1. CÂNCER DE MAMA
METASTÁTICO
EXISTE ESPAÇO PARA A CIRURGIA TERAPÊUTICA?
GUILHERME NOVITA

2. CARCINOGÊNESE

3. CÂNCER DE MAMA
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA
CIRURGIA
HORMONIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
TERAPIA ALVO

4. CÂNCER DE MAMA AVANÇADO
EPIDEMIOLOGIA
50 MIL
CASOS
3 MIL
CASOS

5. SOBREVIDA GLOBAL
PACIENTES EC IV
Foukakis T et al., Breast Cancer Res Treat, 2011; 130: 553-60.

6. TERAPIA LOCAL
12.529 PACIENTES EC IV – 2% DE CIRURGIAS
Morrogh M et al., Cancer, 2008; 112(7): 1445-54.
41%
34%
1%
25%
66%
9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
MASTECTOMIA
HIGIÊNICA
MASTECTOMIA
TERAPÊUTICA
RESSECÇÃO
SEGMENTAR
1990-1995 2000-2005

7. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
10.411 PACIENTES EC IV – 48,3% DE CIRURGIAS
Gnerlich J et al., Breast J, 2008; 142(6): 538-542.
23.2%
11.2%
7.9%
15.3%
6.6%
16.3% 16.2%
5.7% 6.1%
10.2%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
< 50 ANOS > 80 ANOS T(m) < 2CM T4d
CIRURGIA SEM CIRURGIA

8. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
10.411 PACIENTES EC IV – 48,3% DE CIRURGIAS
Gnerlich J et al., Breast J, 2008; 142(6): 538-542.
3.8%
11.7%
48.9%
13.9%
2.3%
14.7%
35.6%
16.2%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
GRAU 1 NEGRAS RE+ SOLTEIRAS
CIRURGIA SEM CIRURGIA

9. CÂNCER DE MAMA AVANÇADO

10. CÂNCER DE MAMA INICIAL

11. COMPORTAMENTO TUMORAL
MODELOS ANIMAIS
TUMOR
PRIMÁRIO
Scharl A. Onkologie, 2011; 34: 581-82.

12. COMPORTAMENTO TUMORAL
MODELOS ANIMAIS
TUMOR
PRIMÁRIO
Scharl A. Onkologie, 2011; 34: 581-82.

13. COMPORTAMENTO TUMORAL
MODELOS ANIMAIS
Scharl A. Onkologie, 2011; 34: 581-82.

14. EFEITOS EM OUTROS CARCINOMAS
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.
• Eficaz em carcinoma renal (2 ECRs)
Flanigan RC et al., NEJM, 2001; 345: 1655-59
Mckisch GH et al., Lancet, 2001; 358: 966-70
• Efeitos positivos também em:
»Estômago (Hallissey MT et al., Cancer, 1988; 62: 440-44)
»Melanoma (Essner R et al., Arch Surg, 2004; 139: 961-66)
»Ovário (Dauplat J et al., Semin Surg Oncol, 2000; 19: 42-48)
»Colon (Tanaka K et al., Surgery, 2004; 136: 650-59)

15. BENEFÍCIOS
HIPÓTESES FISIOPATOLÓGICAS
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.
1. Citoredução tumoral
2. Diminuição de células tumorais circulantes
3. Aumento da sensibilidade à QT
4. Melhora da imunidade e estado nutricional
5. Previne doença localmente avançada

16. ESTUDOS POSITIVOS
SOBREVIDA GLOBAL
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.
Autores
Pacientes
Resultados
Cirurgia Sem cirurgia
Khan et al. 9162 6861 HR=0,61 (0,58-0,65)
Gnerlich et al. 4578 5156 HR=0,57 (0,55-0,6)
Bafford et al. 61 86 HR=0,47
Blanchard et al. 242 153 HR=0,609 (0,48-0,75)
Fields et al. 287 222 HR0,53 (0,42-0,67)
Cady et al. 234 388 p<0,0001
Ruiterkamp et al. 288 440 HR=0,62 (0,51-0,76)

