Gestió de la informació en seguretat clínica: de la notificació a la resolució d’incidències en un hospital de tercer nivell. M. Peñalba Novo

1. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Gestió de la informació en
seguretat clínica: de la notificació
a la resolució d’incidències en un
hospital de tercer nivell
Peñalba M.C., Picas J.M., Álvarez M., Garriga J., Martinez C., Navarro L. i
Comissió d’incidències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona– 24 i 25 març 2011
1

2. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Índex
• L’Hospital
• Evolució activitat assistencial
• La Seguretat Clínica
• Gestió de la informació
• Objectius
• Model de gestió
• Workflow
• Tipus d’incidència
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
• Matriu de riscos
• Característiques
• Estratègia d’Implantació
• Resultats
• Conclusions
2

3. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) L’Hospital
►La Missió de l’Hospital és ser un hospital de referència, obert a la societat i al seu entorn
sanitari, centrat en les persones.
►L’Hospital té tres vessants d’activitat:
> Com a hospital comunitari i d’alta complexitat dóna servei a una àrea d’influència amb uns
450.000 habitants.
> Com a hospital universitari docent lligat a la Universitat Autònoma de Barcelona,.
> Com a centre de recerca és un dels centres amb major producció científica de nivell
(tercer hospital pel que fa a l’Estat espanyol).
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
ÀREA D’INFLUÈNCIA (HOSPITAL
COMUNITARI I TERCIARI)
450.000 habitants
PRODUCTES D’ALTA
COMPLEXITAT
(HOSPITAL TERCIARI)
ÀREA DE REFERÈNCIA
(HOSPITAL TERCIARI)

4. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Evolució activitat assistencial
2009 2010 Variació %
Altes d'hospital 33.859 35.705 1.846 5,5%
Estada mitjana 8,0 7,6 -0,4 -5,0%
Cirurgia major (total) 23.206 24.196 990 4,3%
Cirurgia sense ingrés (CMA) 7.893 8.599 706 8,9%
Parts 1.692 1.954 262 15,5%
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Urgències / dia 418 403 -15 -3,6%
Sessions d'Hospital de dia diàries
301 317 16 5,3%
(247 dies)
Personal contractat (sense MIR) 3.206

5. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) La Seguretat Clínica
• PRIMUN, NON NOCERE
La seguretat clínica busca prevenir i reduir riscos associats a
l’atenció sanitària, tant per pacients com per treballadors, i es
considera un aspecte clau relacionat amb la qualitat assistencial
• En les darreres dècades s’ha estès la gestió de la seguretat a partir
de sistemes de notificació d'esdeveniments adversos d’acord amb
les recomanacions de la majoria d’institucions internacionals (World
Alliance for Patient Safety, National Health Service anglès, Australian
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Patient Safety Foundation i la Joint Commission)

6. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) La Seguretat Clínica
• La seguretat clínica busca prevenir i reduir riscos associats a
l’atenció sanitària, tant per pacients com per treballadors, i es
considera un aspecte clau relacionat amb la qualitat assistencial
• En les darreres dècades s’ha estès la gestió de la seguretat a partir
de sistemes de notificació d'esdeveniments adversos d’acord amb
les recomanacions de la majoria d’institucions internacionals (World
Alliance for Patient Safety, National Health Service anglès, Australian
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Patient Safety Foundation i la Joint Commission)

7. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
“Equivocar-se és humà. Ocultar els
errors és una estupidesa. No
aprendre d’ells, imperdonable.”
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
L. Donaldson
Aliança Mundial per a la Seguretat del Pacient , OMS.

8. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Gestió de la informació

9. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Objectius
• Implantar un model de gestió de la informació en seguretat per
reduir els riscos de l’atenció sanitària en pacients/treballadors:
• Resolent les incidències quan es produeixin de manera ràpida i efectiva.
• Aprendre i prevenir perquè no tornin a aparèixer en el futur.
• Promoure la cultura de seguretat clínica a l’hospital.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
• Millorar la Qualitat Assistencial

10. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Model de gestió

11. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Direcció
Gestor 2
Gestor 1
Comissió
Notificant
Workflow
Notificació

12. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Tipus d’incidència
(International Patient Safety Event Classification, IPSEC)
1. Incidents o riscos laborals
2. Incidents d’administració clínica
3. Incident de procés/procediment clínic
4. Incident de documentació
5. Infecció nosocomial
6. Medicació/Fluids EV full específic
7. Incidents amb sang/productes sanguinis/proteïnes plasmàtiques
8. Nutrició
9. Oxigen/Gas/Vapor
10.Aparell/equip/immoble mèdic
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
11.Incidents de conducta del pacient
11.1 Agressions del pacient/familiars/acompanyants al treballador full específic
12.Accidents del pacient
12.1 Caigudes full específic
13.Infraestructura/Arquitectura/Components fixes
14.Recursos / Gestió de l’organització

