Andalucía. Implementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminal. Juan Antonio Guerra Hoyos. Coordinador Director del Plan Andaluz de Atención a Personas con Dolor. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.

1. Implementación de la GPC de uso seguro
de opioides en situación terminal.
Juan Antonio Guerra Hoyos.
Coordinador Director del Plan Andaluz de
Atención a Personas con Dolor. Consejería
de Salud. Junta de Andalucía.
Juan Antonio Guerra Hoyos.
Coordinador Director del Plan Andaluz de
Atención a Personas con Dolor. Consejería
de Salud. Junta de Andalucía.

2. Esquema de la Exposición
Introducción al Proyecto de Implantación de la Guía.
Primera fase: estudio de barreras
Segunda fase: ECA sobre la efectividad
de la una intervención multicomponente para implantar la guía
Aspectos aprendidos en la experiencia y Conclusiones

3. Implementación GPC.
Proyecto de investigación: “Efectividad de una intervención multicomponente en
el uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal”
Financiación Convocatoria de ayudadas de Investigación Junta de Andalucía
http://www.juntadeandalucia.es/salud/channels/temas/temas_es/P_3_POLITICAS_Y_ESTRATEGIAS_DE_CALIDAD/P_13_GPC_OPIOIDES_TERMINAL/
gpc_opioides?idioma=es&perfil=org&tema=/temas_es/P_3_POLITICAS_Y_ESTRATEGIAS_DE_CALIDAD/P_13_GPC_OPIOIDES_TERMINAL
/&contenido=/channels/temas/temas_es/P_3_POLITICAS_Y_ESTRATEGIAS_DE_CALIDAD/P_13_GPC_OPIOIDES_TERMINAL/gpc_opioides&desplegar=/
temas_es/P_3_POLITICAS_Y_ESTRATEGIAS_DE_CALIDAD/

4. PRINCIPIOS PARA LA IMPLEMENTACION
La evidencia y la experiencia muestran que
existen 6 aspectos clave6 aspectos clave para un proceso
de implementación con éxito
1. Apoyo de autoridades y liderazgo claro
2. Suministrar recursos específicos (1 gestor
NICE)
3. Apoyo de un equipo multidisciplinar
4. Un abordaje sistemático de la planificación
económica
5. Un abordaje sistemático de la
implementación de las guías.
6. Un proceso para evaluar el uso de las
guías y el feedback
A NIVEL ORGANIZATIVO: 7
ESTADIOS DE CAMBIO:
1. Conciencia del problema
2. Busqueda de respuestas.
3. Evaluar alternativas
4. Decidir curso de accion y priorizar
5. iniciar la actuación teniendo en
cuenta los recursos y la política del
sistema
6. Implementar los cambios en el
sistema.
7. Institucionalizar el cambio o incluirlo
en las rutinas (competencias,
procesos, presupuestos)
Goodman RM, Steckler A, Kegler MC. Mobilizing organizations for health
enhancement: theories of organizational change. In: Glanz K,
Lewis FM, Rimer BK, eds. Health behaviour and health education:
theory, research and practice. 2nd ed. San Fransisco: Jossey-
Bass, 1997:287–312.
Modelo de Barreras y Facilitadores para la Implantación
de Recomendaciones. PRECEDE-PROCEDE
Green LW, Kreuter MW. Health promotion planning. An
educational and environmental approach. 2nd ed.
Mountain View: Mayfield Publishing Company, 1999

5. 1. Diana y Objetivo a plantear en el tema sobre el que vamos a
actuar. Los profesionales, organización.....
2. Análisis del problema. ESTUDIO DE BARRERAS.
3. Diseño de las estrategias: en relación a objetivos y barreras.
4. Pruebas previas a la puesta en marcha: de materiales/acciones,
pilotaje, ensayos de investigación.
5. Formalizar plan evaluación/comunicación, pase a la acción.
6. Evaluación: efectos, proceso, reacciones al cambio.
7. Mejoras en los materiales/estrategias: segmentar audiencia,
comunicación multimodal, multicanal, bidireccional.....
van Bokhoven, M A et al. Qual Saf Health Care 2003;12:215-220
Éxito en la implementación
=
Alta adherencia a las
Recomendaciones
Mejora de resultados en los
Pacientes
Esquema para la Implementación

6. Diana y Objetivos:
Que y Quién deben cambiar

7. En EEUU y otros países desarrollados hayEn EEUU y otros países desarrollados hay
tendencia al crecimiento de la prescripcióntendencia al crecimiento de la prescripción
http://www.justice.gov/dea/index.htm.
1999 2010
Lib controlada: 9,3mll 22,9 mll =146% (21%/año)
Acc rápida: 164 mll 234 mll = 42%(6%/año)

