Eficácia do Efavirenz em pacientes com HIV

FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
FACULDADES INTEGRADAS DEFERNANDÓPOLIS

APARECIDA MEIRA DA SILVA
JEANNE DOS SANTOS RIBEIRO
LARISSA LÍMOLI LAVESO
PEDRO VITOR BOZELI CEZARE

AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA DE EFAVIRENZ EM USUÁRIOS
DA REDE PÚBLICA DE SAÚDE DE FERNANDÓPOLIS

FERNANDÓPOLIS
2011



Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Fundação Educacional de Fernandópolis como
requisito parcial para obtenção do título de
bacharel em farmácia.

Orientador: Prof. MSc. Giovanni Carlos de
Oliveira
Co-orientador: Dr. Márcio César Reino Gaggini

FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
FERNANDÓPOLIS – SP
2011



Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Fundação Educacional de Fernandópolis como
requisito parcial para obtenção do título de
bacharel em farmácia.

Examinadores Assinatura Conceito
Prof. MSc. Giovanni Carlos de
Oliveira
Prof. MSc. Roney Eduardo Zaparoli

Profa. Vanessa Maira Rizzato
Silveira

Aprovada em 21 de novembro de 2011.

Prof. MSc. Giovanni Carlos de Oliveira
Presidente da Banca Examinadora

Dedicamos este trabalho primeiramente a Deus, pois
sem ele, nada seria possível, e nossos sonhos não
seriam concretizados.
Aos nossos pais, que sempre nos deram apoio, e
estiveram presentes acreditando em nosso
potencial, nos incentivando na busca de novas
realizações e descobertas.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos, primeiramente, ao Professor MSc. Giovanni Carlos de Oliveira,
por ter-nos auxiliado durante todo o período de realização deste trabalho, por seu
empenho e dedicação como nosso orientador, e ainda, na qualidade de professor
pelo seu compromisso em nos passar em sala de aula a cada dia um pouco mais de
seu conhecimento.
Agradecemos ao Dr. Márcio César Reino Gaggini pelo apoio, confiança
colaboração, pois sem as mesmas a realização deste trabalho não teria sido
possível.
Agradecemos ainda a toda a equipe da unidade de saúde Cadip, pelo
respeito, paciência e colaboração para conosco.

"Não conheço ninguém que conseguiu realizar seu
sonho, sem sacrificar feriados e domingos pelo
menos uma centena de vezes.
[...]
O sucesso é construído à noite! Durante o dia você
faz o que todos fazem. Mas, para obter um resultado
diferente da maioria, você tem que ser especial. Se
fizer igual a todo mundo, obterá os mesmos
resultados. Não se compare à maioria, pois,
infelizmente ela não é modelo de sucesso.
Se você quiser atingir uma meta especial, terá que
estudar no horário em que os outros estão tomando
chope com batatas fritas. Terá de planejar, enquanto
os outros permanecem à frente da televisão. Terá de
trabalhar enquanto os outros tomam sol à beira da
piscina.
A realização de um sonho depende de dedicação,
há muita gente que espera que o sonho se realize
por mágica, mas toda mágica é ilusão, e a ilusão não
tira ninguém de onde está, em verdade a ilusão é
combustível dos perdedores pois...
Quem quer fazer alguma coisa, encontra um meio.
Quem não quer fazer nada, encontra uma desculpa."

Roberto Shinyashiki

RESUMO

A síndrome da imunodeficiência adquirida, ou AIDS, foi descoberta em 1980 e desde
então acomete um número crescente de infectados a cada ano, o que evidencia a
sua importância em saúde pública. É causada pelo vírus HIV, da família retrovírus,
como é chamada vulgarmente. Os retrovírus contem RNA que quando na forma
livre, pela ação da enzima transcriptase reversa, integra-se a dupla fita de DNA da
célula hospedeira. A doença AIDS passa a ser caracterizada a partir do
desenvolvimento de infecções oportunistas. Sua transmissão só acontece através de
contato com fluidos corpóreos de portadores do vírus. Segundo o Ministério da
Saúde Brasileiro, seu tratamento deve incluir um coquetel de três drogas, que são:
efavirenz + zidovudina + lamivudina (esquema preferencial); ou então zidovudina +
lamivudina + lopinavir potencializado com ritonavir (esquema alternativo). O objetivo
deste trabalho foi avaliar a eficácia de efavirenz, um inibidor não-nucleosídeo da
transcriptase reversa, utilizado para garantir supressão virológica do HIV e
manutenção das células do sistema imunológico, os linfócitos CD4+. O método
utilizado foi uma pesquisa exploratória nos prontuários baseada na análise dos
resultados dos exames dos pacientes em tratamento com o medicamento na
unidade do Cadip da cidade de Fernandópolis, com foco voltado para tratados à
longo prazo, especialmente períodos superiores à sete anos. A pesquisa contou com
uma amostra de 118 prontuários, porém a população efetiva foi de 48, já que
prontuários que não continham pelo menos um dos dados necessários para a
avaliação, foram descartados. Analisando os dados encontrados, evidenciou-se uma
maior taxa de pacientes do sexo masculino, de 45 a 54 anos em tratamento, sendo
que entre homens e mulheres, a quantidade que faz uso de Efavirenz acima de 7
anos se mostrou de grande relevância, entretanto a média de tempo de tratamento
corresponde a ± 5 anos. As médias de primeiro CD4 são de ± 244,95 células/mm³
associadas a quantificações de carga viral superiores a 100.000 cópias/mm³, já ao
analisar os últimos exames encontramos médias de CD4 ± 474,37 células/mm³
relacionadas agora com quantificações abaixo, do mínimo detectável, resultado
esperado após inicio da TARV, contrariando a afirmativa de alguns autores, que
avaliam como negativa a sua eficácia á longo prazo.

Palavras-chave: Efavirenz. AIDS. Tratamento. Antirretroviral.

ABSTRACT

The acquired immunodeficiency syndrome, or AIDS, was discovered in 1980 and
since then affects a growing number of people infected each year, highlighting its
importance in public health. It is caused by HIV, the retrovirus family, as it is
commonly called. Retroviruses contain RNA as in free form by the action of the
enzyme reverse transcriptase, is part of the double-stranded DNA of the host cell.
The disease AIDS is to be measured based on the development of opportunistic
infections. Its transmission occurs only through contact with body fluids of virus
carriers. According to the Brazilian Ministry of Health, treatment must include a
cocktail of three drugs, which are: zidovudine + lamivudine + efavirenz (preferred
regimen) or zidovudine + lamivudine + lopinavir boosted with ritonavir (alternative
scheme). The objective of this study was to evaluate the effectiveness of efavirenz, a
non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, used to ensure HIV virologic
suppression and maintenance of immune cells, CD4 + lymphocytes. The method
used was an exploratory research in the records based on analysis of test results of
patients treated with the drug unit Cadip in the city of Ferndale, with a focus toward
long-term treated, especially for periods longer than seven years. The survey
covered a sample of 118 medical records, but the actual population was 48, since
medical records that did not contain at least one of the necessary data for evaluation,
were discarded. Analyzing the findings, there was a higher rate of male patients, 45
to 54 years in treatment, and between men and women, the amount that makes use
of efavirenz over 7 years proved of great relevance, however the average treatment
time corresponding to ± 5 years. Mean first CD4 are ± 244.95 cells / mm ³ associated
with quantification of viral load over 100,000 copies / mm ³, since the last review the
tests found mean CD4 ± 474.37 cells / mm ³ now with related measurements below
the minimum detectable, a result expected after initiation of ART, contrary to the
assertion of some authors who evaluate how negative its long-term efficacy.

Keywords: Efavirenz. AIDS. Treatment. Antiretroviral therapy.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Taxa de incidência (100.000 hab.) dos casos de AIDS segundo faixa
etária e sexo .............................................................................................................. 14
Figura 2 – Estrutura química do Efavirenz .............................................................. 27
Figura 3 – Taxa de infectados em tratamento com efavirenz divididos por faixa etária
e sexo (n=48) ........................................................................................................... 45
Figura 4 – Período de diagnóstico e tratamento (n=48)........................................... 46
Figura 5 – Comparativo entre primeira e última quantificação de carga viral .......... 48

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

3TC – Lamivudina
AIDS – Acquired Immunodeficiency Syndrome (Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida)
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ARV – Antiretroviral (Antirretroviral)
AUC – Area under the curve (Área subjacente à curva)
AZT – Zidovudina
Cmáx – Concentração máxima do fármaco
Cmín – Concentração mínima do fármaco
DNA – Deoxyribonucleic Acid (Ácido Desoxirribonucleico)
DST – Sexually Transmitted Disease (Doença Sexualmente Transmissíveis)
EFZ – Efavirenz
HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy (Terapia Antiretroviral Altamente Ativa)
HIV – Human Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)
IP/r – Inibidor de protease potencializado com ritonavir
ITRN – Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (Inibidor Nucleosídeo da
Transcriptase Reversa)
ITRNN – Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (Inibidor da Transcriptase
Reversa Não Nucleosídeo)
MSD – Merck Sharp & Dohme
OMC – Organização Mundial do Comércio
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
RNA – Ribonucleic Acid (Ácido Ribonucleico)
TARV – Terapia Antiretroviral
TR – Transcriptase Reversa
TRIPS – Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights (Acordo sobre os
Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados ao Comércio)

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 12
1 AIDS ...................................................................................................................... 14
1.1 FATOS IMPORTANTES ..................................................................................... 15
1.2 TRANSMISSÃO ................................................................................................. 18
1.3 SINTOMAS ......................................................................................................... 18
1.4 DIAGNÓSTICO .................................................................................................. 19
1.4.1 Janela Imunológica ....................................................................................... 21
1.5 TRATAMENTO ................................................................................................... 22
1.6 PREVENÇÃO ..................................................................................................... 26
2 EFAVIRENZ .......................................................................................................... 28
2.1 LICENCIAMENTO COMPULSÓRIO .................................................................. 30
2.1.1 Patentes .......................................................................................................... 30
2.1.2 Acordo TRIPS ................................................................................................ 31
2.1.3 O Caso do Efavirenz ...................................................................................... 34
2.2 CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS ....................................................... 36
2.2.1 Farmacocinética ............................................................................................ 36
2.2.1.1 Absorção ...................................................................................................... 36
2.2.1.2 Distribuição ................................................................................................... 37
2.2.1.3 Biotransformação ......................................................................................... 37
2.2.1.4 Eliminação .................................................................................................... 38
2.2.2 Farmacodinânica ........................................................................................... 39
2.2.3 Eficácia ........................................................................................................... 39
2.2.4 Interações medicamentosas ........................................................................ 39
2.2.5 Reações Adversas ......................................................................................... 40
3 MÉTODOS ............................................................................................................ 42
3.1 O CAMPO DE PESQUISA ................................................................................. 42
3.2 CARACTERIZAÇÃO GERAL DA UNIDADE DE SAÚDE ONDE SE
DESENVOLVEM AS AÇÕES DO PROGRAMA NACIONAL
DST/AIDS.................................................................................................................. 44
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................ 46
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 50
REFERÊNCIAS......................................................................................................... 51

ANEXO A.................................................................................................................. 57
ANEXO B ................................................................................................................. 61
ANEXO C ................................................................................................................. 62

