Prevalência de infecções vaginais: pesquisa de campo

1. UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL
CURSO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
Tânia Vanderlei
Prevalência de infecções por Candida sp, Trichomonas vaginalis e
Gardnerella vaginalis nos exames de citologia cérvico-vaginal de um
laboratório de anatomia patológica em Dourados-MS.
Dourados
Outubro/2007

2. Tânia Vanderlei
Prevalência de infecções por Candida sp, Trichomonas vaginalis e
Gardnerella vaginalis nos exames de citologia cérvico-vaginal de um
laboratório de anatomia patológica em Dourados-MS.
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC)
apresentado à Universidade Estadual de
Mato Grosso do Sul, Unidade
Universitária de Dourados, como parte
dos requisitos para a obtenção do Título
de Licenciatura em Ciências Biológicas.
Orientador: Prof. Fábio Rocha Lima
Co-orientadora: Profª Drª Emilia Maria
Silva.
Dourados
Outubro/2007
1

3. Tânia Vanderlei
Prevalência de infecções por Candida sp, Trichomonas vaginalis e
Gardnerella vaginalis nos exames de citologia cérvico-vaginal de um
laboratório de anatomia patológica em Dourados-MS.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Fábio Rocha Lima
Profª. Drª Emilia Maria Silva
Prof. Dr. Luiz Eduardo Aparecido Grassi
2

4. Agradecimentos
A Deus, por iluminar meu caminho e me ensinar a prosseguir com fé em busca
da realização dos meus sonhos.
Aos meus familiares, destacando minha mãe Rosalia Aparecida Vanderlei, por
todo amor e incentivo, minha avó Maria Olívia Custódio, sempre muito mais
que uma avó, uma segunda mãe, tia Ana Dirce Vanderlei por todo carinho.
Aos amigos pelo apoio e momentos especiais que passamos juntos.
Ao corpo docente do Curso de Ciências Biológicas da Universidade Estadual
de Mato Grosso do Sul – Unidade de Dourados, por todo o desempenho no
decorrer do curso.
Ao Laboratório de Anatomia Patológica e Citopatologia – LAPAC,
especialmente à Drª Kazuko Kakitani Iguma, por todo apoio e colaboração para
a realização deste trabalho.
Àqueles que de maneira relevante contribuíram na elaboração do presente
trabalho, especialmente ao orientador Prof. Fábio Rocha Lima, cujo
conhecimento e entusiasmo serviram-me de exemplo e cuja humildade e
solicitude conquistaram minha profunda admiração.
A minha co-orientadora Profª Drª Emilia Maria Silva pela colaboração.
3

5. Sumário
Lista de figuras e gráficos 5
Introdução 7
Material e Método 23
Resultados 24
Discussão 28
Conclusão 31
Referências Bibliográficas 32
4

6. Lista de figuras e gráficos
Figura 1 - Anatomia do aparelho reprodutor feminino. 10
Figura 2 - Desenvolvimento folicular durante ciclo menstrual 11
Figura 3 - Fertilização e desenvolvimento embrionário. 12
Figura 4 - O especulo introduzido permite a demonstração do colo 14
uterino.
Figura 5 - A introdução do especulo permite a visualização do colo
16
uterino com leucorréia esverdeada e bolhosa sugestiva de infecção
pelo Trichomonas vaginalis.
Figura 6 - Trichomonas vaginalis observados em esfregaço de citologia 17
cérvico-vaginal.
Figura 7 - A introdução do especulo permite a visualização do colo
uterino com leucorréia amarelada sugestiva de infecção por 18
Gardnerella vaginalis.
Figura 8 - Clue cells – aspecto citológico típico de Gardnerella vaginalis. 19
Figura 9 - A introdução do especulo permite a visualização do colo 21
uterino com placas esbranquiçadas sugestivas de infecção por Candida
sp.
Figura 10 - Citologia cérvico-vaginal mostra as hifas de Candida sp. 22
Tabela 1 – Distribuição estatística dos dados obtifdos na pesquisa. 24
Gráfico 1 – Prevalência de vulvovaginites do total da amostra. 25
Gráfico 2 – Distribuição das vulvovaginites por agente etiológico. 25
Gráfico 3 – Prevalência de vulvovaginites por faixa etária. 26
Gráfico 4 – Prevalência da candidíase por faixa etária 26
Gráfico 5 – Prevalência por faixa etária de Gardnerella vaginalis. 27
5

7. RESUMO
O objetivo do presente estudo foi verificar a prevalência de Candida sp,
Trichomonas vaginalis e Gardnerella vaginalis em exames de citologia cérvico-
vaginal, correlacionando com a faixa etária das pacientes. Um estudo de corte
tranversal baseado na revisão de laudos dos exames de citologia cérvico-
vaginal de 2.854 mulheres dos arquivos de um laboratório de anatomia
patológica particular de Dourados-MS no período de maio de 2006 a abril de
2007. Esse material foi coletado pelo método tradicional, corado pela técnica
de Papanicolau e analisado pelo médico patologista responsável. Das 2.854
mulheres, 297 (10,4%) apresentaram amostra positiva para vulvovaginites. Das
amostras positivas a vaginose bacteriana por Gardnerella vaginalis foi a mais
freqüente ocorrendo em 155 mulheres (52,2% dos casos), seguida pela
candidíase em 139 mulheres (46,8% dos casos). A Tricomoníase esteve
presente em apenas duas amostras (0,07%). Em relação à faixa etária, as
mulheres abaixo de 20 anos percentualmente foram as mais acometidas
(22%), apresentando uma taxa de prevalência decrescente com o aumento da
faixa etária. Vulvovaginite é uma queixa bastante comum na clínica
ginecológica. A vaginose bacteriana por Gardnerella vaginalis é a causa mais
comum de corrimento vaginal e sua freqüência oscila em 50% das infecções
genitais baixas. De modo geral, todas as infecções foram mais freqüentes nas
pacientes mais jovens, em especial abaixo de 20 anos e decrescentes com o
aumento da idade.
6

8. INTRODUÇÃO
Estruturalmente, a genitália externa feminina é constituída por grandes e
pequenos lábios, clitóris, vestíbulo dos orifícios das glândulas de Bartholin,
meato uretral e monte pubiano.
A vulva é revestida por pele e mucosa escamosa, passível de
queratinização. As glândulas apócrinas dos grandes e pequenos lábios,
abundantes nessa região, são semelhantes às da axila e têm função secretora.
As glândulas sudoríparas são responsáveis pela função de regular o odor
próprio dessa região após a puberdade. As secreções vulvares favorecem a
penetração e crescimento de microrganismos da flora normal.
A vagina ocupa o espaço compreendido pelo vestíbulo uterino e pelas
faces dorsal da bexiga e ventral do reto. É revestida por epitélio escamoso
estratificado não queratinizado que responde ciclicamente aos efeitos
hormonais de estrógeno e progesterona. Por isso mesmo, é local apropriado
para colheita de esfregaços citológicos para estudo do ciclo hormonal (padrões
estrogênico, luteínico ou atrófico), método que pode auxiliar na avaliação de
ciclos ovulatórios e anovulatórios, particularmente quando não há possibilidade
de se fazer biópsia do endométrio. (Guyton, AC. 1997. Pg 925-929)
O útero, um dos órgãos componentes do sistema reprodutor feminino,
localiza-se na pelve. Seu tamanho varia durante a vida reprodutiva, mas mede,
em média, 8cm de comprimento, 6cm de largura e 3cm de espessura; pesando
aproximadamente 50g. O útero tem como funções sustentar, nutrir e proteger o
concepto durante a gestação e, por isso, apresenta forma, volume, localização
e estrutura variáveis conforme a idade da mulher, período do ciclo menstrual e
gravidez. Sua forma é semelhante à de uma pêra invertida, cujo segmento
estreitado, em posição anatômica, encontra-se voltado para baixo e geralmente
para trás, formando um ângulo de aproximadamente 90º com a vagina (ângulo
de anteversão). Após a menopausa, o útero sofre hipotrofia, diminuindo em até
metade do seu tamanho original.
7

9. O colo uterino ou cérvice, que representa a porção inferior do órgão, tem
forma cilíndrica. O canal endocervical comunica a cavidade uterina (através do
orifício interno) com a luz vaginal (através do orifício externo). Em uma mulher
multípara, o orifício externo (OE) é alongado ou em fenda e delimita os
chamados lábios cervicais, um anterior e outro posterior; na nulípara, o orifício
externo é circular. A superfície mucosa cervical voltada para a vagina,
externamente ao OE, é denominada ectocérvice e é revestida por epitélio
escamoso estratificado não queratinizado. A superfície mucosa do canal
endocervical, chamada endocérvice, é recoberta por epitélio simples colunar
mucossecretor. Abaixo deste, existem células de reserva, multipotentes,
capazes de se diferenciar tanto em células colunares quanto em células
escamosas. (Brasileiro Filho, G. 2006. Pg 554-568 & Moore, KL. 1994. Pg 257)
O corpo uterino é formado pelo miométrio e pelo endométrio. O
miométrio é constituído por músculo liso, contém os principais vasos e nervos
do útero, mede 12 – 15mm de espessura e é revestido externamente pelo
peritônio visceral. A camada interna, o endométrio, formado por glândulas e
estroma, descama parcialmente a cada ciclo menstrual e mede menos de 5mm
de espessura. Durante o período pré-puberal, a mucosa endometrial
permanece inativa. No período reprodutivo, os dois terços superficiais do
endométrio respondem aos hormônios ovarianos e sofrem modificações
durante o ciclo menstrual. O terço basal permanece marcadamente constante e
constitui a origem da proliferação de glândulas e do estroma da primeira fase
do ciclo (fase proliferativa). Nesta, de duração variável, as glândulas dos terços
superficiais são tubulares retas e revestidas por epitélio colunar, pseudo-
estratificado, com freqüentes figuras de mitose, sem sinais de secreção ou
vacuolização. Ao final da fase proliferativa, a proliferação celular se reduz e se
inicia, após a ovulação, a diferenciação das glândulas e do estroma,
constituindo a fase secretora. Esta dura 14 dias e, no início, o produto de
secreção localiza-se na posição subnuclear na célula, depois paranuclear e
apical, até finalmente ser eliminado na luz glandular; ao longo dessa fase, as
glândulas tornam-se cada vez mais tortuosas. As modificações do estroma
incluem edema e pré-decidualização, além do aparecimento de arteríolas
espiraladas.
8