8. Feb 2012 European Association for Palliative Care (EAPC)
European Society for Medical Oncology
Ripamonti, 2011 y Oct 2012
recommendations
Individual titration of dosages by means of
normal release morphine administered
every 4 h plus rescue doses (up to hourly)
for BTP are recommended in clinical
practice [IV, C]
Immediate release formulation of opioids must be used
to treat exacerbations of controlled background pain [I,
A].
Immediate release oral morphine is appropriate to treat
predictable episodes of BTP (i.e. pain on moving, on
swallowing, etc.) when administered at least 20 min
before such potential pain triggers [II, A].
Intravenous opioids; buccal, sublingual and intranasal
fentanyl drug delivery have a shorter onset of analgesic
activity in treating BTP episodes in respect to oral
morphine [I, A].
Starting strong opioids – titrating the dose
1.1.4 When starting treatment with strong opioids, offer
patients with advanced and progressive disease regular
oral sustained-release or oral immediate-release
morphine (depending on patient preference), with rescue
doses of oral immediate-release morphine for
breakthrough pain.
1.1.9 Do not routinely offer transdermal patch
formulations as first-line maintenance treatment to
patients in whom oral opioids are suitable.
First-line treatment for breakthrough pain in patients who can
take oral opioids
1.1.14 Offer oral immediate-release morphine for the first-line
rescue medication of breakthrough pain in patients on
maintenance oral morphine treatment.
1.1.15 Do not offer fast-acting fentanyl as first-line rescue
medication.

9. Utilización de Opioides según datos deUtilización de Opioides según datos de
la Estrategia Nacional de CPla Estrategia Nacional de CP

10. Uso de opioides en AndalucíaUso de opioides en Andalucía

11. RECOMENDACIONES DE LA GPC (11 Rs)
1. ¿Cuál es el fármaco de primera elección para el tratamiento de
pacientes en situación terminal con dolor moderado no controlado
o intenso?
En pacientes en situación terminal, con dolor moderado o intenso,
se recomienda utilizar morfina oral como opioide primera elección.
• Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor
11. ¿Cuál es el opioide de elección en el dolor irruptivo?
En pacientes en situación terminal con dolor irruptivo se recomienda
utilizar la morfina de liberación rápida como fármaco de elección. En
pacientes con dificultad para la deblución, se debe utilizar el
fentanilo transmucoso o sublingual..
• Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor

12. Objetivos y beneficios a alcanzarObjetivos y beneficios a alcanzar
Proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia
científica a los profesionales que atienden a pacientes en
situación terminal, a los propios pacientes y a las personas
cuidadoras, para tomar las mejores decisiones en el uso
seguro de opioides ante los síntomas Dolor y Disnea, tanto
en el ámbito de la atención primaria como de la hospitalaria.
Se debería poder alcanzar una mayor eficacia en el control de
los síntomas y una reducción en los efectos adversos de los
opioides, al tiempo que una mayor satisfacción y control por
parte de los profesionales y de los pacientes y allegados.
Solo se incluyen aspectos relacionados con los opioides (existen
recomendaciones sobre el tratamiento con los fármacos
analgésicos / coadyuvantes, suficientemente desarrolladas en
otras GPC de buena calidad).

13. ¿A quién se dirigen las recomendaciones?¿A quién se dirigen las recomendaciones?
– Profesionales médicos y de enfermería que atienden a los
pacientes en situación terminal, tanto de enfermedades
oncológicas como no oncológicas, independientemente de
su ámbito de actuación:
• Médicos de familia de AP y dispositivos de urgencias, internistas,
oncólogos, y todos los profesionales médicos de la atención
hospitalaria, tanto de servicios, unidades de gestión clínica como de
recursos avanzados de CP (ESDCP UCP).‐
• Enfermeras de AP, de AH y de Urgencias que tienen la oportunidad de
prestar atención a los pacientes en situación terminal.
– Personas en situación terminal y las personas cuidadoras
(formato especifico: guía en versión para pacientes).

