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Rationale von Telemedizin bei internistischen Erkrankungen Diskrepanz zwischen  objektiver Verschlechterung und subjektive...
47 J., männl., ICMP (Z. n. VW-Infarkt und  Kammerflimmern, Z. n. PCI RIVA + RCX), verkalktes LV-Aneurysma, LVEF 25 %, NYHA...
Forschungs- und Entwicklungsprojekt: „Partnership for the Heart“ (2005-2011)   <ul><li>Entwicklung eines Remote Pat ient M...
Der Weg bis zum Rückfluss vom eingesetzten Kapital aus Sicht der Medizintechnik-Industrie Forschung Prototyp I Tierstudien...
Messgeräte des Patienten Patient Geräte MMA EKG + SpO 2 Blutdruck Waage Eigenentwicklung   Aktivität Jehn M, Koehler F. Am...
Architektur des PfH- Kommunikationssystem Winkler S, Koehler F. Int J Cardiol 2010 Patient Medizinische Partner TMZ-Arzt A...
‏   „ Ohne den evidenzbasierten Nachweis eines medizinischen Nutzens (Mortalität, Morbidität, Lebensqualität) ist jede Inn...
Telemedical Interventional Monitoring  in Heart Failure (TIM-HF, NCT00543881 ) <ul><li>Studien Design:  randomisiert, kont...
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*mean ± SD  Demographie  RTM (N=354) Usual Care (N=356) Age  (years)  67 67 Gender  (% male) 81 82 Ischemic etiology  (%) ...
Endpunkte der TIM-HF Studie <ul><li>Primärer Endpunkt: </li></ul><ul><li>Gesamtsterblichkeit </li></ul><ul><li>Sekundäre E...
Projektnr.: 01MG531
Primärer Endpunkt: Gesamtsterblichkeit Anteil der Patienten mit einem Ereignis Dauer in Monaten HR 0.97 (0.67–1.41)  P=0.8...
Sekundärer Endpunkt:  Physische Leistungsfähigkeit (SF-36, Lebensqualität) Overall:  P<0.05
Sekundärer Endpunkt: PHQ-9 Depression Score bei 24 Monaten R T M 1 5 8 2 5 1 5 U s u a l C a r e 1 4 0 2 9 3 0 N o . o f P...
Prästratifizierte Subgruppenanalyse:  Verlorene Tage aufgrund von Tod oder  HI-Hospitalisierung Koehler et al. 2011, Int J...
Risikogruppe Wissenschaftliche Ergebnisse RTM UC Hazard Ratio (95% CI) P within group P  interaction Events Events CV mort...
Identifizierte Risikogruppe, die von Telemedizin profitiert <ul><li>Instabile Patienten profitieren von Telemedizin (Profi...
Gesundheitsökonomische Implikationen der TIM-HF Studie <ul><li>Prävalenz:  </li></ul><ul><li>1,2 Mio. HI-Patienten in D (N...
Verwertungsperspektive in PfH Entwicklung Prototyp Feldversuch 1 2 3 Klinische u. ge-sundheitsökonom. Studie CE-Zulassung ...
Fazit <ul><li>Deutschland ist einer der führenden Standorte in der Telemedizinforschung und -entwicklung . </li></ul><ul><...
 
Volkswirtschaftlicher Nutzen des Telemonitoring   <ul><li>Annahmen aus Sicht der gesetzlichen Krankenkassen: </li></ul><ul...
Verwertungsperspektive in PfH Entwicklung Prototyp Feldversuch 1 2 3 Klinische u. ge-sundheitsökonom. Studie CE-Zulassung ...
Ergebnisse TIM-HF <ul><li>Das oberste Ziel der HI-Betreuung ist die Umsetzung der  leitliniengerechten Therapie (Mortalitä...
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Gesundheitsökonomische Aspekte des Telemonitorings

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Vortrag von Prof. Friedrich Köhler vom Zentrum für kardiovaskuläre Telemedizin an der Charité Berlin im Rahmen des 5. Tags der Gesundheitswirtschaft im NINO-Hochbau in Nordhorn.