10. Este ciclo do endométrio é controlado pela liberação de estrogênio e
progesterona pelos ovários. Por essa razão, o exame histológico do endométrio
é uma maneira bastante eficaz de se avaliar o funcionamento do eixo
hipotalámo-hipofisário-ovariano e de se determinar se pacientes inférteis têm
ciclos ovulatórios. A datação do endométrio (estabelecimento do dia do ciclo
menstrual com base em achados histológicos) é feita durante a fase secretora,
por meio de biópsias realizadas no endométrio, preferencialmente no fundo
uterino. (Brasileiro Filho, G. 2006. Pg 554-568)
As tubas uterinas medem de 10 a 12cm de comprimento e 1cm de
diâmetro, estendem-se lateralmente a partir dos cornos do útero. Carreiam
ovócitos dos ovários e espermatozóides do útero para o local de fertilização na
ampola da tuba uterina.
Os ovários são glândulas ovais, amendoadas, branco róseas com cerca
de 3 cm de comprimento, 1,5cm de largura e 1cm de espessura. Antes da
puberdade, a superfície dos ovários é lisa. Depois torna-se progressivamente
fibrosada e distorcida devido às repetidas ovulações, exceto se a mulher
estiver tomando pílulas anticoncepcionais, que inibem a ovulação. A ampola da
tuba uterina curva-se sobre a extremidade lateral do ovário, e o infundíbulo
engloba o ovário de forma que pode captar o ovócito na ovulação. (Moore, KL.
1994. Pg 257)
9

11. Fig. 1 – Anatomia do aparelho reprodutor feminino.
O aparelho reprodutor feminino é controlado pelo sistema hipotálamo-
hipofisário, seguindo uma hierarquia hormonal, a saber:
1 – Um hormônio produzido pelo hipotálamo, o hormônio de liberação das
gonadotrofinas (GnRH), anteriormente chamado também de hormônio de
liberação do hormônio luteinizante.
2 – Os hormônios da hipófise anterior, o hormônio folículo-estimulante (FSH) e
o hormônio luteinizante (LH), ambos secretados em resposta ao GnRH do
hipotálamo.
3 – Os hormônios ovarianos, estrogênio e progesterona, que são secretados
pelos ovários em resposta aos dois hormônios da glândula hipófise anterior.
A cada 28 dias, hormônios gonadotróficos da glândula hipófise fazem
com que novos folículos comecem a crescer nos ovários. Um dos folículos
finalmente se torna “maduro” e ovula no 14º dia do ciclo. Durante o crescimento
10

12. dos folículos, é secretado estrogênio.
Após a ovulação, as células secretoras do folículo se desenvolvem num
corpo lúteo que secreta principalmente progesterona. Após outras duas
semanas, o corpo lúteo degenera, razão pela qual os hormônios ovarianos
estrogênio e progesterona diminuem e começa a menstruação. Segue-se então
um novo ciclo ovariano. Este padrão rítmico é chamado de ciclo sexual
feminino ou ciclo menstrual. (Guyton, AC. 1997. Pg 925-929).
Fig. 2 – Desenvolvimento folicular durante ciclo menstrual.
As funções reprodutoras femininas podem ser divididas em duas fases
principais: primeira, a preparação do corpo feminino para a concepção e
gestação e, segunda, o período da própria gestação.
A reprodução começa com o desenvolvimento dos ovócitos nos ovários.
Um único ovócito é expelido a partir de um folículo ovariano para dentro da
cavidade abdominal na metade de cada ciclo menstrual mensal. Este ovócito
vai então, por uma das tubas, para dentro do útero; se tiver sido fertilizado por
um espermatozóide, implanta-se no útero, onde se desenvolve o feto, a
placenta e membranas fetais. (Freitas, F. et al. 2001. Pg. 143-147).
11