13. Matriu Risc-Prioritat
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) PROBABILITAT
GRAVETAT/IMPACTE
5-Freqüent 4-Probable 3-Ocasional 2-Improbable 1-Rara
5-Catastròfic
L’incident va contribuir o
causar discapacitat
permanent o la mort a una o
més persones
4-Crític
Va contribuir o causar dany
permanent, o va
comprometre la vida de la
persona per la qual cosa es
va precisar intervenció per
mantenir la seva vida
3-Moderat
Va contribuir o causar dany
temporal i va precisar o
prolongar la hospitalització, o
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
va precisar intervenció
2-Menor
L’incident va arribar al
pacient/treballador i no li va
causar dany, però va precisar
monitorització i/o intervenció
per comprovar que no havia
sofert dany
1-Mínim
L’incident va arribar al
pacient/treballador però no
li va causar dany

14. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Workflow
Notificació Gestió Anàlisi Resolució Verificació i
Notificant tancament
Metge referent
Gestor 1
Gestor 2
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Comissió
Direcció

15. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Característiques
• Entorn web.
• Accessible per a qualsevol professional de l’Hospital.
• Disponible 24/7.
• Facilitadora dels fluxos de treball i coordinació de les diferents
persones que hi intervenen.
• Redueix temps de gestió.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
• Elaboració de reportings per fer una avaluació i seguiment global de
les incidències.

16. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)

17. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Pantalla inicial

18. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)

19. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Estratègia d’Implantació
• Estratègia d’implantació corporativa:
– Sessions informatives i de sensibilització
– Formació
– Comunicació
– Concurs intern de disseny d’un logotip
– Suport als professionals.
• Definició i implantació del model d’infermera referent de seguretat
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
a cada unitat assistencial.

20. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Resultats
196 incidències notificades en 8 mesos (5,6 setmanals).
Núm. Notificacions
35
Profesional que notifica
30
59%
25
20
15 0%
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
10 1%
24%
1% 1%2%
2% 10%
5
Auxiliars d'infermeria Infermeras, fisioterapeutes, treb.social
0Personal administratiu Facultativos
Sanitari Tècnic Sanitari
di
ju
ag
se
oc
no
en
fe
c-
b-
l-1
Personal de serveis Personal d'oficis
p-
o-
t-1
e-
v-
10
11
0
10
10
10
11
0
No consta

21. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Gravedat
Resultats
1
23 1
110 41
El 14,3% de les incidències
Discapacitat o
permanent
van provocar algun
semipermanent
mort
Lesió
tipus de lesió al pacient.
permanent
Lesió no
Sense lesions
Lesió
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
El temps de resposta i tancament de la incidència presenta una
mediana de 6,9 dies
Núm. incidències Núm. incidències Rang
Mitja dies Mediana dies
Vigents Tancades dies
22 154 18,8 6,9 0 – 149

22. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Resultats
TIPUS D'INCIDÈNCIES N %
Accidents del pacient: Caigudes 84 42,86%
Incidències de Medicació/Fluids endovenós 32 16,33%
Incidències de procés/procediment clínic 14 7,14%
Incidents o riscos laborals 12 6,12%
Altres Incidències de conducta del pacient 8 4,08%
Incidències d’infraestructura/Arquitectura/Components fixes 7 3,57%
Altres incidents amb sang/productes sanguinis/proteïnes plasmàtiques 5 2,55%
Incidències de conducta del pacient: Agressions del
4 2,04%
pacient/familiars/acompanyants al treballador
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Incidències de documentació 3 1,53%
Incidències d’administració clínica: Errors en la identificació del pacient 3 1,53%
Incidències per la gestió de recursos / Gestió de l’organització 2 1,02%
Incidències d’aparell/equip/immoble mèdic 2 1,02%
Incidències amb Oxigen/Gas/Vapor 1 0,51%
Notificacions no procedents 19 9,69%
Total 196 100,0 %

23. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Resultats: accions de millora

24. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Conclusions
• Fer extensiu el sistema de notificació a tot l’Hospital.
• Enfortir i consolidar la cultura de seguretat de tots els professionals.
• Procés de canvi a una nova eina:
– Mòduls d'anàlisi d’incidents
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
– Generació automàtica informes, alertes, tendències,...
– Integració amb la història clínica electrònica, bases de dades administratives,
sistemes de missatgeria…
– Facilitar procés de benchmarking entre unitats/àrees del mateix centre i amb
altres centres

25. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
www.sant pau.cat
“Mirar és una cosa.
Veure el que s'està mirant és una
altra.
Entendre el que es veu, és encara
una altra.
Arribar a aprendre del que s'entén, és
una mica més.
Però arribar a actuar sobre la base
del que s'ha après, és tot el que
realment importa”.
Winston Churchill
Moltes gràcies
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau