Seminario Evaluación Diente Pilar y Áreas Edéntulas

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO
CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO II

Evaluación de Diente Pilar y
Áreas Edéntulas
Seminario nº13 Prótesis I
Dr. Matías San Martín H
Integrantes:
Constanza Contreras
Pilar Cornejo
Gerardo Cruces
Natalia Derpich
Juan Pablo Martínez

ÍNDICE DIAGNÓSTICO PROTÉSICO PARA EL
PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

 Sistema de clasificación que divide los pacientes parcialmente
edéntulos en 4 grupos y analiza 4 aspectos para asignarlos a dichos
grupos

 Tipo I: Ideal o mínimamente comprometidos

 Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas
- Desdentamiento parcial confinado a una arcada
- No compromete el soporte fisiológico del diente pilar
- Incluye:
- Cualquier desdentamiento anterior maxilar no mayor a 2 incisivos.
- Cualquier desdentamiento anterior mandibular no mayor a 4
incisivos.
- Cualquier desdentamiento posterior no mayor a 2 premolares o 1
premolar y 1 molar.


 Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares
- Condiciones de pieza pilar son ideales o está mínimamente comprometido
- No necesitan tratamiento protésico.

 Criterio 3 → esquema oclusal
- El esquema oclusal es ideal o está mínimamente comprometido
- No necesita una terapia preprotética
- Relación máxilomandibular: clase I molar.

 Criterio 4 → reborde residual
- La morfología del reborde residual es clase I según el ACP:

- Altura de hueso residual >21 mm a nivel de la menor altura vertical de la mandíbula
en una radiografía panorámica.
- La morfología del hueso residual debe evitar los movimientos horizontales y
verticales de las bases de la dentadura.
- Las inserciones no interfieran con la estabilidad de la dentadura.
- Relación maxilo-mandibular clase I.


 Tipo II: Moderadamente comprometidos

 Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas.
- Desdentamiento parcial confinado a una arcada
- No compromete el soporte fisiológico del diente pilar
- Incluye: - Cualquier desdentamiento anterior maxilar no mayor a 2 insicivos.
- Cualquier desdentamiento anterior mandibular no mayor a 4 incisivos.
- Cualquier desdentamiento posterior no mayor a 2 premolares o 1 premolar y 1 molar o cualquier canino (max o mand).

- La pieza pilar está moderadamente comprometida.
- Pilares en 1 o 2 sextantes presentan insuficiente remanente dentario para retener o soportar restauraciones intracoronales o extracoronales.
- Pilares en 1 o 2 sextantes requieren terapia localizada adicional (ej: procedimientos periodontales, endodónticos, ortodóncicos).

- El esquema oclusal está moderadamente comprometido
- Requiere terapia localizada adicional
- Relación máxilomandibular: clase I molar y mandibular

- La morfología del reborde residual es clase II según el ACP:
- Altura del hueso alveolar residual 16 a 20 mm.
- La morfología del hueso residual debe evitar movimientos verticales y horizontales de las bases de la dentadura.
- Las inserciones musculares tienen influencia limitada en la estabilidad y retención de la dentadura.
- Relación maxilo -mandibular clase I
- Modificaciones menores, enfermedades sistémicas leves con manifestaciones bucales


 Tipo III: Sustancialmente comprometidos

- Incluye: - Cualquier área edéntula posterior ya sea maxilar o mandibular que sea mayor de 3 dientes o 2 molares.
- - Cualquier área edéntula incluyendo la zona anterior o posterior de 3 dientes o más.

- Pilares en 3 sextantes y tienen insuficiente estructura dentaria para retener o soportar restauraciones intracoronales o
extracoronales.
- Pilares en 3 sextantes que requieren terapia localizada adicional más sustancial (ej: procedimiento
periodontal, endodóntico, ortodóncico)

- La oclusión completa se tiene que restablecer, pero sin cambios en la dimensión vertical.
- Se observa una relación Clase II molar.

- Altura del hueso residual de 11 a 15 mm.
- Morfología hueso residual ofrece mínima resistencia a movimientos horizontales y verticales de bases de dentadura.
- Las inserciones musculares tienen influencia moderada en la estabilidad y retención de la dentadura.
- Relación Máxilo-mandibular clase I, II o III.
- Condiciones que requieren cirugía preprotésica.
- Manifestaciones bucales moderadas de enfermedades sistémicas o condiciones como la xerostomía.
- Síntomas de alteraciones temporomandibulares.
- Lengua grande (que ocupa el espacio intermaxilar).
- Reflejo nauseoso hiperactivo.


