La contraccezione

LA CONTRACCEZIONE

A cura di Francesco De Seta
Università degli Studi di Trieste, IRCCS Burlo Garofolo

Tratto da gynevra.it – Tutti i diritti riservati

Organi interni della riproduzione


Controllo del ciclo ovarico
• IPOTALAMO: regione del SNC,
agisce rilasciando in maniera
pulsatile GnRH

• IPOFISI: ghiandola neuroendocrina
che produce FSH e LH

• OVAIO: ghiandola sessuale
femminile, produce estrogeni e
progesterone

Feedback positivo (ovaio-ipofisi
ipotalamo) aumenta la secrezione
ormonale

Feedback negativo (ipofisi-ipotalamo)
inibisce la secrezione ormonale


Ciclo mestruale

• MESTRUAZIONE

• FASE PROLIFERATIVA

• OVULAZIONE

• FASE SECRETIVA

Efficacia di metodo contraccettivo
L'indice di Pearl è lo standard internazionale per valutare l'efficacia
di un metodo contraccettivo. Per il suo calcolo bisogna utilizzare i
seguenti dati:
• numero di gravidanze osservate nel periodo considerato
• numero di cicli mestruali nei quali è stato utilizzato un
determinato metodo contraccettivo.
Indice di Pearl = __numero di gravidanze x 1300__
numero di cicli mestruali valutati
Minore è questo valore più elevata è l'efficacia del metodo
contraccettivo.
L'incidenza di gravidanze (pregnancy rate) è un indice che
considera la percentuale di gravidanze che si verifica nella
popolazione in studio.
Pregnancy rate = numero di gravidanze x 100
numero di donne trattate


Metodi contraccettivi
• I contraccettivi ormonali
• Il cerotto transdermico
• L’anello vaginale
• La pillola

• I metodi di barriera
• Preservativo
• Spermicidi
• Diaframma

• Altri metodi contraccettivi non ormonali
• Coito interrotto
• Metodi contraccettivi naturali
− metodo del muco cervicale (Billings)
− temperatura basale
− metodo Ogino-Knaus
• IUD
• Sterilizzazione


I contraccettivi ormonali

• Cerotto transdermico

• Anello vaginale

• Pillola


Cerotto transdermico
•Si basa sul principio della somministrazione di ormoni estro-
progestinici
a basso dosaggio

•Il cerotto contiene 6 milligrammi di norelgestromina (NGMN) e 600
microgrammi di etinilestradiolo (EE).

•Rilascio sistemico continuato quotidiano di:
- 150 µg norelgestromina (NGMN)
- 20 µg etinilestradiolo (EE)

•La somministrazione avviene in modo continuo direttamente nella
circolazione sistemica

•Bypassa il tratto gastro-intestinale ed il first-pass epatico

•Indice di Pearl: inferiore a 1%
Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA, Lasser KC. Contraception 2001; 64:287-94

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EVRA deve essere applicato per 21 giorni consecutivi seguiti da 7 giorni
senza cerotto.

•La settimana 1 indossare il cerotto
per 7 giorni e il giorno 8 toglierlo
(giorno di sostituzione del cerotto).

•La settimana 2 applicare un nuovo
cerotto il giorno 8 stesso (giorno di
sostituzione).

•La settimana 3 applicare il nuovo
cerotto il giorno 15.

•Il giorno 22 (primo giorno della
settimana 4), non applicare il cerotto
(le mestruazioni dovrebbero iniziare
durante questa settimana)

•Non lasciare mai passare più di 7 giorni
consecutivi senza usare il cerotto


Il cerotto può essere applicato in quattro diverse sedi
anatomiche* con risultati equivalenti: sulla natica, l'addome, la
parte alta esterna del braccio o la parte superiore del tronco. Non
può essere applicato, invece, sul seno.

Natiche Schiena

Addome Braccio

*Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA. Fertil Steril 2002;77 (suppl.2): 3S-12S
*Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA. Br J Clin Pharmacol 2001; 41:1232-7


Cerotto transdermico - Norelgestromina
Norelgestromina appartiene alla famiglia dei gonani possiede un gruppo
ossimico in posizione C3 che ne limita la capacità di legarsi ai recettori
per gli androgeni, minimizzandone così l’androgenicità(1).