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Gesundheitsökonomische Aspekte des Telemonitorings

  1. 1. Gesundheitsökonomische Aspekte des Telemonitorings Prof. Dr. Friedrich Köhler Charité – Universitätsmedizin Berlin, Zentrum für Kardiovaskuläre Telemedizin 5. Tag der Gesundheitswirtschaft Weser-Ems „ Telemedizin: Von der Forschung in den Gesundheitsmarkt“ 28. September 2011
  2. 2. Struktur des Zentrums für kardiovaskuläre Telemedizin <ul><li>Abteilung der Med. Klinik m. S. Kardiologie, Angiologie (Prof. Dr. med. Gert Baumann) </li></ul><ul><li>gegründet: 1. April 2008 </li></ul><ul><li>10 Angestellte (6 Ärzte, 2 Pfleger, 1 Projektassistentin) </li></ul><ul><li>Tätigkeitsfelder </li></ul><ul><ul><li>Forschungsprojekte </li></ul></ul><ul><ul><li>Telemedizinische Mitbetreuung von Patienten </li></ul></ul><ul><ul><li>Lehre </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Partnership for the Heart (BMWi, 2005-2011; 16,0 Mio €) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gesundheitsregion der Zukunft Nordbrandenburg–Fontane (BMBF, 2009-2013; 20,0 Mio €) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nanoelectronics for Mobile AAL-Systems (BMBF/EU, 2010-2013; 0,5 Mio €) </li></ul></ul></ul>
  3. 3. Definition: Telemedizin (I) <ul><ul><li>Diagnostik und Therapie unter Überbrückung einer räumlichen Distanz mit Hilfe der Tele kommunikation (z.B. Handy, Internet) </li></ul></ul><ul><ul><li>Telekardiologie = Telemedizin in der Kardiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Teleradiologie = Telemedizin in der Radiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Teleneurologie = Telemedizin in der Neurologie </li></ul></ul>
  4. 4. Definition: Telemedizin (II) <ul><ul><li>Telemedizinische Grundszenarien </li></ul></ul><ul><ul><li>b) zwischen Arzt und Patienten (“doc2patient“), syn. „Remote Patient Monitoring“ </li></ul></ul><ul><ul><li>a) zwischen Ärzten untereinander („doc2doc“) </li></ul></ul>
  5. 5. „ doc2doc“ Telemedizin <ul><li>„ Telemedizin in der Euroregion Pomerania e.V.“ </li></ul><ul><ul><li>Vereinsgründung: 21.02.2007 (Netzwerkstart bereits 2002) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sprecher: Prof. Dr . Norbert Holsten (Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald) </li></ul></ul><ul><li>Telemedizinische Module: </li></ul><ul><ul><li>Teleradiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Teleneurologie (vgl. TEMPIS –Projekt Niederbayern) </li></ul></ul><ul><ul><li>Telepathologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Tele-HNO </li></ul></ul><ul><ul><li>Teletumorkonferenz </li></ul></ul><ul><ul><li>Telekardiologie </li></ul></ul><ul><li>Beteiligte Kliniken: </li></ul><ul><ul><li>35 Kliniken in Vorpommern, Brandenburg, Westpommern </li></ul></ul><ul><ul><li>11.4 Mio € EU-Förderung und 2 Mio. € Eigenmittel </li></ul></ul>Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 4 | 29. Januar 2010
  6. 6. Chronische Herzinsuffizienz– eine demographische Herausforderung Epidemiologie <ul><li>Prävalenz ca. 1,2 Mio. Patienten (jeder 10. Bundesbürger über 65 Jahre) </li></ul><ul><li>Ca. 200.000 Neuerkrankungen pro Jahr </li></ul><ul><li>Mortalität im Stadium NYHA II/III ca. 9 % /a </li></ul>Morbidität <ul><li>Häufigste Ursache für Hospitalisierungen (ca. 375.000/a) </li></ul><ul><li>Nichtkardiovaskuläre Komorbidität (Niereninsuffizienz; COPD; Depression) </li></ul><ul><li>200.000 Patienten haben 375.000 Hi-Hospitalisierungen </li></ul>Kosten <ul><li>Therapiekosten – 3 Mrd. EUR/a </li></ul><ul><li>Ca. 85 % der Kosten für stationäre Aufenthalte </li></ul>
  7. 7. Rationale von Telemedizin bei internistischen Erkrankungen Diskrepanz zwischen objektiver Verschlechterung und subjektiver Wahrnehmung „ Befund “ ≠ „ Befinden“ Interventionszeitraum vor ungeplanter Hospitalisierung t = max.