 Tipo IV: Severamente Comprometidos

- Incluye: Cualquier área edéntula o combinación de ellas que requieran de un alto grado de colaboración por
parte del paciente.

- Pilares en 4 o más sextantes tienen insuficiente estructura dentaria para retener o soportar restauraciones
intracoronales o extracoronales.
- Pilares en 4 o más sextantes requieren terapia adicional extensa (ej: procedimientos
periodontal, endodóntico, ortodóncico).
- Los pilares han empeorado el pronóstico.

- La oclusión completa tiene que restablecerse, incluyendo cambios en la dimensión vertical.
- Se observa una relación molar Clase II división 2 y Clase III.

- Altura del hueso residual menor a 10 mm.
- Relación maxilo-mandibular clase I, II o III
- La morfología del hueso residual no ofrece resistencia a movimientos horizontales y verticales.
- Condiciones mayores que requieren cirugía preprotésica.
- Historia de parestesia.
- Espacio interdentario que requiere corrección quirúrgica.
- Manifestaciones bucales severas de enfermedades sistémicas.
- Reflejo nauseoso hiperactivo que se maneje con medicación.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA DETERMINAR
LA COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO

 Método de clasificación para pacientes con grados
variados de edentulismo parcial desarrollado por el
Colegio Americano de Prostodoncia.

 De acuerdo al grado de complejidad del paciente, el
sistema establece cuatro grupos, considerando los
siguientes criterios diagnósticos:

a.- Localización y extensión de las áreas edéntulas
b.- Condiciones de los dientes pilares
c.- Oclusión
d.- Características de los rebordes alveolares residuales.


 Clasificación:

 Grado I: Mínimo compromiso en localización y
extensión de áreas edéntulas (limitadas a una arcada), de
los dientes pilares (sin tratamientos pre-protésicos), y de
las características oclusales y condiciones del reborde
residual.

 Grado II: Compromiso moderado en la localización y
extensión de las áreas edéntulas (en ambas arcadas), de
los dientes pilares, compromiso moderado de los
rebordes residuales, y condiciones oclusales que
requieren tratamientos adicionales.


 Grado III: Compromiso substancial en localización y extensión de las áreas
edéntulas en ambas arcadas, dientes pilares requieren tratamientos adicionales
substanciales, características oclusales requieren reestablecerse sin modificación en
la DVO y rebordes residuales que comprometen la estabilidad de las bases.

 Grado IV: Compromiso severo y pronóstico reservado en localización y extensión
de las áreas edéntulas, dientes pilares requieren excesivo tratamiento
adicional, características oclusales que requieren reestablecer la oclusión con
modificaciones en la DVO y rebordes residuales que no brindan soporte y
estabilidad.

 Para el paciente edéntulo, los criterios diagnósticos de complejidad de
tratamiento son:

1. Altura del hueso mandibular
2. Relación Maxilomandibular
3. Morfología del reborde maxilar residual
4. Musculatura.

¿CÓMO SE CLASIFICAN USUALMENTE LAS ÁREAS EDÉNTULAS Y
CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DE ÉSTAS?

 Los rebordes pueden clasificarse según su
forma, desde una vista oclusal y corte vestíbulo
palatino. Vistos desde oclusal pueden ser
triangulares, ovoides y rectangulares.
 Vistos desde un corte transversal pueden ser:
triangulares, rectangulares e irregulares. Los
triangulares dan mala estabilidad, los rectangulares
o paralelos mejoran esta condición y los irregulares o
retentivos dificultan la confección de la PPR

Podemos clasificarlos según:

 Altura: medida del reborde residual desde la zona basal a apical.
Eso determinará un reborde alto, mediano o bajo.

 Amplitud: medición del reborde residual en sentido vestíbulo-
palatino. Se clasificará en ancho, medio o angosto.

 Extensión: Se valorará la extensión del reborde en sentido mesio-
distal.

 Retención: Si es o no retentivo, característica de gran importancia
en desdentados totales y en extremos libres.

 Superficie apical: determina si el reborde residual es redondeado o
bien en filo de cuchillo.

Tipos de mucosa que recubren las áreas
edéntulas:

 Mucosa de revestimiento: Epitelio plano
pluriestratificado no cornificado, corion tejido conjuntivo
denso, submucosa laxa, no unida al periostio. No está
expuesta a gran roce. Labio, mejilla, cara dorsal de la
lengua, paladar blando, piso de boca, mucosa alveolar y
vestibular.
 Mucosa alveolar: recubre los procesos
alveolares, adyacente a la mucosa masticatoria.
 Mucosa vestibular: tapiza el fondo de los vestíbulos.
 Mucosa masticatoria: epitelio plano pluriestratificado
con diferentes grados de cornificación según roce.

