Presentación realizada por Juan Oliva Moreno, Presidente de la Asociación de Economía de la Salud sobre la incorporación de la evaluación económica en el desarrollo de GPC. Ponecia desarrollada en la Jornada Cienfífica de GuíaSalud 2011 "Avances en el desarrollo de Guías de Práctica Clínica" Portal GuíaSalud http://www.guiasalud.es

1. Incorporando la evaluación económica
en las GPC
Can we do it?
Juan Oliva
Presidente de la Asociación de Economía de la Salud

2. Contexto
 La evaluación económica de intervenciones sanitarias
(EEIS) está alcanzando su edad dorada en Europa.
 La principal causa de este florecimiento se debe al papel
impulsor que están desempeñando las autoridades
públicas en su desarrollo, utilizando estas herramientas
como elemento clave en las estrategias de adopción y
difusión de las innovaciones sanitarias

3. ¿Qué propugna la EE y en qué ámbito?
 Añadir a las condiciones de eficacia, seguridad y calidad
(básicas para la aprobación o utilización de una
tecnología/intervención sanitaria)…
 …un cuarto elemento: eficiencia (balance entre el coste y el
valor terapéutico o social en términos relativos)
 Ligar este elemento al precio de la tecnología/intervención,
a su financiación pública y a su utilización efectiva

4. + COSTE
- COSTE
+ EFECTIVIDAD- EFECTIVIDAD
Alternativas
dominadas
Alternativas
dominantes
Alternativas más
costosas pero más
efectivas
Alternativas menos
efectivas pero menos
costosas
C

5. Análisis presupuestario
Evaluación económica
Análisis presupuestario
Eficiencia
Sostenibilidad

6. Nuevo marco de exigencia
Seguridad
Eficacia
Calidad
Coste-efectividad
Impacto
presupuestario Análisis de la
eficiencia
¿Nos lo
podemos
permitir?

7. Eficacia-efectividad, seguridad, eficiencia
 La eficacia (¿puede funcionar?) se mide en condiciones optimas,
la efectividad (¿funciona?) se mide en condiciones habituales, y la
eficiencia (¿compensa económicamente?) tiene en cuenta los
costes de los recursos invertidos (o perdidos).
 Método de estudio:
 Eficacia: ensayo clínico
 Efectividad: estudio pragmático
 Eficiencia: evaluación económica.
Orden cronológico de
los estudios.

8. Evaluación económica y GPC
 Hasta el momento la utilización de criterios coste-
efectividad como criterio de decisión en las guías ha
sido, como mínimo controvertido (a nivel
internacional)

9. “A modest proposal”
“After much debate, and with some vigorous dissent, the
committee concluded that initial developers of clinical practice
guidelines need not use economic or cost criteria as explicit bases
for recommendations…
Even when guideline developers choose not to employ cost-
effectiveness as a criterion … they may still be able to state
recommendations in ways that help practitioners, patients and
policy makers reach decisions in the face of constraints on
individual or system resources.”
Field and Lohr (eds)
Committee on Clinical Practice Guidelines
Institute of Medicine, Washington, DC: National Academy Press, 1990.

10. Evaluación económica y GPC
 Hasta el momento la utilización de criterios coste-
efectividad como criterio de decisión en las guías ha
sido, como mínimo controvertido (a nivel
internacional)
 En España...
 En otros países es bastante infrecuente (con alguna
excepción notable)

11. ¿Cuál es la idea central?
 Más información no hace daño....si es útil y no es excesivamente
costosa de conseguir
 Realizar un examen rápido de los trabajos publicados y realizar
una aproximación al balance coste efectividad de las
intervenciones evaluadas
 Si identificamos intervenciones con buena (o mala) relación coste
efectividad, ello puede aclarar la toma de decisiones del
profesional

12.  Debemos hacer las
cosas correctamente
 Pero también
debemos hacer las
cosas correctas

13. 13
Pero antes un poco de “ciencia sombría”
“Aprender economía sirve
para que a los economistas
les resulte más difícil
engañarnos” (J. M. Keynes)