13. Fig. 3 – Fertilização e desenvolvimento embrionário.
A citologia cérvico-vaginal foi criada pelo Dr. George Papanicolau em
1940. O sucesso do teste é porque ele pode detectar doenças que ocorrem no
colo do útero antes do desenvolvimento do câncer. O exame não é somente
uma maneira de diagnosticar a doença, mas serve principalmente para
determinar o risco de uma mulher vir a desenvolver o câncer. Deve ser
realizado em todas as mulheres com vida sexualmente ativa, pelo menos uma
vez ao ano. Se o resultado do exame for negativo por três anos seguidos, a
mulher pode fazê-lo a cada 3 anos. (www.orientacoesmedicas.com.br)
Nos últimos 50 anos a incidência e a mortalidade por câncer de colo
uterino vêm diminuindo, graças às novas técnicas de rastreamento da citologia
cérvico-vaginal. Por isso, ele é um dos mais importantes exames para a
prevenção da saúde da mulher.
São fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de colo de útero:
início precoce da atividade sexual, número elevado de parceiros sexuais,
multiparidade (ter tido vários filhos) antecedentes de doença sexualmente
transmissível e falta de higiene pessoal.
12

14. Ele deve ser realizado, pelo menos, uma semana antes da menstruação.
Evitando-se realizar duchas vaginais, colocação de cremes vaginais e relações
sexuais três dias antes do exame. (Freitas, F. et al. 2001. Pg. 143-147 &
www.orientacoesmedicas.com.br)
Faz-se exame externo da vulva e depois se introduz um instrumento
chamado especulo pelo canal vaginal para que possa visualizar o colo do útero
(parte final do útero, do qual serão recolhidas as células para exame
microscópico).
O especulo é um instrumento também conhecido como “bico de
pato”, devido ao seu formato. Ele apresenta três tamanhos diferentes e, será
escolhido de acordo com o tamanho de cada paciente, o número de filhos, etc.
Virgens também podem realizar o exame e, para elas, existe o virgoscópio,
especulo de tamanho especial. (Freitas, F. et al. 2001. Pg. 143-147).
13

15. Fig. 4 – O especulo introduzido permite a demonstração do colo uterino.
Fonte: Buja, LM & Krueger, GRF. Atlas de Patologia Humana de Netter. Art
Méd. 2007. Porto Alegre.
Assim, as células do colo do útero são colhidas por meio de uma
espátula (haste de madeira) e de uma escova. Essas células são colocadas
numa lâmina que é enviada para um laboratório especializado em citopatologia.
Também é chamado de colpocitologia oncótica e exame de Papanicolau.
O resultado deve ser interpretado pelo médico que deve explicá-lo à
paciente. (www.orientacoesmedicas.com.br)
A citologia cérvico-vaginal também pode detectar infecções viróticas no
14

16. colo do útero, como por exemplo, verrugas genitais e herpes, e infecções
vaginais tais como as causadas por Candida sp, Gardnerella vaginalis e
Trichomonas vaginalis. Algumas vezes, o teste pode dar informações sobre o
ciclo hormonal feminino. (www.boasaude.uol.com.br).
As vulvovaginites constituem uma das queixas mais comuns em
consultórios ginecológicos. Usualmente são caracterizadas por fluxo vaginal,
prurido e irritação, podendo também estar associadas a cheiro desagradável e
intenso desconforto.
Os três principais grupos etiológicos incluem a infecção causada pelo
Trichomonas vaginalis, pela Gardnerella vaginalis e as infecções fúngicas,
usualmente devido a Candida albicans. Entretanto, é importante considerar que
nem sempre o fluxo genital é sinônimo de patologia e que nem toda patologia é
infecciosa. Segundo Donders, é consenso na literatura que uma das principais
características das pacientes com vulvovaginites é o desequilíbrio da flora
vaginal, com diminuição dos lactobacilos. A flora normal apresenta
predominância de lactobacilos com algumas bactérias comensais. Nas
pacientes com vulvovaginites o número de lactobacilos é pequeno ou estes
estão ausentes, o número de leucócitos aumenta, chegando a 10 para cada
célula epitelial, e o número de bactérias também aumenta. (Freitas, F. et al.
2001. Pg. 143-147).
A tricomoníase é classificada como uma DST, causada pelo protozoário
Trichomonas vaginalis, que possui um período de incubação de 4 a 28 dias e é
responsável por cerca de 25% de todos os casos de vulvovaginites. É uma
infecção muito comum em pacientes de baixo nível sócio-econômico e com
vida sexual ativa.
Os principais sinais e sintomas da tricomoníase são: um aumento do
fluxo vaginal, que se torna abundante e bolhoso, com coloração amarelo-
esverdeada, prurido vulvar intenso, hiperemia e edema de vulva e vagina.
Disúria, polaciúria e dor suprapúbica são sintomas menos comuns. Embora a
maioria das pacientes não apresente sintomas, quando presentes esses
costumam ser mais intensos logo após o período menstrual ou durante a
gravidez. Gestantes não apresentam índices de infecções maiores do que não-
15