12

INTRODUÇÃO

O vírus da imunodeficiência humana (HIV) desde o início da década de 80
despertou a atenção das autoridades em saúde, por todo o mundo, por ter
acometido de forma pandêmica, um número crescente de pessoas infectadas.
Sabe-se que a síndrome causada pelo vírus, a AIDS, é uma doença causada por
este retrovírus que destrói progressivamente os linfócitos CD4 +, um tipo de
leucócito, célula pertencente ao sistema imunológico sendo responsável por
proteger o organismo de doenças. O HIV invade estas células incorporando o seu
material genético, RNA viral, ao DNA da célula, se reproduzindo no interior desta,
destruindo-a e liberando novas partículas virais que irão continuar este ciclo
(BRASIL, 2011a; PEÇANHA; ANTUNES, 2002).
O conhecimento do ciclo do HIV permitiu que fossem desenvolvidas
drogas antirretrovirais (ARV), que podem ser divididas em: (a) inibidores da
transcriptase reversa nucleosídeos (ITRN) e não nucleosídeos (ITRNN), as quais
atuam na fase inicial do ciclo, impedindo a formação do DNA a partir do RNA; (b)
inibidores da protease (IP), que atuam no final do ciclo, impedindo a maturação
da partícula viral; (c) inibidores da fusão (IF), impedindo a entrada do vírus na
célula sadia; (d) inibidores da entrada que atuam impedindo a ligação do vírus ao
receptor CD4+ ou aos co-receptores CCR5 ou CXC4; e (e) inibidores da
integrase, que impedem que o pro-vírus recém-produzido pela TR integre o
genoma da célula hospedeira (SABINO; BARRETO; SANABANI, 2005).
O foco deste trabalho é o estudo de um dos fármacos utilizados no
tratamento do HIV/AIDS, um inibidor não-nucleosídeo da transcriptase reversa
chamado, efavirenz (EFZ), com o objetivo de avaliar a resposta terapêutica e
imunológica em longo prazo, já que alguns estudos avaliam como satisfatória a
resposta provocada pelo EFZ por um prazo de sete anos (RAKHMANINA;
ANKER, 2010).
A pesquisa foi realizada no Centro de atendimento a doenças infecciosas e
parasitárias – Cadip, analisando dados pré-determinados nos prontuários dos
pacientes, sendo colhidos somente os dados que seriam de utilização científica,
necessários para a realização do então trabalho proposto, na tentativa de
estabelecer se o tratamento com EFZ ainda é eficaz a longo prazo.

13

No Brasil, passou pelo processo de licenciamento compulsório no ano
de 2007, e atualmente é produzido por laboratórios oficiais coordenados por
Farmanguinhos (CHAVES, 2007).
Este fármaco é recomendado pelo Ministério da Saúde Brasileiro para a
terapia de adultos virgens de tratamento e crianças e adolescentes maiores
dos três anos de idade e pesando mais de 40 kg, sendo utilizados em esquema
de combinação com dois inibidores de transcriptase reversa nucleosídeo, que
por também recomendação do Ministério da Saúde, no Brasil, são zidovudina
(AZT) e lamivudina (3TC) (BRASIL, 2008; BRASIL, 2009; BRASIL, 2010d;
EFAVIRENZ, 2009).
O Ministério da Saúde recomenda este esquema como preferencial para
terapia inicial, e como terapia alternativa o uso de AZT+3TC+Lopinavir/ritonavir
(LPV/r), sendo este último um inibidor de protease potencializado (IP/r)
(BRASIL, 2008).
Este trabalho é composto por dois capítulos. O primeiro aborda a
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), onde traz os fatos importantes
de toda a historia da doença, sintetiza os meios de transmissão, sintomas,
diagnóstico citando os tipos de testes laboratoriais preconizados pelo Ministério
da Saúde realizados para detecção do vírus, também esclarece a janela
imunológica, cita o tratamento e as classes terapêuticas para cada individuo,
diferenciando crianças, adultos, gestantes e por fim as medidas de prevenção.
O segundo capítulo traz o licenciamento compulsório, a farmacocinética
e a farmacodinâmica de EFZ, um ITRNN que faz parte do tratamento de HIV,
abrangendo toda a parte de absorção, distribuição, biotransformação,
eliminação, interações medicamentosas e reações adversas do fármaco.
Consta ainda em anexo dados de estudos realizados avaliando e descrevendo
sua eficácia, sensibilidade in vitro do HIV, resistência ao medicamento,
resistência cruzada a outros agentes ARVs.

14

1 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS)

A síndrome da imunodeficiência humana, doença pandêmica, é causada
pelo vírus HIV, da família Retroviridae (chamado vulgarmente de retrovírus),
pertencente a subfamília Lentivirinae. Os retrovírus contêm RNA que quando
na forma livre, pela ação da enzima TR, integra-se a dupla fita de DNA da
célula hospedeira. Mais especificamente a infecção pelo HIV inicia-se após a
ligação da proteína gp120 com o receptor da célula CD4 +, permitindo a entrada
do vírus através da membrana da célula, reação esta última mediada pela gp41
(PEÇANHA; ANTUNES, 2002; SABINO; BARRETO; SANABANI, 2005).
A doença AIDS passa a ser caracterizada a partir do desenvolvimento
de infecções oportunistas, destacando-se as infecções recorrentes
ocasionadas por fungos, que aparecem geralmente na pele, boca e garganta;
diarréia crônica há mais de 30 dias com perda de peso; pneumonia;
tuberculose disseminada; neurotoxoplasmose; neurocriptococose;
citomegalovirose e pneumocistose; que podem ser fatais num paciente com
grave depressão do sistema imune (HANSON; WHITE, 2004; BRASIL, 2011a;
BONASSER; MASUR; MARQUES, 2005).
Inicialmente a AIDS era vinculada a homens com prática homossexual, e
foi disseminado nos países industrializados e na América Latina, rapidamente
entre mulheres, crianças e homens com prática heterossexual, e de acordo
com o dado publicado da UNAIDS, no ano de 2010, 33,3 milhões de pessoas
estavam infectada pelo HIV no mundo (SANTOS et al., 2002).
No Brasil, o índice de casos acumulados desde 1980 até junho de 2010
revela que 592.914 pessoas sofrem da síndrome de imunodeficiência
adquirida; sendo estes os principais responsáveis pelo aumento do número de
portadores a cada ano. No país, a razão entre os sexos desde o ano de 2002 é
de 15 homens para cada 10 mulheres infectadas. Quando é feita uma
avaliação quanto à idade, encontra-se em maior proporção de casos a faixa
que compreende dos 40 aos 49 anos, porém a faixa com maior incidência, em
2009, compreende aos 35 a 39 anos com 46,7 casos por 100.000 habitantes,
situação esta ilustrada no gráfico abaixo (BRASIL, 2010b).

15

Figura 1 – Taxa de incidência (100.000 hab.) dos casos de AIDS segundo
faixa etária e sexo.

Fonte: BRASIL, 2010b.

1.1 FATOS IMPORTANTES

Tabela 1 – Histórico da doença

Ano Fatos importantes
1977 Primeiros casos da doença começam a aparecer nos EUA, Haiti e
África Central, porém ainda não denominados como AIDS.
1980 No Brasil surge, em São Paulo, o primeiro caso da doença, porém
ainda não classificada como tal.
1981 Primeiros casos em jovens homossexuais, a doença recebe o nome
de Câncer Gay ou peste-gay.
1982 A síndrome é relacionada ao sangue e identificada também em
mulheres, homens heterossexuais, usuários de droga, hemofílicos,
receptores de transfusão de sangue, e bebês. Soube-se também que
o fator de possível transmissão era por contato sexual, uso de drogas
ou exposição a sangue e derivados contaminados.
1983 Relato de casos em profissionais da saúde. Nos EUA são relatados
3.000 casos, com 1.283 óbitos, e no Brasil registram-se dois casos de
AIDS, e então cria-se em São Paulo o Programa de Controle e
Prevenção da AIDS. A equipe de Luc Montaigner isola e caracteriza o
retrovírus LAV (vírus associado a Linfodenopatia), como causador da
AIDS.
1984 A equipe de Robert Gallo, isola o vírus HTLV-III, o qual afirma ser o
causador da AIDS, com isso inicia-se a disputa pela primazia da
descoberta, porém mais tarde determinou-se que ambas as

16

classificações, LAV e HTLV-III, se referiam ao mesmo vírus, e então
foi chamado de HIV.
1985 I Conferência Internacional de AIDS, em Atlanta.
Surge no mercado o primeiro teste para diagnóstico do anti-HIV.
No Brasil acontece o primeiro caso de transmissão vertical, e é
fundado o Grupo de Apoio e Prevenção à AIDS (GAPA).
1986 A OMS lança uma ação global contra a AIDS.
No Brasil, é criado o Programa Nacional de DST/ AIDS e também a
Fundação da Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA).
Ocorre a II Conferência Internacional de AIDS em Paris, onde são
relatados os resultados das primeiras experiências com AZT.
1987 São apontados pela OMS 127 países com casos de AIDS.
No Brasil os casos notificados chegam a 2.775, e o primeiro Centro
de Orientação Sorológica (COAS) é fundado. É lançado o teste
Western blot.
1988 É diagnosticado o primeiro caso na população indígena, e nesse ano
o número de casos no Brasil chega a 4.535. Há também a fundação
do Centro de Referência e Treinamento em AIDS.
1989 Os casos de AIDS notificados no Brasil chegam ao número de 6.295.
Surge um novo ARV, a didanosina (ddI). É fundado o Grupo Pela
Vida (Valorização Integração e Dignidade dos Doentes de AIDS),
pelo escritor Hebert Daniel
1990 Mais de 307.000 novos casos são reportados à OMS.
1991 Surge um terceiro ARV o zalcitabina (ddC). A OMS anuncia que 10
milhões de pessoas estão infectadas com o HIV pelo mundo, e no
Brasil já são 11.805 casos.
1992 Inicia-se a combinação de duas drogas para o tratamento. O
Ministério da Saúde inclui os procedimentos para o tratamento da
AIDS na tabela do SUS e há inclusão da infecção pelo HIV no código
internacional de doenças (CID). O médico americano Robert Gallo e
francês Luc Montagnier chegam a um acordo definitivo sobre o
crédito da descoberta do vírus.
1993 Inicio da notificação da AIDS no Sistema Nacional de Notificação de
Doenças (SINAN). O Brasil passa a produzir o AZT. A OMS aponta
mais de 10.000 casos novos por dia.
1994 Há a definição para diagnosticar casos de AIDS em crianças.
1995 Uma nova classe de drogas, os IP, é aprovada nos EUA, os
medicamentos zerti e epivir, outros ITR, são lançados. Estudos
revelam que a combinação de drogas reduz a progressão da
infecção.
1996 O Programa Nacional de DST e AIDS lança o primeiro consenso em
TARV. Surge o coquetel, terapêutica usando o esquema triplo de
ARV. No Brasil o número de casos soma 22.343. Neste ano o
Programa Global de AIDS – OMS, transforma-se no Programa
Conjunto das Nações Unidas em HIV-AIDS (UNAIDS).
1997 A UNAIDS prevê 30.000.000 pessoas infectadas e 16.000 novos
casos/dia. É Implantada a Rede Nacional de Laboratórios para o
monitoramento de pacientes com HIV em TARV, com a realização de
exames de carga viral e contagem de células CD4 +. Já são 22.593

