Material protésico en la reparación de la hernia inguinal

CLÍNICAS
QUIRÚRGICAS
DE NORTEAMÉRICA
Si pudiéramos producir de forma artificial tejidos de la densidad y dureza de la fascia y
el tendón, se habría descubierto el secreto de la cura radical de la hernia.
Theodore Billroth (1829–1894)
Desde la primera descripción del tratamiento de la hernia inguinal han aparecido
y desaparecido muchas técnicas. Hoy, todos los cirujanos se aferran a su técnica como
si se tratara de su prenda de vestir confortable favorita. Con los años, esas técnicas
cómodas han evolucionado, de forma que la mayoría de los cirujanos usan ahora pró-
tesis [1]. Estas se usan ampliamente para diferentes tipos de hernias inguinales porque
los procedimientos protésicos son comparativamente más fáciles de dominar y se
acompañan de resultados superiores [2]. El uso de las prótesis tiende a seguir un
patrón de distribución geográfica, probablemente debido a su formación local y a su
variabilidad (v. tabla 1) [3–20].
Los objetivos del tratamiento de cualquier enfermedad son aliviar los síntomas y
curar la enfermedad con el fin de evitar secuelas. En el caso de la hernia, los objetivos
son paliar el dolor y tratar la hernia para evitar la incarceración aguda. Dados estos
objetivos, la corrección de la causa subyacente debe proporcionar la mejor probabili-
dad de obtener un buen resultado a largo plazo. Sin embargo, el origen de la hernia
inguinal es a menudo multifactorial y comprende factores génicos, metabólicos y
ambientales, y determinarlos en todos los pacientes resulta imposible. Para complicar
más las cosas, cada paciente puede tener causas subyacentes que cambian con el tiem-
po, como las relacionadas con los acontecimientos traumáticos, el índice de masa
corporal, los niveles de actividad, los medicamentos, el estado inmunitario o la infec-
ción. Como el cirujano sólo puede ver las consecuencias del proceso morboso (es
decir, el defecto herniario), adaptar el procedimiento a cada paciente basándose en la
causa sospechada conlleva una elevada frecuencia de fracasos comparado con el uso
* Declaración: el Dr. ha trabajado como consultor para Atrium Medical y ha recibido una beca de
Covidien como becario.
* Autor para correspondencia.
Dirección electrónica: david.earle@bhs.org (D. B. Earle).
Surg Clin N Am 88 (2008) 179–201
Material protésico en la reparación de la hernia
inguinal: ¿cómo elegirlo?
David B. Earle, MD, FACS*, Lisa A. Mark, MD
Department of Surgery, Baystate Medical Center, Tufts University School of Medicine,
759 Chestnut Street, Springfield, MA 01199, USA
QUIRURGICA (179-202).indd 179QUIRURGICA (179-202).indd 179 5/12/08 13:52:265/12/08 13:52:26

EARLE Y MARK180
Tabla1
Patronesgeográficosdeusodeprótesisolaparoscopiaparalareparacióndelaherniainguinal
Añode
publicaciónLocalización
Participantesofuente
dedatos
Usode
prótesis
Usode
laparoscopiaNotas
1991ReinoUnido240cirujanosconsultores<2,1%0%LomásfrecuenteescosturadeMaloneyconsuturadenailon
1995Holanda448cirujanos2%;malla2%EnreparacióndeShouldice,el58%usósuturasreabsorbibles
pararepararlaparedposterior
1998Gales79cirujanosN/DLichtenstein
másfrecuente
Mayorusodelaparoscopiadesdeestudiode1992,perotodavía
la«mayoría»deloscirujanosusantécnicasabiertas
1999Canadá706cirujanosMedia
59%
15%Elusodeprótesisvarióconeltipodehernia:el52%unilaterales
primarias;el71%bilateralesprimarias;el78%recidivantes;
el36%femorales
2000Brandemburgo
Oriental,Alemania
14hospitales60%30%
2001Surrey,ReinoUnido1hospital,440pacientes83%0%LastécnicasfueronladeShouldice(11%)yBassini/costurade
Maloney(6%);mayorusodemallacomparadoconestudiode1991
enReinoUnido(<2,1%)
2001Dinamarca26.304reparaciones
dehernias
79%5%
2001EE.UU.555.954reparaciones
dehernias
67%N/DDatosdecódigodemalladeICD-9deVerispanparareparaciones
enpacientesambulatorioseingresadosdeherniasinguinales
2003Gloucester,Reino
Unido
78cirujanosconsultores>95%8%Usodeabordajelaparoscópicoconherniasrecidivantes,
particularmentesiprimeraoperaciónsehizoconmalla;otratécnica
usadafuela«costura»
2003Japón83hospitales83%1%
2003EE.UU.800.000calculados93%14%DatosdelISMAmericaa,NationalHospitalDischargeSurvey
yNationalSurveyofAmbulatorySurgery