17. gestantes e a infecção está associada à ruptura prematura de membranas e
parto pré-termo.
Fig. 5 – A introdução do especulo permite a visualização do colo uterino com
leucorréia esverdeada e bolhosa sugestiva de infecção pelo Trichomonas
vaginalis.
Fonte: Buja, LM & Krueger, GRF. Atlas de Patologia Humana de Netter. Art
Méd. 2007. Porto Alegre.
O diagnóstico da infecção é confirmado pela identificação dos T.
vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal diluída em soro fisiológico. O
achado típico é a presença de organismos flagelados, ovóides e móveis,
discretamente maiores do que os leucócitos. A mobilidade dos T. vaginalis
aumenta se a lâmina estiver aquecida. Usualmente, um grande número de
células inflamatórias e muitas células vaginais no esfregaço também serão
16

18. identificados.
Fig. 6 –Trichomonas vaginalis observados em esfregaço de
citologia cérvico-vaginal.
Fonte: Crum, CP. Aparelho Genital Feminino, in: Kumar, V;
Abbas, AK; Fausto, N. Robbins e Cotran Patologia – Bases
Patológicas das Doenças. 7ª ed. Elsevier. Rio de Janeiro.
2005.
O metronidazol e seus derivados são altamente eficazes, sendo as
drogas de escolha para o tratamento. A dose recomendada é a de 2g por via
oral em dose única, com uma taxa de cura de 90 a 95%. O parceiro sexual
sempre deve ser tratado, recebendo o mesmo esquema terapêutico.
Apesar de diversos estudos mostrarem que o metronidazol não tem
efeitos adversos sobre o feto ou gravidez, não existem estudos prospectivos a
longo prazo que comprovem sua segurança. O uso de metronidazol, ou seus
congêneres, está contra-indicado durante o primeiro trimestre de gestação,
podendo ser utilizado durante os dois últimos trimestres. Recomenda-se o
tratamento das gestantes com metronidazol 2g, VO, dose única. O uso da via
tópica está associado com falha de até 50%. Durante o primeiro trimestre, a
paciente também pode realizar duchas vaginais com ácido acético para alívio
dos sintomas. Após o parto, a paciente poderá realizar o tratamento com
tinidazol ou metronidazol em dose única, considerando que, quando utilizar o
metronidazol, recomenda-se suspender a amamentação por 24 horas.
A vaginose bacteriana (VB) é uma síndrome clínica resultante de um
17

19. desequilíbrio na concentração de lactobacilos e uma alta concentração de
bactérias anaeróbias, sendo a principal delas a Gardnerella vaginalis.
Recentemente, alguns estudos demonstraram que os lactobacilos não têm
apenas seu número reduzido, mas também apresentam caracteres bioquímicos
diferentes dos identificados nas secreções vaginais normais. O poder
patogênico dos germes presentes na VB parece estar essencialmente
relacionado à multiplicação e adesão às células epiteliais das mucosas
genitais. Se a vaginose bacteriana continua a ser, na maioria dos casos, um
problema de ação local, deve-se lembrar também da ocorrência de infecções
ginecológicas profundas, como endometrite, salpingite e abcessos pélvicos,
causadas por germes anaeróbios ou micoplasmas presentes na VB. (Freitas, F.
et al. 2001. Pg. 143-147 & Robbins. 2005. Pg 1105-1127).
Fig. 7 – A introdução do especulo permite a visualização do colo uterino com
leucorréia amarelada sugestiva de infecção por Gardnerella vaginalis.
Fonte: Buja, LM & Krueger, GRF. Atlas de Patologia Humana de Netter. Art
Méd. 2007. Porto Alegre.
18

20. São considerados, basicamente, três dados para o diagnóstico de VB: 1)
o aspecto das leucorréias é tipicamente cremoso, homogêneo, cinzento,
aderente às paredes vaginais e ao colo, apresentando um odor desagradável
(peixe em putrificação); 2) pH vaginal superior a 4,5 (80 a 90% das vaginoses);
3) visualização de clue cells na citologia cérvico-vaginal, que são células
epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis, que aderem à
membrana celular tornando seu contorno granuloso e impreciso.
Fig. 8 – Clue cells – aspecto citológico típico de Gardnerella vaginalis.
Fonte: Fotografia realizada durante análise microscópica em Laboratório
de Anatomia Patológica e Citopatologia – LAPAC.
O principal objetivo do tratamento é aliviar os sinais e sintomas da
paciente. As principais opções terapêuticas são ampicilina, clindamicina via
oral, clindamicina creme (intravaginal), metronidazol via oral, metronidazol gel
(intravaginal), secnidazol e tinidazol. Sendo que o regime medicamentoso
empregado com melhores resultados é o que utiliza metronidazol na dose de
500mg tomado por via oral a cada 12 horas durante 7 dias. Diversos estudos
demonstraram a eficácia do tratamento com metronidazol no alívio dos
sintomas das pacientes, atingindo uma taxa de cura de 95% com o esquema
de 7 dias e de 84% no regime de dose única.
Constituem exceção no tratamento de mulheres assintomáticas aquelas
19

