2. Diagnóstico
Síndrome clínica que constitui-se por urgência, frequência e
noctúria com ou sem incontinência urinária na ausência de
infecção do trato urinário ou outra patologia.
O DIAGNÓSTICO É ESSENCIALMENTE CLÍNICO!!!
An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J
2010 21:5-26
3. Diagnóstico
Urgência: desejo súbito e irresistível de urinar, difícil adiar.
Frequência: micção mais frequente durante as horas de vigília
do que anteriormente considerado normal pela mulher.
Noctúria: interrupção do sono uma ou mais vezes pela
necessidade de urinar. Cada micção é precedida e seguida por
sono.
An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J
2010 21:5-26
4. Diagnóstico
A Bexiga Hiperativa pode coexistir com incontinência
urinária de esforço, e o esforço pode ser o gatilho para uma
contração do detrusor causando urge-incontinência.
Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
5. Diagnóstico Diferencial
Uretrite
Tumor de Bexiga
Corpo estranho (cálculo, sutura)
Cistite
Fístula do trato urinário
Divertículo
Inibição do relaxamento uretral ( instabilidade uretral)
Incontinência urinária de esforço
Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
6. Anamnese
Neurológica e genitourinária
Duração dos sintomas
Avaliação da qualidade de vida
Sintomas associados (IUE, prolapso)
Padrão da ingestão de líquidos
Número de absorventes usados
Tratamentos prévios e resultados
Expectativas e desfechos do tratamento
Avaliação da mobilidade, fatores sociais, ambiente de vida
Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
7. Avaliação – Exame Físico
Avaliação neurológica
Exame de estado mental
Avaliação dos segmentos sacrais baixos
Teste de sensibilidade
Teste de reflexos (bulbocavernoso e anal)
Exame do abdome
Líquido ou massa intra-abdominal: aumenta pressão do detrusor
Avaliação pélvica:
Prolapso genital, hipoestrogenismo, divertículo uretral devem ser
excluídos.
Toque retal pode avaliar o tônus do esfincter, fecaloma ou massa retal.
Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
8. Avaliação – Exame Físico
Teste de esforço (tosse)
Determina a presença de incontinência urinária de esforço
Não exclui BH, mas interfere no tratamento
Estimativa do volume residual
Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
9. Exames Complementares
EAS e Urinocultura
- Diagnóstico diferencial
Urodinâmica
- Falha na resposta à terapia adequada
- Disfunção miccional persistente
- Prolapso genitourinário sintomático
- Dúvida diagnóstica
Cistoscopia
- Hematúria sem infecção
- Disfunção miccional persistente
- Dúvida diagnóstica
Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
11. Terapia Comportamental
Treinamento vesical
Micção frequente e voluntária para manter bexiga vazia
Treinamento do sistema nervoso central e pélvico para inibir a
urgência
Exercícios da musculatura pélvica ( KEGEL)
Sequencia de três séries de 8 a 12 contrações sustentadas por 8
segundos, 3 – 4 vezes/sem por 15 – 20 semanas
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
12. Biofeedback e Cones Vaginais
Biofeedback
Ajuda a paciente a identificar e contrair seletivamente a musculatura
pélvica e como responder a sensação de urgência.
Cones vaginais pesados
Manutenção durante as atividades
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
13. Estimulação elétrica
Estimulação aferente dos nervos pudendos inibe a atividade
detrusora
Estimulação eferente dos nervos pudendos causa contração
da musculatura pélvica estriada
Palma, P. Uroginecologia Ilustrada. São Paulo: Roca, 2005.
14. Anticolinérgicos
Aumentam a capacidade vesical e diminuem a urgência, mas não
diminuem a contração involuntária do detrusor
Contra-indicações
Glaucoma de ângulo fechado
Retenção gástrica e urinária
Efeitos Colaterais
Boca seca
Visão turva para objetos próximos
Taquicardia
Constipação
Diminuição da função cognitiva
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
15. Anticolinérgicos
Oxibutinina
Efeito antiespasmódico direto e inibe a ação da acetilcolina no
músculo liso
Dose máxima 30mg/dia
Avaliação do efeito a partir de 4 semanas
Tolterudina
Dose máxima 4mg/dia
Não usar com antifúngicos e macrolídeos
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
16. Outros medicamentos
Agonistas alfa adrenérgicos
Estimula a contração do músculo liso uretral
Não tem grandes efeitos comparado ao placebo
Muitos efeitos colaterais
Antidepressivos Tricíclicos
Imipramina
Propriedades anticolinérgicas e alfa adrenérgicas, aumentando o
tônus uretral e do colo vesical
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
17. Outros medicamentos
Trospium
Depuração renal
20mg 2x/dia
Solifenacin
5 a 10mg/dia
Avaliação do efeito em 2 semanas
Darifenacin
Antagonista seletivo do M3
7,5 a 30mg/dia
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
18. Estrogênio
Tópico no tratamento da atrofia vaginal /ectopia uretral
Melhora urgência, dispareunia e cistite recorrente
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
19. Tratamento Cirúrgico
Cistoplastia de Aumento
- Bexiga hiperativa severa intratável e bexigas de pequeno
volume
- Detalhada avaliação pré-operatória da função
renal, intestinal, cistoscopia e urinocultura
- Complicações: ITU, formação de cálculo, muco, acidose
metabólica, tumores e perfuração
Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
21. Tratamento Cirúrgico
Denervação Vesical
Rizotomia sacral seletiva
Denervação paravaginal
- Follow-up de longo prazo: 50% incontinência recorrente ou
persistente
Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
22. Bexiga Hiperativa Intratável
Sintomas há 12 meses que causem incapacidade
Falha no tratamento conservador documentado:
- Farmacológico (2 drogas)
- Comportamental
Teste de estimulação bem sucedido
Redução dos sintomas em 50% de 3 a 5 dias durante a
estimulação e retorno dos sintomas quando se retira
estimulação
Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
23. Neuroestimulação
Não invasiva
Percutânea
Intravesical
Neuromodulação Sacral
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
24. Neuroestimulação Não Invasiva
Pequenos dispositivos removíveis colocados na vagina ou no
ânus
Estimulação direta do músculo estriado periuretral
Estimulação aferente do nervo pudendo
Inibição reflexa do músculo detrusor secundária
Eficácia inconclusiva
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
25. Neuroestimulação percutânea
As contrações involuntárias são inibidas pela estimulação
transdérmica do nervo tibial posterior, levando a um
rearranjo dos circuitos neuronais sacrais diminuindo ou
eliminando os sintomas irritativos.