Caratteristiche della Norelgestromina

•Elevata selettività per il recettore
progestinico(2)
•Minima affinità di legame per il
recettore degli androgeni(2)
•Nessuna interferenza con le Sex
Hormone Binding Globulin: non
compete con gli androgeni per il
legame con le SHBG = non aumenta
la quota di testosterone libero
circolante(2)
•Lunga emivita > 28 ore
(1) Bringer J. Am J Obstet Gynecol, 166:1969-1977, 1992
(2) Henzl MR. J Reprod Med 2001; 46: 647-61


Cerotto transdermico - Benefici I

•Salto del primo passaggio epatico
Gli ormoni rilasciati dal cerotto, norelgestromina ed etinilestradiolo,
saltano il primo passaggio epatico con un minor impatto metabolico,
quindi, minore impegno del fegato.
La somministrazione transdermica è indipendente dal sistema
gastrointestinale e da problemi di malassorbimento dovuti, ad
esempio, a vomito e diarrea.

• Compliance
Grazie all’applicazione settimanale la compliance associata all’uso del
cerotto contraccettivo transdermico risulta essere migliore al confronto
con un contraccettivo orale(1).

• Dosaggio ormonale continuo e costante
I livelli ematici(2) non subiscono nessuna fluttuazione fra picchi e minimi
che accompagnano la singola assunzione quotidiana.

(1) Archer DF, Bigrigg A, Smallwood GH, Shangold GA, Creasy GW, Fisher AC. Fertil Steril 2002; 77(2 Suppl 2): S27-31
(2) Abrams LS et al. Contraception 2001; 64:287-94


Cerotto transdermico - Benefici II
•Incidenza di amenorrea - L'incidenza di spotting e di sanguinamenti
intermestruali che si verifica con il cerotto è sovrapponibile a quella dei
contraccettivi orali. Inoltre, si verifica un'incidenza bassa di amenorrea,
leggermente inferiore a quella rilevata con il contraccettivo trifasico.

•Effetti sul peso - L'applicazione del cerotto non è associata a
variazioni significative del peso corporeo medio (1).

•Effetto sui lipidi - L'utilizzo del cerotto non ha effetti negativi sulle
lipoproteine plasmatiche, connesse con il rischio cardiovascolare (2) .

•Effetti sul metabolismo del glucosio – Non si sono rilevate
differenze cliniche significative nella glicemia a digiuno dall'inizio
alla fine del trattamento.

(1) Sibai B, Odlind V, Meador M, et al. Fertil Steril 2001 Sep; 76 (Suppl 1): 188
(2) Creasy G, Fisher A, Hall N, et al. J Rep Med 2003; 48: 179-86


Anello vaginale
•L’anello rilascia 15 µg di
etinilestradiolo e 120 µg di
etonogestrel die.

•Trasparente e flessibile è costituito di
un materiale atossico e biocompatibile
che si chiama EVA (etilene
vinilacetato) e si adatta naturalmente
alle caratteristiche anatomiche di
tutte le donne.

•Va applicato per 3 settimane
consecutive, seguite da 1 settimana
di intervallo.

L'anello è un contraccettivo ormonale ad uso vaginale che rilascia
giornalmente una dose di ormoni che bloccano l'ovulazione. Come tutti
gli altri contraccettivi ormonali induce modifiche del muco cervicale, atte
a renderlo inadatto alla risalita degli spermatozoi


Anello vaginale
Controllo del ciclo e tollerabilità dell’anello vaginale

•Buon controllo del ciclo

•Sanguinamento irregolare raro
(2,6%-6,4% dei cicli valutabili)

•Comparsa di sanguinamento da
Sospensione (97,9%-99,4%) dei cicli
valutabili

•Ben tollerato e ben accettato dalle
utilizzatrici e dai loro partner (soltanto il 5%
dei partner si è opposto al suo uso)

Indice di Pearl: inferiore a 1%


Pillola
Pillola monofasica - Mantiene inalterato il suo dosaggio ormonale per
tutta la durata del ciclo.

Pillola bifasica - Cerca di mimare l'andamento del ciclo mestruale, quindi,
i dosaggi dell’estrogeno e del progestinico non sono costanti: nei primi 7
giorni è più alto il dosaggio estrogenico, nei 15 giorni successivi è più
elevato quello progestinico.

Pillola trifasica - In questo caso si è cercato di affinare ulteriormente la
vicinanza al ciclo fisiologico, creando tre diversi dosaggi di estrogeno e di
progestinico. L'estrogeno è basso per i primi 6 giorni, più alto nei
successivi 5, per poi ritornare ai livelli di partenza negli ultimi 10. Il
progestinico, invece, incrementa costantemente nelle tre fasi di
dosaggio.