CONDICIONES DEL PILAR IDEAL PARA
PRÓTESIS REMOVIBLE Y PRÓTESIS FIJA
 Diente Vital

 Soporte Óseo Alveolar sustancial. Tejidos blandos sanos
(buena encía adherida). Ausencia de movilidad patológica

 Posición óptima en la arcada para resistir adecuadamente las
cargas oclusales (debe recibir las
fuerzas en sentido axial)

 Existencia de una relación proporcional
entre las longitudes de la corona y la
raíz cercana a 1:2 ó 2:3, idealmente.
Lo mínimo aceptable es 1:1

CONDICIONES DEL PILAR IDEAL PARA
PRÓTESIS REMOVIBLE Y PRÓTESIS FIJA
 Configuración radicular: a mayor superficie
radicular, mejores condiciones para ser utilizado como
diente pilar

 Longitud cérvico-oclusal óptima

 Remanente coronario. A mayor cantidad de
remanente, mejores condiciones

ENUMERE CARACTERÍSTICAS DE UN PILAR
CON SOPORTE PERIODONTAL DISMINUIDO

 Relación corono radicular aumentada, mayor
al ideal. (la corona se considera como aquello
que se encuentra fuera del hueso alveolar y la
raíz es lo que está empotrado dentro del
hueso). Esto es probablemente el punto más
crítico al momento de escoger el diente como
pilar, ya que con una corona clínica más larga
el brazo de palanca que se genera es mayor y
si no se maneja bien la distribución de fuerzas
podría debilitar el pilar a plazo.

 Menor cantidad de fibras del ligamento
periodontales capaces de disipar las fuerzas
recibidas (verticales, horizontales u oblicuas).

 Corona clínica aumentada (lo que muchas
veces afecta estéticamente).

 Puede existir recesión gingival que acompaña la
perdida de soporte óseo lo que causa mayor
susceptibilidad de sufrir caries radicular o
sensibilidad dentaria.

 En caso de que la perdida de soporte
periodontal haya sido extrema puede existir
movilidad residual. En estos casos muchas veces
se tendrá que optar por la ferulización del
diente.

 En ciertos casos algunos pilares se encontrarán
en una posición distinta de la ideal debido a la
movilidad patológica, causada por la pérdida de
otros dientes adyacentes y el consiguiente
corrimiento hacia mesial (dado por el
componente mesial de la fuerza).

 “…adherirse estrictamente a los conceptos de la denominada ley de Ante, limitaría el
reemplazo protésico a condiciones de pilares ideales que no son la constante clínica, y
mucho menos, en pacientes con compromiso periodontal. Es así, como algunas
investigaciones proponen que dientes con periodonto reducido, pueden ser restaurados
con éxito y considerados como pilares para reemplazo protésico, como lo ilustran
Nyman y Ericsson . Estos autores concluyeron que en el 57% de las restauraciones, los
dientes pilares tuvieron menos del 50% del área de ligamento normal anticipado de los
pónticos, y en solo el 8% de los casos, el área de ligamento de los pilares fue igual o
excedió el de los pónticos, todas las prótesis habían funcionado apropiadamente
durante 8-11 años…”

Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas sobre dientes con soporte
periodontal reducido.Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.

ACCIONES PARA MEJORAR LAS CONDICIONES DE LAS ÁREAS
EDÉNTULAS Y DE LOS DIENTES PILARES, TANTO EN PRÓTESIS
FIJA COMO EN PRÓTESIS REMOVIBLE

Dentro de las consideraciones para mejorar condiciones de los tejidos de soporte en
rehabilitación oral, se encuentra un adecuado tratamiento periodontal, el cual
considera en la fase mecánica la eliminación de sacos periotonales profundos y
otros factores de retención de placa bacteriana, y la implementación de un
adecuado plan de mantenimiento, lo cual llevaría a disminuir los signos clínicos de
la gingivitis y previenen un mayor deterioro de los tejidos de soporte.

Es importante destacar que la salud periodontal puede mantenerse en pacientes
comprometidos con un programa de higiene oral controlado, sin importar el diseño
protésico efectuado en un paciente dado.

Los elementos clave para un mantenimiento periodontal exitoso incluyen adecuada
higiene oral personal y limpiezas profesionales efectuadas por el profesional.
Desafortunadamente es difícil que los pacientes eliminen efectivamente la placa
bacteriana por lo que el mantenimiento de la salud periodontal requiere cuidado
profesional.

Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas sobre dientes con soporte periodontal reducido.
Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.

RECOMENDACIONES PARA QUE DIENTES PILARES
MÓVILES SEAN CONSIDERADOS COMO PILARES DE PPF

 Cuando se carece de otros pilares favorablemente
distribuidos y con mayor soporte periodontal.
 Éxito comprobado de la terapia periodontal activa.
 Control de defectos óseos angulares.
 Reconsiderar dientes con procedimientos de resección
radicular.
 Pacientes cuidadosamente seleccionados con respecto al
cumplimiento del programa de mantenimiento.
 Refinado esquema oclusal.
 Control o ausencia de parafunciones

Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas sobre dientes con soporte periodontal reducido.
Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.

FERULIZACIÓN COMO OPCIÓN EN PRÓTESIS REMOVIBLES
DE EXTREMO DISTAL

 Dentro del tipo de rehabilitación en vanos desdentado de
extremo distal se encuentran las prótesis
implantosoportadas, prótesis fija tipo cantiléver, que no son las
más adecuadas para dicho terreno protésico debido al distinto
comportamiento de los tejidos de soporte, y las prótesis parcial
removible, siendo estas últimas el diseño más utilizado.

 La ferulización es una recomendación positiva para una prótesis
parcial removible. Aydinlik y col, realizaron un estudio in vitro
del efecto de la ferulización en la movilidad del diente
pilar, concluyendo que ferulizar un diente pilar reduce
significativamente la magnitud del movimiento, lo cual
contribuye a la estabilidad y durabilidad de pilares en PPR de
extremo libre.

Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parciales removibles a extensión distal retenida
por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004

FERULIZACIÓN COMO OPCIÓN EN PRÓTESIS REMOVIBLES
DE EXTREMO DISTAL

 Un diente pilar debilitado puede ferulizarse mediante
coronas, ferulizar dos o más dientes aumenta el área de
ligamento periodontal y distribuye las fuerzas sobre una zona de
mayor soporte. Lo cual no es un método para salvar dientes que
de otra forma se perderían y no es aplicable a dientes con
periodonto en mal estado. Un diente puede considerarse débil
para ser utilizado como pilar por poseer una raíz
corta, delgada, cónica o con relación corono radicular
desfavorable.

 Existen otros factores a considerar para la ferulización de pilares
en PPR a extensión distal como son: la alineación inadecuada del
pilar, un reborde alveolar residual deficiente, un contacto
proximal abierto entre diente pilar y adyacente. Si el diente pilar
ha perdido más del 50% de su soporte óseo se considera como
diente deficiente para ferulizarlo, en tal situación el resultado
usual es que el diente más fuerte se debilita por la ferulización.

INDICACIONES PARA LA FERULIZACIÓN DE
DIENTES PILARES DE PPR A EXTENSIÓN DISTAL

 1. Diente uniradicular aislado. Situación que se presenta en
segundos premolares inferiores, se recomienda ferulizar
con el canino mediante prótesis parcial fija, lo cual
simplifica el diseño de PPR y mejora el pronóstico. En caso
de no poder ferulizar, solo se talla un plano guía en la cara
mesial del diente sin utilizar apoyo oclusal ni retenedor.

 2. Espacios de modificación. Indicado en clase I y II de
Kennedy en sector anterior mediantes prótesis parcial fija o
barras ferulizadoras en caso de 2 o 3 dientes espaciados.
Reduce movimiento rotacional de PPR y subsecuentes
tensiones sobre el pilar.


INDICACIONES PARA LA FERULIZACIÓN DE
DIENTES PILARES DE PPR A EXTENSIÓN DISTAL

 3. Ferulización de un grupo de dientes anteriores. En casos de
clases I de kennedy con soporte reducido en sector anterior, la
ferulización es una alternativa previa a la indicación de
sobredentadura o extracciones, basándose en la moviliad de los
pilares, debiendo existir un estricto control de las bases para
mantenerlas con mínima movilidad.
 4. Situaciones de extremo distal donde se indican aditamentos
como medio de retención. En esta situación la ferulización
responde a una necesidad para compensar la inclinación mesial y
distal que provoca torsión en el diente pilar, para lo cual se
considera el tipo de aditamento, la cantidad de soporte de los
pilares, el número de pilares a ferulizar.


