Presentación realizada por Alexandra Prados Torres (grupo investigación en enfermedades crónicas EpiChron) del IACS en las Jornadas Científicas "Guías de Práctica Clínica y Pluripatología" de GuíaSalud, Madrid, 21 de febrero de 2013.

1. 21 de febrero de 2013
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
El papel de las guías de práctica
clínica en el abordaje del paciente
con pluripatología
Investigación en Multimorbilidad
Alexandra Prados Torres
Grupo de Investigación en Enfermedades Crónicas EpiChron
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud

2. Transición epidemiológica
Mathers C et al, 2006

3. Términos diversos
Pluripatología
Comorbilidad Carga de
(Mesh) Enfermedad
Fragilidad Complejidad
Multimorbilidad
Enfermedades Enfermedad Crónica
No Infecciosas Múltiple
Vulnerabilidad

4. Dos conceptos complementarios
Comorbilidad
Cualquier enfermedad adicional previa
o que aparece durante el curso clínico
de una enfermedad índice
Feinstein, 1970
Multimorbilidad
La coexistencia de diversas
enfermedades agudas o crónicas en
una misma persona
van den Akker et al, 1996

5. Un marco conceptual
Disease 1 Disease 2 Disease 3
(Index)
Comorbidity
Multimorbidity
Sex Age Frailty
Other health-related individual attributes
Valderas et al, 2009
Morbidity burden
Non-health-related individual attributtes
Patient’s complexity

6. Una realidad cambiante
Simple system 30 Dyspepsia
Worsening dyspepsia
Complicated system 40 Gout
Essential hypertension
Isquemic heart disease
Transitional 50 Increased weight
Peripherical vascular disease
Poor sleep
Complex system 55 COPD
Obesity
Kernick D et al, 2012
Depression
Alcoholism
Chaotic system 60 Loses home
Drinking increases
Non compliance with medication

7. Epidemiología de la de multimorbilidad
Es la forma de presentación de enfermedad crónica
más frecuente
Tinetti et al, 2012
La padecen 9 de cada 10 personas mayores de 65 años
Marengoni et al, 2008
El número de personas con multimorbilidad es mayor
entre los menores d 65 años
Barnett et al, 2012

8. Multimorbilidad y edad
Fortin et al, 2012

9. Multimorbilidad y enfermedad índice
%
Marengoni et al, 2009

10. Schellevis, Frankfurt 2012

11. Multimorbilidad y clase social
Se asocia fuertemente a factores socioeconómicos
Salisbury et al, 2011
Aparece 10 ‐15 años antes en las clases mas desfavorecidas
Barnett et al, 2012

12. Impacto de la multimorbilidad en la calidad de vida
Fortin et al, 2006

13. Impacto de la multimorbilidad en los servicios
Wolff et al, 2002

14. Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica
Sra. F
• 79 años
• Multimorbilidad
‐ Osteoporosis
‐ Osteoarthritis
‐ Diabetes type II
‐ COPD
‐ Hypertension
Boyd et al, JAMA 2005

15. Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica
Tratamiento basado en la evidencia
‐12 fármacos, 19 dosis, 5 momentos del día
‐14 consejos no farmacológicos: descanso, ejercicio, calzado, evitar
exposición a alergenos, etc.
‐Nutrición: NA, K, grasas, colesterol, Mg, Ca, calorías y alcohol
‐Al menos 5 visitas programadas al año
Boyd et al, JAMA 2005

16. Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica
Algunos interrogantes
‐¿Que evidencia existe sobre el tratamiento combinado de estas
5 enfermedades?
‐¿Es factible este régimen terapéutico?
‐¿Queda margen para que mantenga su propio estilo de vida?
Boyd et al, JAMA 2005

17. Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica
Boyd et al, 2010

18. Multimorbilidad
En resumen, nos encontramos ante una situación…
‐ Muy frecuente
‐ Con consecuencias negativas relevantes
‐ Insuficientemente estudiada
‐ Con elevado margen de incertidumbre
‐ No incluida en los procesos formativos
‐ y…
Que supone un desafío diario para profesionales,
pacientes y servicios sanitarios

19. Sistema
sanitario
Multimorbilidad
Médicos Medicina
Adaptado de José R Repullo: Triple crisis, 2012

20. Una reflexión
“Somos conscientes de que el modelo actual de respuesta a la
enfermedad individual ya no es aplicable, si queremos ofrecer
atención de calidad a un número sustancial de pacientes,
sin embargo...
...necesitamos más conocimiento sobre qué es mejor para el
paciente, el profesional y el sistema sanitario”
Schellevis, Frankfurt 2012

21. ¿Qué más puede aportar la investigación?

