Reparación laparoscópica de la hernia inguinal

CLÍNICAS
QUIRÚRGICAS
DE NORTEAMÉRICA
Desde principios de los años noventa, la laparoscopia ha proporcionado a los
cirujanos formas nuevas e innovadoras de tratar varios problemas quirúrgicos.
Muchas de las técnicas mínimamente invasivas han ganado una aceptación universal
al demostrar mejores resultados para los pacientes. Esta técnica se ha aplicado al
tratamiento de las hernias inguinales y se han descrito muchas técnicas laparoscópi-
cas para la reparación.
En 1990, Ger et al. [1] realizaron la primera reparación laparoscópica de una her-
nia inguinal en perros grapando la abertura abdominal del proceso vaginal permeable.
Después de desarrollaron otras técnicas mínimamente invasivas, como la reparación
con tapón y parche [2] y una reparación intraperitoneal por encima con malla [3]. La
reparación con tapón y parche no se aceptó ampliamente por la elevada frecuencia de
recidivas unida a la obstrucción del intestino delgado relacionada con las adherencias
[4]. La reparación intraperitoneal por encima con malla consistía en colocar la malla
sobre el defecto inguinal herniario por vía intraabdominal sin realizar una disección
preperitoneal. Aunque esta operación era relativamente sencilla, se abandonó debido
al riesgo de erosión del intestino por la malla [4].
Actualmente, la mayoría de las reparaciones laparoscópicas de las hernias ingui-
nales se realizan colocando una malla sintética en el espacio preperitoneal, lo que
puede conseguirse a través de dos formas de abordaje: transabdominal preperitoneal
(TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP). El abordaje TAPP, descrito por primera
vez por Arregui et al. [5] en 1992, requiere el acceso laparoscópico a la cavidad peri-
toneal y la colocación de una malla en el espacio preperitoneal tras reducir el saco
herniario. La primera reparación TEP de una hernia inguinal la describieron McKer-
nan y Laws [6] en 1993. Este método consiste en una disección preperitoneal y la
colocación de una malla sin entrar en la cavidad abdominal.
* Autor para correspondencia. Surgical Services, Veterans Affairs Medical Center, 4150 Clement
Street, San Francisco, CA 94121.
Dirección electrónica: quan-yang.duh@med.va.gov (Q-Y. Duh).
Surg Clin N Am 88 (2008) 157–178
Reparación laparoscópica de la hernia inguinal
Mark C. Takata, MDa, Quan-Yang Duh, MDb,c,*
aDivision of General Surgery, Scripps Clinic, La Jolla, CA, USA
bSurgical Services, Veterans Affairs Medical Center, 4150 Clement Street,
San Francisco, CA 94121, USA
cDepartment of Surgery, University of California San Francisco, Parnassus Avenue,
San Francisco, CA 94143, USA
QUIRURGICA (157-178).indd 157QUIRURGICA (157-178).indd 157 5/12/08 13:52:075/12/08 13:52:07

TAKATA Y DUH158
Antes de que se aplicaran las técnicas laparoscópicas a las hernias inguinales, las
frecuencias de recidiva de la reparación abierta de la hernia disminuyeron significati-
vamente después de la sustitución de la reparación suturada con material protésico por
el refuerzo tisular sin tensión. Stoppa [7] introdujo en 1975 el abordaje posterior a la
hernia inguinal. Las características de este método son la disección completa del espa-
cio preperitoneal, la identificación de todos los orificios miopectíneos y la colocación
de la malla sobre toda la región inguinofemoral. La reparación anterior abierta de la
hernia inguinal con malla la describió Lichtenstein [8] en 1989. Esta operación sin
tensión ganó una enorme popularidad a principios de los años noventa después de que
se mostrara sencilla, segura, eficaz y fácil de reproducir [9,10].
La introducción de la reparación laparoscópica y abierta sin tensión de la hernia en los
años noventa creó enorme interés en el estudio de los resultados tras muchas opciones
quirúrgicas diferentes. En los últimos 17 años, muchos artículos, grupos de estudio en
colaboración, reuniones y sociedades se han dedicado a la reparación de la hernia. A fina-
les de los años noventa se demostró que, en comparación con las reparaciones con sutura
tradicionales, la colocación abierta o laparoscópica de la malla mejoraba la frecuencia de
recidivas y reducía las posibilidades de un dolor persistente [11,12]. A medida que la malla
se mostró beneficiosa, la atención se desplazó de comparar la malla con la reparación con
suturas a contrastar la reparación abierta con malla con la laparoscópica. A pesar del inten-
so estudio dedicado a la reparación laparoscópica de la hernia inguinal, la aceptación de
este procedimiento ha sido lenta. Suele reservarse para indicaciones específicas y la reali-
zan cirujanos especializados en esta técnica. El objetivo de este artículo es describir las
técnicas TAPP y TEP para la reparación de la hernia inguinal, proporcionar indicaciones
y contraindicaciones para la reparación laparoscópica, exponer las ventajas y desventajas
de cada técnica y dar una visión global de la gran cantidad de literatura médica que com-
para la reparación abierta sin tensión con el abordaje laparoscópico de la hernia inguinal.
Procedimiento quirúrgico
Posición para la reparación transabdominal preperitoneal y la reparación
totalmente extraperitoneal
El paciente está en decúbito supino con los dos brazos junto al cuerpo y se usa la
anestesia general. El monitor se coloca a los pies de la camilla quirúrgica, con el ciru-
jano de pie a la altura de los hombros del paciente en el lado opuesto a la hernia. Si hay
hernias bilaterales, el cirujano empieza en el lado opuesto al lado con la hernia más
grande y más sintomática. El paciente debe estar paralizado para permitir la insuflación
del espacio peritoneal (TAPP) o preperitoneal (TEP). Tras establecer el neumoperito-
neo e introducir los trocares, se coloca al paciente en la posición de Trendelenburg.
Pasos quirúrgicos para la reparación transabdominal preperitoneal
Esta operación se lleva a cabo usando tres trocares: un acceso subumbilical de
10 mm y dos de 5 mm, uno en el cuadrante inferior derecho y otro en el inferior
izquierdo en el mismo plano axial que el acceso subumbilical alejado aproximadamen-

REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL 159
te de 5 a 7 cm. A continuación, se inspecciona la ingle usando un laparoscopio de
10 mm con un ángulo de 30º. Deben identificarse los vasos epigástricos inferiores, el
anillo inguinal interno con los vasos espermáticos y el conducto deferente. Estas tres
estructuras forman lo que también se conoce como signo del «Mercedes-Benz» (v. figu-
ra 1). El peritoneo se corta varios centímetros por encima de defecto peritoneal, desde el
borde del ligamento umbilical mediano a nivel lateral hacia la espina ilíaca anterosupe-
rior. La disección se realiza en el plano preperitoneal avascular entre el peritoneo y la
fascia transversal para permitir la visualización de los orificios miopectíneos.
Para una hernia indirecta se aíslan las estructuras cordales y se disecan liberándo-
las de los tejidos vecinos. En el proceso se identifica el saco herniario indirecto, que
suele encontrarse en el lado anterolateral del cordón y adherido a él. Cuando se sepa-
ra el saco del cordón, es importante manejar el conducto deferente y los vasos esper-
máticos con cuidado para minimizar el traumatismo. Si el saco es suficientemente
pequeño, debe disecarse completamente liberándolo del cordón y devolviéndolo a la
cavidad peritoneal. En ocasiones se encontrará un saco grande, en cuyo caso debe
disecarse y dividirse más allá del anillo interno y cerrarse el consiguiente defecto
peritoneal con una sutura con asa interna. El extremo distal del saco seccionado debe
dejarse abierto para evitar la formación de un hidrocele.
Los sacos herniarios directos suelen ser más fáciles de reducir que los sacos indi-
rectos. Una vez que se ha disecado el espacio preperitoneal en la zona lateral, se abor-
Figura 1. Características anatómicas de la ingle derecha. La intersección de estas tres estructuras forma
el signo de «Mercedes-Benz». Cond., conducto deferente; D, hernia directa; Esper., vasos espermáticos;
F, hernia femoral; I, hernia indirecta; Inf., vasos epigástricos inferiores.
Inf.
Esper.
Cond.

TAKATA Y DUH160
da el defecto herniario directo separando el peritoneo del orificio miopectíneo situado
por encima. Cuando se reduce el saco herniario directo puede haber un «pseudosaco»,
que es fascia transversal, situada por encima, y se adhiere al peritoneo y se invagina
en el espacio preperitoneal durante la disección. Esta capa debe separarse del verda-
dero saco herniario con el fin de liberar de nuevo el peritoneo y devolverlo al interior
de la cavidad peritoneal. Una vez liberado el pseudosaco, habitualmente se retraerá en
sentido anterior hacia el defecto herniario directo.
En las reparaciones TAPP es necesaria una malla protésica, por lo que se usa un
gran fragmento de malla de polipropileno (16 x 12 cm) para cubrir los orificios mio-
pectíneos, incluidos los espacios herniarios directo, indirecto y femoral. En las hernias
directas puede usarse una malla preformada y contorneada para la cobertura (v. figu-
ra 2). Para las hernias indirectas, los autores prefieren usar un fragmento cortado de
malla plana con una hendidura medial y las colas envueltas alrededor de las estructu-
ras cordales. Las colas se colocan alrededor del cordón de una forma lateral a medial
y se fijan al ligamento de Cooper (v. figura 3). La hendidura que presenta permite a la
malla quedarse plana en el espacio preperitoneal, al tiempo que proporciona una
cobertura completa del defecto herniario indirecto. No obstante, algunos cirujanos
usan la misma malla preformada para las hernias directas e indirectas. Es importante
que el espacio preperitoneal esté completamente disecado, de forma que el borde de la
malla no se pliegue dentro de él y ponga en peligro la reparación. La malla debe fijar-
se al ligamento de Cooper y a nivel lateral por encima de la banda iliopúbica para
evitar que se mueva. Cuando la malla se fija a nivel lateral con puntos o grapas, es
Figura 2. Reparación de la hernia femoral o directa derecha con malla preformada y contorneada.

importante sentir la punta del dispositivo en el exterior del abdomen con la otra mano
para confirmar que la fijación se produce por encima del ligamento inguinal. Esta
técnica evitará dañar el nervio. Además, la malla debe colocarse con un ligero solapa-
miento en la línea media para afianzar una cobertura adecuada de todo el suelo pos-
terior de la ingle. Finalmente, la malla se cubre asegurando el colgajo peritoneal de
nuevo en su posición original.
Pasos quirúrgicos para la reparación totalmente extraperitoneal
Esta operación se realiza usando tres trocares: un acceso subumbilical de 10 mm
con un balón estructural unido y dos de 5 mm, uno en el cuadrante inferior derecho y
otro en el cuadrante inferior izquierdo en el mismo plano axial que el acceso subum-
bilical a unos 5 a 7 cm. Todos los accesos se colocan dentro del espacio preperitoneal.
El primer trocar que se coloca es el subumbilical de 10 mm, y se hace mediante una
técnica abierta. Una vez colocado a través de la incisión cutánea subumbilical, este
acceso se sitúa ligeramente fuera de la línea media para que permanezca en el espacio
que hay por debajo del músculo recto y por delante de la vaina posterior del recto. Si
se coloca en la línea media, donde se funden las vainas anterior y posterior del recto,
entrará en la cavidad peritoneal. Después de colocar este puerto se introduce un lapa-
roscopio de 10 mm angulado 30º, que se usa para hacer una disección roma del tejido
Figura 3. Reparación de hernia indirecta derecha con un fragmento grande (16 x 12 cm) de malla
plana que se ha hendido en la zona medial, con el paso de la cola inferior alrededor de las estructuras
del cordón espermático. Las dos colas se solapan entonces y se fijan al ligamento de Cooper a nivel
medial.