MATERIAL PROTÉSICO EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL 181
2004EE.UU.383.790reparacionesde
hernias
77%N/DDatosdecódigodemalladeICD-9deVerispanparareparacionesen
pacientesambulatorioseingresadosconherniasinguinalesb
2004KualaLumpur,Malasia1hospital,103pacientes46%0%Mallausada(92%)sielcirujanoesexperimentado,habitualmentecon
casosmásdifíciles
2004Lombardía,Italia105departamentos
quirúrgicos,16.935
reparacionesdehernias
97%N/DCombinacióndelaparoscópicayabierta;preperitonealsóloenhernias
bilateralesyrecidivantes
2005PaísesBajos97hospitales,3284
pacientes
78%N/DUsodemallaaumentadodesdeestudiodeherniaenPaísesBajos
publicadoen1995
2005RegióndeÁmsterdamTodosloshospitalesdela
región;3649pacientes
91%
(2001)
10%(2001)Tendenciaaaumentodeusodeprótesisdesde17%en1994;cadaaño
mayorusodeprótesisparaherniasrecidivantes
2005Noruega57hospitales86%3%Datosbasadosenseguimientolargodeestudiode2001.
2005España46hospitales,386
pacientes
73%5%
2006Aberdeen,ReinoUnido784cirujanos94%4%
2005Pakistán65cirujanos58%N/DLoshospitalesprivadosusanmáslamalla;el71,4%deellos
recomiendanabordajelaparoscópico
N/D,datosnodisponibles.
aISMAmericasiguelasventasdematerialaloshospitalesdeEE.UU.
bNosehanincluidoenlosdatostodaslasreparacionesdeEE.UU.Datosbasadosencódigos,ylareparacióndehernias«sinespecificar»puedehaberusadouna
prótesis.Lastendenciassonmásprecisasquelascifrasabsolutas.

EARLE Y MARK182
de una técnica basada en las propiedades físicas y características anatómicas de la
pared abdominal, independientemente de la causa exacta. La herniorrafia protésica
que aborda los aspectos físicos y anatómicos tiene más probabilidades de éxito que la
aplicación de cualquiera de las muchas reparaciones primarias basadas en suposicio-
nes intraoperatorias. Por tanto, es prudente ser fiel a una sola técnica protésica que
obtenga los mejores resultados para la gran mayoría de las hernias inguinales y tener
la capacidad de usar una o dos técnicas alternantes para acomodarse a la variabilidad
clínica. Con este planteamiento se alcanza un equilibrio entre el rendimiento óptimo
de una operación y la disposición de alternativas viables que pueden ser adecuadas a
una situación clínica dada.
Los cirujanos en formación, que ven la variedad de prótesis en uso, deben saber
que la técnica de implantación es mucho más importante que el tipo de prótesis. En la
práctica, el cirujano debe decidir qué combinación de técnica y prótesis tiene más
probabilidades de reparar con éxito la hernia. Para ayudar a elegir al cirujano, es útil
estudiar el panorama protésico con una perspectiva basada en: 1) el material y el dise-
ño de la prótesis, 2) la técnica de implantación, y 3) el escenario clínico. También es
útil conocer la historia del uso de las prótesis para reparar la hernia inguinal y la reac-
tividad biológica que las mismas presentan en general. El debate sobre el uso sistemá-
tico o selectivo de una prótesis y qué técnica en particular es mejor está más allá del
ámbito de este artículo.
Historia
¿Por qué usar una prótesis para reparar la hernia inguinal? La respuesta se
apoya en la historia de su desarrollo. Se han usado soportes y otras prótesis exter-
nas para el tratamiento de la hernia inguinal durante miles de años [21]. Las pró-
tesis internas colocadas mediante una intervención quirúrgica probablemente las
describiera por primera vez Billroth, si bien no se aplicaron en la clínica hasta que
se usó el alambre de plata para reparar las hernias inguinales [22]. Estas prótesis se
asociaron a malos resultados [23,24] y fijaron la base para el desarrollo, promul-
gación y modificación de diversas reparaciones primarias con suturas para evitar
el uso de una prótesis tradicional. Aunque todavía hay fuertes defensores de las
reparaciones «tisulares» primarias, estas reparaciones se realizan con más fre-
cuencia con suturas permanentes —hechas de los mismos materiales originales
que van en muchas prótesis [25]—. Por ello, no parece que la implantación de
material sintético sea la causa de la polémica. Es más bien la cantidad, el diseño y
la colocación de estos cuerpos extraños lo que parece provocar las opiniones más
exacerbadas entre los cirujanos [26].
Desde que Usher introdujo por primera vez las prótesis de polipropileno para la
hernia inguinal a finales de los años cincuenta [27], estas han dominado el campo
de la reparación protésica de las hernias. Lo que ha impulsado el uso de las prótesis
son las dificultades que supone enseñar las diversas reparaciones con sutura tal co-
mo se pretende que sean originalmente, así como los resultados a largo plazo com-
parablemente malos de la reparación primaria con suturas en términos de fracaso
terapéutico —en concreto, de dolor persistente y recidiva de la hernia [28,29]—.

