Seminário 28/03/14

1. Cirurgia Radioguiada no Câncer
de mama
Paula de Azevedo Brant Saldanha
Residente de Mastologia
Orientador: Dr. Afrânio Coelho Oliveira
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO

2. Histórico
• Década de 50: iniciou-se o uso de um sistema de detecção de radiação em cirurgias
• 1949: Selverstone e cols. Harvard Medical School: injeção intravenosa de Fosforo 32 para
cirurgia de tumores cerebrais suspeitos
• 1956: Harris e cols. Oak Ridge Institute os Nucelar Studies Medical Hospital: uso de um
sistema de detecção gamma em tumores tireoidianos
• 1977: Cabanas : Definiu o conceito de linfonodo sentinela a partir do estudo da drenagem
linfática do carcinoma de pênis – primeiro linfonodo sítio de metástases
World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:11:A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma
detection probe technology;Stephen P Povoski

3. Histórico
• 1993: Krag e cols. University of Vermont: biópsia de linfonodo sentinela radioguiada
em cancer de mama
• 1996 : Instituto Europeu de Oncologia: primeiros casos do uso do ROLL (Radioguided
Occult Lesion Localization )
• 2001: Gray e cols. – descreveram pela primeira vez a associação da localização da
lesão subclínica da mama com a biópsia do linfonodo sentinela
• 2007: SNOLL (Sentinel Node and Occult Lesion Localisation) – nome dado a
associação dos dois métodos
Annals of Surgical Oncology October 2007, Volume 14, Issue 10, pp 2928-2931: Occult Breast Lesion Localization plus Sentinel Node Biopsy (SNOLL):
Experience with 959 Patients at the European Institute of Oncology; Simonetta Monti MD

4. Evolução do Diagnóstico e Tratamento
das lesões subclínicas
Aumento do rastreio de câncer de mama ↑ detecção de lesões impalpáveis
25 - 35% dos diagnósticos são subclínicos
Marcação pré-cirúrgica
Cirurgia radioguiada
Cirurgia Conservadora e Oncoplastia

5. Cirurgia Radioguiada
• TÉCNICA MULTIDISCIPLINAR
- Medicina Nuclear
- Radiologista
- Cirurgião
- Patologista

6. Radiotraçadores ≠ Radioisótopos
• Radiotraçadores OU Radiofármacos são fármacos com moléculas semelhantes á
fisiológicas de derterminado sistema orgânico humano
Ex: Colóide sulfurado; Albumina humana; Dextran; Fitato
• Radioisótopos OU Radionuclídeo são isótopos radioativos usados para reproduzir
uma situação fisiológica ou patológica ao serem injetados ou administrados no
órgão alvo, de maneira a serem detectados por cintilógrafos ou detectores de
radiação
Ex: Tecnécio 99 ( ⁹⁹ᵐTc) ; Iodo 125 ( ¹²⁵ I) ; Índio 111 ( ¹¹¹ In) ; Flúor 18 ( ¹⁸ F)
World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:11:A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma detection probe technology;Stephen P Povoski

7. ROLL
(Radioguided Occult Lesion Localization)
CONCEITO:
• Localização de lesões impalpáveis da mama, guiada por método de imagem,
marcadas por um material que emite radiação

8. ROLL
“maximizing efficacy, minimizing mutilation”
• Localização pré-operatória precisa
• Excisão completa da lesão com margem
• Facilitar a escolha apropriada da incisão cirúrgica
• Menor retirada de tecido mamário
Radioguided occult lesion localization (ROLL) in breast cancer: maximizing efficacy, minimizing mutilation Annals of Oncology 13: 1839–1840, 2002 Editorial
DOI: 10.1093/annonc/mdf343

9. ROLL
• Radioisótopos
1. Tecnécio 99 ( ⁹⁹ᵐ TC )
- 6h de meia vida
- baixa absorção de radiação pela paciente
- associado a diferentes tipos de radiofármacos
2. Sementes de Iodo 125 ( ¹²⁵ I )
- 60 dias de meia vida
- baixa emissão de energia gamma
- semente de titanio de 4,5 x 0,8 mm
- introduzida até 5 dias antes da cirurgia
World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:11:A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma detection probe technology;Stephen P Povoski

10. Sementes de iodo
Tecnécio 99

11. ROLL
INDICAÇÕES:
1. Microcalcificações focais - diagnóstico e tratamento com abordagem cirúrgica única
2. Ressecção completa de lesões impalpáveis com diagnóstico prévio de HDA, CDIS e
CDI obtidos por outros métodos de biópsia

12. ROLL
• TÉCNICA
 MARCAÇÃO DA LESÃO ( ⁹⁹ Tc )
1. Método de imagem para orientação
2. Punção e localização da lesão
3. Injeção intralesional de coloide radioativo
4. Injeção de 0,2 ml de solução salina
5. Cintilografia – descartar a dispersão, disseminação ou extravasamento para linfáticos ou
pele

13. Mamografia ou Ultrassonagrafia
• Optar pelo método que melhor visualizar a lesão
Microcalcificações
Korean J Radiol. 2014 Jan-Feb; 15(1): 12–19.
Nódulo espiculado – BI RADS 5
Cancer Imaging. 2007; 7(1): 63–68.