17. Por ello es especialmente importante
hacer las cosas correctamente
• Kocs D, Fendrick AM. Effect of off-label use of oncology
drugs on pharmaceutical costs: the rituximab experience.
Am J Manag Care. 2003 May;9(5):393-400; quiz 401-2.
• Indicaciones de RITUXIMAB de 1998 a 2001 / on label vs off
label
• RESULTADOS: de los 428 tratamientos con rituximab el 75%
no estaba incluido en las indicaciones autorizadas

18. 18
Tasa de cesáreas
3,4 4,1 4,9 13,5

19. Y hacer las cosas correctas

21. 21
Cuando la demanda es ilimitada y los recursos no...
¿Cómo decidimos
a quién van a ir a
parar los recursos?
¿Quién lo decide?

22. Drug Condition (prognosis where available) Survival gain
NICE (manufacturer)
estimated cost /QALY
(£000)
Bevacizumab (1st line) Colorectal cancer (metastatic, 12% 5
year survival
4.7 months
63 (88)
Cetuximab (2nd line) 2.6 months TTP
>30 (33)
Pemetrexed Lung cancer (non-small cell, locally
advanced or metastatic)
None
60 (19)
Fludarabine (1st line) Leukaemia lymphocytic PFS 31% v23% at
3 years >30 (26)
Bevacizumab Renal cancer (advanced or metastatic,
12% 5 year survival)
5 months PFS
171 (75)
Sunitinib 6 months PFS 72 (29)
Sorafenib 3.3 months PFS 103 (91)
Temsirolimus 3.6 months 94 (102)
Lenalidomide Multiple myeloid leukaemia 1.8 months 47-69 (47)
Lapatinib Breast cancer (advanced metastatic) 9.5 weeks PFS 70-94 (81)
Cetuximab (1st line) Colorectal cancer (metastatic, 12% 5
year survival)
0.5 week PFS
>30 (63)
http://www.bmj.com/content/338/bmj.b67/T1.expansion.html
Cancer drugs refused by NICE, with proposed criteria for end of life drugs and
NICE’s estimates of cost and cost per QALY
PFS= progression free survival, TTP=time to progression.

23. CB -CA
EB -EA
ICER =
Cultura evaluativa

24. Introducir la
EE en las guías
no es una
cuestión trivial
(la elaboración
de las GPC no
es sencilla)

25. Tampoco es imposible
Composición de los Grupos que realizan las Guías
Pacientes/
Cuidadoras
Profesionales
sanitarios
Equipo Técnico
Project manager
Systematic reviewer
Information scientist
Health economist

26. Tampoco es imposible

27. Economics in NICE guidance
“NICE is required, in both its appraisals and guidelines
programmes, to take both cost and clinical effectiveness
into account to develop its guidance.
The scope of the Institute's responsibilities for economic
assessment therefore covers all health technologies and
clinical-management strategies.”
Michael D Rawlins, 5 NICE years , The Lancet 2005; 365:904-908

28. Tampoco es imposible

29. Un par de ejemplos

30. Fibrilación auricular
• “…the health economist searched for additional papers to
inform detailed health economic work (eg modelling). Papers
that were published or accepted for publication in peer-reviewed
journals were considered as evidence…”
• “The research fellow or health economist, as appropriate,
critically appraised the full papers”.
• “Cost-effectiveness evidence from the UK was preferred, but all
relevant evidence was considered, including non-UK studies”
• “Health economics was incorporated alongside the clinical
questions”

31. Fibrilación auricular

32. Fibrilación auricular

33. Esquizofrenia

34. Esquizofrenia

35. ¿Y en España?