Indice di Pearl: inferiore a 1%


Pillola
21 giorni + 7
Si prendono 21 compresse di seguito e poi si sospende per una
settimana. Durante questa settimana si presenta una emorragia da
sospensione similmestruale. Dopo sette giorni si ricomincia a prendere la
pillola, indipendentemente, dall'inizio o dalla fine dell'emorragia da
sospensione. Seguono questo schema quasi tutte le pillole monofasiche e
trifasiche, ad eccezione di alcune e bassissimo dosaggio di estrogeno.

22 giorni + 6
Questo è lo schema utilizzato dalle pillole bifasiche. A parte il
cambiamento del numero di giorni, valgono le stesse regole dello schema
21+7.

24 giorni + 4
Alcune pillole a più basso contenuto di estrogeno prevedono la
somministrazione per 24 giorni anziché 21. Nella confezione, in realtà,
sono contenute anche 4 pillole "placebo", con l'intento di aumentare la
compliance al trattamento.


Contraccettivi Ormonali - Benefici *
Tumore ovarico - L'uso dei contraccettivi ormonali riduce del 40% il
rischio di questo tumore. L'effetto di protezione inizia entro 3-6 mesi
dall'inizio dell'assunzione e dura molti anni dopo la sospensione.

Tumore endometriale - I contraccettivi ormonali riducono del 50% il
rischio di sviluppare questo tipo di tumore a condizione di essere
utilizzati per almeno 12 mesi. L’effetto protettivo dura per molti anni
dopo la sospensione d’uso.

Malattia infiammatoria pelvica - Le donne che assumono
contraccettivi ormonali da almeno 12 mesi hanno una riduzione del
rischio di questa patologia del 50%.

Patologie mammarie benigne - I contraccettivi ormonali riducono del
50-70% l'incidenza di patologie benigne della mammella.

* Si assume che tutti i metodi contraccettivi di tipo ormonale presentino un rischio relativo
confrontabile per determinate patologie.
Sonnerberg FA, Burkaman RT, Hagerty CG, Speroff L, Speroff T. Contraception 2004; 69:447-59


Contraccettivi Ormonali - Benefici
Dismenorrea - Le donne che fanno uso dei contraccettivi ormonali
hanno una riduzione dal 40% al 67% del dolore mestruale, dovuto alla
riduzione della produzione di prostaglandine a livello endometriale.

Cisti ovariche - I contraccettivi ormonali riducono il rischio di sviluppare
cisti ovariche e accelera la risoluzione delle cisti preesistenti all'inizio del
suo uso.

Sindrome premestruale - I contraccettivi ormonali riducono del 29% i
tipici sintomi della sindrome premestruale: cefalea, irritabilità, tensione
mammaria, depressione.

Anemia - La riduzione del flusso mestruale provocato dall’assunzione di
contraccettivi ormonali riduce la probabilità di andare incontro ad
anemia.


Contraccettivi Ormonali -
Controindicazioni
•Presenza o storia di disturbi cardiaci e dei vasi sanguigni,
in particolare infarto miocardico e ictus

•Presenza o precedente storia di di disturbi tromboembolici
venosi quali trombosi venosa profonda, embolia polmonare
con o senza fattori scatenanti

•Ipertensione

•Malattia coronarica

•Patologie delle valvole cardiache

•Disturbi del ritmo cardiaco che possono determinare trombi

•Malattia vascolare dell'occhio


Contraccettivi Ormonali -
Controindicazioni
•Diabete con complicanze vascolari

•Carcinoma mammario accertato o sospetto

•Carcinoma dell'endometrio o altra neoplasia estrogeno-
dipendente accertata o sospetta

•Disturbi epatici gravi o recenti, finché i test di funzionalità
epatica non siano rientrati nella norma

•Presenza o storia di tumori epatici benigni o maligni

•Emorragia vaginale

•Ipersensibilità nei confronti di qualunque dei principi attivi o
degli eccipienti


Contraccettivi Ormonali
Le interazioni con altri farmaci
Alcuni medicinali possono compromettere l'efficacia dei
contraccettivi ormonali combinati
ANTIBIOTICI Tetracicline*-Penicilline- Cloramfenico
Rifampicina-Cotrimoxazolo-Eritromicina

ANTIEPILETTICI Fenobarbitone/Carbamazepina

PSICOFARMACI Metadone

ANTIRETROVIRALI Ritonavir

VITAMINE Acido Ascorbico

IMMUNOSOPPRESSORI Ciclosporine

* Le tetracicline fanno eccezione nel caso del cerotto contraccettivo transdermico. Stando ai risultati di uno studio
sulla farmacocinetica, infatti, la somministrazione orale di tetraciclina cloridrato, 500 mg quattro volte/die per 3
giorni prima del periodo di applicazione del cerotto e 7 giorni durante detto periodo, non ha influenzato
significativamente la farmacocinetica della norelgestromina o dell’etinilestradiolo, ormoni rilasciati dal cerotto.