17

casos de AIDS no Brasil.
1998 Começa nos EUA o primeiro teste de um produto candidato à vacina
anti-HIV/AIDS.
1999 Há a redução da taxa de mortalidade e de morbidade decorrente do
uso dos ARV. Testes genéticos mostram que o HIV é bastante similar
ao SIV, que infecta os chimpanzés, mas não os deixa doentes.
Inicia-se a produção nacional de 3TC e da combinação AZT + 3TC.
2000 Acontece a 13ª Conferência Internacional sobre AIDS, em Durban,
na África do Sul. È realizado o I Fórum em HIV/AIDS e DST da
América Latina, no Rio de Janeiro.
2001 Aprovação dos testes de genotipagem, usado para identificar a
resistência do HIV ante as drogas que compõem o coquetel. O HIV
Vaccine Trials Network (HVTN) planeja testes com vacina em vários
países, entre eles o Brasil.
2002 Mais da metade dos municípios brasileiros têm casos notificados de
AIDS. É criado o Fundo Global para o Combate a AIDS, Tuberculose
e Malária. A 14ª Conferência Internacional sobre AIDS é realizada em
Barcelona.
2003 O Programa Nacional de DST/AIDS recebe US$ 1 milhão da
Fundação Bill & Melinda Gates como reconhecimento às ações de
prevenção e assistência no país.
2004 Recife reúne quatro mil participantes em três congressos
simultâneos: o V Congresso Brasileiro de Prevenção em DST/AIDS, o
V Congresso da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente
Transmissíveis e AIDS e o I Congresso Brasileiro de AIDS.
2005 A ONU anuncia recorde de portadores de HIV, são 40,3 milhões de
pessoas infectadas.
2006 Os registros de AIDS no Brasil ultrapassam 433.000 casos. Em
Toronto ocorre a 16ª Conferência Mundial sobre AIDS. O Brasil reduz
em mais de 50% o número de casos de transmissão vertical.
2007 Em maio, o Brasil decreta o licenciamento compulsório do EFZ.
2008 Conclui-se o processo de nacionalização de um teste que permite
detectar a presença do HIV em apenas 15 minutos. É realizado o VII
Congresso Brasileiro de Prevenção das DST e AIDS, em
Florianópolis.
2009 O Programa Nacional de DST e AIDS torna-se departamento da
Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde e o
Programa Nacional para a Prevenção e Controle das Hepatites Virais
é integrado a ele. São notificados 544.846 casos de AIDS no país.
2010 É realizado o VIII Congresso Brasileiro de Prevenção das DST e
AIDS, em Brasília.
2011 O número de casos acumulados, desde 1980 até junho de 2011 no
Brasil, é de 608.230 mil infectados. Passa a ser observado agora
aumento nos casos entre a população mais jovem.

Fonte: BRASIL, 2011a; SOUZA, 2008. Adaptado.

18

1.2 TRANSMISSÃO

A transmissão só acontece através de contato com fluidos corpóreos de
pacientes portadores do vírus da AIDS, pois estes são considerados
potencialmente infectantes. Neste caso, consideram-se fluidos corpóreos
infectantes líquidos como o sangue, sêmen, secreção vaginal, o líquido
cefalorraquidiano e leite materno. Outros líquidos como lágrimas, urina e saliva
contêm carga de HIV muito baixa, e não são capazes de causar infecção
(MANUAL MERCK, 2011; BRASIL, 2011a).
A transmissão pode ocorrer das seguintes formas:
 Relações sexuais com uma pessoa infectada, durante as quais a
membrana mucosa da boca, da vagina ou do reto é exposta aos líquidos
corpóreos;
 Injeção ou infusão de sangue contaminado, como ocorre nas
transfusões de sangue, no compartilhamento de agulhas contaminadas
ou em uma picada acidental com uma agulha contaminada;
 Transferência do vírus da mãe infectada ao filho, antes do nascimento,
durante o parto ou através da amamentação;
 Acidentes com instrumentos que furam ou cortam, não esterilizados.
(MANUAL MERCK, 2011; BRASIL, 2008).
A presença de lesões na pele ou em mucosas pode aumentar a
suscetibilidade à infecção pelo vírus, do mesmo modo que a presença de
herpes, sífilis ou outras doenças sexualmente transmissíveis que possam
produzir soluções de continuidade na pele também aumentam a probabilidade
de contaminação (MINAS GERAIS, 2006; BRASIL, 2011a).

1.3 SINTOMAS

A AIDS tem seus sintomas divididos em estágios, ou fases. A primeira
fase, chamada também de infecção aguda, corresponde ao período de
incubação do vírus até o surgimento dos primeiros sinais da doença, podendo
ter duração de 3 a 6 semanas, e entre este período inicia-se a produção de
anticorpos anti-HIV. Após o vírus se estabelecer no organismo a infecção

19

começa a se manifestar por sintomas comuns, como febre, mal-estar, erupções
cutâneas e linfonodos aumentados, sinais estes que podem durar de 3 a 14
dias, quando geralmente, esses sintomas desaparecem, entretanto há
permanência dos linfonodos aumentados. Neste período, o individuo infectado,
já é considerado infectante (GRANATO; CARRARO, 2005; BRASIL, 2011a).
A fase seguinte é caracterizada pelo amadurecimento e morte do vírus
que acontece de forma equilibrada, o chamado período assintomático, onde o
organismo não passa para o estado doentio, porém com o ataque contínuo as
células de defesa a resposta destas diminuem tornando o organismo vulnerável
as infecções (BRASIL, 2011a).
A fase sintomática inicial é caracterizada pela alta redução dos linfócitos
CD4+ que chegam a ficar abaixo de 200 unidades por mm³ de sangue. Em
adultos saudáveis, esse valor varia entre 800 a 1.200 unidades. Os sintomas
mais comuns desta fase são: febre, diarreia, suores noturnos e emagrecimento
(FLEXNER, 2006; GRANATO; CARRARO, 2005).
A baixa imunidade permite o aparecimento de doenças oportunistas, que
recebem esse nome por se aproveitarem da fraqueza do organismo para se
instalarem. Com isso, atinge-se o estágio mais avançado da doença, a AIDS.
Quem chega a essa fase, por não saber ou não seguir o tratamento indicado
pelos médicos, pode sofrer de hepatites virais, tuberculose, pneumonia,
toxoplasmose e alguns tipos de câncer. A morte em decorrência a AIDS é rara,
geralmente ela é causada pelos efeitos cumulativos de muitas infecções
oportunistas ou tumores. Os microrganismos e as doenças que normalmente
representam uma pequena ameaça aos indivíduos sadios podem rapidamente
levar à morte pacientes com AIDS, especialmente quando a contagem de
linfócitos CD4+ é inferior a 50 células mm³ de sangue (GRANATO; CARRARO,
2005).

1.4 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de HIV é feito através da realização de testes laboratoriais
de amostras de sangue do paciente. Um dos testes realizados é o ELISA
(Enzime Linked Immuno Sorbent Assay), através deste exame, é possível

20

detectar a presença de anticorpos contra o HIV em uma amostra, o resultado
do exame é rotineiramente confirmado por outros exames. Este teste é feito
com uma placa de plástico que contém proteínas do HIV absorvidas ou fixadas
nas cavidades em que cada amostra de soro ou plasma será adicionada. Após
uma sequência de etapas, em que são adicionados diferentes tipos de
reagentes, o resultado é fornecido por meio de leitura óptica, em um
equipamento denominado leitora de Elisa. (BRASIL, 2011a; MANUAL MERCK,
2011).
Quando o resultado do ELISA indica uma infecção pelo HIV, o passo
seguinte consiste na realização de exames mais acurados. São usados como
testes confirmatórios, o Western Blot, o Teste de Imunofluorescência indireta
para o HIV-1 e o imunoblot. É necessário realizar os testes confirmatórios, pois,
algumas vezes, os exames podem dar resultados falso-positivos em
consequência de algumas doenças, como artrite reumatoide, doença
autoimune e alguns tipos de câncer (BRASIL, 2011a).
Para a realização do Western Blot, o teste confirmatório preconizado
pelo Ministério da Saúde brasileiro, utiliza-se uma tira de nitrocelulose em que
serão fixadas proteínas do HIV, o soro ou plasma do paciente é adicionado,
ficando em contato com a tira de nitrocelulose, depois da adição de vários tipos
de reagentes, o resultado é fornecido por meio de leitura visual, pelo
profissional do laboratório. Este teste também identifica anticorpos contra o
HIV, mas é mais específico que o ELISA. Quando o resultado do Western Blot
for positivo, é absolutamente certo que o indivíduo apresenta a infecção pelo
HIV (GRANATO; CARRARO, 2005; BRASIL, 2008).

Os testes confirmatórios são feitos com a mesma amostra e o
resultado definitivo é fornecido ao paciente. Se o resultado for
positivo, o paciente será informado e chamado para mais um teste
com uma amostra diferente. Esse é apenas um procedimento padrão
para que o mesmo não tenha nenhuma dúvida da sua sorologia.
Independentemente do resultado do exame, positivo ou negativo, o
paciente é encaminhado ao aconselhamento pós-teste – conversa
com o profissional do Centro de Testagem e Aconselhamento ou do
posto de saúde que orienta sobre prevenção, tratamento e outros
cuidados com a saúde (BRASIL, 2011a).

Há também o Teste Rápido, que possui esse nome, por permitir a
detecção de anticorpos anti-HIV na amostra de sangue do paciente em até 30

21

minutos podendo ser realizado no momento da consulta. Os testes rápidos
permitem que o paciente, no mesmo momento que faz o teste, tenha
conhecimento do resultado e receba o aconselhamento independente do
diagnóstico. O teste rápido é preferencialmente adotado em populações que
moram em locais de difícil acesso, em gestantes que não fizeram o
acompanhamento no pré-natal e em situações de acidentes no trabalho
(BRASIL, 2011a).
No Brasil a portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009, da Secretaria de
Vigilância em Saúde, instaura requisitos mínimos e procedimentos obrigatórios
nas instituições de saúde pública e privada em relação aos testes de
diagnóstico de HIV. Essa portaria foi instaurada,...

...considerando a necessidade de se criar alternativas para a ampliação
do acesso ao diagnóstico da infecção pelo HIV, em atendimento aos
princípios da equidade e da integralidade da assistência, bem como da
universalidade de acesso aos serviços de saúde do Sistema Único de
Saúde - SUS; Considerando a necessidade do diagnóstico rápido da
infecção pelo HIV em situações especiais; Considerando que a
identificação dos indivíduos infectados pelo HIV é importante porque
permite o acompanhamento precoce nos serviços de saúde e
possibilita a melhora na qualidade de vida; Considerando que a
definição do estado sorológico de um indivíduo infectado pelo HIV é
fundamental para a sua maior proteção e para o controle da infecção e
da disseminação do vírus; e Considerando que o diagnóstico
sorológico da infecção pelo HIV deve ser realizado em indivíduos com
idade acima de 18 meses (BRASIL, 2009).