CLASIFICACIÓN DE KENNEDY

PROPUESTA POR EL DR EDGARD KENNEDY EN
1925 ES UNA CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA
QUE TIENE COMO VENTAJA, EL PERMITIR LA
VISUALIZACIÓN INMEDIATA DEL ARCO
PARCIALMENTE DESDENTADO, PARA UNA
RÁPIDA RELACIÓN DEL PRINCIPIO BÁSICO DEL
DISEÑO DE LA PPR QUE SE VA A UTILIZAR.

Clase I: Áreas desdentadas bilaterales ubicadas
posteriormente a los dientes remanentes.

Clase II: Área desdentada unilateral y posterior
a los dientes remanentes.

Clase III: Área desdentada unilateral, con
dientes remanentes anterior y posterior a ella.

Clase IV: Área desdentada única y bilateral, anterior a los
dientes remanentes que compromete ambos lados de la línea
media.

Para la aplicación de esta clasificación, se utilizan las Reglas
de Applegate:

 Regla 1: La clasificación debe realizarse después de realizar las exodoncias indicadas por el clínico.

 Regla 2: Si falta un tercer molar y no va a ser reemplazado, no se considera para la clasificación.

 Regla 3: Si se encuentra un tercer molar y será utilizado en la rehabilitación protésica, se lo considera en
la clasificación.

 Regla 4: Si falta un segundo molar y no será reemplazado, no se considera en la clasificación.

 Regla 5: El área o áreas desdentadas más posteriores son las determinantes en la clasificación.

 Regla 6: Las áreas desdentadas distintas de las que determinan la clasificación se denominan
“modificaciones” y son designadas por un número.

 Regla 7: La extensión de la modificación no se considera, sino tan sólo la cantidad de zonas desdentadas
adicionales.

 Regla 8: No puede haber áreas de modificación en arcos clase IV, de ser así, esto determina el cambio
de clase. Sólo poseen modificaciones las clases I,II y III.


GUÍA PARA EL NUEVO SISTEMA DE CLASIFICACIÓN

 El nuevo sistema de clasificación seguirá el método de Kennedy con las siguientes
pautas:

 (1) Ningún espacio desdentado se incluirá en la clasificación si va a ser restaurado
con una prótesis implantosoportada fija.
(2) Para evitar confusiones, el maxilar superior se dibuja como un medio círculo
hacia arriba y el arco de la mandíbula, como medio círculo mirando hacia abajo. El
dibujo aparecerá como si estuviera mirando directamente al paciente; los
cuadrantes izquierdo y derecho están invertidos.

 (3) La clasificación siempre empiezan con la frase “(clase) Kennedy Implanto-
Corregido ", seguido de la descripción de la clasificación. Puede ser abreviada
como sigue:
(i) que ICK, por situaciones de clase I de Kennedy,
(ii) ICK II, para las situaciones de clase II de Kennedy,
(iii) ICK III, Kennedy situaciones de clase III, y
(iv) ICK IV, para las situaciones de clase IV de Kennedy.

 4) La abreviatura de "max" para el maxilar y “man" para la
mandíbula puede preceder a la clasificación. La modificación
de la palabra puede ser abreviada como "mod".

(5) Números romanos se utilizará para la clasificación, y
números arábigos se utilizarán para el número de espacios
con modificaciones e implantes.

 (6) El número de dientes usando el sistema de la ADA es
utilizado para dar el número y la posición exacta de los
implantes en la arcada.

 (7) La clasificación de cualquier situación será de acuerdo con el
siguiente orden: clasificación principal primero, luego el número de
espacios de modificación, seguido por el número de implantes en
paréntesis en función de su posición en el arco precedido por el
signo de número (#) .

 (8) La clasificación se puede utilizar ya sea después de la colocación
de implantes para describir cualquier situación de la PPR con los
implantes, o antes de la colocación del implante para indicar el
número y posición de los implantes en el futuro con una PPR.

 (9) Un nombre diferente, el Sistema de Clasificación de ICK, se da a
este sistema de clasificación que se diferencian de otros
sistemas de clasificación.

BIBLIOGRAFÍA

 J. Prosthodont, 2002; 11: 181-193. "Classification System for
Partial Edentulism”.
 Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas
sobre dientes con soporte periodontal reducido.Av.
Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.
 Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parciales
removibles a extensión distal retenida por aditamentos. Acta
odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004
 Schillingburg Fundamentos Esenciales de la Prótesis
Fija, 2002, 3era Edición Volumen 1
 Loza D., Valverde H., “Diseño de prótesis parcial removible”, Ed.
Ripano, 1era Edición, Madrid, 2006.

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