Incluso los excelentes resultados de Bassini en cuanto a las recidivas carecen de
información sobre el alivio postoperatorio de los síntomas [30,31].
La invención de los antibióticos, el desarrollo de polímeros biocompatibles y los
avances en las técnicas para fabricar estos polímeros en una forma adecuada han ayu-
dado a superar obstáculos que en algún momento estaban en el camino del uso gene-
ralizado de las prótesis. A medida que se ha hecho más frecuente el uso de las prótesis,
se han obtenido materias primas y diseños diferentes. La aparición y desaparición de
una prótesis dada en la literatura médica es un indicador del interés y aceptación en la
comunidad quirúrgica. La tabla 2 ilustra este aumento y disminución del uso de varias
prótesis con el tiempo. Aunque esta investigación no tuvo en cuenta todos los artículos
relacionados con una prótesis dada ni todas las prótesis disponibles, refleja con preci-
sión, sin embargo, la prevalencia del uso protésico y las tendencias en el desarrollo que
vemos en la clínica.
Respuesta biológica
Después de implantar cualquier prótesis tiene lugar una serie extraordinariamente
compleja de acontecimientos (v. figura 1). Inmediatamente después de la implanta-
ción, la prótesis absorbe proteínas que crean un coágulo a su alrededor. Este coágulo
consta de albúmina, fibrinógeno, plasminógeno, factores del complemento e inmuno-
globulinas [32,33]. Las plaquetas que se adhieren a esta proteína coagulan y liberan
una amplia variedad de sustancias quimiotácticas que invitan a otras plaquetas, poli-
morfonucleares (PMN), fibroblastos, células musculares lisas y macrófagos a la zona
en diversas secuencias. Dependiendo de una gran cantidad de factores génicos y
ambientales, estas sustancias quimiotácticas pueden aumentar o bloquear diversos
receptores que inician su secuencia específica de acontecimientos. Los PMN activados
que llegan a la zona liberan proteasas para intentar destruir el cuerpo extraño además
de los microorganismos y rodear el tejido. Los PMN también atraen a los fibroblastos,
las células musculares lisas y los macrófagos. La presencia de una prótesis dentro de
una herida permite el secuestro de restos necróticos, bacterias productoras de limo
y una prolongación generalizada de la respuesta inflamatoria de las plaquetas y los
PMN. Los macrófagos pueblan entonces cada vez más la zona para consumir los cuer-
pos extraños, así como los microorganismos y los tejidos muertos. Finalmente, estas
células se unen en otras gigantes de cuerpo extraño, que permanecen en la zona un
período indefinido y cuya función no está clara. Los fibroblastos y las células muscu-
lares lisas secretan después fibras monoméricas que polimerizan en la estructura heli-
coidal de colágeno depositada en el espacio extracelular. Hay una producción neta
general de colágeno durante unos 21 días, después de lo cual hay una pérdida neta y
una proporción cambiante de colágeno del tipo III (inmaduro) al tipo I (maduro). Las
hélices de colágeno también se entrecruzan para aumentar su resistencia. La resis-
tencia global de este colágeno nuevo aumenta gradualmente durante unos 6 meses,
lo que da lugar a un tejido relativamente menos elástico que tiene sólo del 70 al 80%
de la resistencia del tejido conjuntivo original [34,35]. Es por ello que la resistencia
permanente de una prótesis es importante para el éxito a largo plazo de la reparación
de la hernia.