TAKATA Y DUH162
areolar en el espacio preperitoneal mediante un suave movimiento de barrido. El espa-
cio preperitoneal se aclara en sentido lateral hacia la cresta ilíaca anterosuperior para
dejar suficiente espacio a los otros puertos. De forma alternativa, también puede usar-
se un balón disecante en lugar de la disección manual, aunque esto resulta más caro.
Tras colocar dos puertos de 5 mm se identifican los vasos epigástricos inferiores,
el hueso púbico y el ligamento de Cooper. Este último se encuentra justo lateral y
ligeramente cefálico al hueso púbico y es donde hay que anclar la malla a nivel medial.
La disección debe hacerse bajo visión directa para evitar dañar las venas pequeñas que
están por encima del hueso púbico y la vejiga, que es anterior.
A medida que se expone el ligamento de Cooper, se reducirá la hernia directa, si
está presente. Si no es así, una tracción suave sobre las inserciones peritoneales debe-
ría proporcionar suficiente fuerza para reducir el saco. En ocasiones, en las hernias
crónicas directas, puede haber un «pseudosaco». El pseudosaco es una invaginación
posterior de la fascia transversal y debe distinguirse del saco herniario directo, el cual
se continúa con el peritoneo.
El saco herniario indirecto se encuentra a lo largo del cordón espermático y justo
cefálico a él. Dentro del cordón espermático se localizan el conducto deferente y los
vasos espermáticos a nivel medial y lateral, respectivamente, que se funden a través del
anillo interno. La intersección de los vasos epigástricos menores, el conducto deferente
y los vasos espermáticos forma el signo de Mercedes-Benz (v. figura 1). Los lipomas
cordales, si se identifican, suelen encontrarse a nivel lateral a lo largo de los vasos esper-
máticos.
El saco herniario indirecto suele reducirse desde el anillo interno mediante una
tracción y disección suaves. Si el saco es demasiado largo o grande, puede aislarse,
dividirse justo más allá del anillo interno y cerrarse con un asa interna. El extremo
distal del saco seccionado debe dejarse abierto para evitar que se forme un hidrocele.
Después, se procede a disecar el saco, que se continúa con el peritoneo, para separar-
lo de las estructuras cordales.
Cuando se reparan hernias directas pueden usarse mallas preformadas contornea-
das. La superficie contorneada y la rigidez de la malla facilitan su manipulación y
tienden a no moverla dentro del espacio preperitoneal (v. figura 2). Pero para una her-
nia indirecta, los autores usan un gran fragmento (16 x 12 cm) de malla plana que
tiene una hendidura medial, pasando la cola inferior alrededor de las estructuras del
cordón espermático. Entonces, las dos colas se solapan y se fijan al ligamento de Cooper
a nivel medial (v. figura 3). Hendir la malla en su parte medial y colocar la cola inferior
por debajo de las estructuras cordales asegura una cobertura completa de la zona de la
hernia inguinal indirecta sin añadir puntos adicionales de fijación de la malla. El borde
lateral de la malla debe fijarse a la pared abdominal anterior mientras se palpa desde
fuera del abdomen con la mano opuesta para asegurar que la fijación no tiene lugar por
debajo de la banda iliopúbica, donde hay nervios.
Indicaciones y contraindicaciones
En algunas situaciones específicas, una reparación laparoscópica de una hernia
inguinal funciona mejor que la reparación abierta. Una recidiva de una reparación abier-

ta previa de una hernia inguinal se repara mejor por vía laparoscópica. En esta situación,
el cirujano evita disecar a través del tejido cicatricial y puede evitar pasar por alto otros
defectos al evaluar todo el orificio miopectíneo. Las ventajas para el paciente son el
menor dolor postoperatorio, la convalecencia más corta y una frecuencia de recidiva
similar o mejorada, comparada con la reparación abierta con malla [13–16].
Las hernias inguinales bilaterales también son buenas indicaciones para el abordaje
laparoscópico, como demostraron muy bien dos estudios prospectivos aleatorizados que
compararon la reparación TAPP con la técnica abierta con malla [14,17]. Ambos estu-
dios demostraron la ventaja significativa del abordaje laparoscópico sobre la reparación
abierta en términos de menor dolor postoperatorio y un retorno más rápido al trabajo, sin
encontrar ninguna diferencia en la frecuencia de recidivas ni de complicaciones.
Cuando el diagnóstico de hernia inguinal es incierto, el diagnóstico con laparos-
copia proporciona un diagnóstico definitivo y una oportunidad para reparar la hernia
usando el mismo abordaje. Sin embargo, a menudo es difícil establecer un diagnóstico
de hernia inguinal en pacientes obesos. En estos casos, la laparoscopia establecerá el
diagnóstico y proporcionará un método de reparación que evitará una incisión inguinal
grande en pacientes propensos a sufrir complicaciones de la herida.
Finalmente, los pacientes que están ansiosos por volver a la actividad física normal
son buenos candidatos para el abordaje laparoscópico. Al contrario que la anterior, la
malla se coloca posterior durante la reparación laparoscópica y cualquier incremento
de la presión intraabdominal empujará la malla a su posición contra la pared abdomi-
nal. Por tanto, tras una reparación laparoscópica de la hernia inguinal, los autores no
limitan el ejercicio físico de los pacientes, los cuales suelen tardar de 2 a 3 semanas en
volver cómodamente a su actividad normal.
También hay contraindicaciones específicas para la reparación laparoscópica de la
hernia inguinal. Como la anestesia general es necesaria para el abordaje laparoscópi-
co, debería hacerse una reparación abierta cuando el estado médico del paciente haga
que la anestesia general sea más arriesgada. Esto sucede en los casos de pacientes
ancianos y de cualesquiera otros que tengan otras enfermedades cardíacas o pulmo-
nares significativas. Además, los pacientes que han sufrido operaciones pélvicas o
extraperitoneales programadas previas (p. ej., prostatectomía radical) o que han pre-
sentado una recidiva de una reparación laparoscópica previa deben someterse a una
reparación abierta de la hernia inguinal. Finalmente, también se debe proceder a prac-
ticar un abordaje abierto a los pacientes con una hernia estrangulada. En esta situación,
la reparación laparoscópica es mucho más difícil y peligrosa y puede ser necesaria una
reparación primaria con suturas si el campo está contaminado. Aunque la incarcera-
ción no es una contraindicación, dificulta la operación y debe hacerla un cirujano
laparoscópico con experiencia en hernias.
Revisión de la literatura médica
Se ha visto que el uso de mallas, independientemente del abordaje, obtiene resultados
superiores a los de la reparación tradicional con suturas de la hernia inguinal [11,12].
Desde principios de los años noventa, el aumento de la popularidad de la reparación
abierta y laparoscópica con malla de las hernias inguinales ha proporcionado una abun-

