Anticoncepção em situações especiais

Elaine Soares Barbosa R1
Orientadora: Dra Angela Maria
Baptista

 Doenças Endócrinas
 Cardiopatias
 Doenças Auto-imunes
 Doenças Hematológicas
 Câncer de Mama
 Doença Trofoblástica Gestacional

 CATEGORIA 1: não há restrição ao uso
 CATEGORIA 2: vantagens do uso se
sobrepõem aos riscos teóricos ou comprovados
 CATEGORIA 3: riscos teóricos ou comprovados
se sobrepõem às vantagens do uso
 CATEGORIA 4: risco inaceitável para saúde
caso o método seja utilizado

FEBRASGO – Manual de Critérios Médicos de Elegibilidade
da OMS para Uso de Métodos Anticoncepcionais 2010

 Restrições ao uso de Estrogênios: CI
• Pós-parto 3 semanas a 6 meses
• Fumantes acima de 35 anos
• Fatores de risco múltiplos para doença cardiovascular (idade,
tabagismo, diabetes, hipertensão arterial)
• Hipertensão arterial grave
• História de TV/EP
• Doença isquêmica cardíaca
• AVC
• Sangramento uterino anormal não diagnosticado
• Câncer de mama
• Hepatopatia aguda ou crônica
• Enxaqueca, acima de 35 anos, com sintomas neurológicos.
• Nefropatia, retinopatia, neuropatia ( de acordo com a
gravidade).
• LES
• Doenças Cardiovasculares de alto risco.
NOVAK | Tratado de ginecologia 14ª Edição
BEREK, JONATHAN S. - GUANABARA KOOGAN

 Restrições ao uso de Progestogênios:

< de 6 semanas pós parto

Fatores múltiplos para DCV

Hipertensão arterial, Nefropatia, Retinopatia,
Neuropatia
 TV/EP atual

 Doença Cardíaca Isquêmica

 Enxaqueca com sintomas neurológicos


Câncer de mama

Hepatopatia Aguda ou Crônica

NOVAK | Tratado de ginecologia 14ª Edição
BEREK, JONATHAN S. - GUANABARA

 EFEITOS COLATERAIS DE ANTICONCEPÇÃO
HORMONAL

# Náusea, cefaléia, nervosismo, ganho de peso,
sensibilidade mamária, hemorragia intermédia.
# Efeitos metabólicos:
- Risco de tromboembolismo;
- Não ocorre aumento da incidência de AVC ou doença
coronária isquêmica nas usuárias sem fatores de risco;
- Aumento reversível da PA;
- Pouco efeito sobre metabolismo dos carboidratos (novos
progestogênicos - Gestodeno, Desogestrel, Norgestimato)

FEBRASGO – Anticoncepção, Manual de Orientação

A evolução das “ pílulas”
Primeira 150mg de Acidentes
mestranol tromboembólicos
Geração Sequenciais Hiperplasia
endometrial

Segunda Inman et al, 1970 Reduz a ocorrência
50µg de estrogênio de trombose
Geração venosa em 25%

Terceira 30µg de estrogênio Melhor controle do
Levonorgestrel ciclo e adequada
Geração inibição do eixo
HHO

 Diabetes

- Gravidez de Risco

- HAS e Neuropatia Diabética afetam negativamente a gravidez

- Gestante diabética tem maior risco de desenvolver hipertensão e
necessitar de parto cesáreo

- Aumento da incidência de problemas fetais

- Níveis elevados de glicemia durante período da organogênese (2 a
8 semanas) = anomalias fetais específicas.


Diabetes
Anticoncepção
1- Métodos comportamentais:
- Abstinência periódica: baixa eficácia
- Não recomendado

2- Métodos de Barreira:
- Optar por métodos de maior eficácia


3- AHCO

# Muitas restrições

A) Bem controladas, não tabagistas e <35 anos:
CATEGORIA 2
B) Duração>20 anos, complicação vascular
(nefropatia/retinopatia
/neuropatia): CATEGORIA 3/4

- Adequada monitorização metabólica e ajustar dose da
insulina

FEBRASGO – Manual de Critérios Médicos de Elegibilidade da
OMS para Uso de Métodos Anticoncepcionais 2010

4- DIU:

A)DIU de Cobre: Categoria 1
B)DIU-levonorgestrel: Categoria 2
- Nenhuma diferença nas taxas de continuação e de
remoção devido a infecção ou gravidez.