1.4.1 Janela imunológica

O período de janela imunológica é o intervalo de tempo entre a infecção
pelo vírus da AIDS e o início da produção de anticorpos anti-HIV no sangue,
que então serão identificados através de exames, o que confirmará a infecção
pelo vírus, entretanto, o tempo exato para seu aparecimento depende de vários
fatores, relacionados ao hospedeiro e ao agente viral, dentre outros (BRASIL,
2011a).
Esses anticorpos podem estar presentes em níveis baixos durante a
infecção recente, mas o período de identificação do contágio pelo vírus
depende do tipo de exame (quanto à sensibilidade e especificidade) e da
reação do organismo do indivíduo. Na maioria dos casos, a sorologia positiva é

22

constatada de 30 a 60 dias após a exposição ao HIV, por isso o Ministério da
Saúde recomenda que o teste anti-HIV seja realizado 60 dias após uma
possível infecção, porém, existem casos em que esse tempo pode ser maior
(BRASIL, 2005a).
Se um teste de HIV é feito durante o período da janela imunológica, há a
possibilidade de apresentar um falso resultado negativo, portanto, é
recomendado esperar mais 30 dias e fazer o teste novamente. Neste período é
importante que o paciente tome alguns cuidados, como não ter relações
sexuais sem uso de preservativo e não compartilhar seringas e agulhas, pois
se esta pessoa estiver realmente infectada, ela é potencialmente infectante
para outras pessoas (BRASIL, 2011a; BRASIL, 2008).

1.5 TRATAMENTO

Desde a aprovação do AZT, a primeira droga para o tratamento da aids,
em 1987, até julho de 2004, o arsenal terapêutico para enfrentar o HIV/aids
incluía 18 ARV liberados pelo FDA (Food and Drug Administration). Com
esses medicamentos é possível chegar a 1.333 combinações entre eles,
conhecidas como coquetéis (BRASIL, 2005b). Entretanto, conforme diz Sarita
(2011) a possibilidade de numerosos regimes poderem ser criados, suas
vantagens e desvantagens potenciais de cada um deles necessitam ser
consideradas no contexto de um paciente individual. A troca de esquema
terapêutico é feita quando há intolerância à medicação ou em virtude de falha
terapêutica.
Peçanha e Antunes (2002) afirmam que o ciclo de replicação do HIV
apresenta diversos eventos exclusivamente relacionados a componentes virais,
que podem ser utilizados como alvos para intervenção farmacológica,
entretanto os ARV disponíveis atualmente também se apresentam com
diversas formas de ação, uns atuam inibindo a ligação no sítio da enzima TR,
outros na inibição alostérica da TR e ainda há os que inibem por competição a
ligação da protease (BARREIRO, 2007).
Os principais objetivos do TARV (terapia antirretroviral) são: (a) reduzir
morbidade e mortalidade associadas ao HIV; (b) melhorar a qualidade de vida

23

do portador do vírus; (c) preservar e quando possível restaurar o sistema
imunológico; e (d) suprimir de forma sustentada a replicação viral (BRASIL,
2008).
A TARV deve ser iniciada quando as devidas avaliações, clínica e
laboratorial forem realizadas, determinando, dessa forma, o grau de
imunodeficiência existente e o risco de progressão da doença. Como a
contagem de linfócitos CD4+ é o principal marcador prognóstico da infecção
pelo HIV, não há necessidade de tratamento farmacológico em pacientes com
contagens de linfócitos CD4+ acima de 500 células/mm3, o tratamento deve ser
recomendado para indivíduos, com contagem de linfócitos CD4+ próxima ou
inferior a 350 células/mm3, pois nesta faixa o risco de progressão para AIDS é
maior, especialmente se associada à carga viral plasmática elevada (maior que
100.000 cópias/mm3), entretanto a escolha de iniciar o tratamento é do
paciente (MINAS GERAIS, 2006; SARITA, 2011).
De acordo com as diretrizes atuais (BRASIL, 2008) a terapia inicial deve
sempre incluir combinações de três drogas como descreve o esquema
terapêutico abaixo:

Quadro 1 – Esquemas TARV preconizados pelo Ministério da Saúde.

Esquemas preferências para terapia inicial

Preferencial 2 ITRN + ITRNN

Alternativo 2 ITRN + IP/r

Fonte: BRASIL, 2008.

Segundo Rakhmanina e Anker (2010) esses dois esquemas de combinação
são os mais utilizados por serem baseados em estudos que demonstraram em
seus resultados que estes regimes suprimem os níveis de RNA do HIV e
aumentam as células CD4+ na maioria dos pacientes, e porque são, em geral,
de posologia mais simples, o que provavelmente facilita a adesão ao
tratamento.
O esquema preferencial consiste no uso de AZT, 3TC e EFZ, ele passou
a ser proposto, pois, estudos realizados comprovaram que em pacientes

24

virgens de tratamento as taxas virológicas foram equivalentes as taxas obtidas
quando usa-se a terapia com inibidores de protease ou inibidores de preotease
potencializados com ritonavir (IP/r); em relação a posologia do fármaco EFZ,
que por ter longa meia-vida permite maior comodidade ao paciente pela
flexibilidade no horário de tomada, porém esse beneficio tem estreita relação
com o maior risco de falha no caso de haver esquecimento de tomada. Outro
grande benefício observado nestes estudos é que eventos adversos e
interações medicamentosas clinicamente significativas ocorreram com menor
frequência neste tipo de esquema. Em comparação a outro inibidor não-
nucleosídeo da transcripatse reversa (ITRNN) , a nevirapina, o uso de EFZ é
preferencial por ser menos hepatotóxico que esta, não requer ajuste de dose e
pode ser usado quando o paciente faz tratamento de uma infecção oportunista,
como a tuberculose (CHERSICH et al., 2006; BRASIL, 2008; FLEXNER, 2006).
Entretanto os Inibidores de protease potencializados com ritonavir (IP/r)
oferecem menor probabilidade de desenvolvimento de resistência, ou seja,
requer maior número de mutações do que para resistência ao ITRNN,
enquanto uma única mutação para este último resulta em resistência completa
ao EFZ e a nevirapina (RAKHMANINA; ANKER, 2010; MAGGIOLO, 2011;
BRASIL, 2008).
Para pacientes portadoras de HIV e gestantes ou então em idade fértil e
com intenção de engravidar, o Ministério da Saúde, enquadra o EFZ na classe
D do FDA, pois ele apresenta, principalmente no primeiro trimestre de
gestação, alto poder teratogênico (BRASIL, 2010d).
Em estudos realizados em animais a longo-prazo para carcigenocidade
pode-se observar a presença de adenomas e carcinomas hepatocelulares e
adenomas alveolares/bronquiolares pulmonares em camundongos fêmeas,
mas não em camundongos machos, e nos estudo de teratogenicidade quadros
de anencefalia, anoftalmia, microftalmia foram evidentes no macaco-
caranguejeiro. Em humanos foram relatados quatro casos de anomalias
congênitas do sistema nervoso central em crianças expostas ao EFZ no
primeiro trimestre de gestação, três apresentaram mielomeningocele, uma
herniação congênita dos tecidos meníngeos e da medula espinhal, devido a
defeito ósseo na coluna vertebral; e um má-formação de Dandy-Walker, uma
anormalidade congênita do sistema nervoso central, caracterizada por

25

deficiência do desenvolvimento das estruturas médias cerebelares, dilatação
do quarto ventrículo e deslocamento ascendente dos seios transversais,
tentório e tórcula (BRASIL, 2008; BRASIL, 2010; BRASIL, 2005a).
Por isso, para esta classe de pacientes é indicado o uso de nevirapina
em substituição ao EFZ. Para as gestantes com carga viral indetectável pode-
se ainda recomendar a troca para um inibidor da protease potencializado com
ritonavir (IP/r) como reforço farmacológico, preferencialmente lopinavir/r
(BRASIL, 2008; HANSON; WHITE, 2004). Chersich e colaboradores (2006)
afirma que regimes de tratamento triplo, como o que usa AZT+3TC+EFZ,
quando iniciados após o primeiro trimestre de gravidez e interrompido depois
do parto, são uma importante e potencial alternativa para a redução de
transmissão vertical, em mulheres grávidas que ainda não necessitam de
tratamento.
O uso de EFZ em crianças deve somente ser realizado em crianças
acima de 3 anos e acima de 10 kg, e adolescentes; crianças abaixo dos três
anos devem fazer uso de nevirapina. O objetivo principal do TARV em crianças
e adolescentes é a máxima supressão e sustentada da replicação viral,
buscando restaurar e preservar a função imunológica, manter ou retomar o
crescimento e desenvolvimento, reduzir morbidade e mortalidade, tudo isso
associado a melhor qualidade de vida, já que diversos estudos demonstram
que crianças e adolescentes por responder bem a TARV, podendo usar o
mesmo esquema durante anos (BRASIL, 2009).
No caso de ocorrer falha terapêutica, caracterizada pela elevação dos
níveis de carga viral acima de 5.000 cópias/mL e/ou redução nos níveis de
células CD4+ e/ou ocorrência de infecção oportunista, em vigência de TARV
regular. Nesse caso, o esquema ARV deve ser alterado, preferencialmente
após realização de teste de genotipagem para o HIV, o qual detecta a presença
de mutações nas cepas majoritárias do HIV que estão relacionadas à
resistência a cada um dos medicamentos (FLEXNER, 2006; LOMAR;
DIAMENT, 2005; BRASIL, 2008).
Contudo, além do tratamento farmacológico é necessário cuidados com
o paciente como aconselhamento, orientação e principalmente
acompanhamento clínico e laboratorial, é muito importante que o paciente
tenha total suporte de familiares e amigos, e se estes não forem possíveis pode

26

ser tornar necessário um acompanhamento psicossocial profissional (MINAS
GERAIS, 2006).
O Ministério da Saúde, afirma que:

Os primeiros seis meses de terapia anti-retroviral correspondem a um
período critico para o futuro do tratamento; e o apoio é fundamental e
deve ser dado de forma individualizada, conforme as necessidades de
cada paciente. São recomendáveis consultas clinicas frequentes – no
período entre duas e três semanas após o início da terapia – e
posteriormente com intervalos mais longos entre as reavaliações, a
medida que o paciente se adapta a nova rotina. Nos casos de
diagnóstico tardio e de pessoas com comprometimento clínico e
dificuldades sociais importantes, as reavaliações devem ser ainda mais
frequentes. Após o início da TARV é recomendável realizar
hemograma, plaquetometria, perfil lipídico e provas de avaliação
hepática (TGO e TGP) em até 30 dias, particularmente nas situações
de deficiência imunológica grave. Posteriormente, os controles
periódicos podem ser realizados a cada três a quatro meses (BRASIL,
2008).

1.6 PREVENÇÃO

As medidas de prevenção podem ser basicamente definidas como
antagonista aos modos de transmissão. Porém a âmbito nacional pode-se
destacar as medidas que o governo adota para conter a disseminação da
doença, os programas de educação á população sobre a transmissão do vírus
na tentativa de modificar comportamentos de risco, e a campanha “Previna-se”
do Ministério da Saúde, que distribui preservativo gratuitamente em diversos
eventos e diariamente na rede pública de saúde (BRASIL, 2011a; MANUAL
MERCK, 2011).