36. AETs
• Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Instituto de
Salud Carlos III)
• Agencia de Evaluación de Tecnologías de Cataluña
• OSTEBA (Agencia de Evaluación de Tecnologías del País
Vasco)
• Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía
• Servicio Canario de Planificación y Evaluación
• Unidad de Evaluación de Tecnologías de la Agencia Laín
Entralgo (Madrid)
• Galicia-AVALIA-T
• Instituto de Ciencias de la Salud-Aragón

38. -2
-1
0
1
2
Ano Revision
artroplastia
Hernia
incision/ventral
Tonsilectomia
Te: 5,1
EQ: 3,2
EB: 0,13
0,85
5,1
0,24
8,7
3,1
0,12
18,8
6,5
0,32
Hay
alternativa
¿Casos
Intermedios?
¿Cosmética?
Poco
efectiva

39. Mastectomía conservadora:
no sólo desinversión; también es necesaria la reinversión
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0
20406080
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Te: 9,2
EQ: 12,3
EB: 0,25
12,3
5,6
0,14

40. 40
Tasa de cesáreas
3,4 4,1 4,9 13,5

41. Otras iniciativas de interés
• Comité Mixto de Evaluación de Nuevos
Medicamentos formado por Andalucía, País
Vasco, Navarra, Aragón y Cataluña
• CAEIP---Comissió d'Avaluació Econòmica i
Impacte Pressupostari (CAEIP)

43. Últimos informes

46. Otras iniciativas de interés
• Comité Mixto de Evaluación de Nuevos
Medicamentos formado por Andalucía, País
Vasco, Navarra, Aragón y Cataluña
• CAEIP---Comissió d'Avaluació Econòmica i
Impacte Pressupostari (CAEIP)
• Actividades desarrolladas en el marco de
Sociedades Profesionales y Científicas

47. SEFH (www.sefh.es)

48. GÉNESIS

49. AES
www.aes.es

51. Grupos de trabajo AES
 Evaluación Servicios Sanitarios y Evaluación de
Políticas
 Evaluación Económica

52. Consejo Interterritorial del SNS
(18 de marzo de 2010)
ACCIONES Y MEDIDAS PARA
PROMOVER LA CALIDAD, LA
EQUIDAD, LA COHESION Y LA
SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD

53. Medidas y actuaciones
• “…se considera conveniente que la incorporación de
nuevos medicamentos en la cartera de servicios del SNS
ha de basarse en criterios de coste-efectividad, así
como trabajar de manera conjunta para desarrollar
Guías farmacoterapéuticas que ayuden a que las
decisiones clínicas se fundamenten en criterios de
evidencia y coste-efectividad”

54. Medidas y actuaciones
• “Reforzar el papel de la Evaluación de Tecnologías
Sanitarias. Se trabajará para reforzar las garantías y la
seguridad en el procedimiento de autorización de las
nuevas tecnologías en el SNS, mejorando la
disponibilidad de evidencias científicas y de coste-
efectividad como base para la toma de decisiones,
mediante la creación de un modelo organizativo en red
con las Agencias estatal y autonómicas”

55. RD 09/2011
• La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos tendrá
en consideración los informes de evaluación que elabore la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, así como los
informes que pueda elaborar el Comité de Coste- Efectividad de los
Medicamentos y Productos Sanitarios. Dicho Comité, presidido
por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, estará integrado por
expertos designados por el Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud, a propuesta de las Comunidades Autónomas, de las
Mutualidades de funcionarios y del Ministerio. Las reglas de
organización y funcionamiento del citado Comité serán establecidas
por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

56. Conclusiones
No hay
soluciones
sencillas en
mundos
complejos

57. Conclusiones
 Respecto a otros países
europeos
 No creo que nos falten profesionales
cualificados
 No creo que exista un menor interés
en introducir la EE en las GPC
 ¿Podemos? (Can we do it?)

58. Conclusiones
 Pero, ¡¡¿¿Es qué
aún lo dudan??!!
 Las Guías de Práctica
Clínica deben orientar la
labor de los profesionales
en base a la eficacia
(efectividad), seguridad y
eficiencia

59. 59
Conclusiones
 La preocupación por utilizar la
información disponible
comienza a superar la propia
necesidad de generar más
información.
 Cómo trasladar la información a
los decisores y convertirla en
conocimiento útil para la toma
de decisiones se anuncia como
uno de los grandes retos de los
próximos tiempos.

60. 60
Muchas gracias por su atención
juan.olivamoreno@uclm.es
Agradecimientos: Marta Trapero y Joanne Lord (Health
Economics Research Group, Brunel University)