14. Orientação por estereotaxia
Aeromastografia
Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.27 no.11 Rio de
Janeiro Nov. 2005

15. ROLL
 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
1. Imediatamente ou até 18 horas após a marcação
2. Uso da sonda de detecção de raios gamma ( gamma-probe)
3. Radiografia da peça cirúrgica ( avaliação per-operatória)
4. Anatomia patológica

16. Gamma-Probe
• Calibração do aparelho
• Orienta localização da lesão
(efeito sonoro e visual)
• Checar leito tumoral
• Checar peça cirúrgica

17. Radiografia do espécime cirúrgico
• Confirmar a adequada remoção da lesão
• Orienta o patologista

18. ROLL
 VANTAGENS:
• Facilita a localização da lesão durante o ato cirúrgico
• Localiza mais precisamente a projeção cutânea da lesão
• Localiza o centro da lesão
• Menor tempo cirúrgico
• Melhor acesso estético
• Maior conforto para a paciente
• Retirada do tumor com mais facilidade e maior segurança (De Cicco et al. - 2002)
• Maior porcentagem de margens livres
Localización radioguiada de las lesiones ocultas de la mama; Rev Colomb Cancerol 2012;16(4):239-243

19. ROLL
 DESVANTAGENS:
• Necessidade de material específico
• Maior custo
• Experiência dos profissionais
Localización radioguiada de las lesiones ocultas de la mama; Rev Colomb Cancerol 2012;16(4):239-243

20. ROLL vs Fio metálico
• Método mais comum para localização de lesões impalpáveis
• Posicionamento em mamas densas é mais difícil
• Pode ocorrer deslocamento do fio durante a cirurgia
• A excisão cirúrgica é feita através do trajeto do fio pelo tecido mamário
• Excisão de grande quantidade de tecido sadio
• Migração e ruptura
• Desconforto para a paciente
Comparison of lesion localization techniques Ocal K et al.; CLINICS 2011;66(6):1003-1007

21. ROLL vs Fio metálico
Radioguided occult lesion localization versus wireguided localization for non-palpable breast lesions:randomized controlled trial Koray Ocal
CLINICS 2011;66(6):1003-1007
• Estudo prospectivo randomizado
• Junho de 2007 e Maio 2009
• 108 pacientes
• 56 – ROLL/52 – Fio

22. Radioguided occult lesion localization versus wireguided localization for non-palpable breast lesions:randomized controlled trial Koray Ocal
CLINICS 2011;66(6):1003-1007

23. Radioguided occult lesion localization versus wireguided localization for non-palpable breast lesions:randomized controlled trial Koray Ocal
CLINICS 2011;66(6):1003-1007

24. • 120 pcts divididas em dois grupos
• Questionadas em relação a aparência das mamas após a cirurgia e dor pós-operatória
Radioguided breast surgery for occult lesion localization –correlation between two methods.Marcelo Moreno. Journal of Experimental & Clinical Cancer
Research 2008, 27:29 http://www.jeccr.com/content/27/1/29

26. Linfonodo Sentinela
CONCEITO:
PRIMEIRO LINFONODO QUE RECEBE A DRENAGEM LINFÁTICA DO TUMOR
Identificação do linfonodo sentinela no câncer de mama com injeção subdérmica periareolar. A.Oliveira; Radiol Bras 2004;37 (4):233-237
THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 42 • No. 8 •
August 2001

27. Linfonodo Sentinela
OBJETIVOS:
• Status linfonodal axilar
• Menor morbidade
• Quando negativo, evita a dissecção axilar
• Recorrência axilar – BLS vs Linfadenectomia axilar

28. Linfonodo Sentinela
INDICAÇÕES
• Tumores invasivos
• Axila clinicamente positiva e cito/histopatologia negativa
National Compehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 2.2014

29. Recomendações NCCN 2014
National Compehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 2.2014

30. Linfonodo Sentinela
• Contraindicações
- Carcinoma Inflamatório
- Adenopatia axilar clinica ( N2) ou comprovada citohistologicamente