TAKATA Y DUH164
dante investigación que compara ambas técnicas. Las revisiones retrospectivas y los
ensayos pequeños y controlados aleatorizados que se publicaron al principio aportaron
una información muy valiosa, pero no estaban estandarizados y se veían limitados por
el reclutamiento de un número insuficiente de pacientes para tener el poder estadístico
deseado. Estos estudios llevaron finalmente a grandes ensayos multicéntricos prospecti-
vos y controlados aleatorizados y metaanálisis. El resultado es una enorme cantidad de
información sobre algunas cuestiones, aunque deja otras para futuras investigaciones.
Los objetivos de esta sección son resumir la literatura médica y proporcionar conclusio-
nes basadas en pruebas a partir de la revisión de los estudios aleatorizados realizados en una
o en varias instituciones y de los principales metaanálisis que comparan la reparación con
malla laparoscópica con la abierta de las hernias inguinales (v. tablas 1–4). No se incluyen
las revisiones sistemáticas porque comunican resultados de un grupo heterogéneo de estu-
dios que buscan resultados similares. Proporcionan una visión general de la literatura médi-
ca sin ocuparse del análisis estadístico. Se incluyeron metaanálisis si usaban y presentaban
análisis estadísticos rigurosos para extraer conclusiones de los datos agrupados procedentes
de series individuales aleatorizadas. La interpretación de estos resultados debe hacerse con
precaución porque los métodos y poblaciones difieren entre unos estudios y otros. No obs-
tante, no hay que infravalorar el valor de los datos obtenidos de un gran número de pacien-
tes, y muchas de las conclusiones están validadas por métodos estadísticos sólidos.
Los principales criterios de valoración son el tiempo de operación, las complica-
ciones, el dolor postoperatorio, el retorno a las actividades, la frecuencia de recidivas
Tabla 1
Estudios prospectivos aleatorizados realizados en una sola institución y que comparan la reparación
transabdominal preperitoneal y la reparación abierta con malla de la hernia inguinal
Investigador Año Tipo de operación n Seguimiento (meses)
Payne et al. [18] 1994 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
52
48
10
–
Filipi et al. [19] 1996 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
29
24
11
–
Heikkinen et al. [20] 1997 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
18
20
10
–
Aitola et al. [21] 1998 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
25
24
18
–
TAPP
20
18
17
–
Paganini et al. [23] 1998 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
56
52
28
–
Wellwood et al. [24] 1998 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
200
200
–
–
Picchio et al. [25] 1999 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
52
53
2
–
Douek et al. [26] 2003 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
120
122
69
—
Anadol et al. [27] 2004 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
25
25
13,5
–

y el coste. Según Hawn et al. [45], los indicadores más importantes de una herniorra-
fia inguinal satisfactoria son la recidiva y la neuralgia. Usando datos del Veterans
Affairs (VA) Cooperative Study [40], los resultados y la satisfacción comunicadas por
el paciente se vieron afectados de una forma más negativa por la neuralgia postopera-
toria y la recidiva de la hernia, lo que subraya la importancia de la interpretación y de
la comprensión de los datos con el fin de que las conversaciones con los paciente abor-
den estos importantes aspectos.
El énfasis de este artículo está en la comparación específica de las reparaciones
TAPP y TEP con la reparación abierta con malla. A menudo, los resultados de un
estudio varían mucho de los del siguiente y son en, gran parte, un reflejo de diferentes
métodos de obtención de datos y diferentes patrones de comunicación de información
subjetiva. Se intentará aclarar estas diferencias. Además, en este artículo se excluyen
resultados presentes en muchos de los metaanálisis que comparan el abordaje laparos-
cópico con la reparación tradicional con suturas de la hernia.
Tiempo de operación
La reparación laparoscópica lleva practicándose más tiempo que la abierta con
malla (v. tabla 5). Sólo un estudio realizado en un único centro demostró un tiempo de
operación que no fue significativamente inferior en el grupo laparoscópico [22]. Dos
de tres estudios multicéntricos aleatorizados recogieron el tiempo de operación y
comunicaron tiempos de operación que fueron 15 y 27 minutos más largos en el grupo
laparoscópico. Los tres metaanálisis [41,42,44] que revisaron este tema obtuvieron
resultados análogos.
Tabla 2
Estudios prospectivos aleatorizados realizados en una sola institución y que comparan la reparación
totalmente extraperitoneal con la reparación abierta con malla de la hernia inguinal
Investigador Año Tipo de operación n Seguimiento (meses)
Wright et al. [28] 1996 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
60
60
1
–
Champault et al. [29] 1997 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
49
51
20
–
TAPP
23
22
10
–
Khoury et al. [31] 1998 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
142
150
17
–
Andersson et al. [32] 2003 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
87
81
12
–
Bringman et al. [33] 2003 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
103
92
20
–
Colak et al. [34] 2003 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
67
67
12
–
Lal et al. [35] 2003 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
25
25
13
–
Eklund et al. [36] 2006 Abierta (Lichtenstein)
TAPP
706
665
3
–

TAKATA Y DUH166
Los aspectos importantes respecto al tiempo de operación se centran en la experien-
cia del cirujano, la relevancia clínica y el coste. El tiempo de operación disminuye des-
pués de unos 30 a 50 casos [46,47]. Es improbable que una reducción del tiempo de
operación de 15 a 30 minutos obtenga algún beneficio clínico mensurable. Pero, en tér-
minos de coste, el efecto podría ser importante. Una de las principales razones por las
que la reparación laparoscópica es más cara que la abierta es el tiempo de operación. Una
posible forma de reducir el tiempo de operación y ayudar al cirujano a lo largo de la
curva de aprendizaje es usar el balón disecante para las reparaciones TEP [48,49]. Pero
muchos cirujanos creen que el coste del uso del balón, especialmente cuando la disección
puede realizarse bien con un instrumento reutilizable, no justifica la mínima disminu-
ción del tiempo de operación. El aspecto del coste se expone en una sección separada.
Complicaciones
Las complicaciones tras la reparación laparoscópica y abierta de la hernia no se
han comunicado de un modo uniforme en la literatura médica. Esta falta de estandar-
dización desempeña una función importante en la variabilidad vista en la tabla 6.
Algunos investigadores comunican todo, desde el estreñimiento a la retención urina-
Tabla 4
Metaanálisis que comparan la reparación laparoscópica y la abierta de la hernia inguinal
Investigador Año Número de estudios Tipos de operación con malla
Chung et al. [41] 1999 14 estudios aleatorizados 6 TAPP frente a malla abierta
Grant (Unión Europea) [42] 2002 41 estudios aleatorizados 13 TAPP frente a malla abierta,
6 TEP frente a malla abierta
Memon et al. [43] 2003 29 estudios aleatorizados 10 TAPP frente a malla abierta,
Stengel et al. [44] 2004 41 estudios aleatorizados 13 TAPP frente a malla abierta,
Tabla 3
Estudios multicéntricos prospectivos y aleatorizados que comparan la reparación laparoscópica
y abierta con malla de la hernia inguinal
Grupo de estudio Año Tipo de operación n
Seguimiento
(meses)
MRC Laparoscópico Groin
Hernia Group [37,38]
1999/2001 Abierta (89% Lichtenstein) 453 12
Lap (TAPP y TEP) 462 12
SCUR Hernia Repair Study
Group [39]
1999 Abierta (Stoppa) 200 12
Lap (TAPP) 200 12
VA Cooperative Study [40] 2004 Abierta (Lichtenstein) 994 24
Lap (90% TEP y 10% TAPP) 989 24
Lap, Laparoscópica; MRC, Medical Research Council; VA, Veterans Affairs.

