O documento discute a segurança do paciente pediátrico, definindo eventos adversos, erros e abordagens para a segurança do paciente. Ele destaca a importância de uma cultura de segurança que encoraja a notificação de problemas e aprendizado a partir de incidentes, e descreve protocolos como identificação correta de pacientes, comunicação, uso seguro de medicamentos e cirurgia segura.

1. SEGURANÇA DO PACIENTE PEDIÁTRICO
Enfa. Flávia Danyelle Oliveira Nunes

2. Profissional da
saúde não erra
Profissional
da saúde
não pode
errar

3. Segurança do Paciente
Redução do risco de danos desnecessários
associados a cuidados de saúde a um mínimo
aceitável.
(WHO, 2009)
FÍSICOS
PSICOLÓGICOS
SOCIAIS

5. Eventos Adversos
 complicações ou lesões não intencionais
decorrentes da assistência em saúde;
 sem correlação com a doença de base;
 ocasionam danos ou incapacidade, temporária
ou permanente;
(WHO, 2009)

6. Eventos Adversos
 danos psicológicos ou físicos;
 podem prolongar do tempo de internação ou
ocasionar a morte do indivíduo;
 podem ou não ser resultado de um erro;
 indicam falhas na segurança do paciente;
(WHO, 2009)

7. Eventos Adversos
 fator de qualidade da assistência em saúde;
 refletem o distanciamento entre o cuidado ideal
e o cuidado real;
(GALLOTTI, 2004)

8. Erro
É uma falha ao se executar uma ação
planejada conforme pretendida ou a aplicação de
um plano incorreto (WHO,2009).
(Fonte: http://www.assimpassei.com.br/wp-content/uploads/2012/09/papo_erro.jpg)

9. Abordagem centrada
no sistema
Erro
Abordagem centrada
na pessoa
Fonte: http://www.alagoas24horas.com.br/wp-
content/uploads/2010/03/bfc2d6135d274889bf3ee6d4b609d047_sinm
ed.jpg
(REASON, 2000)

10. Erro: abordagens
Abordagem centrada na pessoa
 ênfase aos atos inseguros praticados pelos
indivíduos;
 baseada no medo e na penalização;
 barreira para cultura de segurança e notificação
dos EAs.
(REASON, 2000)

11. Erro: abordagens

12. Erro: abordagens
Abordagem centrada no sistema
 o erro é inerente à condição humana;
 erros como consequências e não como causas;
 busca compreender como e por que ocorreram
os EAs.
(REASON, 2000)

13. Erro: abordagens
centrada no sistema

14. Erro: abordagens
Processos
Técnicos
Processos
Organizacionais
Ser Humano
Abordagem centrada
no sistema

15. Erro: abordagens

16. Cultura de segurança do
paciente
É o produto de valores, atitudes,
competências e padrões de comportamento
individuais e de grupo, os quais determinam o
compromisso, o estilo e a proficiência da gestão
de uma organização saudável e segura.
(ARDERN, 2012; HEALTH SAFETY COMISSION, 2013)

17. Cultura de segurança do
paciente: características
 todos os trabalhadores assumem
responsabilidade pela sua própria segurança,
pela segurança de seus colegas, pacientes e
familiares;
 prioriza a segurança acima de metas
financeiras e operacionais;
(PORTARIA MS/GM nº. 529/2013)

18. Cultura de segurança do
paciente: características
 encoraja e recompensa a identificação, a
notificação e a resolução dos problemas
relacionados à segurança;
 prioriza a segurança acima de metas
financeiras e operacionais;
(PORTARIA MS/GM nº. 529/2013)

19. Cultura de segurança do
paciente: características
 promove o aprendizado organizacional a partir
da ocorrência de incidentes;
 proporciona recursos, estrutura e
responsabilização para a manutenção efetiva
da segurança.
(PORTARIA MS/GM nº. 529/2013)

20. PNSP: protocolos
(PORTARIA MS/GM nº. 529/2013)

21. Identificação de Pacientes
 verificar a pulseira de identificação do
paciente;
 comparar: o nome do paciente certo com o
cuidado certo a dispensar;
(http://patientsafetycourse.org)

22. Identificação de Pacientes
 use no mínimo 2 dados de identificação: nome
e data de nascimento;
 incentive pacientes/familiares a participarem
da identificação;
Nomes
=

23. Identificação de Pacientes
 coloque etiquetas nos frascos de exames na
presença dos responsáveis pelo paciente;
 questione resultados de exames se não
coincidirem com o histórico clínico do paciente.
(http://patientsafetycourse.org)

24. Melhorar o processo de
comunicação
 tempo suficiente para comunicar as
informações e ambiente tranquilo.
(fonte: www.hospitalinfantil.saude.pr.gov.br)

25. Melhorar o processo de
comunicação
 comunique: o estado de
saúde do paciente,
medicamentos, exames,
tratamento, cuidados e
alterações na sua evolução;
 atenção aos conhecimentos
do paciente e cuidadores.
(http://patientsafetycourse.org)

26. Melhorar o processo de
comunicação
(GALVÃO, 2015)

27. Uso seguro de medicamentos
 dupla checagem e uso de nomes genéricos;
 armazenamento dos medicamentos: cores e
letras (http://patientsafetycourse.org, 2013)

28. Uso seguro de medicamentos
 educação: efetividade de medicamentos vo;
 uso único de dispositivos injetáveis;
(http://patientsafetycourse.org, 2013)
Ampolas de
dose única

29. Uso seguro de medicamentos
Atenção ao diluir e administrar a medicação
Utilizar bombas de infusão
soluções
concentradas

30. Uso seguro de medicamentos
Utilizar bombas de infusão
soluções
concentradas

31. Uso seguro de medicamentos
 checar com um colega:
cálculos de diluição, taxa
e via de administração
estão corretos;
 uso de etiqueta de
ATENÇÃO ALTO RISCO;
(http://patientsafetycourse.org, 2013)

32. Conexões corretas entre
sondas e cateteres
Ampolas de
dose única
Fonte: http://www.pc-100.com/pt/the-internet-of-things-can-save-50000-lives-a-year/

33. Conexões corretas entre
sondas e cateteres
 orientar paciente e seus familiares para não
conectar ou desconectar os dispositivos por
sua conta;
 uso de etiquetas de advertência nos cateteres
de alto risco;
(http://patientsafetycourse.org, 2013)

34. Conexões corretas entre
sondas e cateteres
Fonte: http://emedicine.medscape.com/article/1348931-
overview
Fonte:
http://www.fenixcursosecapacitacoes.com.br/p
ortal/agenda_de_curso/picc-cateter-central-de-
insercao-periferica-e-avvcu-acesso-venoso-
via-cateterismo-umbilical/

35. Conexões corretas entre
sondas e cateteres
 sempre refazer o caminho dos tubos de volta à
sua origem antes de conectar ou desconectar.
Admissões
Início do turno

36. Cirurgia segura
 Verificar: paciente certo, procedimento certo,
parte do corpo certa e se for o caso,
implantes/próteses certos;
 Participação do paciente/família no momento
de marcar a parte do corpo que será
submetida ao procedimento;
 Checklist de cirurgia segura.

37. Higienização das mãos

38. Higienização das mãos

39. Higienização das mãos

40. OBRIGADA!
[...] jamais poderemos extinguir a possibilidade
do erro, já que esta é uma característica imutável
no ser humano, mas podemos transformar o
ambiente no qual os seres humanos agem,
desenhando sistemas que tornem mais fácil
fazer o certo e mais difícil fazer o errado.
REASON