1. Síndrome do Desconforto
Respiratório Agudo
SOBRATI
Adult Respiratory Distress
Syndrome (ADRS)
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE:
Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967 Aug
12; 2(7511): 319-23

2. 1884

6. Incubadora 1885 – Paris – Dr Tarnier

7. Incubadora – 1903 – Dr How´s

8. UTI-1950

10. 1939 – 690 g

11. Arthur – 385 g

12. 22s / 280g

15. • NEER GAARD – 1929 ( Força elástica )
• GRUENWALD – 1940 ( ar x líquido )
• AVERY MARY – 1959 ( surfactante)
• FUJIWARD – 1980 ( uso clínico do
surfactante )

16. Virginia APGAR

17. Mary Ellen Avery, MD,1959
Mary Ellen Avery, MD, Physician-in-Chief
Emeritus

18. Histórico
• Dr Thomas L. Petty
• Ashbaugh et al. 1967 em 272 pacientes.
• 12 evoluiram com dispnéia grave, taquipnéia, cianose,
baixa complacência pulmonar e infiltrados a radiologia
pulmonar

19. Definição
´´Lesão da Barreira Alvéolo Capilar, com alteração
da permeabilidade capilar, levando ao
extravasamento de líquido proteico para o interstício
pulmonar ´´.
“Lesão Pulmonar Aguda caracterizada pela alteração da permeabilidade
capilar” (DF)

20. Incidência
• 5% - 8% SDRA
• 92% Pulmonares
• 8% Não Pulmonares
• Pulmonares: ( 50% bact) ( 20% vírus )
• Mortalidade: >50%

21. Critério Diagnóstico
Consenso européia - americana
• 1- Lesão Pulmonar de instalação aguda
• 2- Infiltrado Radiológico Bilateral
• 3- PaO2/FIO2 menor que 200
• 4- Pressão Capilar Pulmonar menor que 18 mmhg
ou ausência clinica ou ecocardiográfica de
disfunção de ventrículo esquerdo.

23. Alterações da Mecânica
Pulmonar
• Diminuição da Complacência Estática do
sistema Respiratório;
• Desequilíbrio de V / Q;
• Aumento do Shunt Pulmonar;
• Hipoxemia Refratária ao Oxigênio.

25. Exsudação e Fibrose
• FaseI
• Neutrófilos
• Macrófagos
• Membrana Hialina
• FaseII
• Fibroblastos ( Tec. Conj. Frouxo)
• Colágeno e Fibronectina
• Hiperplasia Pneumócito

26. Mediadores Inflamatórios na SDRA
• Interleucinas (1,6,8,10)
• TNF Alfa
• Fator de Ativação Plaquetária
• Esp. Reativas do O2
• Móleculas de Adesão
• Interferon Beta
• Produtos da Coagulação

28. Fisiopatologia SDRA

29. Alteração Membrana
Alvéolo Capilar

30. SDRA – Pulmonar X
Extra Pulmonar
Cst (ml/cmH2O)
50
40
30
20
10
0
0 15 m 1h 4h 6h
SARAp SARAep
Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.

31. Fatores Predisponentes
DIRETA INDIRETA
ASPIRAÇÃO DE SD SÉPTICA
CONTEUDO GÁSTRICO TRAUMA GRAVE NÃO TORÁCICO
INFECÇÃO PULMONAR POLITRANSFUSÕES
CEC
DIFISA
PANCREATITE
PNEUMONIAS EMBOLIA GORDUROSA
QUASE AFOGAMENTO INTOXICAÇÃO POR DROGAS
INALAÇÃO DE GASES
TÓXICOS
CONTUSÃO PULMONAR

32. Radiologia Torácica
• Normal • SDRA - Infiltrados

33. Fases da Evolução SDRA
• Fase Exsudativa: 1 a 3 dias
• Fase Proliferativa: 3 a 7 dias
• Fase Fibrótica: após uma semana

34. Alteração da Relação
Ventilação Perfusão

35. Alteração da
Complacência Pulmonar

36. Complacência Pulmonar
VT
LITERS
0.6
0.4
0.2
Paw
cmH20 60 40 20 0 20 40 60

37. Esquema da Curva P x V
VT
LITERS
.6
A B
.4
.2 C
Paw 0 D
cmH2
60 40 20 0 20 40 60

38. Overdistension
VT “B” Represents Inspiratory Pressure
LITERS “A” represents PEEP
.6
A B
.4
“C” = Upper
.2
Inflection point
“D” = Lower Inflection Point
P aw
cmH20 60 40 20 0 20 40 60

39. Qual Estratégia Ventilatória
utilizar na SDRA ?

40. Modalidade
• Controlada associado a sedação contínua
para Diminuir Trabalho Ventilatório devido
a queda da Complacência e Hipoxemia
refratária.

