus 75.12 % pour toutes les
césariennes (différentiel de 15,81%)
Source : Césarine, résultats de
l’enquête « déroulement de votre
césarienne », 06/01/2014 (9435
naissances étudiées)
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
217
217. Etat des lieux : l’information donnée aux usagères
>
Sur les césariennes programmées à terme, les usagères
estiment que l’information sur le déroulement a été (2294
réponses) :
• Très bien donnée : 53.97 % (32.99 % pour toutes les
césariennes)
• Bien donnée : 24.15 % (23.77 % pour toutes les
césariennes)
• Total : 78.12 % versus 56.76 % pour toutes les
césariennes (différentiel de 21,36 %)
Source : Césarine, résultats de
l’enquête « déroulement de votre
césarienne », 06/01/2014 (9435
naissances étudiées)
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
218
218. Etat des lieux : l’information donnée aux usagères
>
le vécu psychologique des césariennes programmées
dont les mères s’estiment très bien informées
(indications & déroulement : 1130 réponses) :
• Très bien : 41.86% (28.12 % pour celles qui disent n’avoir
pas eu la même qualité d’information)
• Bien : 34.96 % (30.86 % pour celles qui déclarent n’avoir pas
eu la même qualité d’information)
• Total : 76.72 % versus 58.98%
Ainsi, on peut constater que le différentiel de 18 % montre que
les mères vivent mieux une césarienne programmée, si elles
ont été très bien informées
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
Source : Césarine, résultats de
l’enquête « déroulement de votre
césarienne », 06/01/2014 (9435
naissances étudiées)
219
219. Etat des lieux : l’information donnée aux usagères
•Quelle est l'information donnée aux usagères
concernant la naissance par césarienne ? Comment
est-elle reçue ?
•Pourquoi une différence de perception de
l’information reçue, entre les indications (90,93 %) et le
déroulement d’une naissance par césarienne (78,12%) ?
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
220
220. Conclusion : quelles pistes pour permettre l’échange et
l’information ?
>
Nous avons vu qu’une bonne information augmentait la
bonne perception psychologique de la césarienne
programmée ….
>
Ensemble, réfléchissons…
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
221
221. Conclusion : quelles pistes pour permettre l’échange et
l’information ?
>
Une mère prendra sa décision en pensant avant tout à son
enfant. Dès lors, certaines histoires personnelles
rapportées à l’association, peuvent laisser à penser que
parfois…..
•
•
•
•
« soumission » au soignant…
Ignorance des recommandations récentes…
Pas de second avis par un confrère…
Annonces tardives du mode d’accouchement …
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
222
222. Conclusion : quelles pistes pour permettre l’échange et
l’information ?
>
Les limites de la prise de décision commune…
• La complète compréhension des usagers, et le peu de temps
donnée à la réflexion ….
• La décision sereine de la mère dans les craintes de la fin de
grossesse et de l’approche de l’accouchement
• Poids de la société et des idées véhiculées par les médias
(image de l’accouchement maîtrisé, sans conséquence….)
• Poids de la famille (influence des ascendants, du conjoint…)
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
223
223. Conclusion : quelles pistes pour permettre l’échange et
l’information ?
Propositions :
- Prendre le temps lors de consultation d’expliquer les différentes ‘’options’’
et poser leurs risques/ avantages: (d’un point de vue médicalrecommandation et par rapport aux attentes des parents)
- Aider à la prise de décision objectivement dans les intérêts de chaque
parties
- Donner du sens aux choix pris
- Confiance mutuelle
Aider les usagères à se réapproprier leurs choix/décisions
- RESPONSABILISER / choix
- Eviter les risques de recours contentieux
- Prévoir des conditions de césariennes « humaines= les plus proches
des attentes des parents »
- Expliquer le déroulement des protocoles de la maternité
- Discuter des attentes des parents
- Voir et poser ce qui sera réalisable ( condition de sécurité, organisation
des locaux et des équipes, souhait des parents…)
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
224
224. Vers l’avenir…..
Tendre vers un juste choix des types de naissances,
sécurisées pour tous les acteurs
A côté des chiffres, il y a le vécu, qui est un moment
fondateur de liens
Continuer ensemble, parents, professionnels ,a prendre
conscience de la diversité des enjeux de chacun ,
Et que chacun mette en œuvre ce qui est de son ressort pour
garantir la qualité des naissances et limiter les impacts.
Rendre les parents acteurs.
Association Césarine
Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
225
225. Réflexions préliminaires relatives aux évolutions
du modèle de financement
Valorisation de
la démarche
pour le DPC
DGOS – Groupe de travail « évolution du
modèle »
du 28 juin 2011
227
227. Les enjeux du DPC : le sens des démarches engagées
Une démarche/activité
professionnelle
d’amélioration
?????
Une obligation de DPC
Un dispositif réglementaire
Comment concilier et se faire rencontrer les deux approches ?
229
228. Le DPC
Loi HPST du 21 juillet 2009 :
• Objectifs du Développement Professionnel Continu
Art.59. Le développement professionnel continu a pour
objectifs : l’évaluation des pratiques professionnelles, le
perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en
compte des priorités de santé publique et de la maîtrise
médicalisée des dépenses de santé.
• Le DPC constitue une obligation pour tous les
professionnels de santé :
médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes,
pharmaciens, profs. paramédicaux.
230
229. Décrets DPC du 30
décembre 2011
Ils définissent le contenu de l’obligation :
• « Le DPC comporte l’analyse par tous
les professionnels de santé de leur
pratiques professionnelles ainsi que
l’acquisition ou l’approfondissement de
connaissances ou de compétences. »
• Il s’agit d’une obligation individuelle qui
s’inscrit dans une démarche
231
231. Programme de DPC (cf. décrets)
« Le professionnel de santé satisfait à son obligation de
DPC en participant, au cours de chaque année civile à un
programme de DPC collectif annuel ou pluriannuel. »
Ce programme de DPC doit :
• être conforme à une orientation nationale ou régionale,
• comporter une des méthodes et des modalités
validées par la HAS après avis de la CSI,
• être mis en œuvre par un organisme de DPC (O-DPC)
qui est : - enregistré auprès de l’OGDPC
- évalué favorablement par CSI
233
232. Les acteurs (suite)
La HAS
- valide les méthodes et modalités de DPC après avis CSI,
- élabore et fixe la liste des méthodes après avis CSI,
(pour les médecins : élaboration avec l’organisme composé des CNPS)
- assiste aux travaux du conseil de surveillance de l’OGDPC.
234