Abrams LS, Skeet D, Natarian J, Hutman W, Wong F. Int J Gynecol Obstet 2000; 70 (suppl.1): 57


I metodi di barriera

• Preservativo

• Spermicidi

• Diaframma


Preservativo
• Ottima efficacia contraccettiva e nella
protezione dalle Malattie Sessualmente
Trasmesse.

• È fondamentale che il preservativo venga
applicato all'inizio del rapporto, prima di
introdurre il pene in vagina, in fase
erettiva e non poco prima
dell'eiaculazione.

• Il pene deve essere retratto dalla vagina
prima che si riduca di volume.

• Il lattice di cui è costituito può provocare
delle allergie.

• Il preservativo può rompersi e ridurre la
sensibilità.

Indice di Pearl: 7-15%


Preservativo

• Sono studiati in modo da individuare difetti di fabbricazione di
diametro inferiore a quelli del gonococco, della C.t., dell’HSV
o dell’HBV.

• Sembrerebbe che solo il 25% dei profilattici presenti sul
mercato sia testato in maniera idonea.

• Il Latex può essere danneggiato da formulazioni topiche (ad
esempio ovuli, creme vaginali, ecc.).


Spermicidi

• Agenti chimici in grado di
inattivare gli spermatozoi e di
impedirne il movimento.

• Sono disponibili in più di una
forma farmaceutica: ovuli, crema,
schiuma, gelatina, candelette,
spray.

• La maggior parte sono
tensioattivi e alterano la
membrana cellulare dello
spermatozoo.

• Si ottiene un migliore effetto
contraccettivo se utilizzati in
associazione ad un metodo di
barriera.


Spermicidi

• Gli studi in vitro hanno dimostrato che il nonoxinolo-9 è
selettivamente tossico nei confronti dei lattobacilli.

• In vivo la flora vaginale sembra ristabilirsi dopo 24 h senza
comparsa di patogeni.

• L'uso di spermicidi potrebbe svolgere un’azione irritante sulla
mucosa vaginale favorendo la trasmissione del virus HIV.



Diaframma
• Il diaframma serve per bloccare
l’introduzione degli spermatozoi nella
cervice.
• Si usa spesso in associazione con
spermicidi.
• Si posiziona tra fornice posteriore e
sinfisi pubica, viene mantenuto in sede
dalla tensione del suo anello rigido e dal
tono muscolare vaginale.
• Applicare prima del rapporto e
mantenere in sede per le 6 ore
successive.
• L’uso del diaframma sembra ridurre il
rischio di gonorrea, infezione da
Chlamydia, trychomoniasi.

Indice di Pearl: dal 5-14% al 2-4%, se associato ad una crema
spermicida


OMS
Guida all’utilizzo dei contraccettivi di barriera
Preservativo – Spermicidi - Diaframma

IN CASO DI RISCHIO PER MST O HIV SI RACCOMANDA L’USO DEL
PRESERVATIVO IN ASSOCIAZIONE AD UN’ALTRA METODICA
CONTRACCETTIVA.

LA CONTRACCEZIONE DI BARRIERA NON E’ APPROPRIATA PER
LE DONNE IN CUI LA GRAVIDANZA COMPORTA UN RISCHIO DI
VITA.

L’EFFICACIA DELLA CONTRACCEZIONE DI BARRIERA È
STRETTAMENTE LEGATA AD UN UTILIZZO REGOLARE E
CORRETTO.


OMS

I METODI DI BARRIERA NON TROVANO CONTROINDICAZIONI
LEGATE A PATOLOGIE NEUROLOGICHE NE’ TANTOMENO
VENGONO CONDIZIONATI DA PATOLOGIE DELL’APPARATO
GENITALE O GASTROINTESTINALE

IL GOLD STANDARD RELATIVO ALL’USO DEI METODI DI BARRIERA
RIMANGONO LE PATOLOGIE DI NATURA INFETTIVA A CARICO
DELL’APPARATO GENITALE (MST/HIV)

L’UNICA INTERAZIONE DEGNA DI SEGNALAZIONE È
L’ALLERGIA AL LATTICE


Altri metodi contraccettivi non ormonali
• Coito interrotto

• Metodi contraccettivi naturali

- metodo del muco cervicale (Billings)

- temperatura basale

- metodo Ogino-Knaus

• IUD

• Sterilizzazione


Coito interrotto
Si tratta interruzione del coito prima dell'eiaculazione.
Vantaggi
• Nessuna pianificazione del rapporto
• Non è costoso
• Utilizzabile quando non è disponibile nessun altro metodo
Svantaggi
• Poco affidabile; tra l'altro richiede un'elevata dose di
autocontrollo
• Interferisce con il piacere sessuale
• Può essere difficile determinare con esattezza il momento
dell'eiaculazione
• Non protegge dalle malattie a trasmissione sessuale

Indice di Pearl: 10-20% nelle condizioni più favorevoli


Metodo del muco cervicale (Billings)
Caratteristiche
• Osservazione della consistenza del muco
cervicale: in prossimità dell'ovulazione
diventa più abbondante, fluido, elastico e
può essere stirato in lunghi filamenti

• “Periodo fertile” dall’inizio della
produzione a 4 giorni dopo il giorno di
picco

• Comporta la necessità di astensione dai
rapporti sessuali nel periodo fertile
Svantaggi
• Necessità di programmare i rapporti
• Il muco può subire variazioni anche per cause
diverse dall'influsso ormonale (ad esempio
infezioni)
• Scarsa affidabilità, soprattutto, perché il muco,
prima dell’ovulazione può non dare segni
rilevanti di modificazione
Indice di Pearl: 15-32% secondo le casistiche.

Temperatura basale
• La premessa biologica di questo metodo è
l'effetto termogenetico del progesterone:
dopo l’ovulazione l’incrementata
produzione di progesterone provoca un
aumento della temperatura basale.

• Misurazione della temperatura al mattino
prima di alzarsi attraverso specifici
termometri per via orale, anale o vaginale.

• L'ovulazione si considera avvenuta quando
la temperatura basale sale di 0,3-0,5 °C.

• Considerati “non fertili” i giorni dal 3° dopo
il rialzo termico al 4° post-mestruale.

• Ci si deve astenere dai rapporti sessuali da
3 giorni prima a 3 giorni dopo l'aumento
della temperatura.


Temperatura basale

Svantaggi
• Necessità di programmare i rapporti
• Totalmente inaffidabile in caso di mancata ovulazione
• Totalmente inaffidabile in caso di malesseri o malattie
• Scarsa affidabilità globale
• Impossibilità di prevedere con certezza il momento dell’ovulazione



Metodo Ogino-Knaus
Come funziona?

• Valutazione personalizzata del periodo fertile

• Si basa sul presupposto l’ovulazione avviene tra il 16° e il 12° giorno
antecedente l'inizio della mestruazione successiva. Ipotizzando una
durata massima della vita degli spermatozoi di 3 giorni, se ne deduce
una durata del periodo fertile dal 19° al 12° giorno prima della
mestruazione successiva

• I cicli devono essere regolari

• Maggiore è la variabilità del ciclo maggior è il numero di giorni in cui la
coppia deve astenersi dai rapporti

• Il giorno dell’ovulazione può variare



Metodo Ogino-Knaus

• Nel caso di una donna con ciclo mestruale normale di 28 giorni, il periodo
fertile va dal 10° al 17° giorno del ciclo.
• Nel caso invece di una donna con ciclo mestruale variabile da 26 a 30
giorni il periodo fertile va dall’8° al 19° giorno del ciclo.
Primo giorno fertile = ciclo più breve - 18 giorni = 26-18 = 8
Ultimo giorno fertile = ciclo più lungo - 11 giorni = 30-11= 19


IUD - dispositivo intra-uterino
• Consiste nell’inserimento nell’utero di un
piccolo dispositivo di plastica parzialmente
rivestito di rame o di progestinico

• La spirale interferisce con la motilità degli
spermatozoi. L'effetto spermicida è
mediato da una flogosi sterile
dell'endometrio e da una maggiore
concentrazione degli ioni di rame