Pode-se dizer também que além de prevenir a transmissão do HIV para
outras pessoas, as medidas preventivas também podem evitar a reinfecção e a
aquisição de outros agravos, como Sífilis, vírus da hepatite B (HBV) e/ou vírus
da hepatite C (HCV) (RESENDE, 2005). Entre as medidas que devem ser
sistematicamente realizadas na atenção aos portadores do HIV estão:
 Aconselhar o paciente para reduzir as situações de risco relacionadas a
exposições sexuais e uso de drogas, incluindo práticas orais
desprotegidas;

27

 Pesquisar sintomas e tratar DST, reduzindo o risco de reinfecção pelo
HIV;
 Estimular a avaliação das parcerias sexuais;
 Discutir sobre uso de álcool e outras drogas na perspectiva da redução
de danos, quando pertinente;
 Disponibilizar insumos de prevenção e orientar o portador sobre o uso
correto dos mesmos.
(BRASIL, 2011a; BRASIL, 2008)

No entanto, as medida de prevenção propriamente ditas podem ser
resumidas conforme o quadro a seguir:

Quadro 2 – Estratégias para prevenção de contaminação pelo HIV

Estratégias para prevenção do HIV

Para os indivíduos não infectados  Abstinência sexual
 Sexo protegido
Para os indivíduos HIV positivos  Abstinência sexual
 Sexo protegido
 Evitar a gravidez
 Não doar sangue ou órgãos
 Notificar o(s) parceiro(s) (anterior e
atual).
Para os usuários de drogas  Deixar de compartilhar ou reutilizar
agulhas
 Participar de programas de
tratamento para usuários de droga
Para os profissionais  Utilizar luvas de látex sempre que
houver possibilidade de contato
com líquidos corpóreos
 Utilizar e descartar as agulhas de
modo adequado
Fonte: MANUAL MERCK, 2011.

28

2 EFAVIRENZ

A estrutura química do EFZ, apresentada logo abaixo, foi descoberta
pela Merck Research Laboratories, em 1992, e licenciada para a empresa
DuPont Merck Pharmaceutical, hoje Bristol-Myers Squibb Company, em 1994
para o desenvolvimento e marketing em determinados países. Foi aprovada
pelo FDA em 21 de setembro de 1998, registrada na Anvisa em três de
novembro de 1998, e distribuído pelo Ministério da Saúde brasileiro desde
agosto de 1999 (BRASIL, 2010a; MERCK & Co, 2002).

Figura 2 – Estrutura química do efavirenz

Fonte: BARREIRO, 2007.

Sua molécula, 1,4-diidro-2H-3,1benzoxazin-2-ona é opticamente ativa e
com massa molecular de 315, 68. Possui aparência de pó cristalino branco ou
levemente amarelado com faixa de fusão de 136ºC – 141ºC, sendo
praticamente insolúvel em água, mas, solúvel em metanol e diclorometano
(CLERCQ, 2001 apud VIANA et al., 2006; FLEXNER, 2006).
O EFZ é um inibidor seletivo não nucleosídeo da transcriptase reversa
(ITRNN) de primeira geração, do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-
1), um componente muito importante da terapia antiretoviral altamente ativa
(HAART) no tratamento da infecção causada por este, a Aids. Sua eficácia foi
estabelecida por vários estudos, randomizados e observacionais, em pacientes
virgens de tratamento, incluindo aqueles com infecção avançada (EFAVIRENZ,
2009; RAKHMANINA; ANKER, 2011).
Ele contribui no aumento da sobrevida do paciente infectado pelo vírus,
sendo amplamente utilizados em virtude de sua conveniência, eficiência e sua

29

tolerabilidade a longo prazo. Este fármaco inibe de forma não competitiva a
enzima TR do HIV-1, por sua característica específica no que diz respeito a
matriz e trifosfatos básicos ou nucleosídeos, com um pequeno componente de
inibição competitiva (CHERSICH et al., 2010; RAKHMANINA; ANKER, 2011).
O EFZ foi aprovado em processo acelerado pelo FDA para uso em
combinação com outros agentes ARV, com base nos resultados de ensaios
clínicos. Ele é considerado o ITRNN preferencial, como parte de HAART inicial,
exceto para mulheres grávidas (especialmente durante o primeiro trimestre) ou
em mulheres em idade fértil que estão planejando engravidar ou que são
sexualmente ativas e não fazem uso de métodos contraceptivos eficazes e
consistentes. Além disso, EFZ é usado também na profilaxia pós-exposição
para prevenir a transmissão do HIV em profissionais de saúde e outros
indivíduos com exposição não-ocupacional ao HIV (RAKHMANINA; ANKER,
2010). Segundo Flexner (2006), estudos clínicos prospectivos randomizados
comprovaram que nenhum esquema ARV até hoje produziu resposta ao longo
prazo mais satisfatória do que qualquer esquema contendo EFZ.
A Bristol-Myers Squibb tem direitos de comercialização exclusivos do
EFZ nos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, República da Irlanda, França,
Espanha, Itália e Alemanha, sob a marca STOCRIN® e nos outros países sob
a marca SUSTIVA®. Através de suas subsidiárias e parceiros de marketing, a
MSD tem direitos exclusivos de comercialização em todos os outros países do
mundo (MERCK & Co, 2002).
No Brasil, está presente na RENAME desde a publicação da Portaria nº
1.587, de 3 de setembro de 2002. Teve seu licenciamento compulsório
decretado desde o ano de 2007 pelo Governo Federal Brasileiro, que desde o
ano de 2009 produz pelos seus laboratórios oficiais liderados por
Farmanguinhos, a demanda necessária para suprir a necessidade do país
(CHAVES, 2006).
Chaves (2007) especula que a MSD investiu uma quantia aproximada de
US$ 800 milhões para desenvolver o EFZ. Somente com as vendas ao Brasil a
empresa, em 2006, faturou US$ 40,6 milhões, valor que sozinho representa 5%
do que foi investido. Já no ano de 2004, este medicamento alcançou a venda
mundial de US$ 621 milhões e foi o ARV mais prescrito nos Estados Unidos.
Considerando que o EFZ é um fármaco consumido em todo o mundo já há

30

alguns anos, é possível constatar que o gasto inicial já foi suprido e que os
lucros da farmacêutica devem ultrapassar duas casas de milhão.

2.1 LICENCIAMENTO COMPULSÓRIO

2.1.1 Patentes

Para entendermos todo o processo de concessão de licença
compulsória, necessitamos entender alguns termos e aspectos relacionados.
Começamos falando sobre as patentes. Criada no século XIX, patente é um
título de propriedade temporária sobre uma invenção ou modelo de utilidade,
outorgados pelo estado aos inventores ou autores ou outras pessoas físicas ou
jurídicas detentoras de direitos sobre a criação. Em contrapartida, o inventor se
obriga a revelar detalhadamente todo o conteúdo técnico da matéria protegida
pela patente (BRASIL, 2011c).
Na prática o requerimento de patente sobre invenção, descoberta ou
inovação, ou ainda algo que seja original, é uma forma de assegurar a
propriedade intelectual do requerente. Quando a patente é requerida o seu
detentor tem o direito de explorá-la comercialmente e exclusivamente por um
período já pré-determinado (COUTINHO, 2007).
O seguinte artigo da Lei 9.279/96 esclarece o que, especificamente, não
está disponível para patenteamento, e por exclusão, revela o que é
patenteável:

Art. 10. Não se considera invenção nem modelo de utilidade:
I - descobertas, teorias científicas e métodos matemáticos;
II - concepções puramente abstratas;
III - esquemas, planos, princípios ou métodos comerciais, contábeis,
financeiros, educativos, publicitários, de sorteio e de fiscalização;
IV - as obras literárias, arquitetônicas, artísticas e científicas ou
qualquer criação estética;
V - programas de computador em si;
VI - apresentação de informações;
VII - regras de jogo;
VIII - técnicas e métodos operatórios ou cirúrgicos, bem como
métodos terapêuticos ou de diagnóstico, para aplicação no corpo
humano ou animal; e
IX - o todo ou parte de seres vivos naturais e materiais biológicos
encontrados na natureza, ou ainda que dela isolados, inclusive o

31

genoma ou germoplasma de qualquer ser vivo natural e os
processos biológicos naturais (BRASIL, 1996).

Portanto os medicamentos são passíveis de patente, sendo capaz de
suprir, na sua comercialização, os gastos com pesquisa, tecnologia,
desenvolvimento, testes e ensaios clínicos, e isto é o que confere a detentora o
poder de definir a política de preços que esta empresa deseja praticar. Porém,
no caso de medicamentos, a própria legislação patentária brasileira prevê, no
Art. 229-C da Lei 10.196/01, a qual altera e acresce dispositivos a Lei 9.279/96,
que para obter a concessão de patente para produtos e processos
farmacêuticos é necessário atender as especificações da ANVISA, Agência
Nacional de Vigilância Sanitária, pois só ela possui competência para conceder
o registro para comercialização, e mediante este registro a empresa pode
comercializar seu produto (COUTINHO, 2007; RODRIGUES; SOLER, 2009).
Para a exploração de patente por um terceiro, o Art. 68 da Lei 9.929/96
prevê que o titular de patente ou o depositante poderá celebrar contrato de
licença para exploração (BRASIL, 1996).
Quando há a concessão da licença para exploração, o seu detentor
recebe uma remuneração referente a uma porcentagem da venda deste
produto explorado na forma de “Royalties” (CHAVES, 2007).
Segundo Coutinho (2007) há três espécies de licenças: a voluntária –
quando o titular da patente realiza contrato de licença para exploração, e
aquele concede poderes ao licenciado para defender os interesses da patente;
oferta de licença – quando o titular requer ao INPI, Instituto Nacional da
Propriedade Industrial, que oferte sua patente para que esta seja explorada,
tendo, contudo, possibilidade de ser cancelada em certos casos; e a licença
compulsória prevista pelos artigos 68 a 74 da lei nº 9.279/96, segundo estes,
ficam sujeitos a ela o titular que: exercer seus direitos de forma abusiva;
praticar abusos de direito econômico; que não explore o objeto da patente, por
falha na sua fabricação, em território brasileiro; que não utilize o processo
patenteado em sua integralidade; ou que não o comercialize de forma a
satisfazer às necessidades do mercado.

2.1.2. Acordo TRIPS

32

Em 1883, onze países fundaram a Convenção de Paris na busca de
estabelecer regras e padrões globais buscando proteger suas marcas e
patentes, posteriormente houveram várias revisão, as quais o Brasil sempre
respeitava atualizando sua legislação, porém com foco nos interesses
nacionais (RODRIGUES; SOLER, 2009) .
O Brasil sendo um país integrante da OMC, Organização Mundial do
Comércio, devia também respeitar o que propunha o Acordo sobre os Aspectos
dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados ao Comércio, ou Acordo
TRIPS (Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights), que entrou em
vigor em janeiro de 1995, e tem como objetivo a aplicação das normas de
proteção dos direitos referentes a propriedade intelectual, buscando diminuir as
barreiras do comércio internacional. Além de outras disposições ele prevê
padrões mínimos quanto à questão de patentes, para isso, os países
participantes deveriam elaborar e implantar legislações patentárias condizentes
aos princípios do acordo TRIPS (COUTINHO, 2007; CHAVES, 2007).
Neste momento, o Brasil teve que se adequar aos vários acordos da
OMC, e por sua vez, no ano de 1996 promulgou a Lei n° 9.279, que trata
especificamente sobre as patentes. A Lei nº 9.279/96 dispõe sobre os direitos e
obrigações sobre propriedade industrial seguindo todas as determinações
exigidas pelo Acordo TRIPS, obrigando se ao mesmo a partir de janeiro de
2000, quando o prazo para adequação dos países em desenvolvimento se
encerrou. Neste mesmo ano os Estados Unidos passaram a contestar a
legislação patentária brasileira por conta dos itens que discriminam a questão
da licença compulsória prevista nos seguintes artigos:

Art. 68. O titular ficará sujeito a ter a patente licenciada compulsoriamente se
exercer os direitos dela decorrentes de forma abusiva, ou por meio dela
praticar abuso de poder econômico, comprovado nos termos da lei, por decisão
administrativa ou judicial.
Art. 71. Nos casos de emergência nacional ou interesse público, declarados em
ato do Poder Executivo Federal, desde que o titular da patente ou seu
licenciado não atenda a essa necessidade, poderá ser concedida, de ofício,
licença compulsória, temporária e não exclusiva, para a exploração da patente,
sem prejuízo dos direitos do respectivo titular (BRASIL, 1996).

Segundo Rodrigues e Soler (2009), para os EUA, os artigos em questão
feriam regras internacionais e não garantia que uma patente seria respeitada,
requerendo então que fossem retirados. A respeito do Art. 68 os Estados

33

Unidos afirmavam que se este fosse aplicado, as empresas detentoras dos
direitos patentários poderiam ser severamente prejudicadas, pois o preço
cobrado por seus produtos embutem custos com pesquisa e desenvolvimento,
profissionais, e todas as tecnologias investidas; e por fim, referente ao Art. 71
são questionados os termos como “emergência nacional” e “interesse público”
por serem expressões sem significado delimitado, ou seja, podem ocorrer
diversas interpretações em relação a estas expressões. O Brasil se defendia
alegando que os Estados Unidos estavam adotando uma postura
excessivamente protecionista aos lucros de sua indústria farmacêutica, o que
prejudicava os esforços do governo brasileiro, que se baseava na produção de
remédios genéricos mais baratos afim de garantir o acesso ao medicamento
por toda a população – neste momento a lei dos genéricos já estava em vigor
no Brasil.
Entretanto, a Lei de patentes estava conforme as regras da OMC, a
legislação implantada pelo Brasil atendia aos interesses do país, sem
desrespeitar o que era proposto nos acordos internacionais. No Acordo TRIPS
o licenciamento compulsório está previsto no Art. 31, e entre suas alíneas
confirma que quando fundado no interesse público deve ser concedido para
uso não comercial, exploração não exclusiva, e de forma temporária, ou seja,
deve ter o prazo de vigência determinado, podendo, entretanto, ser prorrogado,
perdurando enquanto existir o interesse público. Ressalta-se que, de qualquer
forma, esta assegurada a remuneração devida ao detentor da patente
(BRASIL, 2011b).
Quando a declaração de Doha sobre o TRIPS e Saúde pública, foi
assinada pelos participantes da OMC, reafirmou-se o direito dos países de
proteger a saúde pública por meio da utilização, por exemplo, de licenças
compulsórias quando há a necessidade de garantir o acesso ao medicamento,
pois nos países desenvolvidos este mecanismo é utilizado a fim de impedir
práticas anticompetitivas tanto na área tecnológica, quanto na área
farmacêutica (RODRIGUES; SOLER, 2009; SOARES; CORREA, 2010).
Os países conflitantes fecharam um acordo no ano de 2001, os EUA
retirando suas queixas sobre os artigos 68 e 71 da Lei nº 9.279/96 e por outro
lado o Brasil se comprometeu em comunicar a empresa detentora da patente
qualquer possível intenção de se utilizar deste recurso de licenciamento ou

34

pedido de “quebra de patente”, com certa antecedência (RODRIGUES;
SOLER, 2009; COUTINHO, 2007).

2.1.3 O caso do Efavirenz

No ano de 2007 o Governo Federal oficializou a importância do
medicamento EFZ para o tratamento de pacientes com AIDS no país,
licenciando compulsoriamente o medicamento. Ao declarar seu interesse o
país se baseou no artigo 31 do Acordo TRIPS e no fato de que o EFZ é um
fármaco indispensável no tratamento do HIV/AIDS, e que o número de
infectados no Brasil é crescente a cada ano, e com essa medida o Brasil
garantiria que não houvesse desabastecimento no Programa Nacional de
DST/AIDS. Porém antes de declarar seu interesse no licenciamento, o Governo
Federal brasileiro passou por um longo período de negociação com o
laboratório MSD buscando a redução dos preços praticados, que no ano de
2006 era de US$1,59/comprimido ou custo anual de US$580 por paciente
(CHAVES, 2007; HOIRISCH, 2010).
O país tentou uma negociação favorável para o contrato do ano de 2007,
baseando-se no fato de que outros países adquiriam o mesmo produto por
preços menores, porém a empresa não demonstrou interesse em baixar seus
preços, levando assim ao fim das negociações (CHAVES, 2007; RODRIGUES;
SOLER, 2009).
A empresa não levou em consideração a demanda brasileira crescente,
o compromisso com acesso universal ao medicamento, e o fato do EFZ ser um
medicamento de primeira escolha para o tratamento da AIDS, conforme o
protocolo atual. A MSD, durante as negociações, propôs um acordo de
cooperação, segundo o qual haveria a transferência de tecnologia para
Farmanguinhos com conclusão somente em 2011, sendo que a licença se
encerraria no ano seguinte 2012, e até a completa transferência
Farmanguinhos estaria autorizada somente a produzir as embalagens
primárias e secundárias e sua rotulagem. Por este acordo, haveria uma
diminuição de 12% no valor do fármaco, porcentagem esta que representa o
valor, somente, da isenção tributária da importação dos insumos, que por este

35

mesmo acordo deveriam ser comprados da própria CD4+. Analisada a proposta,
conclui-se que este acordo de cooperação não atendia ao interesse nacional
sobre o medicamento, e por isso foi recusado pelo Governo Federal do Brasil
(BRASIL, 2011b).
A empresa então propôs uma redução de 2% no preço, continuando a
não atender as expectativas do país, o qual pedia preços iguais aos praticados
para com a Tailândia, que segundo o Ministério da Saúde era de US$ 20,21
por frasco com 30 comprimidos de 600mg; para apresentação em 200mg em
frasco de 30 comprimidos US$ 24,41; e para a solução oral de 180mL, o país
aceitava os preços praticados para os países de primeira categoria, ou seja,
US$ 16,92 por frasco de 30mg/ml, porém, novamente a empresa se recusou
(RODRIGUES; SOLER, 2009; BRASIL, 2011b).
As negociações que se iniciaram em novembro de 2006, terminaram
sem nenhuma decisão, mas ao declarar o interesse público, a empresa que se
mostrava irredutível fez uma última proposta de redução de 30% do valor pago
pelo Brasil, entretanto, o governo não aceitou a proposta e declarou o
licenciamento compulsório, importando, primeiramente, versões genéricas da
Índia, para depois dar início à produção local pagando uma taxa de 1,5% de
royalties a MSD, até o ano de 2012, quando nesta data poderá ser prorrogada
a licença compulsória se o interesse público continuar (BRASIL, 2011b).
Neste ano em que foi feito o licenciamento compulsório do EFZ ele era o
medicamento ARV usado em 38% dos pacientes em tratamento, e para o ano
de 2007, a expectativa era de 200 mil infectados e destes 75 mil fariam
tratamento com EFZ. A política de preços da MSD baseia-se no IDH (Índice de
desenvolvimento humano) e/ou na taxa de infectados pelo HIV, com isso os
custos variam de US$ 277,40 a US$ 697,00 por paciente/ano, porém no Brasil
os preços para este fármaco, mesmo com um número crescente de novos
casos no país, os preços se mantinham iguais desde o ano de 2003 e a
empresa detentora não demonstrou, em momento algum, interesse em instituir
uma nova política de preços (RODRIGUES; SOLER, 2009; COUTINHO, 2007;
BRASIL, 2010).
O Brasil recebeu através do Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF) e da Organização Pan-americana da Saúde (OPAS) propostas de
fornecimento do EFZ 600 mg por laboratórios pré-qualificados pela OMS com

36

preços variando entre US$163,22 por paciente/ ano ou US$ 0,4472/comprimido
a US$ 166,36 por paciente por ano ou US$ 0,4558/comprimido. Estes preços
permitiriam uma contenção de gastos, somente com o EFZ 600mg, de 2007 a
2012, data da expiração da patente, um valor de US$ 236.852.000,00
comparando o preço ofertado pelo MSD de redução de 2% ao país, aos
oferecidos pelos laboratórios indianos pré-qualificados pela OMS, calculado já
com a estimativa de infectados até este ano, o que garantiria o não
desabastecimento do Programa Nacional de DST/AIDS (BRASIL, 2011b;
CHAVES, 2007).
O primeiro lote do medicamento genérico chegou ao Brasil em julho de
2007, já com uma economia de US$ 30 milhões de reais. O processo de
compra deste primeiro lote ficou a cargo do UNICEF, o segundo ficou sob
responsabilidade da OPAS. Os laboratórios Indianos selecionados foram o
Aurobindo e o Ranbaxy, o último lote comprado foi entregue em março de
2008, pois a carga total de 27 milhões de comprimidos entregues em sete lotes
garantiria o acesso até março de 2009, a partir desta data é Farmanguinhos
que está disponibilizando ao Ministério da Saúde o medicamento EFZ, sendo
acompanhado pelo Comitê Técnico Regulatório da ANVISA, todo o processo
de desenvolvimento, produção e registro no Brasil do EFZ (CHAVES, 2007).
Rodrigues e Soler (2009) afirmam que esta medida garante ao Brasil,
além de economia, credibilidade na negociação de preço de medicamentos e
fortalece a produção nacional de fármacos e transferência de tecnologia.

2.2 CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

2.2.1 Farmacocinética

2.2.1.1 Absorção

O EFZ é bem absorvido pelo trato gastrointestinal e atinge
concentrações plasmáticas máximas que variam de 505,12mg/ml a
2872,9mg/ml do fármaco, dentro de 5 horas após a administração de doses

37

únicas de 100mg a 1600mg administradas via oral a voluntários não infectados.
Para pacientes que estão em estado de nível de carga viral controlado, as
concentrações plasmáticas foram alcançadas de 6 a 7 dias (EFAVIRENZ,
2009).
Segundo Rakhmanina e Anker (2010) e Flexner (2006) o aumento da
Cmáx e a curva da concentração plasmática de EFZ em relação ao tempo, são
proporcionais à dose para 200, 400, 600 mg. Os aumentos são menos
proporcionais para a doses elevadas, como a de 1600 mg, o que evidencia a
menor absorção.
O EFZ pode ser administrado com ou sem a presença de alimentos,
entretanto, a sua biodisponibilidade aumenta entre 22% e 17%,
respectivamente, em refeições com alto teor de gordura, em uma dose única
de 600mg, ou com uma refeição de composição normal em relação a
biodisponibilidade da dose de 600mg administrada em jejum. Recomenda-se
ainda que inicialmente o fármaco deve ser tomado ao deitar, para que possa
haver redução dos efeitos colaterais. (EFAVIRENZ, 2009; FLEXNER, 2006).