14. 1ª Fase: Análisis del problema.
ESTUDIO DE BARRERAS:
Estudio Cualitativo sobre Barreras y
Facilitadores a la Implementación de la GPC

16. BARRERAS EN APBARRERAS EN AP FACILITADORESFACILITADORES
Falta de conocimientos y habilidades del profesional, eficacia
real, seguridad, nuevos opioides, control de EAs
Formación y materiales educativos (ppt, articulos): brevedad
(resúmenes), concrección, accesibilidad. Contar con los
responsables de formación
Desconfianza sobre los elaboradores de las recomendaciones o
en los que difunden la guía: no clínicos de consulta,
intencionalidad de recortar gastos por parte de la
administración.
Información de la experiencia e independencia (transparencia)
del grupo elaborador. Información sobre guías de nivel
nacional o internacional. Elaboración e implantación por
parte de líderes clínicos (la opinión de colegas es uno de
los recursos más utilizados para cambiar la PC)
Falta de implicación de la organización sanitaria: no
disponibilidad de opioides en la farmacia del distrito,
complejidad de la realización de la receta (doble)
Intervención sobre los servicios de farmacia de los distritos.
Cambio en la prescripción electrónica para simplificar la
prescripción y maximizar la seguridad (eliminar doble
receta, incluir en receta XXI). Participación de los gestores
del centro u hospital (notificación o carta a los mismos
para que introduzcan la presentación de la guía?)
Falta de criterios comunes AP-AH-Urgencias Implantación conjunta y consensuada en ambos niveles
Falta de tiempo en jornada laboral (exceso de carga de trabajo).
Falta de acceso a materiales de información (incluido acceso a
internet) y cursos de formación
Falta de apoyo en gral de la organización sanitaria para facilitar
la PC
Aumento de la disponibilidad de tiempo, servicio de apoyo
desde el distrito a la práctica clínica.
Distribución de materiales desde el distrito y desde la
implantación en formato electrónico y en papel.
Creación de un foro de discusión y apoyo a la prescripción
Miedo/inseguridad a los efectos adversos inmovilismo Información y formación sobre los riesgos reales y la forma de
evitarlos, medidas de control de los Eas inevitables.
Falta de aceptación de la responsabilidad de tratar a estos
pacientes y o traslado a otros profesionales.
Información y debate sobre el compromiso ético y la obligación
legal de tratar a estos pacientes con independencia del
nivel de atención sanitaria.
Miedos y resistencias en ptes/familiares Buena información a partir de personas de confianza
Caída en el olvido Recordatorios y actualizaciones

17. BARRERAS EN AH FACILITADORES
Trabas burocráticas Cambio a prescripción electrónica con receta única
(receta XXI).
Interés económico del SAS en morfina Información sobre otras guías y sobre el grupo de
elaboración y la no tenencia de conflictos de
interés para elaborar la guia
Falta de tiempo y recursos Implicación de la organización en la dotación de
recursos y mejores condiciones de trabajo
No necesidad, ya se hace bien y la experiencia es una
fuente muy importante para tomar las decisiones
Suministrar feed back con datos de la prescripción
(eficacia y seguridad).
Imposición de la guía por el SAS Información sobre la voluntariedad y la
responsabilidad ética de los profesionales a la
hora de seguir o no las recomendaciones
Las recomendaciones no sirven para pacientes
complejos. Baja innovación de las mismas (falta
de utilidad)
Debate en entorno docente o clínico sobre si realmente
pueden mejorar los resultados en estos pacientes
y datos de prescripción (eficacia y seguridad).
Resistencias a uso opioides por pacientes Buena información
Falta de aceptación de la responsabilidad de tratar a
estos ptes y o translado a otros profesionales o
unidades.
Información y debate sobre el compromiso ético y la
obligación legal de tratar a estos pacientes con
independencia del nivel de atención sanitaria o de
unidad.
Demasiadas guías e incoherencias entre ellas Establecer un organismo a nivel nacional o regional
que establezca la validez de las guías,
actualizarlas y se encargue de difundirlas.

18. Cuestionario de Opiniones y Actitudes
Sobre GPC y Opioides para el estudio
De implementación “antes-después”
Intervención Multicomponente.
Productos de la 1ª FaseProductos de la 1ª Fase

19. 2ª Fase: Intervención
ECA UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA
SEVILLA Y JAÉN

20. Métodos I. VariablesMétodos I. Variables
• Variable de resultado principal:
cambios en la prescripción de opioides, medido mediante el indicador
poblacional de prevalencia de prescripcón de opioides en atención
primaria, (DDD/mil habitantes ajustados por edad y día), como
diferencia absoluta en el valor de este indicador entre el periodo post-
intervención y pre-intervención.
• Variable de resultado secundaria:
– cambios en la puntuación de los items del cuestionario de actitudes y
adherencia hacia las recomendaciones de la guía.
– Cambios en la selección de opioides, a nivel de médico (en ambos ámbitos
de trabajo), medidos mediante un indicador de uso relativo de morfina
(DDD morfina/DDD opioides)*100) y como diferencia absoluta en el valor de
este indicador entre el periodo post-intervención y pre-intervención.
– Cambios en el % de cumplimiento de cada indicador de la Guía, medido
como diferencia absoluta en el % de cumplimiento entre el periodo post-
intervención y pre-intervención.
• Medidas antes de la intervención y a los 6 meses de la misma.