  8. 8. 47 J., männl., ICMP (Z. n. VW-Infarkt und Kammerflimmern, Z. n. PCI RIVA + RCX), verkalktes LV-Aneurysma, LVEF 25 %, NYHA II, Z.n ICD-Impl., arterielle Hypertonie TMZ: Alarmierung NAW, Monitoring bis Übernahme, im KH interne Kardioversion, später EPU mit Ablation von isolierten Potentialen im Vorderwand-Bereich „ Unwohlsein“ f 170/min
  9. 9. Forschungs- und Entwicklungsprojekt: „Partnership for the Heart“ (2005-2011) <ul><li>Entwicklung eines Remote Pat ient Monitoring Systems inkl. mobiler Sensorplattform und elektronischer Patientenakte zur telemedizinische Mitbetreuung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz </li></ul><ul><li>Erstanwendung bei 710 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in einer klinischen Studie: Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure (TIM-HF, NCT00543881) </li></ul><ul><li>gefördert vom Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie (Förderkennzeichen: 01MG531) </li></ul>
  10. 10. Der Weg bis zum Rückfluss vom eingesetzten Kapital aus Sicht der Medizintechnik-Industrie Forschung Prototyp I Tierstudien/ Laborversuche Entwicklung Prototyp II 1 2 3 Produktion Kleinserie Klinische Studie Marktzulassung (z.B. CE, FDA) ‏ 4 5 6 Gesundheits- ökonom. Studie Aufnahme in Entgelt-Katalog Serienproduktion und Markteinführung 7 8 9 Idee N=25 N=1000 N=1.000 Typische Fallzahlen Typische Dauer >1,5 Jahre 1 Jahr 1 Jahr 0,5 Jahre 1,5 Jahre 0,5 Jahre >2 Jahre >1 Jahr 0,5 Jahre Quelle: BIOTRONIK
  11. 11. Messgeräte des Patienten Patient Geräte MMA EKG + SpO 2 Blutdruck Waage Eigenentwicklung Aktivität Jehn M, Koehler F. Am Heart J 2009; 157(2):292-98 Wie fühlen Sie sich heute?
  12. 12. Architektur des PfH- Kommunikationssystem Winkler S, Koehler F. Int J Cardiol 2010 Patient Medizinische Partner TMZ-Arzt Ambulanz Klinikarzt Hausarzt Kardiologe ePA Übertragungsweg der Gesundheitsdaten Übertragung Übertragung via Bluetooth Blutdruck EKG + SpO 2 Aktivitäz Gewichtt Übertragung via Mobiltelefon Benachrichtigung Behandlung Kontrolle Kommunikationsweg im Normalfall Kommunikationsweg im Notfall Hausnotruf sofortige Reaktion Benachrichtigung
  13. 13. ‏ „ Ohne den evidenzbasierten Nachweis eines medizinischen Nutzens (Mortalität, Morbidität, Lebensqualität) ist jede Innovation per definitionem gesundheitsökonomisch unwirtschaftlich.“ PD Dr. med. Matthias Perleth Gemeinsamer Bundesausschuss Abteilungsleiter Geschäftsstelle 2009 Medizinischer Nutzen
  14. 14. Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure (TIM-HF, NCT00543881 ) <ul><li>Studien Design: randomisiert, kontrolliert, prospektiv, multizentrisch, offen </li></ul><ul><li>Randomisation von 710 Patienten: </li></ul><ul><ul><li>354 (49,9%) telemedizinischer Intervention + leitliniengerechte Therapie </li></ul></ul><ul><ul><li>356 (50,1%) leitliniengerechte Therapie (Kontrollgruppe) </li></ul></ul><ul><li>Haupteinschlusskriterien: </li></ul><ul><ul><li>NYHA II/III, </li></ul></ul><ul><ul><li>LVEF ≤ 35% </li></ul></ul><ul><ul><li>Dekompensation wegen HF oder LVEF ≤ 25% </li></ul></ul><ul><ul><li>Leitliniengerechte Therapie aller Patienten </li></ul></ul><ul><li>Follow-up: 26 Monate (Median) </li></ul><ul><li>Erzielte Therapietreue: 81% </li></ul>
  15. 15. Telemedizinische Zentren 165 Arztpraxen von Kardiologen, Internisten oder Allgemeinärzten Telemedizinisches Zentrum Berlin 373 Patienten Telemedizinisches Zentrum Stuttgart 337 Patienten