5- Cirúrgica Voluntária: Categoria 1
- Excelente opção quando gravidez contra-indicada

6- Progestogênios de uso continuo:
A) PP (pílula só de progesterona): Categoria 2
B) AMPD (acetato de medroxiprogesterona de depósito): Categoria 2
(cat 3 se doença vascular presente)

FEBRASGO – Manual de Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS
para Uso de Métodos Anticoncepcionais 2010

ANTICONCEPÇÃO E TIREÓIDE
Disfunção tireoidiana não tratada está associada com
alta morbimortalidade fetal.
- Sem restrição aos métodos

ANTICONCEPÇÃO E HIPERPROLACTINEMIA
- Galactorréia e amenorréia
- Pesquisar tumor hipofisário
- Estrogênio estimula secreção de prolactina. Induz
aumento do tumor?
- Tumores secretores = métodos não hormonais


SOP
- Hiperandrogenismo (hirsutismo e acne) e
oligomenorréia
- ACO contendo Progestogênio anti-
androgênico (acetato de ciproterona) ou
fraca ação androgênica (gestodene,
desosgestrel, norgestimate)


Contracepção irreversível - LT
# Cardiopatia de alto risco (morbimortalidade
materno-fetal 50-70%):
- Sd Elsenmenger;
- Cardiopatia congênita cianótica;
- Aneurisma de aorta;
- Sd de Marfan;
- Disfunção do miocárdio (IAM, cardiomiopatia
hipertrófica obstrutiva);
- HAP.


Contracepção reversível
# Cardiopatia de risco intermediário
(morbimortalidade <30%):
- Prótese valvar metálica;
- Cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica;
- Valvopatia reumática tipo estenótica;
- Cardiomiopatia dilatada e cardiopatia hipertrófica;
- Doença arterosclerótica.

# Risco aceitável:
- Prolapso de valva mitral com insuficiência ou arritmia;
- Cardiopatia congênita sem repercussão hemodinâmica;
- Valvopatia reumática do tipo insuficiência.


Risco de gravidez X Risco do uso de contraceptivo

1- AHCO: Categoria 2

Quarta geração: risco CV muito reduzido
Aumento de 11,5% PA cardiopatia X Aumento de 0-4,5% normais

Pode ser usado na maioria das cardiopatas, exceto nas com risco
de tromboembolismo: Categoria 4
- Cardiopatia Congênita Cianótica
- HAP
- Doença cardíaca isquêmica
- Risco de FA
- HAS grave ou usuárias de anticoagulante.


2- Progestogênios de uso contínuo:

A) Acetato de medroxiprogesterona 150 mg a cada 90
dias
CATEGORIA 1 (cat 3 se risco de TE)

B) Pílula de Progestogênio:
CATEGORIA 1 (cat 3 se risco TE)

- Alta eficácia e sem na coagulação e metabolismo
lipídico, aumenta fibrinólise=diminui risco
trombogênico.


3- DIU
- CATEGORIA 2 quando houver risco de endocardite infecciosa
ou aumento do sangramento menstrual:
1. Cardiopatia congênita não operada
2. Doença valvar reumática
3. Próteses valvares
4. Prolapso de valva mitral com insuficiência
5. Uso de anticoagulante
6. Antecedente de Endocardite Infecciosa
- CATEGORIA 1 nas demais situações
- Antibioticoprofilaxia (quando indicada):
Ampicilina 2g EV + Gentamicina1,5mg/Kg 1 h antes

4- Barreira ou comportamentais
- Sem contra-indicação. Menor eficácia


 LES
Risco de complicações vasculares (AVC/IAM),
tromboembolismo venoso, menorragia e metrorragia pela
trombocitopenia, hipercolesterolemia (Sd Nefrotica) e
hiperglicemia pela corticoterapia.