ria, y combinan las complicaciones perioperatorias con las del seguimiento a largo
plazo. Otros sólo incluyen acontecimientos perioperatorios y son menos liberales con
el etiquetado de una complicación.
La reparación laparoscópica de la hernia tiene la historia de complicaciones intraope-
ratorias únicas y potencialmente graves que no se han visto en la reparación abierta de
la hernia. La mayoría de estas complicaciones se encontró cuando las técnicas de la-
paroscopia eran relativamente nuevas, y la experiencia, mínima. El Medical Research
Council (MRC) Laparoscopic Inguinal Hernia Group [37] comunicó tres complica-
ciones importantes durante las reparaciones TAPP: una lesión vesical, una lesión fre-
cuente de la arteria ilíaca y una lesión del nervio femoral cutáneo lateral. El SCUR
Hernia Repair Study Group (SCUR) [39] comunicó dos lesiones vesicales que se
produjeron durante las reparaciones TAPP. Los grupos laparoscópicos del European
Union Hernia Trialists Collaboration comunicaron 15 lesiones viscerales o vasculares
[42], sobre todo en las reparaciones TAPP. Finalmente, la obstrucción del intestino
delgado después de la reparación TAPP de la hernia de intestino a través de la abertu-
ra peritoneal fue una complicación que ocurrió antes de que se entendiera la impor-
tancia del cierre peritoneal completo [50]. La incidencia de estas lesiones ha disminui-
Tabla 5
Comparación del tiempo de operación entre las reparaciones laparoscópica (transabdominal
preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y abierta con malla
Tiempo de operación (min)
Investigador Laparoscópica Abierta
TAPP frente a malla abierta
Payne et al. [18] 68 56
Filipi et al. [19] 109 87
Heikkinen et al. [20] 72 45
Aitola et al. [21] 66 55
Paganini [23] 67 48
Wellwood et al. [24] 45 45
Picchio et al. [25] 50 34
Anadol et al. [27] 57 54
TEP frente a malla abierta
Wright et al. [28] 58 45
Khoury et al. [31] 32 31
Andersson et al. [32] 81 59
Bringman et al. [33] 50 45
Colak et al. [34] 57 50
Lal et al. [35] 76 54
Eklund et al. [36] 55 55
Estudios prospectivos multicéntricos aleatorizados
MRC [37] 58 43
SCUR [39] 65 38
MRC, Medical Research Council; SCUR, SCUR Hernia Repair Study Group.

TAKATA Y DUH168
do sustancialmente a medida que se ha ganado experiencia y muchos centros han
cambiado a la reparación TEP [51].
Otras complicaciones especiales de la reparación laparoscópica de la hernia son la
hemorragia y la hernia en el lugar del trocar y la lesión de los vasos epigástricos o
gonadales. Otras menos graves asociadas más al uso de la laparoscopia y menos a la
técnica del cirujano son la hipotensión secundaria a un aumento de la presión intrab-
dominal, la hipercapnia, el enfisema subcutáneo, el neumotórax y el aumento de las
presiones máximas en la vía respiratoria. La mayor parte del tiempo se trata de pro-
blemas leves corregibles reduciendo la presión intraabdominal o evacuando comple-
tamente el dióxido de carbono intrabdominal. Pero, si no se consigue la mejora, puede
ser necesario retrasar la reparación.
Las mismas complicaciones postoperatorias pueden aparecer tras la reparación
abierta y laparoscópica. Entre ellas están la retención urinaria, el hematoma inguinal,
la neuralgia, el dolor inguinal, los problemas testiculares, la infección de la herida y
las complicaciones de la malla. Fitzgibbons et al. [52] encontraron una reducción sig-
nificativa (7–1,8%) de la neuralgia postoperatoria, manifestada en forma de dolor en
Tabla 6
Comparación de las frecuencias de complicaciones entre las reparaciones laparoscópica
(transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y abierta con malla
Frecuencia de complicaciones
Payne et al. [18] 6 (12%) 9 (18%)
Filipi et al. [19] 3 (13%) 3 (10%)
Heikkinen et al. [20] 4 (20%) 16 (89%)
Aitola et al. [21] 5 (21%) 2 (8%)
Heikkinen et al. [22] 5 (28%) 8 (40%)
Paganini et al. [23] 14 (27%) 15 (27%)
Picchio et al. [25] 14 (26%) 13 (25%)
Douek et al. [26] 13 (11%) 52 (43%)
Anadol et al. [27] 2 (8%) 2 (8%)
TEP frente a lamma abierta
Wright et al. [28] 15 (25%) 50 (83%)
Champault et al. [29] 2 (4%) 11 (30%)
Khoury et al. [31] 20 (13%) 33 (23%)
Andersson et al. [32] 7 (9%) 4 (5%)
Bringman et al. [33] 9 (10%) 21 (20%)
Colak et al. [34] 10 (13%) 11 (16%)
Lal et al. [35] 6 (24%) 3 (12%)
Eklund et al. [36] 83 (14%) 101 (16%)
MRC [37] 29,9% 43,5%
SCUR [39] 31% 24%
VA [40] 39% 33%
VA, Veterans Affairs.