Qualidade de vida de mulheres com bexiga hiperativa refratária
tratadas com estimulação elétrica do nervo tibial posterior. Ver Bras
Fisioterapia, 2009
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
26. Neuromodulação Sacral
Mecanismo de ação ainda incerto
Eletrodos percutâneos próximo a raiz de S3
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
27. Estimulação Intravesical
Tratamento controverso
Último recurso na hipocontratilidade do detrusor
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
28. Toxina Botulínica
Inibe a liberação de Ach na placa motora
Diluição 300UI para 30ml S.F.0,9%
Cistoscópio rígido e agulha de injeção de colágeno, injetar
0,5 a 1ml em 20 a 20 locais com distância de pelo menos
1,5cm acima do trígono
Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
29. Perguntas
Coloco o tratamento cirúrgico antes mesmo de Bexiga
hiperativa Intratável? Ou falo antes da BH intratável e depois
de cirúrgico?
Coloco mais um slide comentando da estimulação magnética
ou é muita viagem?
Instabilidade uretral é a inibição do relaxamento uretral que
ocorre fisiologicamente antes da contração do detrusor?
Reflexo bulbocavernoso é o “ peteleco” no clitoris?
Hinweis der Redaktion
Frequência: no geral consideramos normal até 7 micções durante o dia.
Devido a sobreposição de sintomas na Bexiga Hiperativa com os de outras condições clínicas do trato urinário, existem vários diagnósticos diferenciais...
EAS e URC importantes no diagnostico diferencial.
Agem no M2 e M3 impedindo que a Ach se ligue e diminuem as contraçõese/ou a intensidade delas. Falar da importância de orientar a paciente sobre efeitos colaterais a fim de que ela não descontinue o tratamento.
Oxibutinina= RETEMIC, INCONTINOL. Não usar a tolterudina com essas medicações porque é metabolizada pelo citocromo P450, e essas outras drogas tb, logo irão competir pelo mesmo receptor, diminuindo o efeito um do outro. Tolterudina 2mg 12/12h
Agonistas alfa adr. Ef. Col. Taquicardia, tremores, ansiedade. Imipramina tb tem efeitos de boca seca, constipação, sudorese...
Trospium é uma amina quaternária que se liga no receptor muscarinico inibindo a contração do detrusor. A longo prazo não teve melhora, com significância estatistica, se comparada ao placebo.Solifenacin e Darifenacin agem como antagonistas muscarínicos, porém mais seletivos sobre o m. da bexiga do que nas glandulas salivares. Eficácia semelhante e melhor tolerado que a tolterudina, porém ALTO CUSTO.
NÃO TRATA INCONTINÊNCIA!!!
Alta morbidade, que limita sua aplicação: em geral paciente jovem, com incontinência urinária severa, a maioria decorrente de doença neurológica.
incapacidade = limitação na capacidade de trabalhar, ou de atividades fora de casa. Comportamental (exercícios do assoalho pélvico, mudança de hábitos, biofeedbacks, manejo de fluidos, hábito miccional)
Eletrodos posicionados atrás do tornozelo em 1 a 3 sessões por semana. Diminui números de micções. Estudo multicêntrico não cego com 100 mulheres mostrou a mesma eficáciada neuroestimulação percutânea e da tolterudina 4mg/dia após 12 semanas de tratamento. Mas os estudos são com BH intratavel.
Se houver 50% ou mais de melhora dos sintomar em 1 a 4 semanas, poderá ser considerada a implantação de um “ marcapasso” estimulador subcutâneo próximo a nádega.
Acima do trígono para evitar o risco teórico de desenvolver refluxo uretral por difusão do Botox