EARLE Y MARK184
Tabla2
Visióngeneraldelnúmerodeartículospublicadossegúneltipodepolímero
Añodelartículo:
primero–últimoPeríodo
Términosdelabúsquedaademás
de«malladehernia»N.ºdeartículosNotas
1950–197423añosTántalo48Artículomásrecientesobrereparacióndehernia
ventralenuncaballo
1950–199843añosInoxidable
Acero
Alambre
25Últimoartículodemigracióndecabledemalla
alinteriordelintestino30añosdespués
delaimplantaciónconunperíodolargodesde
artículoprevio
1951–199645añosNailon20Longevidadsignificativa;muypocosartículos
1958–200749añosPolipropileno
Marlex
Prolene
287Laexperienciamáslargaylamayoríadeartículos
decualquierprótesisparahernia
1962–200644añosPoliéster
Dacrón
Mersilene
67Longevidadsignificativa;segundoadistancia
pornúmerodeartículos
1987–200619añosPolitetraflouroetileno
PFTE
Gore
63Númerosignificativodeartículosenunperíodocorto;
lamayoríadeartículosdereparacióndehernia
ventral
1989–200718añosÁcidopoliglicólico
Dexon
Vicryl
Poliglactinareabsorbible
30Lamayoríadelaspublicacionesdeherniaventral
oabdomendifícildecerrar
2002–20075añosParcialmentereabsorbible
Vypro
Ligera
25Ningúndatoalargoplazo;númerosignificativo
deartículosenperíodocorto
BasededatosdePubMed,agostode2007.Intervalo:1/1/1900hasta31/7/07.Totaldeartículos:3378.Artículosseleccionadossilostérminosaparecíanenel
títulooelresumen.

Categorías de prótesis
Para ayudar al cirujano en su elección de la prótesis puede ser útil un marco basa-
do en variables relevantes. Este marco debe tener en cuenta: 1) la materia prima usada
para hacer la prótesis, 2) el diseño de la prótesis, 3) la técnica de implantación, y 4) el
escenario clínico (v. cuadro 1). El cirujano debe sopesar los riesgos y beneficios rela-
tivos de cada prótesis para cada situación clínica dada.
Figura 1. Información general de la respuesta biológica a una prótesis sintética. La presencia de una
prótesis es una herida que generalmente prolonga la respuesta inflamatoria y puede secuestrar restos
necróticos y bacterias productoras de limo. PMN, polimorfonucleares.
Implantación
de la prótesis
Coágulo proteínico
Adherencia de plaquetas
Liberación de sustancias
quimiotácticas
Incremento de
PMN en la zona
Presencia creciente de
macrófagos, fibroblastos y células
musculares lisas en la zona
Los macrófagos se unen, los
fibroblastos/células musculares lisas
secretan colágeno
Al final tejido conjuntivo menos elástico y con alrededor
de un 80% de la resistencia del tejido original. Cicatriz y el
tejido conjuntivo alrededor de la prótesis se contrae, lo
que reduce la zona cubierta originalmente por la prótesis.

EARLE Y MARK186
Materia prima
Consideraciones generales
Al tomar en consideración las materias primas que van en una prótesis, el cirujano
puede evaluar mejor los riesgos de la prótesis, así como los beneficios que se le atri-
buyen, que suelen basarse en declaraciones relacionadas con aspectos específicos de
la biorreactividad de la prótesis y sus características de manejo. Además, los procesos
implicados en la fabricación de prótesis poliméricas varían [36] y podrían alterar su
rendimiento clínico. Es decir, que no todas las prótesis de monofilamento trenzado de
polipropileno son las mismas. Esto significa que factores diferentes a las materias
prima también intervienen en la determinación de cómo funciona una prótesis implan-
tada, algo que el cirujano debe tener en cuenta al elegir la prótesis. Estos factores son
el espesor y la arquitectura de las fibras, la densidad y la resistencia global del mate-
rial, la técnica de implantación [37,38] y la respuesta biológica y física a la prótesis
Cuadro 1. Variables que deben considerarse al elegir
una prótesis
Materia prima y diseño (y consiguiente biorreactividad)
No reabsorbible sintética
No reabsorbible cubierta
Parcialmente reabsorbible
Biológica
Diseño (estructura)
Densidad (g/m2)
Porosidad
Resistencia
Técnica
Abordaje y colocación de prótesis anteriores
Abordaje anterior con colocación de prótesis combinada anterior–posterior
Abordaje anterior con colocación de prótesis posterior
Abordaje posterior: laparoscópico o abierto
Escenario clínico y factores del paciente
Síntomas: intensidad y duración del dolor, limitación de la actividad
Enfermedades concomitantes: inmunitarias, infecciosas
Antecedentes: recidiva, prótesis previa, infección
Urgencia: hernia reducible, incarceración aguda y crónica, obstrucción
intestinal
Características anatómicas: tamaño y localización del defecto, tamaño
del saco herniario, operación previa
Riesgo futuro: necesidad de prostatectomía