21. que serão submetidas a qualquer cirurgia/procedimento ginecológico
(histerectomia, colpoperineoplastia, curetagem semiótica ou pós-aborto,
cesariana, inserção de dispositivo intra-uterino, biópsia de endométrio, etc.) e
as gestantes, pelos riscos associados. A presença da VB parece aumentar os
índices de endometrite, celulite e infecções após os procedimentos
ginecológicos e também está relacionada ao trabalho de parto prematuro,
ruptura de membranas e infecções pélvicas pós o nascimento. O uso de
clindamicina creme vaginal está contra-indicado em toda a gestação, tendo em
vista uma possível associação com parto pré-termo. (Freitas, F. et al. 2001. Pg.
143-147).
A candidíase vaginal é uma entidade causada por um fungo oportunista,
do gênero Candida sp, dimorfo, de comportamento saprofítico no trato genital
inferior, que sob determinadas condições se multiplica excessivamente,
tornando-se patogênico.
A simples presença de Candida sp no conteúdo vaginal não equivale à
existência de doença, visto que 25% a 40% das mulheres com cultura positiva
são completamente assintomáticas. Portanto, o ponto de partida para o
diagnóstico de candidíase vaginal, devem ser as manifestações clínicas,
confirmadas pela demonstração do agente nos exames microscópicos.
(Freitas, F et al. 2006. Pg. 158-167).
Alguns pesquisadores têm empregado a citologia cérvico-vaginal no
rastreamento propedêutico dos corrimentos vaginais, em virtude de sua real
capacidade em identificar os agentes causadores e pelo excelente
detalhamento morfológico dado pela coloração de Papanicolaou. (Cavalcante,
VLN; Miranda, AT; Portugal, GMP. 2005).
O diagnóstico de vulvovaginite fúngica é sugerido clinicamente na
presença de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secreção
esbranquiçada e grumosa. A vaginite causada exclusivamente por fungos
poderá apresentar pH vaginal normal (menor ou igual a 4,5). O exame
microscópico a fresco ou a coloração de Gram demonstram em 40 a 60% dos
casos a presença de hifas e pseudohifas, as formas mais comumente
encontradas na fase sintomática. (Halbe, HW. 1993)
20

22. Fig. 9 – A introdução do especulo permite a visualização do colo uterino com
placas esbranquiçadas sugestivas de infecção por Candida sp.
Fonte: Buja, LM & Krueger, GRF. Atlas de Patologia Humana de Netter. Art
Méd. 2007. Porto Alegre.
As formulações tópicas fornecem um tratamento efetivo para
vulvovaginite fúngica, sendo a terapia tópica com azólicos mais efetiva do que
o uso de nistatina. É importante ressaltar que a identificação de uma levedura
na ausência de sintomas não deve levar a tratamento, uma vez que
aproximadamente 10 a 20% das mulheres abrigam Candida sp e outros fungos
na vagina. A vulvovaginite fúngica não é considerada uma DST, mas está
associada à presença de algumas DSTs e também presente em até 40% dos
casos de VB. (Freitas, F et al. 2006. Pg. 158-167).
21

23. Fig. 10 – Citologia cérvico-vaginal mostra as hifas de Candida sp.
Fonte: Fotografia realizada durante análise microscópica em
Laboratório de Anatomia Patológica e Citopatologia – LAPAC.
Os esquemas que envolvem tratamento durante múltiplos dias (3 a 7
dias) são preferencialmente utilizados para os casos graves ou complicados.
As drogas com mais experiência de uso são o clotrimazol, o miconazol, o
terconazol e a nistatina tópicos, sendo também a opçãp terapêutica nas
gestantes. Nas pacientes com diabete ou vaginite por cândida não-albicans o
tratamento tópico poderá ser prolongado para 10 a 14 dias e associar agentes
por via oral. (Freitas, F. et al. 2001. Pg. 143-147).
Estabelecer uma análise quantitativa da prevalência de infecção por
Candida sp, Trichomonas vaginalis e Gardnerella vaginalis nas mulheres que
realizaram exame de citologia cérvico-vaginal em um laboratório de anatomia
patológica na cidade de Dourados – MS.
22

24. MATERIAL E MÉTODO
Os exames já coletados pelo método tradicional e as lâminas
prontamente coradas pela técnica de Papanicolau foram analisadas pelo
médico patologista responsável, assim sendo, o único método necessário à
autora para o complemento do trabalho foram as coletas dos dados.
Foram levantados 2.854 laudos de exame de citologia cérvico-vaginal no
arquivo de um laboratório de anatomia patológica da cidade de Dourados - MS.
O período analisado foi de um ano, entre maio de 2006 e abril de 2007.
Os dados foram tabulados segundo protocolo pré-estabelecido pela
autora, na qual foram avaliados os seguintes itens: número do laudo
colpocitológico, idade e presença ou não de infecção por Gardnerella vaginalis,
Candida sp e Trichomonas vaginalis. Os dados foram separados por faixa
etária em anos: abaixo de 20 anos, de 21 a 30, de 31 a 40, de 41 a 50 e acima
de 50 anos.
23