  16. 16. *mean ± SD Demographie RTM (N=354) Usual Care (N=356) Age (years) 67 67 Gender (% male) 81 82 Ischemic etiology (%) 57 55 ICD (%) 46 45 LVEF (%)* 27±6 27±6 Diabetes (%) 40 39 ACEi/ARB (%) 97 94 Beta-Blocker (%) 92 93 Diuretic (%) 94 94 Aldosterone antagonist (%) 65 63 NYHA class II (%) 50 51 NYHA class III (%) 50 49 Duration of heart failure (years) 6.7 ± 6.6 6.8 ± 6.4
  17. 17. Endpunkte der TIM-HF Studie <ul><li>Primärer Endpunkt: </li></ul><ul><li>Gesamtsterblichkeit </li></ul><ul><li>Sekundäre Endpunkte: </li></ul><ul><li>Kombination aus kardiovaskulärer Sterblichkeit und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz (time to first event) </li></ul><ul><li>Verlorene Tage aufgrund von Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz </li></ul><ul><li>Kardiovaskuläre Sterblichkeit </li></ul><ul><li>Lebensqualität (SF-36) </li></ul><ul><li>Gesundheitsökonomie (Ressourcenverbrauch; Qualy; Kosten) </li></ul>
  18. 18. Projektnr.: 01MG531
  19. 19. Primärer Endpunkt: Gesamtsterblichkeit Anteil der Patienten mit einem Ereignis Dauer in Monaten HR 0.97 (0.67–1.41) P=0.87 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 0 3 6 9 1 2 1 5 1 8 2 1 2 4 2 7 Remote Telemedical Management Usual Care
  20. 20. Sekundärer Endpunkt: Physische Leistungsfähigkeit (SF-36, Lebensqualität) Overall: P<0.05
  21. 21. Sekundärer Endpunkt: PHQ-9 Depression Score bei 24 Monaten R T M 1 5 8 2 5 1 5 U s u a l C a r e 1 4 0 2 9 3 0 N o . o f P a t i e n t s 8 0 % 1 3 % 8 % 7 0 % 1 5 % 1 5 % 0 % 1 0 % 2 0 % 3 0 % 4 0 % 5 0 % 6 0 % 7 0 % 8 0 % 9 0 % N o d e p r e s s i o n ( 0 - 8 p o i n t s ) M i n o r d e p r e s s i o n ( 9 - 1 1 p o i n t s ) M a j o r d e p r e s s i o n ( ≥ 1 2 p o i n t s ) Percentage of Patients Odds Ratio: 1.59 (95%CI 0.98–2.58) P=0.06 RTM Usual Care
  22. 22. Prästratifizierte Subgruppenanalyse: Verlorene Tage aufgrund von Tod oder HI-Hospitalisierung Koehler et al. 2011, Int J Cardiol. accepted for publishing RTM (N=354) UC (N=356) P Value interact. Age ≥ 70 years 40.8 (7.2) 53.4 (7.1) 0.38 <70 years 26.5 (6.3) 27.3 (6.4) Gender Male 34.9 (5.3) 39.9 (5.3) 0.77 Female 24.1 (10.8) 34.2 (11.2) NYHA Class II 22.8 (6.7) 26.9 (6.7) 0.75 Class III 42.6 (6.7) 51.1 (6.7) LVEF LVEF ≥27% 21.3 (6.6) 35.2 (6.6) 0.23 LVEF<27% 44.9 (6.8) 42.7 (6.8) Prior HF decompensation Yes 30.1 (5.2) 44.5 (5.2) 0.005 No 47.5 (12.1) 11.0 (11.6) ICD + prior HF decompensation Yes 29.4 (7.9) 54.7 (8.1) 0.04 No 34.7 (6.0) 30.6 (5.9) PHQ-9 depression score <10 Yes 49.4 (10.1) 29.1 (10.2) 0.03 No 27.8 (5.5) 42.0 (5.5) Mean SE
  23. 23. Risikogruppe Wissenschaftliche Ergebnisse RTM UC Hazard Ratio (95% CI) P within group P interaction Events Events CV mortality HF Hospitalization + LVEF  25 % + PHQ<10 Yes 333 (47%) 12 25 0.48 (0.24-0.95) 0.035 0.024 No 387 (53%) 28 21 1.32 (0.75-2.32) 0.34 Days Days P within group P interaction Days lost due to death or HF hospitalizaton HF Hospitalization + LVEF  25 % + PHQ<10 Yes 333 (47%) 22.0 (7.0) 43.5 (6.9) 0.03 0.03 No 387 (53%) 42.0 (6.5) 34.6 (6.6) 0.42
  24. 24. Identifizierte Risikogruppe, die von Telemedizin profitiert <ul><li>Instabile Patienten profitieren von Telemedizin (Profil) </li></ul><ul><ul><li>nach einem Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz </li></ul></ul><ul><ul><li>ohne depressive Symptomatik </li></ul></ul><ul><ul><li>Herzleistung nicht zu schwach (LVEF >25%) </li></ul></ul><ul><li>333 (47%) der 710 PfH-Patienten sind in dieser Gruppe </li></ul><ul><li>Ergebnisse für die Risikogruppe </li></ul><ul><ul><li>~50% geringere kardiovaskuläre Sterblichkeit mit Telemedizin </li></ul></ul><ul><ul><li>~50% Reduktion der Zahl der verlorenen Tage aufgrund kardiovaskulärer Sterblichkeit und Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz </li></ul></ul>
  25. 25. Gesundheitsökonomische Implikationen der TIM-HF Studie <ul><li>Prävalenz: </li></ul><ul><li>1,2 Mio. HI-Patienten in D (NYHA I – NYHA IV) </li></ul><ul><li>ca. 375.000 Hospitalisierungen wegen HI </li></ul><ul><li>Prävalenz für Telemedizin bei Herzinsuffizienzpatienten: </li></ul><ul><li>ca. 150.000 Telemedizinpatienten pro Jahr in D </li></ul><ul><li>Reduktion der HI-Hospitalisierungen ca. 20 % </li></ul><ul><li>(Gesundheitsökonomie wird z. Z. analysiert) </li></ul><ul><li>Jährliches konstantes Einsparpotenzial 150 Mio. € (5 % der Gesamt- therapiekosten) </li></ul>
  26. 26. Verwertungsperspektive in PfH Entwicklung Prototyp Feldversuch 1 2 3 Klinische u. ge-sundheitsökonom. Studie CE-Zulassung / Datenschutz 4 5 6 Aufnahme in EBM-Leistungskatalog Markteinführung 7 8 9 Idee N= 30 N=710 >1,5 Jahre 0,5 Jahr 0,5 Jahr 3 Jahre >1,5 Jahr 1,5 Jahre
  27. 27. Fazit <ul><li>Deutschland ist einer der führenden Standorte in der Telemedizinforschung und -entwicklung . </li></ul><ul><li>Telemedizin ist eine der Schlüsseltechnologien für die Herausforderungen des demographischen Wandels. </li></ul><ul><li>Telemedizin wird eine Facette der ärztlichen Tätigkeit in Ergänzung zur Präsensmedizin. </li></ul><ul><li>Der Nutzennachweis von Telemedizin ist die Voraussetzung für eine Refinanzierung und bedarf einer spezifischen Methodenentwicklung. </li></ul><ul><li>Die Vorteilhaftigkeit von Telemedizin für den strukturschwachen, ländlichen Raum bedarf der evidenzbasierten Prüfung („Fontane“). </li></ul>
  28. 29. Volkswirtschaftlicher Nutzen des Telemonitoring <ul><li>Annahmen aus Sicht der gesetzlichen Krankenkassen: </li></ul><ul><li>NYHA-III-Patienten, Prävalenz ca. 200.000 </li></ul><ul><li>durchschnittliches Einsparpotential bei NYHA-III-Patienten: 20 % </li></ul><ul><li>2.488,-- € in Berlin/Brandenburg p. a. </li></ul><ul><li>2.422,-- € in Baden Württemberg p. a. </li></ul><ul><li>durchschnittliche Kosten des TMZ/Patient: 1.800,-- € p. a. </li></ul><ul><li>Einsparpotential pro Patient (GKV): 688,-- € BB </li></ul><ul><li> 622,-- € BW </li></ul><ul><li>bei ca. 150.000 Patienten </li></ul><ul><li>Gesamtersparnis: ca. 100 Mio p. a. </li></ul>
  29. 30. Verwertungsperspektive in PfH Entwicklung Prototyp Feldversuch 1 2 3 Klinische u. ge-sundheitsökonom. Studie CE-Zulassung / Datenschutz 4 5 6 Aufnahme in EBM-Leistungskatalog Markteinführung 7 8 9 Idee N= 30 N=710 >1,5 Jahre 0,5 Jahr 0,5 Jahr 3 Jahre >1,5 Jahr 1,5 Jahre
  30. 31. Ergebnisse TIM-HF <ul><li>Das oberste Ziel der HI-Betreuung ist die Umsetzung der leitliniengerechten Therapie (Mortalität/a: 8,1 Prozent in beiden Gruppen) </li></ul><ul><li>ca. 4/5 aller HI-Patienten bedürfen keiner zusätzlichen Telemedizin bei leitliniengerechter Behandlung („ohne Dekompensation kein Bedarf für telemedizinische Mitbetreuung“) </li></ul><ul><li>1/5 aller Patienten bedarf zusätzlicher Telemedizin nach einer Dekompensation bis zum Erreichen der Stabilität (= mindestens 12 Monate keine Hospitalisierung wegen HI) </li></ul><ul><li>(keine lebenslange Telemedizin bei HI – Patienten) </li></ul><ul><li>Die Vorteilhaftigkeit von Telemedizin für den strukturschwachen ländlichen Raum ist zu prüfen. </li></ul>Quelle: Koehler et al. Circulation, 2011, 3;123(17):1873-1880

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