1. UNIDAD 14«FISIOPATOLOGIA DEL AGUA Y ELECTROLITOS Y TERAPEUTICA HIDRICA» Oropeza Del Ángel Claudia 10° «D» Dr. Nicéforo Hernández

2. Conceptos

3. Puntos sobresalientes

4. En el RN pretérmino ocupa 80% de su peso corporal En el RN a termino el 70% En el preescolar y escolar 65% En adolescentes 60% Metabolismo del agua

6. Tejido graso

9. Que actúa en el túbulo colector y distal de la nefrona 1. Por acción de la hormona antidiurética (HAD):

10. Se presenta como un efecto secundario a la disminución del filtrado glomerular 2. Liberación de renina y aldosterona

15. Otro parámetro de importancia es el miliequivalente, donde es el peso atómico de una sustancia dividido entre su valencia mEq/L = (mg%) (10)(valencia)/peso atómico

16. Mol  milimol Una solución molar: Constituida por el peso molecular de una sustancia diluida en un litro de agua Ejem. Para hacer una solución molar de HCl*, se requieren 36g de HCl en un L de agua

18. El sodio, la glucosa y la urea favorecen el paso de los mismos a través de las membranas La fuerza que permite el paso de los líquidos a un lado u otro de la membrana es producida por las proteínas plasmáticas y se conoce como presión oncótica

19. El plasma tiene una osmolaridad de 285 – 295 mOsm/L y puede calcularse mediante: mOsm/L= (Na x 2) + (glucosa/PM) + (urea/PM)

20. DESHIDRATACIÓN Síndrome condicionado por el vomito, diarrea u otros padecimientos graves como sepsis

21. Por diarrea: Interrogatorio Numerosas evacuaciones liquidas Vomito Fiebre Anorexia Privación de alimentos por los padres Cuadro clínico

24. Iones específicos y sus trastornos Sodio Potasio Calcio Cloro Magnesio

25. SODIO

26. Sodio…

27. Sodio…

28. Los requerimientos de sodio varían de 12-20mEq/kg/d o pueden calcularse mediante la formula: Electrolito ideal-electrolito real x 0.6 x kg de peso Cuando la hiponatremia dilucional por sobrecarga de liquido, se espera a que el riñón lo elimine Sodio…

29. Sodio…

30. Los requerimientos de sodio en estos momentos es de 4-5mEq/kg/d y los ingresos de los líquidos para diluirlo es mediante: Volumen de líquidos necesarios para corrección electrolítica = 4ml x exceso de Na en mEq/L x kg La administración depende del medico, pudiéndose pasar en tercios o cuartos según la gravedad Sodio…

31. POTASIO

32. Sus requerimientos son de: 1-3mEq/kg/d en productos pretérmino, 2mEq/kg/d en el RN, 4mEq/kg/d en lactantes 6mEq/kg/d en el desnutrido Se elimina por las heces, sudor, riñón a nivel del TCD Potasio…

33. Potasio…

34. Clínicamente se manifiesta por: Debilidad muscular Fatiga Pulso débil Distensión abdominal Arritmia Taquicardia ventricular El tratamiento depende de la corrección de a causa primaria y reposición de K. Se usa la misma formula para Na Potasio…

35. La forma de administrarlo dependerá de la gravedad y la signología pudiendo agregarse a las soluciones basales del día o en el bolo directo en 1h y no sobrepasar la solución de no mas de 4mEq en 100ml de solución ya que puede causar lesión endotelial severa Potasio…

36. Potasio…

37. Potasio…

38. CASO: Paciente masculino de 9 meses de edad, con peso de 10kg, talla 74cm y superficie corporal de 0.47m2, socioeconómico bajo, malos hábitos higiénico-dietéticos. Ingresa a urgencias con un cuadro de 72h de evolución con evacuaciones liquidas (mas de 10/24h) con moco, sin sangre. Hipertermia de 39°C, TA 60/40mmHg, FC 120x’, oligúrico, mucosas secas, enoftalmo, lienzo (+), inquieto, irritable, sediento, piel marmórea. MANEJO INTEGRAL DE UN CASO DE DESHIDRATACION

