1) O documento discute a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), incluindo sua definição, critérios diagnósticos, alterações mecânicas pulmonares e fisiopatologia. 2) É destacada a importância de otimizar parâmetros ventilatórios como PEEP, pressão platô e tempo inspiratório para proteger os pulmões e melhorar a oxigenação. 3) Manobras de recrutamento alveolar associadas a protocolos específicos podem ser benéficas

1. Síndrome do Desconforto
Respiratório Agudo

2. Histórico
• Dr Thomas L. Petty
• Ashbaugh et al. 1967 em 272
pacientes.
• 12 evoluiram com dispnéia grave,
taquipnéia, cianose, baixa
complacência pulmonar e infiltrados
a radiologia pulmonar

3. Definição
´´Lesão da Barreira Alvéolo Capilar,
com alteração da permeabilidade
capilar, levando ao extravasamento de
líquido proteico para o interstício
pulmonar ´´.

4. Critério Diagnóstico
Consenso européia - americana
• 1- Lesão Pulmonar de instalação aguda
• 2- Infiltrado Radiológico Bilateral
• 3- PaO2/FIO2 menor que 200
• 4- Pressão Capilar Pulmonar menor que 18 mmHg
ou ausência clinica ou ecocárdiografica de
disfunção de ventrículo esquerdo.

5. Alterações da Mecânica
Pulmonar
• Diminuição da Complacência Estática do
sistema Respiratório;
• Desequilíbrio de V / Q;
• Aumento do Shunt Pulmonar;
• Hipoxemia Refratária ao Oxigênio.

6. Fisiopatologia SDRA

7. Alteração Membrana
Alvéolo Capilar

8. SDRA – Pulmonar X
Extra Pulmonar
Cst (ml/cmH2O)
50
40
30
20
10
0
0 15 m 1h 4h 6h
SARAp SARAep
Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.

9. Fatores Predisponentes
DIRETA INDIRETA
ASPIRAÇÃO DE SD SÉPTICA
CONTEUDO GÁSTRICO TRAUMA GRAVE NÃO TORÁCICO
INFECÇÃO PULMONAR POLITRANSFUSÕES
CEC
DIFISA
PANCREATITE
PNEUMONIAS EMBOLIA GORDUROSA
QUASE AFOGAMENTO INTOXICAÇÃO POR DROGAS
INALAÇÃO DE GASES
TÓXICOS
CONTUSÃO PULMONAR

10. Radiologia Torácica
• Normal • SDRA - Infiltrados

11. Fases da Evolução SDRA
• Fase Exudativa: 1 a 3 dias
• Fase Proliferativa: 3 a 7 dias
• Fase Fibrótica: após uma semana

12. Alteração da Relação
Ventilação Perfusão

13. Alteração da
Complacência Pulmonar

14. Complacência Pulmonar
VT
LITERS
0.6
0.4
0.2
Paw
cmH20 60 40 20 0 20 40 60

15. Esquema da Curva P x V
VT
LITERS
.6
A B
.4
.2 C
Paw 0 D
cmH2
60 40 20 0 20 40 60

16. Overdistension
VT “B” Represents Inspiratory Pressure
LITERS “A” represents PEEP
.6
A B
.4
“C” = Upper
.2
Inflection point
“D” = Lower Inflection Point
P aw
cmH20 60 40 20 0 20 40 60

17. Qual Estratégia Ventilatória
utilizar na SDRA ?

18. Modalidade
• Controlada associado a sedação contínua
para Diminuir Trabalho Ventilatório devido
a queda da Complacência e Hipoxemia
refratária.

19. Modo Pressórico
• Complacência Diminuida;
• Resistência Aumentada;
• Alteração V / Q.
• Lesão Heterogênea
Manter VC: 4 a 6 ml / Kg

20. Tempo Inspiratório
• Utilizar constante de tempo maiores
(CT↓);
• > 3 CT - 1,2 a 2,0 segundos – melhorar
oxigenação (relação invertida);
• Considerar Hipercapnia Permissiva:
PaCO2 > 80 mmHg.

