País Vasco. Experiencias en la implementación de GPC en Osakidetza (Servicio Vasco de Salud): de 2003 a 2013. Arritxu Etxeberria Agirre. Farmacéutica de Atención Primaria (Comarca Guipuzcoa). Servicio Vasco de Salud-Osakidetza.

1. Experiencias en la implementación de
GPC en Osakidetza (Servicio Vasco de
Salud): de 2003 a 2013.
Arritxu Etxeberria Agirre.
Farmacéutica de Atención Primaria
(Comarca Guipuzcoa). Servicio Vasco de
Salud-Osakidetza.

2. Guión de la presentación
• Trayectoria en implementación de guías en Osakidetza
• ¿Cómo surge y en qué consiste el proyecto de implementación de
las guías cardiovasculares?
• El ensayo clínico CLUES: diseño de la intervención, metodología,
resultados.
• Monitorización de indicadores después del ensayo
• Reflexiones más allá del ensayo CLUES
• Retos actuales
• Recomendaciones para las Organizaciones Sanitarias

3. Trayectoria en implementación de guías en Osakidetza
- Difusión MBE: Redeguías, Fisterra,
Cochrane-Esp , CASPe, Grupo MBE País
Vasco
- Iniciativas relacionadas con guías:
- SSCC: semFYC
- Institucionales: Osakidetza, ICS…)
- Difusión del instrumento AGREE
- Creación del portal Guiasalud
- Difusión de GRADE
- Programa de elaboración de GPC
basadas en la evidencia en el SNS
- Manual de elaboración y primera
generación de GPC
-Manual de
implementación
- Generaciones sucesivas de guías
- Guías y cronicidad
2001
2004
2000
2008
2006
2009
2013
Proyecto de implementación de guías CV
- Continúa….

4. • Presentación institucional
• Envío postal nominal (AP) y difusión en Internet
• Sesiones de presentación en los centros de AP
• Talleres puntuales
• Boletín INFAC sobre la metodología empleada
• Introducción de indicadores en Contrato de Gestión
Clínica
• Mínima difusión en especializada
• Implicación variable de gestores según comarcas
Trayectoria en implementación de guías en Osakidetza.
Implementación de la guía de HTA (2002)

5. Evaluación de la implementación de la guía HTA 2002
Se invierte la tendencia a la disminución de los diuréticos
0%
5%
10%
F/M
y
2000
Jn/S
2000
O
2000-E2001
F/M
y
2001
Jn/S
2001
O
2001-E2002
F/M
y
2002
Jn/S
2002
O
2002-E2003
F/M
y
2003
Jn/S
2003
O
2003-E2004
F/M
y
2004
Jn/S
2004
O
2004-E2005
F/M
y
2005
Jn/S
2005
O
2005-E2006
F/M
y
2006
Jn/S
2006
O
2006-E2007
F/M
y
2007
Jn/S
2007
O
2007-E2008
- 0.035 % + 0,05 %
Cambio cuatrimestral

6. 60%
65%
70%
75%
80%
F/M
y
2000
Jn/S
2000
O
2000-E2001
F/M
y
2001
Jn/S
2001
O
2001-E2002
F/M
y
2002
Jn/S
2002
O
2002-E2003
F/M
y
2003
Jn/S
2003
O
2003-E2004
F/M
y
2004
Jn/S
2004
O
2004-E2005
F/M
y
2005
Jn/S
2005
O
2005-E2006
F/M
y
2006
Jn/S
2006
O
2006-E2007
F/M
y
2007
Jn/S
2007
O
2007-E2008
Evaluación de la implementación de la guía HTA 2002
Se aplana la pendiente de descenso en
“antihipertensivos seleccionados”
- 0,56 % - 0,15 %
Cambio cuatrimestral

7. ¿Cómo surge el proyecto de implementación
de las guías cardiovasculares?
Contexto (2007-2008):
Fuerte impulso institucional para elaboración de GPC.
Escaso conocimiento local de barreras y procesos de cambio.
Iniciativa liderada por profesionales sanitarios.
Confluye:
- Años de trayectoria en la elaboración e implementación de guías
en Osakidetza.
- Profesionales con perfil clínico y/o metodológico elaborando o
coordinando las guías CV y participando en el manual de implementación.
- Convocatoria para el proyecto de implementación de guías, en el
marco del convenio de colaboración MSC-Osteba.