la pierna, después de que los cirujanos realizaran 30 casos laparoscópicos. Esta obser-
vación refleja un mejor conocimiento de las características anatómicas del nervio des-
de la perspectiva intraabdominal o preperitoneal a medida que aumenta la experiencia.
Además, si se desea fijar la malla, es importante asegurar la parte cefálica de la malla
al ligamento inguinal para evitar comprimir el nervio.
La tabla 6 demuestra que las frecuencias de complicaciones tras la reparación
laparoscópica son similares o mejores que tras la reparación abierta con malla en la
mayoría de los estudios aleatorizados. Aunque concluyó que la frecuencia de compli-
caciones era mayor en el grupo laparoscópico (39%) que en el abierto (33%), el VA
Cooperative Study [40] no separó las complicaciones en función de la reparación
TAPP o TEP. El estudio MRC [37] encontró una mayor frecuencia de complicaciones
en el grupo abierto (43,5%) que en el laparoscópico (29,9%). De forma análoga, el
metaanálisis de Memon et al. [43] comunicó una reducción estadísticamente signifi-
cativa de un 38% en el cociente de probabilidades relativas de complicaciones tras la
reparación laparoscópica. Por otra parte, el metaanálisis de la Unión Europea [42] no
encontró ninguna diferencia en la frecuencia de complicaciones. De forma general, a
medida que las complicaciones importantes han disminuido y nuestra familiaridad
con la técnica ha aumentado, ha quedado patente que la reparación laparoscópica de
la hernia inguinal realizada por cirujanos con experiencia es segura.
Dolor postoperatorio
Hay que tratar dos aspectos relacionados con el dolor postoperatorio tras la repa-
ración de la hernia inguinal. Por un lado, el dolor experimentado en las primeras
semanas debe diferenciarse del dolor crónico que puede persistir meses a años tras la
reparación de la hernia inguinal. Y por otro, cuando se revisa la gran cantidad de
información que hay en la literatura médica sobre este tema queda patente que el dolor
puede comunicarse de múltiples formas, lo que dificulta cuantificar y comparar de
forma precisa el dolor postoperatorio de un estudio con el del siguiente.
La mayoría de los estudios que comparan TAPP y TEP con la reparación abierta
con malla encuentran que el dolor en el período perioperatorio es significativamente
menor tras la reparación laparoscópica de la hernia inguinal (v. tabla 7), lo que es una
de las principales ventajas de la mayoría de las operaciones laparoscópicas. El estudio
SCUR [39] no encontró ninguna diferencia significativa en las puntuaciones del dolor
en la visita postoperatoria del día 7. Durante esta visita, el 70,5% de los pacientes del
grupo laparoscópico, frente al 59,8% del grupo abierto con malla, no refirió dolor,
aunque en la visita de la semana 8 los pacientes del grupo abierto con malla refirieron
significativamente más dolor. Usando la puntuación media en una escala analogicovi-
sual, el estudio de los VA [40] encontró un dolor significativamente menor en el grupo
laparoscópico el día de la operación y a las 2 semanas.
Se podría decir que el dolor crónico es un determinante más importante del éxito de
una reparación de la hernia inguinal que el dolor perioperatorio. El espectro de intensi-
dades es amplio. A veces es una complicación debilitante para el paciente y un problema
difícil para el cirujano. Sin embargo, la incidencia es demasiado baja para demostrar
diferencias en pequeños estudios aleatorizados realizados en una sola institución. Al

TAKATA Y DUH170
cabo de 1 año de la operación, el grupo laparoscópico del estudio MRC [37] tenía una
frecuencia significativamente menor de dolor inguinal persistente que los que se habían
sometido a una reparación abierta con malla (28,7 frente al 36,7%). De forma análoga, en
el estudio de los VA [40] la incidencia de neuralgia u otros tipos de dolor a los 2 años de la
operación fue del 9,8% en el grupo laparoscópico, frente al 14,3% en el grupo abierto con
malla. El estudio SCUR [39] no encontró ninguna diferencia en el dolor persistente al cabo
de 1 año. Finalmente, el metaanálisis de la Unión Europea [42] encontró un número signi-
ficativamente menor de casos de dolor persistente 1 año después de la reparación TAPP y
TEP que de la reparación abierta con malla. Por tanto, hay pruebas sólidas de que la repa-
ración laparoscópica conduce a un menor dolor perioperatorio y se asocia a un riesgo
similar o menor de dolor persistente que la reparación abierta con malla.
Retorno al trabajo o a las actividades
Existen complejas variables de confusión y una tremenda subjetividad a la hora de
determinar cuánto tiempo tarda una persona en volver al trabajo o a sus actividades
habituales. Sin embargo, el tiempo de recuperación es un aspecto importante en tér-
minos de grado de ruptura en la vida del paciente y de coste para la sociedad, calcu-
lado en función de los días de trabajo perdidos. Con pocas excepciones, la literatura
médica ha demostrado con claridad que los pacientes tienen una convalecencia más
corta y un retorno más rápido al trabajo y a las actividades tras el abordaje laparoscó-
pico de la hernia inguinal que tras la reparación abierta con malla (v. tabla 8). La
Tabla 7
Comparación de dolor postoperatorio entre las reparaciones laparoscópica (transabdominal
Investigador A favor de laparoscopia o abierta
Filipi et al. [19] Laparoscopia
Heikkinen et al. [20] Laparoscopia
Aitola et al. [21] Laparoscopia
Heikkinen et al. [22] Sin diferencias
Paganini et al. [23] Sin diferencias
Wellwood et al. [24 Laparoscopia
Picchio et al. [25] Sin diferencias
Anadol et al. [27] Laparoscopia
TEP frente a malla abierta
Wright et al. [28] Laparoscopia
Champault et al. [29] Laparoscopia
Heikkinen et al. [30] Laparoscopia
Khoury et al. [31] Laparoscopia
Andersson et al. [32] Laparoscopia
Bringman et al. [33] Laparoscopia
Colak et al. [34] Laparoscopia
Lal et al. [35] Laparoscopia
Eklund et al. [36] Laparoscopia
SCUR [39] Sin diferencias
VA [40] Laparoscopia

trascendencia de esta diferencia en las vidas de los pacientes puede ser enorme. El
efecto económico global se expone en la sección «Coste».
Recidiva
La recidiva tras la reparación de la hernia inguinal es uno de los criterios de valo-
ración mensurables más importantes. Se determina en gran medida con la técnica y
puede comunicarse de forma fiable sólo con un seguimiento prolongado y completo.
Con la técnica laparoscópica de tapón con malla realizada de forma temprana, Tetik
et al. [4] publicaron una frecuencia de recidiva del 22% a los 13 meses de seguimien-
to. En el mismo estudio, las frecuencias de recidiva tras la reparación TAPP y TEP
fueron del 0,7 y del 0,4%, respectivamente. La tabla 9 muestra que la frecuencia de
recidivas tras la reparación laparoscópica es menor del 5% en la mayoría de los estu-
dios aleatorizados realizados en una sola institución. Este resultado es favorable com-
parado con el de la reparación abierta, pero el número de pacientes de cada estudio es
insuficiente para demostrar una significación estadística.
El estudio SCUR [39] y el metaanálisis de la Unión Europea [42] no demostraron
ninguna diferencia en la frecuencia de recidivas entre la reparación laparoscópica y la
abierta con malla. No obstante, los otros estudios multicéntricos aleatorizados demos-
traron una frecuencia significativamente mayor de recidivas tras la reparación lapa-
roscópica [37,40]. Al cabo de 1 año de seguimiento en el estudio MRC [37], la fre-
Tabla 8
Comparación del tiempo hasta el retorno al trabajo entre las reparaciones laparoscópica
transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y abierta con malla
Tiempo hasta retorno al trabajo (d)
Payne et al. [18] 9 17
Aitola et al. [21] 7 5
Paganini et al. [23] 15 14
Picchio et al. [25] 46 43
Champault et al. [29] 17 35
Khoury et al. [31] 8 15
Bringman et al. [33] 5 7
Colak et al. [34] 11 15
Lal et al. [35] 13 19
Eklund et al. [36] 7 12
MRC [37] 10 14
SCUR [39] 15 18
VA [40] 4 5