21. Métodos IIMétodos II
• Se considera que la intervención ha tenido éxito si la prescripción de
opioides se incrementa un promedio de 2 DHD (pasaría de 2,64 a
4,64).. Aceptando un nivel de riesgo alfa de 0,05 y un poder estadístico
para detectar dicha diferencia del 80 %, y teniendo en cuenta que la
desviación estándar de la prevalencia de uso de opioides es de 1,21 el
número de UGCs en cada grupo de estudio debería ser de 29.
Asumiendo un 20 % de pérdidas, el número final de UGC a incluir en el
estudio sería de 70.
• Se aleatorizaron todos los hospitales de las provincias de Sevilla y
Jaén a intervención / control.
• Cada hospital aporta a la muestra un número de UGC proporcional al
nº de UGC que tiene.
– Este nº de UGC se obtiene multiplicando el nº total de UGC que ha de haber
en cada grupo de estudio (35) por la proporción de UGC, en relación al
total de UGC del grupo, que un hospital tenga asociadas.

22. Métodos III. Aleatorización.Métodos III. Aleatorización.
Hospital
Nº
de
UGC Fracción Grupo Provincia
Nº CENTROS EN
LA MUESTRA (en
cada grupo)
BAZA 1 0,0136986 control Jaén 0
C.H. CIUDAD DE JAÉN 18 0,2465753 control Jaén 9
PUERTA DE SEGURA 3 0,0410959 control Jaén 1
ÁREA HOSPITALARIA VIRGEN DE VALME 18 0,2465753 control Sevilla 9
ÁREA HOSPITALARIA VIRGEN MACARENA 23 0,3150685 control Sevilla 11
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE BORMUJOS 10 0,1369863 control Sevilla 5
Total control 73 1 35
HOSPITAL ALTO GUADALQUIVIR ANDUJAR 3 0,0555556 intervención Jaén 2
HOSPITAL SAN AGUSTIN DE LINARES 7 0,1296296 intervención Jaén 5
ÚBEDA 8 0,1481481 intervención Jaén 5
ÁREA HOSPITALARIA VIRGEN DEL ROCÍO 26 0,4814815 intervención Sevilla 17
H.MERCED 10 0,1851852 intervención Sevilla 6
Total intervención 54 1 35
Resumen
Proncia Sevilla intervención 36 23
Proncia Sevilla control 51 25
Proncia Jaen intervención 18 12
Proncia Jaen control 22 10
TotalTotal 127127 7070

23. Intervención MulticomponenteIntervención Multicomponente
• Contacto con los
– gerentes, directores de centros, responsables de formación
continuada, y los farmacéuticos de los distritos, pidiendo
su apoyo al proyecto y ayuda en la gestión de la difusión y
presentación de la guía.
• Presentación y debate en los centros de la guía.
Entrega de material (la guía y la ppt para su
discusión en la unidad).
• Curso Online de 2 meses de duración.
• Foro de apoyo y feedback online, de 4 meses de
duración.

24. FormaciónFormación

25. ConclusionesConclusiones
• Utilizar un modelo de implementación sistemático como en esta
experiencia puede ser efectivo, sus resultados finales aún están
pendientes de terminar la 2ª fase del estudio antes de extender la
implementación al resto de las provincias e incorporar las mejoras
que se deriven de estos resultados y del trabajo de campo de las 2
fases.
• El estudio de barreras/ facilitadores parece un instrumento potente
para conocer los problemas reales en ámbitos concretos y orientar la
implementación.
• Entre las barreras más importantes detectadas tanto en el estudio
cualitativo como en la difusión y presentación en los centros se
destacan
– la falta de formación (no solo en referencia a los opioides).
– la desconfianza en las guías y más si se perciben como elaboradas por la
organización a nivel regional (desconocimiento de GuiaSalud). Frente a la
confianza en la experiencia y en los expertos que a su vez confían poco en
las guías.
– la falta de continuidad en criterios - asistencia AP-AH.
• Para superar algunas de estas barreras hacen falta cambios
profundos de la organización sanitaria además de los puestos en
marcha dentro de la intervención de la implantación de la guía

26. jantonio.guerra.sspa@juntadeandalucia.es