39. Bolo o carga rápida de soluciones electrolíticas balanceadas a razón de 20-60ml/kg/dosis para 1h: 20x10= 200ml de sol de Hartman IV/1h Tratamiento

41. A las 2h se señala la temperatura de 37°C, TA 90/70mmHg, PVC 7-9cmH2O, urésis de 0.6ml/kg/h; cinco evacuaciones liquidas y vomito de contenido gástrico, peso de 9.800kg. El lab reporta Na sérico de 130mEq/L, K sérico de 3mEq/L, por lo que se calcula: Tratamiento

42. Perdidas insensibles de 400ml x 0.47m²SC = 188ml/d o 62ml para c/8h Requerimientos basales de 1500ml x 0.47m²SC = 705ml/d o 235ml para c/8h Peso actual 9800g – peso inicial de 10000g = 200g o 200ml de líquidos perdidos en 24h Todo lo anterior nos da un total de 497ml de líquidos para las próximas 8h Tratamiento

43. Según las formulas sus requerimientos de Na son de: 130-140 x 0.6 x 10 = 60mEq/d o 20mEq c/8h La sol fisio al 0.9% contiene 15.4mEq por cada 100ml, de donde 20mEq son igual a 133ml Y los de K son 4.5 -3 x 0.6 x 10 = 9mEq para el momento actual El frasco tiene 4mEq de K por ml por lo que 9mEq son igual a 2.2 ml Tratamiento

44. De lo anterior se deduce la solución base: Solución glucosada al 10% 356ml Solución fisiológica al 0.9% 133ml KCL 2.2ml Esta solución aporta 149ml/kg/d de líquidos, 42.8 calorías7 por kg, 6mEq de Na y 2.6mEq de K Tratamiento

45. CALCIO

46. Calcio…

47. Calcio…

48. Calcio…

49. Calcio…

50. Hipercalcemia (10mg/dl) Causada por: Inmovilidad prolongada, Absorción exagerada (feocromocitoma) Intoxicación por vitamina A o D Manifestaciones: Poliuria Polidipsia Anorexia Nausea Vomito Constipación intestinal Calcio…

51. Calcio…

52. CLORO

53. Brecha aniónica puede estar: Cloro…

54. MAGNESIO

55. Magnesio…

56. Magnesio…

57. La concentración de iones de hidrogeno determina la actividad del pH El pH normal es de 7.35-7.45 Acidez= mayor numero de iones hidrogeno (<7.35) Alcalinidad=menor numero (>7.45) EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

58. Equilibrio acidobásico…

59. Este balance esta establecido por varios sistemas amortiguadores: Sistema bicarbonato/acido carbónico, cuya proporción es de 20:1. : Equilibrio acidobásico…

60. Equilibrio acidobásico…

61. Equilibrio acidobásico…

62. Equilibrio acidobásico…

63. Muestra sanguínea que muestra el estado del pH en el plasma y la relación con sus sistemas amortiguadores. GASOMETRÍA

64. El bicarbonato es elegido como representante del sistema amortiguador porque forma la mayor parte del mismo y es el componente mas móvil. Gasometría…

65. Gasometría…

66. Gasometría…

67. Tiene su origen en perdidas elevadas de Na, con disminución de bicarbonato. DESEQUILIBRIO ACIDOBÁSICOACIDOSIS METABÓLICA

68. Cuadro clínico: Polihiperpnea (respiración de Kussmaul) Laboratorio: Gasometría con pH <7.35 y CO2 total <19mEq/L Tratamiento: Eliminación de hidrogeniones: Sol de Hartmann o fisiológica. El bicarbonato de sodio solo deberá usarse cuando el pH sea <7.2 y el CO2 total <10mEq/L Acidosis metabólica…