22. Publicaciones sobre multimorbilidad
Fortin et al, 2012

23. Multimorbilidad: prioridades en investigación
¿Se puede prevenir?
Siguiendo la pista a las enfermedades…
¿Cómo ofrecer la mejor atención?
Oportunidades y componentes principales de la
atención…
¿Cual es la mejor evidencia para tratarla?
Guías de Práctica Clínica adaptadas…

24. Algunas premisas basadas en la evidencia
‐ La multimorbilidad no se distribuye aleatoriamente
‐ Existen agrupaciones de enfermedades
‐ Es más apropiado conocer el patrón de enfermedad que las
enfermedades individuales
‐ La carga de enfermedad total es mayor que la suma de las
distintas enfermedades
Starfield, 2007

25. Patrones de multimorbilidad
‐ No solo se presentan en ancianos
‐ Consistentes clínicamente:
1. Cardio ‐ metabolic
2. Psychiatric ‐ Substance abuse
3. Mechanical ‐ Obesity ‐ Thyroidal
4. Psychogeriatric
5. Depressive
‐ Evolucionan a lo largo del tiempo
‐ ¿Efectos adversos de medicamentos como factor
subyacente?
Prados‐Torres et al, 2012

26. Patrón cardio‐metabólico
15-44 years 45-64 years >64 years
Prevalence: 1% Prevalence: 9.2% Prevalence: 20.3%
• Dis. of lipoid metab. • Previous diseases + … • Previous diseases + …
• Hypertension • Ischemic heart disease • Congestive heart failure
Men • Diabetes • Cardiac arrhythmia • Iron deficiency
• Obesity • Generalized atherosclerosis • Hematologic disorders
• Acute myocardial infarction • Gout
• COPD • Cardiovascular disorders
Prevalence: 0.4% Prevalence: 4% Prevalence: 33%
• Dis. of lipoid metab. • Previous diseases + … • Previous diseases + …
Women • Hypertension • Diabetes • Congestive heart failure
• Obesity • Ischemic heart disease
• Cardiac arrhythmia
Prados‐Torres et al, 2012

27. Patrones de multimorbilidad: revisión sistemática
‐ 14 artículos, 12 en los últimos 5 años
‐ Métodos de estudio muy heterogéneos
‐ Consistencia en patrones:
1. Cardiovascular‐metabólico
2. Mental
3. Osteoarticular
Prados‐Torres et al, 2012

28. Patrones de polifarmacia
‐ Asociaciones en todos los grupos de edad y sexo
‐ Consistencia clínica:
1. Cardiovascular
2. Depression‐anxiety
3. Acute respiratory infection
4. COPD
5. Rhinitis‐asthma
6. Pain
7. Menopause
‐ Efectos adversos a medicamentos como factor
subyacente de polifarmacia
Calderón‐Larrañaga et al, 2012

29. Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica
El caso de la insuficiencia cardiaca
Objective
To address relevant interacting conditions
in the next update of the DEGAM
guideline on chronic heart failure
Muth et al, 2006

30. Desafíos inmediatos
‐ Metodologías innovadoras
‐ Estudios poblacionales y de
seguimiento
‐ Integración de bases de datos
‐ Explicar asociaciones entre enfermedades
‐ Priorizar líneas de investigación según prevalencia,
gravedad, capacidad de prevención

31. Caminos que funcionan
‐ Integración y adaptación de GPC para enfermedades índice
‐ Gestión conjunta del tratamiento
‐ Involucrar al paciente
‐ Atención al impacto emocional
‐ Grupos de pacientes
‐ Coordinación y comunicación
‐ Énfasis en el papel de la atención
primaria

32. Urge un cambio de paradigma
Cuando centramos la atención en el
individuo y no en la enfermedad,
conseguimos reducir efectos adversos y
costes, y mejorar la salud global de las
poblaciones
Starfield, 2005

33. Gracias por su atención
Grupo de Investigación en Enfermedades Crónicas
EpiChron
Alexandra Prados Torres
sprados.iacs@aragon.es