TAKATA Y DUH172
cuencia de recidiva tras la reparación laparoscópica fue del 1,9 frente al 0% en el
grupo abierto con malla. Los investigadores no proporcionaron detalles sobre la expe-
riencia del cirujano ni el tipo de reparación laparoscópica realizada en los pacientes
que sufrieron una recidiva. Las frecuencias de recidiva al cabo de 2 años de segui-
miento en el estudio de los VA [40] fueron del 10,1 y del 4,9% tras la reparación
laparoscópica y la reparación abierta con malla, respectivamente. Esta frecuencia es
significativamente superior a la citada en otros artículos y no se proporciona informa-
ción que ligue la operación específica con la recidiva. Sin embargo, cuando se tuvo en
cuenta la experiencia del cirujano, la frecuencia de recidiva en los cirujanos que habían
realizado más de 250 reparaciones laparoscópicas no fue diferente de la reparación
abierta (5,1 frente al 4,1%). Aunque 250 reparaciones son muchas más de las que la
mayoría de los cirujanos con experiencia consideran necesarias para ser competentes,
esta puede ser la prueba de las diferencias en las frecuencia de recidivas descritas.
Los mecanismos de recidiva los han estudiado muchos investigadores y se relacio-
nan sobre todo con la técnica [4,50–55]. La frecuencia de recidivas ha disminuido
conforme las técnicas han mejorado y los cirujanos han ganado experiencia. Una de
las razones más frecuentes de la recidiva es la disección incompleta del orificio mio-
pectíneo [54]. Esta se asocia más a menudo a la reducción inadecuada del saco her-
niario, las hernias no detectadas, los lipomas o grasa preperitoneal pasados por alto
[53,56] o el enrollado de los bordes de la malla. Otra razón frecuente de la recidiva de
Tabla 9
Comparación de la frecuencia de recidivas entre las reparaciones laparoscópica (transabdominal
Frecuencia de recidivas
Payne et al. [18] 0 0
Filipi et al. [19] 0 2 (7%)
Aitola et al. [21] 13% 8%
Paganini et al. [23] 2 (3,8%) 0
Douek et al. [26] 2 (2%) 3 (3%)
Anadol et al. [27] 0 0
Champault et al. [29] 3 (6%) 1 (2%)
Khoury et al. [31] 3% 3%
Andersson et al. [32] 2 (3%) 0
Bringman et al. [33] 2 (3%) 0
Colak et al. [34] 2 (3%) 4 (6%)
Lal et al. [35] 0 0
Eklund et al. [36] 5 (1%) 0
MRC [37] 7 (1,9%) 0
SCUR [39] 4 11
VA [40] 10,1% 4,9%

la hernia es el solapamiento inadecuado del defecto herniario debido a la colocación
de una malla pequeña. El tamaño medio de malla en los pacientes que habían sufrido
una recidiva fue de 6 x 9,2 cm en el estudio de Fitzgibbons et al. [52]. Generalmente,
en la actualidad se considera que el tamaño de la malla debe ser de al menos 10 x 14 cm
[50,53] para cubrir todos los lugares posibles de hernia, para proporcionar al menos
4 cm de solapamiento con la hernia y para evitar los problemas de la migración, el
encogimiento y el enrollado de la malla.
Dos técnicas relacionadas con la recidiva de las hernias tras la reparación laparoscó-
pica son discutibles. Algunos cirujanos cortan una hendidura, u ojo de cerradura, en la
malla para que se adapte alrededor de las estructuras cordales. Otros han encontrado que
estas modificaciones de la malla ponen al paciente en un mayor riesgo de recidiva
[53,54]. La preferencia de los autores es hacer una hendidura en la malla para las hernias
indirectas grandes y colocar las colas en la posición medial. La mayoría de las recidivas
en estas hernias se producen en la parte lateral y esta configuración de la malla ayuda a
evitar que el contenido abdominal se deslice debajo de la malla. La necesidad de fijación
de esta es el otro aspecto discutible. Dos estudios aleatorizados no han demostrado nin-
guna diferencia en la frecuencia de recidivas y dolor postoperatorio tras las reparaciones
usando fijación o no de la malla [57,58]. Pero otros investigadores apoyan su fijación
como una forma de evitar la recidiva de la hernia [52,53,55].
Coste
Una de las principales críticas de la reparación laparoscópica de la hernia es su
coste superior al de la reparación abierta, lo que se ha demostrado en muchos estudios
(v. tabla 10). También se ha demostrado que gran parte de este mayor coste es atribui-
ble al tiempo más elevado de las operaciones y al coste superior del equipo [18,38].
Tabla 10
Comparación de costes entre las reparaciones laparoscópica (transabdominal preperitoneal
y totalmente extraperitoneal) y abierta con malla
Coste (dólares estadounidenses)
Payne et al. [18] 3093 2494
Paganini et al. [23] 1249 306
Wellwood et al. [24] 747a 412a
Anadol et al. [27] 1100 629
MRC [38] 1113a 789a
SCUR [39] 7063b 417b
a Libras británicas.
b Coronas suecas.