17. ESTUDOS NEGATIVOS
SOBREVIDA GLOBAL
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.
Autores
Pacientes
Resultados
Cirurgia Sem cirurgia
Shien et al. 160 184 HR=0,89 (0,79-1)
Babiera et al. 82 142 HR=0,5 (0,21-1,19)
Hazard et al. 47 64 P=0,52
Leung et al. 52 105 Sem benefício
Rapiti et al. 127 173 HR=0,6 (0,4-1)
Rosche et al. 35 26 Sem benefício
Neuman et al. 69 117 HR=0,71 (0,47-1,1)

18. ANÁLISE CONJUNTA
SOBREVIDA GLOBAL
Ruiterkamp J et al., Breast Cancer Res Treat, 2010; 120: 9-16.

19. ANÁLISE CONJUNTA
PROBLEMA: DIFERENTES METODOLOGIAS
1 KG DE
ALIMENTO
1 KG DE
ALIMENTO
=

20. ANÁLISE CONJUNTA
1 KG DE
GILÓ
1 KG DE
CHOCOLATE
=
PROBLEMA: DIFERENTES METODOLOGIAS

21. VIÉS DE SELEÇÃO
58 anos
Metástase única
Estável há 3 anos

22. VIÉS DE SELEÇÃO
42 anos
Metástases múltiplas
1ª consulta

23. VIÉS DE SELEÇÃO
CIRURGIA CONTROLE

24. MARGEM CIRÚRGICA
IMPACTO NA SOBREVIDA
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.
35.70% 34.70%
27%26.10% 26.40%
16%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Khan, 2002 (M) Khan, 2002 (Q) Rapiti, 2006
Margem livre Margem positiva

25. TEMPO PARA A CIRURGIA
IMPACTO NA SOBREVIDA
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.

26. CIRURGIA AXILAR
IMPACTO NA SOBREVIDA
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.

27. RADIOTERAPIA ADJUVANTE
IMPACTO NA SOBREVIDA
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.

28. Rashaan ZM et al., EJSO, 2012; 38: 52-56
• Coorte retrospectiva com 117 pacientes EC IV
• 59 cirurgias
– 21 intenção curativa

29. SELEÇÃO DE PACIENTES
COORTE RETROSPECTIVA COM 171 PACIENTES
Rashaan ZM et al., EJSO, 2012; 38: 52-56

30. RESULTADOS X GRAVIDADE
COORTE RETROSPECTIVA COM 171 PACIENTES
Rashaan ZM et al., EJSO, 2012; 38: 52-56

31. Neuman HB et al., Cancer, 2010; 116: 1226-33
• Coorte retrospectiva com 186 pacientes (69 cirurgias)
• Média de tempo desde o diagnóstico: 8 meses (0-25)
OBS: tempo máximo permitido = 30 meses
• Motivo da cirurgia:
• Mx desconhecida: 49%
• Paliação: 20%
• Controle tumoral: 22%

32. RESULTADOS
QUANTIDADE E LOCAL DA METÁSTASE
Neuman HB et al., Cancer, 2010; 116: 1226-33

33. RESULTADOS
SUBTIPO TUMORAL
Neuman HB et al., Cancer, 2010; 116: 1226-33

34. NOVOS SUBTIPOS TUMORAIS
Curtis C et al., Nature, 2012 April 18 – doi10.1038/nature10983

35. NOVOS SUBTIPOS TUMORAIS
Curtis C et al., Nature, 2012 April 18 – doi10.1038/nature10983

36. CIRURGIA EM TUMORES EC IV
CONSENSO DA ABC
Cardoso F et al., The Breast, 2012 – doi:10.1016/j.breast.2012.03.2003
• Valor real desconhecido
• Pode ser considerada em casos
selecionados
• Mesma técnica cirúrgica de tumores
iniciais (margem + avaliação axilar)
• Nível de evidência: 2 B

37. “Eu não vou mentir, Sr. Silva, a sua situação é crítica!”
IMPORTANTE O DIÁLOGO
COM A PACIENTE