8. ¿En qué consiste el proyecto de
implementación?
Equipo de investigación:
Rafael Rotaeche del Campo (MAP, Osakidetza)
Idoia Alcorta Michelena (MAP, Osakidetza)
Itziar Pérez Irazusta (MAP, Osakidetza)
Arritxu Etxeberria Agirre (FAP, Osakidetza)
Barreras: Esther Torres (psicóloga, UPV) y Eva Reviriego (socióloga, Osteba)
CLUES: Jose Ignacio Emparanza (epidemiología clínica, Osakidetza), Maite
Gaspar (bioestadística, Osakidetza), Elena Ruiz de Velasco (FAP, Osakidetza)
• La exploración de barreras y facilitadores hacia las GPC (técnica Delphi).
• La evaluación de una estrategia de implementación multifactorial
basada en la identificación de barreras de tres GPC del área
cardiovascular en atención primaria mediante un ensayo aleatorizado por
grupos (EAG, cluster).
• El diseño de un cuestionario para la identificación de actitudes de
médicos hacia las GPC.

9. Diseño de la intervención y del estudio: marco
MRC para intervenciones complejas
Medical Research Council, 2000.
Teoría Modelización Estudio piloto ECA definitivo Implementación a
largo plazo
Pre-clínica
Fase I
Fase II
Fase III
Fase IV
Gradiente de evidencia

10. Factibilidad/Pilotaje:
Probar procedimientos
Reclutamiento/ permanencia
Calcular el tamaño muestral
Diseño
Identificar la base teórica
Identificar la base de evidencia
Modelizar proceso y resultados
Evaluación
Medir la efectividad
Entender el proceso de cambio
Evaluar el coste-efectividad
Implementación/Seguimi
ento a largo plazo
Diseminación
Vigilancia y monitorización
Seguimiento a largo plazo
- Medical Research Council, 2008.
Diseño de la intervención y del estudio: marco
MRC para intervenciones complejas

11. Factibilidad/Pilotaje de la
intervención y del estudio:
Probar procedimientos
Reclutamiento/ permanencia
Calcular el tamaño muestral
Diseño de la intervención y
del estudio
Identificar la base teórica
Identificar la base de evidencia
Modelizar proceso y resultados
Diseño de la intervención y su factibilidad:
•¿Tiene la intervención una base teórica coherente?
•¿Existe evidencia de que la intervención sea efectiva?
•¿Cuáles son las barreras y facilitadores para el cambio?
•¿Cómo es el contexto ?
•¿Se describe la intervención de forma completa y reproducible?
Diseño del estudio y su factibilidad:
•¿Cuál es el diseño elegido y por qué?
• ¿Es factible?
• ¿Cuáles son las variables de resultado?:
validación de indicadores
• ¿Cuáles son las asunciones y cuestiones
metodológicas?
Diseño de la intervención y del estudio: marco
MRC para intervenciones complejas

12. Diseño de la intervención: modelo teórico
- Grol. Milbank Q. 2007; 85(1)93-138.
- Grol & Wensing, Improving Patient Care, 2005.
Modelo de 10 pasos de Grol
Estadio de Orientación
Fase 1- Conocimiento de la innovación
Fase 2- Interés, implicación
Estadio de Interiorización
Fase 3- Comprensión
Fase 4- Incorporación en las actividades diarias
Estadio de Aceptación
Fase 5- Actitud positiva
Fase 6- Decisión para el cambio
Estadio de Cambio
Fase 7- Aplicación de la innovación en la práctica
Fase 8- Confirmación del beneficio del cambio
Estadio de Mantenimiento
Fase 9- Integración de la innovación en la práctica diaria
Fase 10- Integración dentro de la organización

13. - Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group
- Grimshaw 2004; Robertson, NICE, 2006. Farmer 2008; Mansouri 2007; Marinopoulus 2007;Forstlund 2009;
Kaufman 2003; O’Brian 2007; Flodgren 2011; Jamtvedt 2006; Shaw 2005; Baker 2010
Difusión de
materiales
educativos
Auditoria
y feed-
back
Formación
continua
Ajustadas
a barreras,
(“tailored
interventions”)
Multifactoriales
Líderes de
opinión
Recordatorios
Diseño de la intervención: evidencia acerca de la
efectividad de las intervenciones para el cambio
- Diabetes. Shojania 2004; Shojania 2006.
- Hipertensión: Fahey 2005, Walsh 2005.
- Cálculo de riesgo cardiovascular: van Steenkiste 2008.

14. • Presentación de las guías: método didáctico
(participativo, casos clínicos, debate), elección del
ponente, agenda del centro.
• Formato de las guías: versión resumida, on-line,
búsqueda de términos, material de apoyo, foros
de debate.
• Facilitadores de uso y utilidad: consideran que la
aplicación de guías da buenos resultados en la
práctica clínica.
• Barreras internas: predisposición del médico, falta
de aceptación como instrumento de trabajo.
• Barreras externas: falta de acuerdo entre atención
primaria y especializada, injerencia de la industria
farmacéutica.
Diseño de la intervención: Barreras

15. • Ámbito asistencial de implementación
• Cultura de la organización
• Equipos, servicios y unidades implicadas
• Recursos
• Posible impacto de la intervención en la organización de servicios
• Sistemas de información
• Validación de indicadores
Intervención diseñada por profesionales y dirigida a profesionales
Diseño de la intervención: Contexto

16. Intervenciones
profesionales
Grupo control Grupo intervención
Distribución de
material educativo
Guías (versión larga y
resumida), papel y pdf.
Guías (versión larga y resumida), papel y pdf.
Sesiones clínicas Sesión de presentación
(formación de
formadores)
N=22
Sesión de presentación impartida por clínicos autores de
la guía.
Contenido y formato idéntico a la del grupo control.
N=21
Página Web ---- Recomendaciones dirigidas a la acción
Material para pacientes y herramientas (calculadora RCV)
Preguntas
Sesión de presentación de la página Web
Talleres con
metodología
interactiva
---- Talleres basados en resolución de casos prácticos,
impartidos por líderes locales y enfocados a distintos
usuarios:
Enfermería: RCV (8) , pie diabético (6).
Profesionales médicos: RCV (8).
Intervención

18. • Evaluar la efectividad de una intervención
multifactorial ajustada a barreras en la
implementación de las cardiovasculares sobre
indicadores de proceso y variables clínicas
intermedias en:
– Pacientes con DM2
– Pacientes hipertensos
– Población susceptible de cribado del riesgo cardiovascular
– Prescripción de estatinas en prevención primaria y
secundaria
OBJETIVOS

19. • Ensayo clínico aleatorizado por grupos (“cluster”)
• Dos comarcas de atención primaria de Osakidetza:
Bilbao y Ekialde
Diseño y Población
• Implementación habitual vs. Multifactorial (talleres,
página Web, liderazgo local)Intervención
• % diabéticos con analítica anual de HbA1c
• % hipertensos con analítica básica anual
• % de mujeres entre 45 y 74 años y hombres entre
40 y 74 años sin cardiopatía isquémica con riesgo
coronario calculado
Variables
principales
• Indicadores de proceso y variables clínicas
intermedias: % diabéticos con HbA1c <7,
hipertensos con PA < 140/90 mmHg, prescripción
de estatinas en prevención primaria y secundaria
Variables
secundarias
• CCI= 0,1; Efecto diseño=2
• Fuente de datos: historia electrónica central
• Análisis principal: a nivel de UAP
• Secundario multinivel (MLwiN)
Tamaño muestral,
análisis estadístico
METODOLOGÍA