TAKATA Y DUH174
Analizar los costes comparando la reparación laparoscópica y la abierta de la hernia
es una tarea compleja. La evaluación precisa de los costes exige integrar todos los costes
quirúrgicos, ocultos e indirectos. Los componentes de los costes quirúrgicos y hospita-
larios son el tiempo de operación, el tipo y duración de la anestesia, el equipo y el per-
sonal. Los costes ocultos son los costes administrativos y operativos. Los costes indirec-
tos son los más difíciles de calcular porque incluyen los que implica para la sociedad en
términos de días perdidos de trabajo. Otros factores que influyen en el coste son el dolor
postoperatorio, la frecuencia de recidivas y la experiencia del cirujano.
Los estudios han intentado incorporar muchos factores diferentes en la evaluación
del coste. Heikkinen et al. [20,22,30] publicaron tres artículos que demostraron un
coste total inferior en pacientes con trabajo que se someten a una reparación laparos-
cópica cuando se tuvo en cuenta la menor duración del tiempo fuera del trabajo.
Schneider et al. [59] señalaron que el coste de la reparación laparoscópica podría
reducirse de forma llamativa con el uso habitual de equipo reutilizable y con la elimi-
nación de equipo innecesario, como balones disectores y dispositivos de fijación caros.
El estudio MRC [38] encontró que la diferencia en el coste entre la reparación laparos-
cópica y la abierta con malla se redujo de 598 a 132 libras británicas cuando no se
usaron instrumentos desechables. En términos de tiempo de operación, observaron
que una operación laparoscópica de 34 minutos haría equivalente el coste de las dos
reparaciones. El mismo estudio compensó el mayor coste con pruebas objetivas de
aumento de la calidad de vida tras la reparación laparoscópica de la hernia.
Los datos obtenidos del VA Cooperative Study y publicado por Hynes et al. [60]
demostraron que el coste de la operación laparoscópica es mayor que el de la repara-
ción abierta y que los costes por el uso de asistencia sanitaria a lo largo de 2 años de
postoperatorio años fueron similares. No obstante, la reparación laparoscópica de las
hernias primarias unilaterales o recidivantes es más rentable en términos de incremen-
to del coste por años de vida ganados ajustados por la calidad, lo que refleja la impor-
tancia que tiene incorporar la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad a los
criterios de valoración del paciente y al coste.
Reparación transabdominal preperitoneal frente a reparación
totalmente extraperitoneal
La curva de aprendizaje de las reparaciones TAPP y TEP es larga. El estudio de
los VA [40] encontró que la frecuencia de recidivas se reducía un 50% en los cirujanos
que habían realizado más de 250 reparaciones laparoscópicas. Sin embargo, la mayo-
ría de los cirujanos con experiencia en esta técnica consideran que la cifra es mucho
menor. Algunos investigadores han encontrado que la experiencia se consigue tras
unos 30 a 50 casos, momento en que el tiempo de operación, las conversiones a un
procedimiento abierto, las complicaciones y las recidivas disminuyen significativa-
mente [46,47,61].
El método TEP se ideó en respuesta a las preocupaciones sobre la necesidad de un
acceso laparoscópico intraabdominal para la reparación TAPP [62]. Este método per-
mite acceder al espacio preperitoneal y evita la necesidad de hacer una incisión peri-
toneal. No obstante, este procedimiento se considera demasiado exigente desde una

perspectiva técnica, dado el pequeño espacio de trabajo que tiene comparado con el
que se encuentra en la reparación TAPP. Al comparar los dos métodos, Felix et al. [51]
encontraron que la reparación TAPP tenía una mayor incidencia de complicaciones
intraabdominales que la reparación TEP. Sin embargo, varias reparaciones de este tipo
tuvieron que convertirse a un método TAPP en el estudio. Además, el estudio no
demostró diferencias apreciables con respecto ni al dolor postoperatorio ni al retorno
a la actividad normal.
En una revisión de la literatura médica que compara la reparación TAPP con la TEP,
Wake et al. [63] no encontraron diferencias estadísticas ni en la duración de la operación
y de la estancia, ni en el tiempo de vuelta a la actividad normal, ni en la frecuencia de
recidivas entre las dos técnicas. Los estudios revisados no comunicaron frecuencias
superiores de lesiones intraabdominales ni hernias en la zona de los puertos en las
reparaciones TAPP. En otra revisión, Leibl et al. [64] describieron observaciones simi-
lares. No obstante, señalaron que el método TAPP tenía, en general, una curva de
aprendizaje más corta que el método TEP. Indicaron que debido a su curva de apren-
dizaje más corta, la reparación TAPP podría adoptarse más fácilmente en la formación
quirúrgica.
Son necesarios más estudios controlados aleatorizados que comparen las repara-
ciones TAPP y TEP para determinar si alguna de ellas es superior. Sin embargo, los
autores encuentran que la reparación TAPP es útil en ciertas circunstancias clínicas,
como cuando un paciente tiene una hernia grande o incarcerada o cuando es necesaria
una laparoscopia diagnóstica para ver si hay una hernia en un paciente cuya anamnesis
y exploración física no son claras. Además, la TAPP es el procedimiento laparoscópi-
co de elección en los pacientes con hernias que se han operado ya antes en el espacio
preperitoneal porque este abordaje permite una exposición amplia de la ingle.
Resumen
La reparación laparoscópica de la hernia todavía era responsable en 2007 de una
minoría de las reparaciones de hernias realizadas en EE. UU. y en el resto del mundo.
Las razones de esto son una demostración en la literatura médica de mayores tiempos
quirúrgicos, un aumento de los costes y una mayor curva de aprendizaje. Además la
necesidad de uso de la anestesia general para las operaciones laparoscópicas y los
primeros informes sobre lesiones vasculares y viscerales resultan preocupantes.
A medida que aumenten la experiencia y el conocimiento, estas raras complicaciones
se harán más importantes.
El abordaje laparoscópico para la reparación de la hernia tiene claras ventajas,
como un dolor postoperatorio agudo y crónico menor, una convalecencia más corta y
un retorno más rápido al trabajo. Cuando lo realizan cirujanos con experiencia, estos
resultados pueden conseguirse con las mismas frecuencias bajas de complicaciones y
recidivas que la reparación abierta con malla. Por tanto, el abordaje laparoscópico de
la hernia resulta beneficioso en las hernias inguinales recidivantes, bilaterales y pri-
marias. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos hechos para reducir el coste y el tiempo
de operación, este método seguirá siendo una operación menos frecuente que la repa-
ración abierta con malla.

TAKATA Y DUH176
La revolución laparoscópica ha alimentado un debate intenso sobre la reparación
más segura y eficaz de la hernia inguinal. Este debate ha ampliado nuestro conocimien-
to de las características anatómicas de la ingle y el de la reparación de la hernia. Como
mínimo, los cirujanos deben ser conscientes de las indicaciones y contraindicaciones
actuales del procedimiento laparoscópico, ya que algunas hernias deben repararse con
este método. Para aumentar la versatilidad, los cirujanos deben considerar la adquisición
de habilidad con las dos técnicas, teniendo en cuenta que los resultados son óptimos si
uno se compromete en la consecución de experiencia en la reparación laparoscópica.
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