1- Anticoncepcionais Hormonais – CATEGORIA 4
- AHCO mesmo baixa dose: contra-indicada (alto
risco de tromboembolismo).
- Apenas com progesterona (oral ou injetável): sem
dados de segurança, não é primeira opção.


LES

2- DIU
A) DIU de Cobre: categoria 1
B) DIU-levonorgestrel: categoria 2
- Terapia imunossupressora: categoria 3

3- CIRÚRGICA: categoria 1
Casos graves - método de eleição (gravidez acarreta
risco inaceitável)


 ARTRITE REUMATÓIDE
Compromete membranas sinoviais de pequenas articulações.
Manifestações extra-articulares : vasculite leve (neuropatia
periférica e úlcera crônica de extremidades MMII).
SEM CONTRA-INDICAÇÃO para qualquer método hormonal.

 ESCLERODERMIA
Envolve vasos sangüíneos e tecido conjuntivo: vasoconstrição
arterial extensa, Fenômeno de Raynauld, esclerose e
comprometimento sistêmico variado.
EVITAR ANTICONCEPÇÃO HORMONAL – categoria 3
Sem contra-indicação para outros métodos.


 ANEMIAS

1- Anticoncepção Hormonal Combinada: LIBERADO-
CATEGORIA 1
- Regularização menstrual, diminuição do volume e
duração do sangramento
# AF: CAT 2
# AF com crises de falcização: CI AHC (risco de
trombose) CAT 3/4

2- Apenas Progestogêneo (trimestral-depoprovera e
minipílula): LIBERADO- CATEGORIA 1
- Diminui sangramento por ação endometrial


 ANEMIAS

3- DIU
- A) DIU de Cobre: Evitar (aumento do sangramento
menstrual) - Categoria 2

- B) DIU-Levonorgestrel: Categoria 1

- CI: hemoglobinopatias auto-imunes tratadas com
corticoterapia e/ou drogas citotóxicas
(imunossupressão-infecção-risco de falcização)


 HEMATOPATIAS MALIGNAS

# Leucemia e linfoma: evitar exposição fetal aos
teratogênicos.

1- AHCO e injetáveis: escolha- CATEGORIA 1
6-12 meses após RT
2 anos após QT

2- DIU: contra-indicado- CATEGORIA 3/4

- Aumenta sangramento e risco de infecção


1) Anticoncepcionais Hormonais Combinados:
- A- atual: CAT 4
- B- anterior e sem evidência de doença ativa por 5 anos:
CAT 3
2) Apenas progestogênio:
- A: CAT 4
- B: CAT 3
3) DIU:
- A: Cu = CAT 1 LNG = CAT 4
- B: Cu = CAT 1 LNG = CAT 3


 Progesterona e progestogênios podem ter atividade proliferativa,
antiproliferativa ou neutra no tecido mamário, dependendo da droga
e dose.

 O uso de Acetato de Medroxi-Progeterona não aumenta o risco de
CA de mama na população em geral.

 As pílulas de progestogênio não foram tão bem estudadas como as
combinadas, mas parece não aumentar o risco de Ca de mama na
população em geral.

 Não há evidências suficientes para avaliar o risco de CA de mama
ou a recorrência com o uso dos implantes.

Progesterone-Only and Non-Hormonal Contraception in the Breast Cancer
Survivor:Joint Review and Committee Opinion of the Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canadá.
No. 179. Julho de 2006

 Embora com poucos estudos, parece que o sistema intra-uterino
que libera levonorgestrel não aumenta o risco de CA de mama na
população em geral.

 O DIU de cobre (1) e a esterilização são os métodos
contraceptivos não hormonais mais eficazes.

 Outros métodos devem ser considerados, em virtude da faixa
etária e queda da fertilidade após a quimioterapia.

 Mais estudos sobre o uso de pílulas de progestogênio em
sobreviventes de CA de mama são necessários.

Contracepção em Situações Especiais:
Doença Trofoblástica Gestacional

 É obrigatória a contracepção hormonal combinada
após o esvaziamento uterino. A manutenção será por
6 meses quando houver remissão espontânea ou por
doze meses após remissão se necessário tratamento
quimioterápico.
1) AHC – Cat 1
2) Apenas Progestogênio – Cat 1
3) DIU – Cat 3/4


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