41. Modo Pressórico
• Complacência Diminuida;
• Resistência Aumentada;
• Alteração V / Q.
• Lesão Heterogênea
Manter VC: 4 a 6 ml / Kg

42. Tempo Inspiratório
• Utilizar constante de tempo maiores
(CT↓);
• > 3 CT - 1,2 a 2,0 segundos – melhorar
oxigenação (relação invertida);
• Considerar Hipercapnia Permissiva:
PaCO2 > 80 mmHg.

43. Hipercapnia Permissiva
Estratégia Protetora: VC baixos, PEEP alta,
TI altos, FIO2 alta e FR para manutenção
da PaCO2
Hipercapnia Permissiva > 80 mmHg
TGI Parâmetros
Ventilatórios

44. Otimização de PEEP
• Iniciar a partir de 10 e elevar
progressivamente até 22 cmH2O
• PEEP empiríca: 16 a 20 cmH2O
• Manter Saturação em torno de 92 a 94%
com FIO2 < 60% preferencialmente.
• Pressão Platô 25 a 30 cmH2O

45. Papel da PEEP na proteção contra Lesão
Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica
Lesão Pulmonar (%)
PEEP Zero
PEEP < P Inf.
PEEP > P. Inf.
PEEP > P. Inf.
Ductos Alveolares - Bronquíolo Bronquíolo Total de Lesão das
Respiratório Membranoso Vias Aéreas

46. Efeitos da PEEP

47. Método de SUTTER
• Modo: VCV com • Cálculo de Complacência
pausa Estática:
• VC: 5ml / Kg • Cest = VC / P Platô – PEEP.
• FR: 10 rpm • Elevar a cada 2 minutos a
• Pausa de 2,0 PEEP a partir de 10 até 22
segundos cmH2O.
• Fluxo de 60 l / min
• FIO2: 100% Verificar a melhor
• R.A. antes do complacência com a
menor PEEP
procedimento

49. 30 Excess plateau time may result in falsely
low plateau pressures due to small leaks.
Excess Plateau Time
Paw Sec
cmH20
1 2 3 4 5 6
-10

50. INDICAÇÃO DA MRA
Recomendada para abrir áreas pulmonares
colapsadas melhorando a oxigenação e
homogenização
Gattinoni et al (2003)
Até que ponto a MRA
irá beneficiar o pcte
com SDRA?
Gattinoni et al Am J Respir Crit Care
Med. 164: 1701, 2001.

51. TÉCNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
• CPAP – Amato et.al. (1998)
• Curva P/V – Hickling (1998)
• Suspiro – Pelosi et. al. (1999)
• Pressão Controlada – Fujino et. al. (2001)
• TC Tórax – Borges et.al. (2002)
• IEC – Knust et. al. (2000) Amato et.al. (2004)

53. Efeitos da PEEP

54. Sugestão de Protocolo
Sugere-se
Pins= 40 / 45 cmH2O
MRA  de Pressão de 15 cmH2O
PEEP = 25 / 30 cmH2O
Gradual
Recomenda-se
 PEEP entre 10 a 20 cmH2O
 Pressão platô 30 cmH2O
 FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.

56. PRONAÇÃO
Mortalidade %: Prona / Supina
• UTI 10 dias: 21,1 / 25
• Na UTI: 50,7 / 48
• > 6 meses: 62,5 / 58,6
• Luciano Gattinoni e colaboradores, New England , 2001

57. Temos um compromisso em desenvolver, com
amparo da tecnologia, o melhor de nós...
Trecho: Tributo do Intensivista
Autor: Prof. Dr. Douglas Ferrari