2.2.1.2 Distribuição

Flexner (2006) e Kuchenbecker (2006) relata que taxas entre
aproximadamente 99,5 – 99,75% da dose de EFZ se ligam as proteínas
plasmáticas, predominantemente a albumina, em consequência, as
concentrações no líquor variam de 0,26% a 1,19% (média 0,69%) da
concentração plasmática correspondente. Essa proporção é aproximadamente
3 vezes maior que a fração livre de EFZ no plasma. O referido autor ressalta
que a importância clínica dessa baixa penetração no SNC não está bem
esclarecida, visto que os principais efeitos tóxicos do EFZ envolvem o SNC.

2.2.1.3 Biotransformação

Estudos realizados demostraram que o EFZ é metabolizado por via
hepática, e convertido em metabólitos hidroxilados inativos ao HIV-1 pelo

38

sistema do citocromo P450. Estudos in vitro demostraram que CYP3A4 e
CYP2B6 são as principais isoenzimas relacionadas ao metabolismo do EFZ
com contribuição parcial a CYP2A6 (RAKHMANINA; ANKER, 2010).
O EFZ demonstrou induzir as enzimas do citocromo P450, o que resulta
na indução do seu próprio metabolismo. Doses múltiplas de 200-400 mg ao dia
durante 10 dias resultaram em acúmulo menor do que o previsto (22-42% mais
baixo) e em meia-vida terminal mais curta de 40-55 horas (meia-vida da dose
única: de 52-76 horas) (EFAVIRENZ, 2009).
Maggiolo (2011), Rakhmanina e Anker (2010) relatam que a
concentração plasmática de EFZ é aumentada em pacientes com o genótipo
homozigoto G516T de CYP2B6, frequentes em pacientes de ascendência
africana, indicando que seja necessário o ajuste da dose, sem que haja
comprometimento da supressão virológica. Em crianças, o polimorfismo G516T
também afeta a depuração do EFZ. Entretanto, os dados atuais sobre os
efeitos dos polimorfismos CYP2B6 para EFZ no resultado clínico é limitado,
assim como o seu impacto na resposta virológica e imunológica a longo prazo.

2.2.1.4 Eliminação

EFZ tem meia vida terminal relativamente longa, pelo menos 52 horas
para após administração de doses únicas e de 40 – 55 horas para doses
múltiplas, o que possibilita a tomada única. Maggiolo (2010) ressalta que ao
administrar EFZ em combinação com didanosina e emtricitabina, a meia vida
dele passa a ser de aproximadamente 24 horas, entretanto a combinação
continua sendo eficaz e bem tolerada em terapia em longo prazo.
Em porcentagem, doses radioativamente marcadas puderam ser
recuperadas de 14 a 34% na urina e menos de 1% foi excretada na forma
inalterada, e entre 16 a 61% nas fezes, principalmente na forma inalterada
(RAKHMANINA; ANKER, 2010).
Em relação ao paciente com comprometimento renal, pode-se afirmar
que o impacto na excreção do EFZ deve ser mínimo, já que menos de 1% da
droga foi excretada na forma inalterada, entretanto, não há estudos realizados

39

que abordam mais profundamente esta questão , assim como, para pacientes
com comprometimento hepático (EFAVIRENZ, 2009).

2.2.2 Farmacodinâmica

EFZ é um inibidor não competitivo seletivo da TR do HIV-1, porém ele
não atua com efeito inibitório sobre TR do HIV-2 ou DNA polimerases celulares
alfa, beta, gama ou delta. O medicamento se liga diretamente à TR e inibe o
RNA-viral e DNA-dependentes atividades DNA polimerase por perturbar o sítio
catalítico. Apesar do complexo droga-enzima podem continuar a ligar trifosfato
desoxinucleótidos e catalisar sua incorporação ao DNA viral recém-formando,
em um ritmo mais lento (EFAVIRENZ, 2009).
Segundo Rakhmanina e Anker (2010) a supressão em longo prazo da
replicação do HIV tem sido associada com a manutenção de concentrações
mínimas >1 mcg/mL em adultos e crianças, enquanto as concentrações
mínimas superiores a 4 mcg/mL têm risco adverso aumentado comprovado ao
sistema nervoso central, quais os efeitos podem levar à interrupção do TARV.

2.2.3 Eficácia

Conforme descrito na própria bula do medicamento, a eficácia do EFZ foi
descrita a partir de estudos clínico (ANEXO A).

2.2.4 Interações medicamentosas

As seguintes medicações não podem ser tomadas juntas com efavirenz:
astemizol, cisaprida, terfenadina, midazolam, triazolam e derivados do ergot. A
administração desses medicamentos com efavirenz pode causar efeitos
adversos graves e/ou risco de vida. Não é recomendado tomar produtos
contendo erva de São João (Hypericum perforatum) com efavirenz, pois eles
podem diminuir o seu efeito ou de outros medicamentos utilizados para tratar a
infecção causada pelo HIV (EFAVIRENZ, 2009).

40

O EFZ diminui as concentrações de fenobarbital, fenitoína e
carbamazepina. São necessários cuidados especiais quando o paciente está
em uso de claritrominicina, rifampicina e metadona (FLEXNER, 2006;
KUCHENBECKER, 2006).
Efavirenz nunca deve ser usado isoladamente; deve ser sempre
administrado em combinação com outros medicamentos anti-HIV, como os
inibidores de proteases (nelfinavir e indinavir) e os inibidores da ITRNs. A dose
de indinavir deve ser aumentada quando efavirenz e indinavir forem
administrados concomitantemente. O uso de efavirenz com saquinavir não é
recomendado (EFAVIRENZ, 2009).

2.2.5 Reações adversas

O EFZ foi geralmente bem tolerado em estudos clínicos que envolveram
mais de 9.000 pacientes. Em um subgrupo de 1.008 pacientes que receberam
600 mg ao dia de EFZ em combinação com inibidores da protease e/ou ITRNs
em estudos clínicos controlados, os efeitos indesejáveis relacionados ao
tratamento relatados mais freqüentemente, cuja gravidade foi no mínino
moderada, e que ocorreram em pelo menos 5% dos pacientes foram: erupção
cutânea (11,6%), tontura (8,5%), náuseas (8,0%), cefaléia (5,7) e fadiga
(5,5%). A frequência dos relatos de náuseas foi mais alta nos grupos controle
(EFAVIRENZ, 2009).
Sarita (2010) e Flexner (2006) destacam como principais efeitos
adversos do EFZ a erupção cutânea e os efeitos colaterais no sistema nervoso
central, como tonturas e sonhos vívidos, sendo transitórios e gerenciáveis na
maioria dos pacientes, os quais afetam pelo menos 53% dos pacientes em
tratamento com o fármaco.
Outros efeitos indesejáveis relacionados ao tratamento e clinicamente
significativos, porém menos freqüentes, relatados em todos os estudos clínicos
incluem: reações alérgicas, coordenação anormal, ataxia, confusão, estupor,
vertigem, vômitos, diarréia, hepatite, diminuição da concentração, insônia,
ansiedade, alteração do padrão de sonhos, sonolência, depressão,

41

pensamentos anormais, agitação, amnésia, delírios, labilidade emocional,
euforia, alucinações e psicoses (EFAVIRENZ, 2009; KUCHENBECKER, 2006).
Outros efeitos indesejáveis, relatados por meio de farmacovigilância,
incluem neuroses, reações paranóides, convulsões, prurido, dor abdominal,
visão turva, ginecomastia e insuficiência hepática. O tipo e a freqüência dos
efeitos indesejáveis em crianças foram, em geral, similares aos observados em
pacientes adultos, à exceção da erupção cutânea, que foi mais frequente e
geralmente mais grave nas crianças do que nos adultos (EFAVIRENZ, 2009).

42

3 MÉTODO

Este estudo foi realizado através de pesquisa de dados em prontuários
de pacientes infectados pelo HIV que recebem TARV de EFZ em associação
com medicamentos da mesma classe terapêutica, sendo geralmente AZT +
3TC.
O estudo baseia-se na análise de dados dos pacientes em tratamento e
acompanhamento pelo CADIP da cidade de Fernandópolis.
Os dados analisados são referentes ao sexo, idade, data do diagnóstico
do vírus, data do início do tratamento com EFZ, contagem de células CD4+ e
carga viral acompanhados da data de realização do primeiro e último exame
realizado que constavam no prontuário. Outros dados, como associação com
outros fármacos e mudança de esquema terapêutico também foram
registrados.
A análise inicial contou com um número total de 118 prontuários de
pacientes em tratamento com EFZ em qualquer tipo de combinação, porém a
amostra efetiva para realização desse trabalho foi de 48 prontuários, pois
pacientes que não continham em seus prontuários, qualquer um dos dados
necessários foram descartados para aumentar a confiabilidade e diminuir a
margem de erro do trabalho.

3.1 CAMPO DE PESQUISA

A cidade de Fernandópolis, está localizada no extremo noroeste de São
Paulo, a 555 km da capital paulista. Ocupando uma área de 549,5 km²,
incluindo o distrito de Brasitânia que se localiza a 21 km da cede. O município é
considerado referência em uma microregião de 13 municípios, com grande
representação educacional principalmente no quesito ensino superior, que se
encontra em crescente expansão. Na área da saúde, Fernandópolis também
encontra-se como centro de referência, não só para municípios situados em
sua microregião, mas também para municípios de regiões vizinhas, como
Triângulo Mineiro, Mato Grosso do Sul e até sul de Goiás (FERNANDÓPOLIS,
2002 apud PINTO NETO, 2004).