25. RESULTADOS
Verificou-se que das 2.854 mulheres, 297 (10,4%) apresentaram
amostra positiva para vulvovaginites (gráfico 1). Das amostras positivas a
vaginose bacteriana por Gardnerella vaginalis foi a mais freqüente ocorrendo
em 155 mulheres (52,2% dos casos), seguida pela candidíase em 139
mulheres (46,8% dos casos). A tricomoníase esteve presente em apenas duas
amostras (0,67%). Uma amostra (0,33%) demonstrou associação de Candida
sp e Gardnerella vaginalis (gráfico 2).
Em relação à faixa etária as mulheres abaixo de 20 anos foram as mais
acometidas (22%), com uma taxa de prevalência decrescente com o aumento
da idade (gráfico 3). A distribuição da taxa de prevalência por faixa etária da
candidíase seguiu uma distribuição semelhante (gráfico 4). Já entre as
pacientes com Gardnerella vaginalis observou-se uma distribuição mais
uniforme da prevalência nas diversas faixas etárias (gráfico 5).
Tabela 1 – Distribuição estatística dos dados obtidos na pesquisa.
Faixa N° Normal Candida T. vaginalis G. Cand/G
etária exames sp vaginalis ard
<= 194 159 22 13
20anos
21-30 841 743 47 50 1
31-40 793 697 50 1 45
41-50 569 521 12 36
>50 457 437 8 1 11
Total 2854 2557 139 2 155 1
Fonte: Laboratório de Anatomia Patológica e Citopatologia – LAPAC em
Dourados-MS.
24

26. 89,6%
100
50 10,4%
0
P os itivo Negativo
Gráfico 1- Prevalência de vulvovaginites no total da amostra.
52,20%
60,00% 46,80%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
0,67% 0,33%
10,00%
0,00%
Gardnerella Candida sp Trichomonas Candida e
vaginalis vaginalis Gardnerella
vaginalis
Gráfico 2 - Distribuição das vulvovaginites por agente etiológico.
25

27. 22%
25
20 13,2% 13,78%
15
7,73%
10 4,58%
5
0
<= 21-30 31-40 41-50 >50
20anos
Gráfico 3 - Prevalência de vulvogavinites por faixa etária.
12,00% 11,30%
10,00%
8,00% 6,30%
5,50%
6,00%
4,00%
2,10%
1,70%
2,00%
0,00%
<= 20anos 21-30 31-40 41-50 >50
Gráfico 4 - Prevalência da candidíase por faixa etária.
26

28. Gráfico 5 – Prevalência por faixa etária de Gardnerella vaginalis.
27

29. DISCUSSÃO
A prevalência de vulvovaginites na amostra estudada foi de 10,4%, taxa
inferior às encontradas em outros estudos como o de Konge et al (Konge, JC et
al. 1991) na Nigéria (14,5%) e o de Lara (Lara, BMR et al. 1999) em Belo
Horizonte (22,54%). A prevalência de microrganismos envolvidos com a
gênese das vulvovaginites pode variar em diferentes locais e populações
estudadas. (Freitas, F. et al. 2006. Pg 158-167)
Não se pode esquecer o papel que inúmeros fatores desempenham no
equilíbrio microrganismo-hospedeiro como forma de justificar tais diferenças
(Guerreiro, HMN et al 1986). Entre esses fatores destacam-se o
comportamento sexual – incluindo a freqüência de atividades sexuais, o
número de parceiros e método contraceptivo usado – os hábitos alimentares e
de higiene, o tipo de roupa íntima, as doenças prévias (como o Diabetes
Mellitus), o modo de vida e ainda os níveis socioeconômico e cultural de
mulheres com quadro de vulvovaginites (Novack, LD et al. 1999). A menor
prevalência de infecção encontrada na realização deste trabalho poderia ser
explicada pelo fato da população atendida pelo laboratório pertencer a um nível
sócioeconômico mais favorecido, uma vez que os exames eram provenientes
de consultórios particulares e rede conveniada de planos de saúde.
O presente estudo demonstrou uma prevalência de 5,4% para vaginose
bacteriana por Gardnerella vaginalis. Segundo Mead (Mead, PB. 1993), a
prevalência pode variar de 5% para mulheres assintomáticas a 25% para
aquelas com sintomas ginecológicos. Gardner, Dampeer e Dukes (Gardner,
HL; Dampeer, TK & Dukes, CD. 1957) detectaram uma prevalência de 13,4%
entre as mulheres brancas e em sua maioria sexualmente ativas de uma clínica
particular. Eschenback et al (Eschenbach, DA. 1988) demonstraram uma
prevalência de 33% em mulheres de uma clinica de DST e de 4 % em
estudantes universitárias assintomáticas.
A vaginose bacteriana por G. vaginalis, representa um desequilíbrio da
flora vaginal e pode ocorrer em todas as fases da vida de algumas mulheres
28