21. Hipercapnia Permissiva
Estratégia Protetora: VC baixos, PEEP alta,
TI altos, FIO2 alta e FR para manutenção
da PaCO2
Hipercapnia Permissiva > 80 mmHg
TGI Parâmetros
Ventilatórios

22. Otimização de PEEP
• Iniciar a partir de 10 e elevar
progressivamente até 22 cmH2O
• PEEP empiríca: 16 a 20 cmH2O
• Manter Saturação em torno de 92 a 94%
com FIO2 < 60% preferencialmente.
• Pressão Platô 25 a 30 cmH2O

23. Papel da PEEP na proteção contra Lesão
Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica
Lesão Pulmonar (%)
PEEP Zero
PEEP < P Inf.
PEEP > P. Inf.
PEEP > P. Inf.
Ductos Alveolares - Bronquíolo Bronquíolo Total de Lesão das
Respiratório Membranoso Vias Aéreas

24. Efeitos da PEEP

25. Método de SUTTER
• Modo: VCV com • Cálculo de Complacência
pausa Estática:
• VC: 5ml / Kg • Cest = VC / P Platô – PEEP.
• FR: 10 rpm • Elevar a cada 2 minutos a
• Pausa de 2,0 PEEP a partir de 10 até 22
segundos cmH2O.
• Fluxo de 60 l / min
• FIO2: 100% Verificar a melhor
• R.A. antes do complacência com a
menor PEEP
procedimento

27. INDICAÇÃO DA MRA
Recomendada para abrir áreas pulmonares
colapsadas melhorando a oxigenação e
homogenização
Gattinoni et al (2003)
Até que ponto a MRA
irá beneficiar o pcte
com SDRA?
Gattinoni et al Am J Respir Crit Care
Med. 164: 1701, 2001.

28. TÉCNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
• CPAP – Amato et.al. (1998)
• Curva P/V – Hickling (1998)
• Suspiro – Pelosi et. al. (1999)
• Pressão Controlada – Fujino et. al. (2001)
• TC Tórax – Borges et.al. (2002)
• IEC – Knust et. al. (2000) Amato et.al. (2004)

30. Efeitos da PEEP

31. Sugestão de Protocolo - FI
Sugere-se
Pins= 40 / 45 cmH2O
MRA  de Pressão de 15 cmH2O
PEEP = 25 / 30 cmH2O
Gradual
Recomenda-se
 PEEP entre 10 a 20 cmH2O
 Pressão platô 30 cmH2O
 FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.

32. Mortalidade x Idade
• a mortalidade na SDRA aumenta com a
idade, em pacientes entre 15 e 19 anos a
mortalidade é de 24% e em pacientes com
85 anos ou mais a mortalidade é de 60%.
• o óbito em pacientes com SDRA ocorre de 26
a 44% nas primeiras 72 horas do início da
SDRA e de 56 a 74% após 72 horas do início
da SDRA.
HEYLAND, D.K., GROLL, D. et al. Survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome: Relationship
Between Pulmonary Dysfunction and Long Term Health Related Quality of Life. Critical Care
Medicine, v.33, n.7, p.1549-56, Julho, 2005.

33. Testes de Limitação Física
• testes inspirométricos;
• teste de caminhada dos seis minutos;
• sintomas pulmonares, avaliação física;
• teste de função pulmonar;
• aplicação de questionários científicos
específicos para avaliar a qualidade de vida
relacionada a saúde.
TIMOTHY, A., DAVIDSON, M.D. et al. Reduced Quality of Life in Survivors of Acute Respiratory Distress
Syndrome Compared With Critically Ill Control Patients. JAMA, Estados Unidos da América, v.281, n.4, p.354-
360, Janeiro, 1999

34. Prognóstico Funcional da SDRA
• Foi observado que os pacientes
sobreviventes eram jovens (média
de idade de 45 anos;
• o tempo de internação foi em média
de 25 dias;
• os pacientes perderam em média
18% do peso corporal basal levando
a um enfraquecimento, fadiga
muscular e limitação física;
• após 12 meses da alta hospitalar
57% não tinham voltado para suas
atividades normais;
• sobreviventes a SDRA, após 12
meses de alta hospitalar,
apresentam persistente
desabilidade funcional.
SLUTSKY. A.S., HERRIDGE, M.S., et al. One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome. New
England Journal Medicine, Estados Unidos da América, v.348, n.8, p.683-693, Fevereiro, 2003
STAPLETON, R.D., WANG, B.M., et al. Causes and Timing of Death in Patients With ARDS. Chest, Estados Unidos da América,
v.128, p.525-532, 2005.

35. Considerações Gerais
• Ressalta-se a importância de preconizar valores de
ajustes do ventilador mecânico, tais como:
• otimização da PEEP em torno de 16 a 20 cmH2O,
• Pplatô de 25 a 30 cmH2O,
• FR: 12 a 20 ciclos/min, Vt de 4 a 6 ml/Kg, otimizar
• FIO2 e PEEP para oferecer saturação de oxigênio de
90 a 92%,
• associação manobra de recrutamento alveolar com
protocolos específicos não ultrapassando 45 cmH2O

36. Temos um compromisso em desenvolver, com
amparo da tecnologia, o melhor de nós...
Trecho: Tributo do Intensivista