20. Diferencia
ponderada
IC 95% p CCI
Variable principal:
HbA1c anual (%)
3,83 -3,49 a 11,15 0,297 0,031
Buen control HbA1c (%), <7% -0,22 -7,20 a 6,76 0,320
Buen control HTA (%), <140/80 mHg -2,52 -10,07 a 5,27 0,598
Cálculo Anual de RCV (%) 28,16 7,23 a 49,09 0,010
Metformina monoterapia (%) 17,83 -3,23 a 38,88 0,095
Analítica básica anual 3,83 -30,75 a 38,41 0,824
Inspección anual de pie diabético (%) 13,08 -5,30 a 31,46 0,158
RESULTADOS en DIABETES

21. Hipertensión
Diferencia
ponderada
IC 95% p CCI
Analítica básica 14,46 -9,60 a 38,52 0,232 0.0039
Buen control de la HTA 3,76 -4,13 a 11,66 0,342
Cálculo anual RCV 27,55 7,38 a 47,71 0,009
Diuréticos en MT 20,58 6,44 a 34,73 0,005
Beta-bloqueantes en MT -8,24 -21,77 a 5,29 0,226
ARA-2 en MT 11,32 32,81 0,293
RESULTADOS en HIPERTENSIÓN

22. Lípidos
Diferencia
ponderada
IC 95% p
Cribado RCV_Mujeres 13,58 5,00 a 22,16 0,003
Cribado RCV_Hombres 12,91 5,24 a 20,57 0,001
Estatinas con cálculo del RCV
23,09 7,26 a 38,92 0,005
Estatinas en prevención primaria
-3,08 -5,20 a -0,94 0,006
Estatinas en prevención secundaria
13,47 -14,36 a 41,30 0,334
RESULTADOS en RCV

23. DISCUSIÓN DE LOS
RESULTADOS
• Efectos desigual dependiendo del proceso
estudiado (diabetes, HTA, lípidos).
• Diabetes y HTA: mejora en el cribado del RCV y en
la prescripción, sin modificaciones en variables de
pacientes.
• Guía de lípidos: mejora el cribado del RCV y
disminuye el uso de estatinas en prevención
primaria.
• RCV: nexo de unión entre las tres guías y el mensaje central
de la estrategia de implementación.
Evaluación
Medir la efectividad
Entender el proceso de cambio
Evaluar el coste-efectividad

24. Diabetes e hipertensión
• Resultados menos optimistas que los encontrados
previamente (Shojania, 2004, Walsh 2005), aunque en la línea
de RS más recientes:
• Tendencia secular a menos beneficio: niveles basales mejores,
diseños aleatorizados.
- Las intervenciones dirigidas únicamente a profesionales
pueden mejorar el proceso de atención, con menor
probabilidad los resultados clínicos (de Belvis, 2009). Han de
combinarse con intervenciones organizativas y sobre pacientes
(Seitz, 2011)
Lípidos
- Recomendaciones más novedosas desde el punto de vista de la
difusión del conocimiento.
- La barrera principal es el conocimiento.
- Denominador común de las tres guías
RCV

25. Fase IV:
“Implementación”
Diseminación
Vigilancia y monitorización
Seguimiento a largo plazo
Monitorización después
del ensayo:
Nuevos Ttos con estatinas con cálculo de RCV
Estatinas y RCV
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2010 2ct 2010 3 ct 2011 1 ct 2011 2 ct 2011 3 ct 2012 2ct 2012 3ct
%cálculoRCV
Fuente: datos del Contrato de Gestión Clínica, Osakidetza

26. Fase IV:
“Implementación”
Diseminación
Vigilancia y monitorización
Seguimiento a largo plazo
Monitorización después
del ensayo
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
00 1tr00 3tr01 1tr01 3tr02 1tr02 3tr03 1tr03 3tr04 1tr04 3tr05 1tr05 3tr06 1tr06 3tr 071tr 07 3tr08 1tr08 3tr09 1tr09 3tr10 1tr10 3tr11 1tr11 3tr12 1tr12 3tr13 1tr
Envases
Envases
+ trim: 2.381
Fuente de datos: Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco
+ trim: 3.622

27. Proceso de implementación en Osakidetza
• Clínicos con experiencia en
metodología (MBE-Osatzen)
• Colaboración con Osteba
• Equipo multidisciplinar de
implementación
(MF, pediatría, FAP, gestión)
• Autores-implementadores
• Conocimiento del medio
• Compromiso en
investigación/evaluación
• Autonomía en la extracción de
datos (no centralizada, OBI)
Favorece la implementación Dificulta la implementación
• Organización compartimentada
(AP-AE)
• Falta de sensibilidad y apoyo
decidido de la organización
• Desigual recorrido en AE:
o En la “cultura MBE”
o En el uso racional de fármacos
o En políticas de evaluación
• Conflictos de interés
• Injerencia de la industria
farmacéutica en las agendas de
formación e investigación
• Dependencia de Informática
(extracción de datos, página Web)

28. Reflexiones más allá del estudio
• En los últimos años las GPC han experimentado un desarrollo
espectacular en nuestro contexto.
• Las guías basadas en la opinión de expertos han dado paso a las
GPC basadas en la evidencia realizadas por instituciones públicas
y refrendadas por sociedades científicas.
• Estudios cualitativos recientes muestran que para lo mayoría de
MAP las guías son una valiosa fuente de información y las
consideran útiles para mejorar la práctica clínica. Sánchez
2010, Calderón 2011, Atienza 2012, Pérez-Irazusta 2009.

29. Reflexiones más allá del estudio
.
• La aplicación de la MBE resulta demasiado compleja para
la mayoría de los MAP (“usuarios de la MBE”), que
reclaman a los “expertos en MBE” una MBE en formato
de GPC fáciles, claras y a modo de “recetarios”. Calderón
2011.
• La evolución de los indicadores (RCV, prescripción)
apoya la estrategia de implementación
secuencial, primero destinadas a profesionales
(conocimientos y actitudes), seguida de las organizativas
y de gestión (cambio, mantenimiento), que multiplica y
extiende el efecto de las primeras.

30. Retos actuales
• GPC y morbilidad
• Actualización de GPC e incorporación de GRADE
• La implementación no es posible sin la implicación
decidida de las estructuras de gestión
• Contexto actual crisis económica con mínima
inversión en gestión del conocimiento y en
investigación.

31. NICE 'do not do' recommendations

32. 
RECOMENDACIONES PARA LAS ORGANIZACIONES
SANITARIAS

Implementar de forma planificada un número limitado de
recomendaciones claves relevantes, mejor que guías
completas. Qué, ¿por qué?, quién, cómo, cuándo

Acciones de implementación (formación, plataformas de
conocimiento, talleres) integradas en las actividades rutinarias
de las estructuras sanitarias.
Intervenciones dirigidas a profesionales, seguidas por
intervenciones organizativas y sobre pacientes.

Los estudios futuros deberían profundizar en la comprensión
de los procesos de cambio y la eficiencia de las
intervenciones, con disciplinas como la investigación
cualitativa o la evaluación económica.

33. Muchas gracias
Rafa, Idoia, Itziar, Jose
Ignacio, Maite, Elena, Rosa, Esther,
Eva, y a todas las personas que han
colaborado en el proyecto