30. predispostas, aumentando sua intensidade com a queda da imunidade e sendo
mais freqüente no período pós-menstrual. A prática sexual é um fator de risco
para a transmissão dessa vulvovaginite. Usuárias de DIU têm facilidade de se
infectarem, enquanto os métodos de barreira reduzem o risco. Usuárias de
anticoncepcional também apresentar maior risco de contrair essa infecção
(Konge, JC et al. 1991 & Mead, PB. 1993). A etnia negra é mais
freqüentemente acometida (Gardner, HL; Dampeer, TK; Dukes, CD. 1957 &
Lewis JF, O´Brien SM. 1969). Em relação à faixa etária, neste estudo verificou-
se uma distribuição aproximadamente homogênea da prevalência da vaginose
bacteriana, fato também verificado por Konge et al (1991).
A prevalência da Candida sp no presente estudo foi de 4,8%. Diferente
do encontrado por Toloi, Candido e Franceschini (Toloi, MRT; Candido, RC;
Franceschini, AS. 2001) na qual foi detectado Candida sp em 44% das
pacientes. Porém, o valor neste estudo aproxima-se do relatado por Andréa
Filho et al (Andréa Filho et al. 1991), de 8,28%.
Com relação à faixa etária, a Candida sp raramente é isolada em
mulheres pré-menárquicas ou na pós-menopausa, sugerindo a existência de
uma dependência hormonal para a ocorrência da infecção (Linhares et al.
1993. Pg 875-81 & Urbanetzs, AA et al. 2002). Além da relação hormonal,
Sobel (Sobel, JD. 1997) sugere que a maior ocorrência desta patologia na
população jovem poderia ter relação com hábitos sexuais, de higiene ou
comportamentais. Na casuística em estudo, verificou-se picos de prevalência
nas faixas abaixo de 20 anos e de 31 a 40 anos, fato também observado por
Pereira et al (Pereira, AD et al. 1988). Eckert et al (Eckert, LO et al. 1998)
demonstraram um declínio progressivo da prevalência da infecção com o
aumento da idade, fato também observado neste estudo.
Entre as mulheres deste estudo apenas duas (0,07%) estavam
infectadas pelo Trichomonas vaginalis. Valor muito menor do que o relatado em
várias outras pesquisas. Miranda et al (Miranda, AE et al. 2004) estudando
mulheres presidiárias de Vitória – ES encontrou uma prevalência de 30%. Adad
et al (Adad, SJ et al. 2001) estudou a freqüência de tricomoníase em um total
de 20.356 amostras de pacientes atendidas na Faculdade de Medicina do
29

31. Triangulo Mineiro. Os índices de prevalência foram de 10,0%, 17,3%, 9,8%, e
3,9% nos anos de 1968, 1978, 1988 e 1998 respectivamente. Barbosa et al
(Barbosa, AS et al. 2002) examinaram 142.158 pacientes em diferentes
hospitais de Brasília durante um período de seis anos. Os resultados variaram
de 4,9% a 10% na população estudada. O estudo que mais se aproximou dos
presentes dados foi o de Stinghen et al (Stinghen, AEM et al. 2004) que
demonstrou uma prevalência de 1,8%.
Diferenças nos valores encontrados para a infecção pelo T. vaginalis são
atribuídas às diferentes populações supracitadas que deram origem as
amostras (Adad, SJ et al. 2001 & Lobo, TT et al. 2003). Idade, atividade sexual,
número de parceiros sexuais, outras DSTs, fase do ciclo menstrual e condições
socioeconômicas também contribuem para a prevalência de T. vaginalis
(Petrin, D et al. 1998). A prevalência é alta entre os grupos de nível
socioeconômico baixo, entre as pacientes de clínicas ginecológicas pré-natais
e em serviços de doenças sexualmente transmissíveis. (Petrin, D et al. 1998)
30

32. Conclusão
Este estudo demonstra uma prevalência de vulvovaginites bem inferior
ao da maioria dos outros estudos. Considera-se que esses dados podem estar
relacionados à classe social atendida pelo laboratório.
Outro fato observado são as grandes diferenças entre os valores de
prevalência encontrados nos diversos estudos da literatura, o que demonstra
uma importante relação com o perfil da população estudada. Dessa forma,
considera-se a necessidade da realização de estudos populacionais com
análise estatística para que se consiga demonstrar a real prevalência destas
infecções na nossa região.
31

33. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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