43

A população do município é de 64.696 habitantes. A densidade
demográfica é de 112,3 habitantes por km² com uma taxa anual de crescimento
de 1,08%. A cidade está dividida em “100 bairros”. A taxa de urbanização é de
95,9% (BRASIL, 2011c). O abastecimento de água do município é realizado
pela empresa Sabesp, que inclui o Distrito de Brasitânia, e cobre 94,4% da
malha urbana dos imóveis residenciais; quanto à rede coletora de esgoto, que
também inclui o Distrito de Brasitânia, cobre 98% do município, totalizando
20.959 ligações (PINTO NETO, 2004; FERNANDÓPOLIS, 2011).
A coleta de lixo hospitalar/farmacêutico é realizada por uma empresa
terceirizada, diariamente, sendo o mesmo encaminhado para São José do Rio
Preto para destinação adequada. O lixo em Fernandópolis é recolhido e levado
ao aterro sanitário da cidade (FERNANDÓPOLIS, 2011).
A rede de Serviços de Saúde do município é constituída por diversos
equipamentos de caráter privado, filantrópico, público estadual e municipal. O
município adotou dentro do processo de descentralização/ municipalização da
saúde, a Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada. A Diretoria Municipal de
Saúde é constituída por um diretor (gestor), uma Coordenadoria de
Enfermagem, uma Coordenadoria Odontológica, um Serviço de Vigilância
Epidemiológica e um Serviço de Vigilância Sanitária, entre outras áreas (PINTO
NETO, 2004).
A rede hospitalar é constituída por um hospital privado de pequeno porte
e um hospital filantrópico (Santa Casa da Misericórdia) de médio porte,
conveniado ao SUS, e é a principal referência hospitalar da região. A rede de
saúde pública estadual é constituída de um Ambulatório de Especialidades e
dois Laboratórios do SUS que atendem aos usuários do SUS dos treze
municípios da micro-região. Também está situado na cidade, um Núcleo de
Hemoterapia, subordinado ao Hemocentro de Ribeirão Preto, que atende
aproximadamente cinqüenta municípios (PINTO NETO, 2004).
A rede de saúde publica municipal está constituída por nove Unidades
Básicas de Saúde (Atendimento médico, odontológico e vacinação), uma delas
situada no distrito de Brasitânia, seis Programas da Saúde da Família (PSF),
treze Estratégia Saúde da Família (ESF), um Centro de Atendimento de
Doenças Infecto-Parasitárias (CADIP), um Centro de Atendimento Psico-Social
(CAPS), um Programa Sentinela, um Central de Atendimento a Saúde, onde

44

está instalado o Consórcio Intermunicipal para consultas médicas
especializadas, coleta do exame do pezinho e sala para aplicação de
imunobiológicos (CISARF) e uma Central de Saúde onde funciona a Diretoria
Municipal de Saúde. Ainda, esta em construção um ambulatório de
especialidades médicas (AME) e um centro de reabilitação da rede Lucy
Montoro, e os serviços do atendimento móvel de urgência (SAMU) e o
Ambulatório de álcool e drogas (FERNANDÓPOLIS, 2011).
Em toda rede pública de saúde do município, são distribuídas
gratuitamente preservativos, folders de conscientização, assim como cartazes
divulgando os testes rápidos para diagnósticos e aconselhamento para
pacientes considerados grupo de risco, além das ações promovidas pela
prefeitura do município (FERNANDÓPOLIS, 2011).

3.2 CARACTERIZAÇÕES GERAIS DA UNIDADE DE SAÚDE ONDE SE
DESENVOLVEM AS AÇÕES DO PROGRAMA NACIONAL DST/AIDS.

O CADIP foi inaugurado em dezembro de 2001, localizado em um bairro
periférico da cidade, de fácil acesso. Sua estrutura é constituída por uma sala
de recepção com sanitários, uma farmácia, uma sala de fisioterapia, um
consultório odontológico, três consultório sendo um deles ginecológico com
sanitário, outro com sala de biopsia e curativos, uma sala de vacina, uma sala
administrativa e de reuniões, deposito, área para estudos e trabalhos, sanitário,
área de limpeza e desinfecção de material, copa e área de serviços.
Recentemente a unidade passou por obras de adequação para garantia de
acessibilidade por portadores de deficiência e idosos (PINTO NETO, 2004;
FERNANDÓPOLIS, 2011).
Esta unidade municipal é gerenciada pela Diretoria Municipal de Saúde,
serve como referência aos treze municípios da micro-região de Fernandópolis,
onde é oferecido atendimento ambulatorial, das sete às 17 horas, e das 19 às
23 horas, de segundas às sextas-feiras, aos suspeitos, doentes e
comunicantes de doenças infecto-contagiosas e parasitárias, que conta com os
principais programas: Programa de Controle das DST/AIDS, Programa de
Controle da Tuberculose, Programa de Controle das Hepatites Virais e

45

Programa de Eliminação da Hanseníase. A unidade conta com uma equipe de
multiprofissionais, altamente capacitados, treinados e especializados para o
manejo de pacientes com doenças infecto contagiosas (PINTO NETO, 2004;
FERNANDÓPOLIS, 2011).
Na sua inauguração foi elaborado, pelo então secretario de saúde
juntamente com a equipe da unidade, um documento titulado “Elenco sãs
atividades a serem desenvolvidas no CADIP”, com o intuito que as ações
desenvolvidas na unidade, atendessem as normatizações dos programas
referentes às especialidades tratadas. Neste documento também consta que a
unidade se constitui em “espaço para estudos e realização de pesquisas de
graduação e pós-graduação em todos os níveis” (FERNANDÓPOLIS, 2002
apud PINTO NETO, 2004).

46

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dos pacientes que estão em tratamento com EFZ na unidade e tiveram
seus prontuários analisados e dados validados para a realização do trabalho
notou-se a maior incidência da infecção no sexo masculino, correspondente a
60% do total, sendo superior em 20% quando comparado com a incidência no
sexo feminino, que correspondeu a 40% dos casos.
A média de idade dos infectados em tratamento é de ± 43,14 anos,
porém quando os dados são distribuídos por faixa etária e entre os sexos nota-
se que no sexo masculino a maior taxa de infectados em tratamento está entre
45 a 54 anos; já no sexo feminino a faixa etária de maior incidência está entre
as mulheres mais jovens de 35 a 44 anos (Gráfico 2).
Quando esses dados são comparados a nível Brasil, confirma-se um
maior número de infectados do sexo masculino, 385.818 casos e 207.080 para
mulheres; porém conforme mostrado no gráfico 1, a faixa de maior incidência
da população brasileira está entre 40 e 49 anos, tanto para homens quantos
para mulheres (BRASIL, 2010b).

Figura 3 – Taxa de infectados em tratamento com efavirenz divididos por
faixa etária e sexo (n=48)

Fonte: Elaboração própria.

47

No Gráfico 3 os dados como tempo de diagnóstico e tratamento foram
relacionados conforme preconizado pelo Ministério da Saúde e praticado pelo
Cadip de Fernandópolis. Os pacientes sintomáticos independentes de carga
viral ou contagem de CD4+, pacientes assintomáticos com contagem de CD4 + ≤
350 células/mm³, gestantes (independente da presença de sintomas e da
contagem CD4+) e para pacientes com contagem de CD4 + entre 350-500
células/mm³ na presença de co-infecções; o tratamento deve ser instituído
rapidamente, podendo ser mantido por longos períodos quando há adesão,
pois conforme evidenciado por Kelley et al. (2009) pacientes que iniciam a
TARV tardiamente, quando as células CD4 + estão abaixo de 200 células/mm³;
mesmo após longos períodos de tratamento com medicamentos o sistema
imunológico não consegue se reestabelecer para novamente atingir
+.
concentrações normais de CD4
A média observada em relação ao tempo de tratamento e diagnóstico é
de ± 5 anos, entretanto, a quantidade de pacientes em tratamento por um
período ≥ 7 anos pode ser considerada de grande relevância para o trabalho.

Figura 4 – Período de diagnóstico e tratamento (n=48)


O teste para detecção da primeira carga viral é realizado no primeiro
momento quando o paciente procura a unidade, sendo mais comum o
encaminhamento por outros ramos médicos, a partir da suspeita devido as

48

sintomas apresentados, prévia exposição de risco ou decorrente da presença
de co-infecções.
O Gráfico 4 compara os resultados observados no momento em que a
pesquisa foi realizada, quanto à taxa de carga viral a partir do momento que é
detectada a infecção pelo HIV, à taxa de carga viral do último exame relatado
no prontuário do paciente já em tratamento. Pacientes em tratamento devem
ter seus exames laboratoriais monitorados a cada três ou quatro meses, sendo
os exames como contagem de carga viral e CD4 + os mais importantes.
Entretanto, por mais que os agentes comunitários e equipe da unidade tentem
embutir nos pacientes em tratamento esta necessidade nem todos o fazem, por
isso foram selecionados os prontuários que mais se adequam ao proposto.
Conforme mostrado no Gráfico 4, é mais comum a detecção primária de
altas taxas de carga viral, que acima de 100.000 cópias/mm³ já estão na faixa
de passível de tratamento. Dos prontuários analisados 29%, ou seja, 14
pacientes estavam acima desta faixa no momento da detecção do HIV. Ainda
neste primeiro momento é também recomendado o exame para contagem de
células CD4+, que nos prontuários analisados estavam em média de ± 244,95
células/mm³, o que também esta na faixa de passível de tratamento, que como
citada anteriormente é ≤ 350 células/mm³.
Os dados demonstrados no Gráfico 4, representam também o último
exame de quantificação de carga viral realizado pelos pacientes já em TARV
com qualquer esquema contendo EFZ, sendo possível constatar que ao
contrario do que foi apresentado em relação a primeira carga viral, as
contagens acima de 100.000 cópias/mm³ agora representam somente 8% (4
pacientes) do total, e as contagens que representavam os resultados
esperados, inferior ao limite mínimo detectável, passou a representar 75% (35
pacientes). Neste momento também fez-se a contagem da média de CD4 + que
aumentou para o número de ± 474,37 células/mm³, demonstrando assim a
eficácia do tratamento.
Assim como demonstrado no estudo clínico randomizado ACTG 384,
descrito por Lok et al. (2010); pacientes em tratamento com efavirenz +
lamivudina + zidovudina por período superior a sete anos mostraram
significativas melhoras em seus exames clínicos, sendo os maiores aumentos

49

relatados durante os primeiros anos de tratamento, de um a dois anos; seguido
de poucas mudanças de três a sete anos.

Figura 5 – Comparativo entre primeira e última quantificação de carga
viral.


50

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A análise dos dados buscadas junto aos prontuários dos pacientes em
tratamento permitiu contradizer a afirmativa de Rakhmanina e Anker (2010), o
qual afirma em seu trabalho que a eficácia do medicamento EFZ, tem eficiência
somente para sete anos. Após avaliar os dados obtidos pode-se constatar que
existem pacientes que fazem tratamento com EFZ em associação com outros
fármacos na unidade, sendo os mais comuns a associação com AZT e 3TC,
por um período ≥ de sete anos em quantidade expressiva, havendo até
pacientes em tratamento por 10 anos, e ainda apresentando resposta favorável
quanto à manutenção das taxas de carga viral e células CD4+.
Isto confirma o pressuposto pelo Ministério da Saúde onde descreve que
a manutenção do mesmo esquema terapêutico pode ser mantida por vários
anos em pacientes que aderem corretamente ao tratamento proposto (BRASIL,
2010).
Entretanto, observando ainda os dados contidos nos prontuários pode-
se constatar que há uma grande dificuldade na manutenção do TARV, pois
diversos pacientes não fazem o controle periódico de sua carga viral e taxa de
CD4+, outros ainda abandonam o tratamento ou por problemas relacionados à
adesão ou efeitos adversos que aparecem no início do tratamento. Neste caso,
a situação é ainda mais complicada, pois, pode-se desenvolver resistência aos
ARV. Porém, a equipe da unidade que foi realizada o trabalho relata que o
paciente é aconselhado e informado sobre as vantagens e desvantagens da
TARV; o que realmente falta é conscientização por parte dos infectados.
E considerando que em toda a comunidade o farmacêutico é o
profissional mais acessível ao paciente é neste contexto, que ressalta-se a
importância da atenção farmacêutica tentando estabelecer estratégias que
permitam ao paciente maior adesão à TARV; orientação de uso e conservação
de seus medicamentos ARV, na identificação, manejo e notificação de eventos
adversos, observância de interações medicamentosas, participação ativa nas
discussões de casos clínicos e elaboração de propostas terapêuticas, e
também no gerenciamento e abastecimento logístico para garantir acesso aos
medicamentos e insumos necessários à demanda (BRASIL, 2010).

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