69. La dosis de alcalinizantes se calcula de acuerdo a: Si el paciente tiene signos clínicos de acidosis grave, paro cardiorrespiratorio  Add 2-4mEq/kg/dosis en dilución de 1:4 IV Determinar la cantidad de bicarbonato para la corrección total de la acidosis mediante la formula: EB real – EB ideal x 0.3 x kg de peso = mEq de HCO3 necesarios Acidosis metabólica…

70. Acidosis metabólica…

71. Es la disminución del pH por retención de H, por la incapacidad del pulmón para eliminar ac carbónico en forma de CO2 y agua. Causas: Pulmonares: enfisema, asma Neurológicas: encefalitis, polio con parálisis muscular pulmonar Uso de sedantes: barbitúricos ACIDOSIS RESPIRATORIA

72. Cuadro clínico: Insuficiencia respiratoria Polipnea Aleteo nasal Tiros intercostales Somnolencia- estupor-coma Taquicardia – hipotensión – HTA Estertores o sibilancias Acidosis respiratoria…

73. Acidosis respiratoria…

74. Caracterizada por aumento en la concentración de bicarbonato plasmático acompañada o no de desviaciones del pH >7.45 Causas: Aumento del aporte Perdidas de ácidos fijos (vómitos) Retención renal (diuréticos) Otras enfermedades (Enf. fibroquística del páncreas) ALCALOSIS METABÓLICA

75. Cuadro clínico: Bradipnea Hipoventilación pulmonar Respiración superficial Laboratorio: pH y CO2 aumentados K y Cl disminuidos Tratamiento: Solución salina en partes iguales con sol glucosada y agregar cloruro de potasio Alcalosis metabólica…

76. Se presenta como resultado de una hiperventilación sostenida que origina reducción del contenido de CO2con o sin elevación del pH. Causas: Padecimientos cardiacoso respiratorios Anestesias prolongadas Intoxicación por salicilatos ALCALOSIS RESPIRATORIA

77. Cuadro clínico: Es poco significativo.. Laboratorio: Disminución de PaCO2 y CO2 total Aumento del pH y cloro Tratamiento: Hacerlo respirar CO2 y O2 (respira dentro de una bolsa de papel) Alcalosis respiratoria…

78. ESTADO DE CHOQUE Proceso agudo y grave por deterioro del volumen sanguíneo, gasto cardiaco y resistencias periféricas

79. Causas: Oxigenación y aporte de nutrientes inadecuados para responder a las necesidades metabólicas de los órganos y sistemas del cuerpo

80. Agente: Choque hipovolémico secundario a vómitos y diarrea con deshidratación Huésped: No respeta edad ni sexo Predisposición genética (DM 1) Ambiente: Malos hábitos higienico-dieteticos PERIODO PREPATOGENICO

81. Promoción de la salud: Vigilar la higiene de los alimentos y agua potable Control de excretas Evitar automedicación Protección especifica: No existe. Detección temprana de cardiopatías congénitas PREVENCIÓN PRIMARIA

82. Etapa subclínica: La alteración metabólica puede ser por Deficiencia total en la entrega de O2choque hipóxico Combinación de mala entrega de O2 y sustratos nutritivos choque isquémico Ambos  choque hipóxico - isquémico PERIODO PATOGÉNICO

83. El estado de choque se presenta cuando hay desequilibrio entre el DO2 y el volumen sanguíneo. También tiene importancia el volumen latido, frecuencia cardiaca y el volumen de llenado ventricular al final de la diástole que forma el gasto cardiaco: GC= FC (latidos/min) x volumen latido (ml/latido)

84. Etapa clínica: Choque hipovolémico: Disminuye el retorno venoso y volumen sistólico Si hay perdida de liquido y electrolitos del volumen intravascular e intersticial presentan: Enoftalmos, depresión de fontanela anterior, mucosas secas, retardo del llenado capilar Si hay hipovolemia intravascular y aumento del volumen intersticial:: Signos de hipo perfusión de órganos vulnerables (trastorno del estado de conciencia, oliguria y extremidades frías)