• Affidabilità, reversibilità, rischi per la salute
relativamente rari

• Sostituzione solo dopo 3-5 anni

• Non è necessario alcun intervento
preparatorio prima del rapporto sessuale


Potenziali effetti avversi

• Spotting (compressione sull’endometrio)
• Aumento quantità flusso mestruale (rame) anemia
• Dislocamento
• Lieve aumento dismenorrea (rame)
• Espulsione spontanea (5-25% nei primi 3 mesi)
• Maggiore il rischio di gravidanza extrauterina e aborto settico
• Pericolo di perforazione uterina
• Infezioni acute degli organi genitali interni

Indice di Pearl: 1-2,5%


OMS
L’utilizzo di dispositivi intrauterini non interferisce con patologie
endocrine quali diabete e distiroidismi né con problematiche
gastroenterologiche o ematologiche.

IUD e MST

L’utilizzo di IUD non modifica il rischio delle più comuni infezioni
vulvovaginali (VVC, VB e Trychomonas vaginalis).

L’uso di IUD sembra associato con un aumentato rischio di
acquisizione di PID solo al momento dell’inserzione o in
relazione ad una maggiore incidenza, tra le utilizzatrici, dei
fattori di rischio per l’acquisizione di MST.


Sterilizzazione femminile
Le tube uterine vengono legate o chiuse, per
impedire
alla cellula uovo di incontrare gli spermatozoi.
L'intervento può essere eseguito via laparoscopica
attraverso:

• diatermocoagulazione della porzione istmica della
tuba
• diatermocoagulazione più taglio dei frammenti
residui di tuba
• chiusura tramite clip in materiale sintetico o in
metallo
• resezione della porzione istmica e sutura del
moncone tubarico prossimale al miometrio
Tecniche più recenti utilizzano un approccio per via transuterina:

• si può procedere alla cauterizzazione degli osti tubarici con un elettrodo
ad alta frequenza
• si possono occludere le tube con materiale sintetico o con silicone liquido
che solidifica in sede
Indice di Pearl: 0


Sterilizzazione maschile
In cosa consiste
I due dotti deferenti, deputati al trasporto del
liquido seminale, vengono interrotti tramite
legatura nel punto in cui passano molto vicini
alla superficie cutanea. L'intervento viene
eseguito ambulatorialmente con una semplice
anestesia locale.

Vantaggi
Se frutto di libera e informata scelta,
l'intervento non influisce in alcun modo sulla
vita sessuale e sociale.

Svantaggi
Non è reversibile
Potrebbe creare problemi psicologici Indice di Pearl: 0


Bibliografia
>Abrams LS, Skeet D, Natarian J, Hutman W, Wong F. Int J Gynecol Obstet 2000;70 (suppl.1):57
>Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA, Lasser KC. Contraception 2001; 64:287-94
>Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA. Fertil Steril 2002;77 (suppl.2): 3S-12S
>Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA. Br J Clin Pharmacol 2001; 41:1232-7
>Bringer J. Am J Obstet Gynecol, 166:1969-1977,1992
>Henzl MR. J Reprod Med 2001; 46: 647-661
>Abrams LS et al.Contraception 2001; 64:287-294
>Audet MC, Moreau M, Koltun WD, Waldbaum AS, Shangold G, Fisher AC, Creasy GW; ORTHO
EVRA/EVRA 004 Study Group. JAMA 2001;285(18):2347-54
>Sibai B, Odlind V, Meador M, et al. Fertil Steril 2001 Sep; 76 (Suppl 1): 188
>Creasy G, Fisher A, Hall N, et al. J Rep Med 2003; 48: 179-186
>Sonnerberg FA, Burkaman RT, Hagerty CG, Speroff L, Speroff T. Contraception 2004; 69:447-459
>Archer DF, Bigrigg A, Smallwood GH, Shangold GA, Creasy GW, Fisher AC. Fertil Steril 2002; 77(2
Suppl 2): S27-31
>Alexander T. Teichmann: La contraccezione: esame comparativo delle metodiche, dei rischi e delle
indicazioni. Edizione italiana a cura di S. Guaschino. CIC Edizioni Internazionali
>Ruggiero R.J.: Patient communication and counseling on contraception and hormone replacement
therapy. Am J Manag Care, 7, 18: S580-S584, 2001

>Gynevra.it
>Nuvaring.com

>WHO - Effectiveness of male latex condoms in protecting against pregnancy and
sexually
transmitted infections - Fact sheet N°243 June 2000
>WHO - Reproductive health home page
>WHO - Sexually Transmitted Diseases Diagnostics Initiative (SDI)


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