31. Linfonodo Sentinela
• TÉCNICAS
 MARCAÇÃO DO LINFONODO
1. Azul patente/ Radiofármaco
2. Injeção sudérmica peritumoral/periareolar
3. Linfocintilografia

32. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) vol.26 no.2 São Paulo Apr./June 2011

33. Linfocintilografia
Radiol Bras vol.37 no.4 São Paulo July/Aug. 2004

34. SNOLL
(Sentinel Node and Occult Lesion
Localisation
Associação dos métodos
ROLL + Biópsia do linfonodo
sentinela

35. Linfonodo Sentinela
Situações especiais
• Carcinoma “in situ”
• Quimioterapia neoadjuvante
• Gestação
• Multicentricidade e multifocalidade
• Cirurgias de mama prévias

36. Biópsia do linfonodo sentinela e
Carcinoma “in situ“
• 854 pcts com CDIS foram submetida a BLS de Março 1996 á Setembro 2006 no
Instituto Europeu de Oncologia
• 12 pcts ( 1.4%) LS + : 7 micrometástases ( < 2mm)
5 macrometástases
• 11 pcts foram submetidas á dissecção axilar completa e não foi encontrado nenhum
outro linfonodo acometido

37. Contraindicações: existem?
Contraindications of sentinel lymph node biopsy: Áre there any really? George M Filippakis; World Journal of Surgical Oncology 2007, 5:10
http://www.wjso.com/content/5/1/10

38. • Em caso de cirurgias mamárias prévias, a possibilidade de realizar a BLS
dependerá do tipo de cirurgia realizada. Pode aumentar a taxa de falso negativo
• Muitos estudos vem sendo realizados para avaliação da biópsia do linfonodo
sentinela
pós quimioterapia neoadjuvante.
• Resultados preliminares sugerem que não há diferença significativa de falso
negativo em doenças multifocais e multicêntricas
• Durante a gravidez a anatomia do sistema linfático pode estar modificada.
Ainda não esta muito claro dos riscos em relação ao feto

39. BIBLIOGRAFIA:
1. World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:11:A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma detection probe
technology;Stephen P Povoski
2. Annals of Surgical Oncology October 2007, Volume 14, Issue 10, pp 2928-2931: Occult Breast Lesion Localization plus Sentinel
Node Biopsy (SNOLL): Experience with 959 Patients at the European Institute of Oncology; Simonetta Monti MD
3. Radioguided occult lesion localization (ROLL) in breast cancer: maximizing efficacy, minimizing mutilation Annals of Oncology 13:
1839–1840, 2002 Editorial DOI: 10.1093/annonc/mdf343
4. Localización radioguiada de las lesiones ocultas de la mama; Rev Colomb Cancerol 2012;16(4):239-243
5. Radioguided occult lesion localization versus wireguided localization for non-palpable breast lesions:randomized controlled trial
Koray Ocal CLINICS 2011;66(6):1003-1007
6. Multifocality and multicentricity are not contraindications for sentinel lymph node biopsy in breast cancer surgery; Alberta
Ferrari. World Journal of Surgical Oncology 2006, 4:79 http://www.wjso.com/content/4/1/79
7. Contraindications of sentinel lymph node biopsy: Are there any really? George M Filippakis. World Journal of Surgical Oncology
2007, 5:10 http://www.wjso.com/content/5/1/10
8. Development of axillary surgery in breast cancer; A. Luini. Annals of Oncology 16: 259–262, 2005
9. Identificação do linfonodo sentinela no câncer de mama com injeção subdérmica periareolar em quatro pontos do
radiofármaco.A.Oliveira; Radiol Bras vol.37 no.4 São Paulo July/Aug. 2004
10. National Compehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 2.2014
11. Sentinel node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast: the experience of the European
institute of oncology on 854 patients in 10 years.Intra M; Ann Surg. 2008 Feb;247(2):315-9
12. Contraindications of sentinel lymph node biopsy: Áre there any really? George M Filippakis; World Journal of Surgical Oncology
2007, 5:10 http://www.wjso.com/content/5/1/10
13. Radioguided Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer Surgery. Giuliano Mariani. THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE •
Vol. 42 • No. 8 • August 2001
14. Radioguided breast surgery for occult lesion localization –correlation between two methods.Marcelo Moreno. Journal of
Experimental & Clinical Cancer Research 2008, 27:29 http://www.jeccr.com/content/27/1/29
15. Doenças da Mama: guia prático baseado em evidências/ Antonio Frasson - 2011

40. OBRIGADA