85. Choque séptico: En respuesta a una infección sistémica Hay disminución de gasto cardiaco y resistencias vasculares Aumento de resistencias vasculares elevadas y gasto cardiaco Presentan oliguria, alteración del estado de conciencia, coagulación intravascular diseminada, síndrome de dificultad respiratoria aguda y falla orgánica múltiple

86. Choque distributivo: Provocado por perdida del tono de las resistencias vasculares con gasto cardiaco alterado por hipovolemia funcional debido a distribución del volumen de la microcirculación. Choque anafiláctico: Se manifiesta por: Dificultad respiratoria con angioedema, Hipotensión Hipo perfusión

87. Choque cardiogénico: Por deterioro de la contractilidad cardiaca, arritmias, el estado acido básico con acidosis, etc. Una vez establecido el dx, continuar la vigilancia con métodos invasivos (PVC, presión en cuña de la pulmonar) Constantes que se deben vigilar: TA 100/60 mmHg TA media 70 mmHg Presión de la pulmonar 20/10 mmHg Presión en cuña de la A pulmonar 6-10mmHg Gasto cardiaco 3.5 – 5.5 L/min/m²SC Gasto urinario 1-2ml/kg/h

88. Diagnostico precoz: PREVENCIÓN SECUANDARIA

89. Tratamiento: Administración de O2 Estabilización de la vía aérea Colocar 2 accesos vasculares Expansión con líquidos En pacientes quemados: Administración de coloides En pacientes sépticos: Hemoderivados (concentrado eritrocitario, concentrado plaquetario, plasma fresco congelado)

90. En pacientes hipotensos: Dopamina: 1-5mcg/kg/min  inotrópico y vasodilatador 6-10mcg/kg/min crono trópico 10-20mcg/kg/min vasoconstrictor Dobutamina: 5-10mcg/kg/min inotrópico vasodilatador Adrenalina: 0.01-1mcg/kg/min  inotrópico, crono trópico y vasoconstrictor

91. Noradrenalina: 0.01-1mcg/kg/min vasoconstricción e inotrópico Amrinona: 1-15mcg/kg/min inotrópico, crono trópico y vasodilatador Limitación del daño: La estabilización la primera hora es primordial

93. HIDRATACIÓN ORAL BASES CIENTÍFICAS DE LA TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL

94. Cuando existe diarrea y vómitos se reduce el agua y electrolitos en la sangre, aumenta la secreción de la mucosa hacia la luz intestinal =DHE En los enterocitos la glucosa y el sodio crean un gradiente osmótico que permite la absorción del agua y electrolitos..

95. FORMULA DE LA SOLUCIÓN PARA LA HIDRATACIÓN ORAL

96. UNICEF: «Para incrementar el empleo de la THO se debe de acelerar el uso en el hogar a través de la educación a los familiares, en especial a las madres» Vaciar todo el contenido de un sobre en 1L de agua hervida hasta disolverse. Se usara solo dentro de las 24hr, después desechar. PREPARACIÓN DEL SUERO ORAL

99. PLAN A: Seguir el ABC de las diarreas: Alimentación continua Bebidas abundantes Consultas efectivas PLANES DE TRATAMIENTO DE THO

100. PLAN B: Cinco reglas: Hidratar con suero oral Dosis 100ml/kg de peso Tiempo: 4h Fraccionada cada 30min Con taza y cuchara

101. Evolución: Si a las 4h el paciente persiste deshidratado, se ofrecerá la misma cantidad las siguientes 4h. Si corrige, pasar al plan A Si el empeora usar el plan C Gastroclisis se usara en: Vómitos abundantes (mas 3/h) Rechazo de la vía oral Distensión abdominal Tasa alta de diarrea

102. PLAN C

103. PLAN D: tratamiento de Enf. Diarreica con complicaciones Diarrea de mas de 14 días de evolución Evacuaciones con sangre y moco Distensión abdominal progresiva Desnutrición grave, con menos del 40% de su peso Fiebre persistente o mayor de 39°C

104. Contraindicaciones de la THO: Estado de choque Alteraciones de la conciencia Detención abdominal Problemas renales Vómitos persistentes Crisis convulsivas.