(v. cuadro 2). Al existir tantas variables y modelos experimentales, la literatura médi-
ca dificulta o imposibilita las comparaciones entre las prótesis disponibles.
Prótesis sintéticas no reabsorbibles
Los polímeros sintéticos son las prótesis más utilizadas. Por ello, disponemos de
más datos sobre su respuesta biológica y sus resultados clínicos que de otras prótesis
comparables. Cada polímero induce una respuesta biológica que varía ligeramente en
función de su composición y estructura [39].
La materia prima más utilizada con diferencia es el polipropileno (PP). El propi-
leno es un etileno con un grupo metilo unido y lo desarrolló y polimerizó en 1954 el
científico italiano Giolo Natta. La posición de los grupos metilo durante la polimeri-
zación influye en la resistencia global, que es máxima cuando todos están en el mismo
lado de la cadena polimérica [40]. Este polímero es hidrofóbico, no tiene carga elec-
trostática y es resistente a una degradación biológica significativa. Las prótesis hechas
de polipropileno inducen reactividad biológica, que varía en función del peso, del
tamaño del filamento, del tamaño del poro y de la arquitectura de la prótesis, así como
Cuadro 2. Factores asociados al funcionamiento
de la prótesis
Materia prima y diseño
Polímero/tejido
Resistencia
Elasticidad
Arquitectura
Tamaño de poro
Tamaño de fibra
Densidad
«Tejido»
Biorreactividad
Técnica de implantación:
Posición en relación con las estructuras de la pared abdominal
Capas musculares
Ligamentos
Plegado de la prótesis
Método de fijación
Situación clínica y factores del huésped
Actividad física
Obesidad
Respuesta inmunitaria a cuerpos extraños
Tendencia a la infección
Necesidad de reoperación
Otras enfermedades

EARLE Y MARK188
de la respuesta individual del huésped [39]. Son marcas frecuentes Marlex, Prolene,
SurgiPro y Prolite. Estas prótesis para las hernias se fabrican en diversas formas, cada
una con hebras de monofilamento o multifilamento a lo largo con una densidad global
y tamaño de poro especial. Para reducir la respuesta inflamatoria manteniendo los
beneficios de una reparación protésica, ha surgido una tendencia hacia las prótesis de
polipropileno más ligeras y más porosas, diseñadas para potenciar la formación de una
cicatriz en «red» en lugar de en «placa» [41,42]. Esta tendencia tiene una base sólida
y puede aplicarse a la reparación de la hernia inguinal. Sin embargo, no se ha deter-
minado ni la densidad ni la porosidad óptimas.
La respuesta biológica al PP comienza con la adherencia de proteínas que final-
mente envuelven el polipropileno en el tejido cicatricial. En el marco clínico preocupa
que el tejido cicatricial y las adherencias a la interfase entre la prótesis y el tejido pro-
duzcan dolor y molestias crónicas [43,44]. Además, el contacto directo del polipropi-
leno con las vísceras abdominales puede llevar a las complicaciones de la obstrucción
intestinal o a la formación de fístulas [45,46]. Los estudios han demostrado una mayor
formación de adherencias con el polipropileno que con prótesis compuestas con una
barrera a la adhesión física o química. Sin embargo, la formación de adherencias pue-
de ser independiente de la composición de la malla y relacionarse más con la estruc-
tura de la prótesis [47]. La intensidad de la respuesta del huésped se relaciona también
con la densidad y la cubierta de la prótesis [48].
El poliéster, el término textil común usado para el tereftalato de polietileno (PET),
es una combinación de etilenglicol y ácido tereftálico y lo patentaron los químicos
ingleses J. R. Whinfield y J. T. Dickson en 1941 en la Calico Printers Association Ltd.
en Lancashire, Reino Unido [49]. Mersilene y Parietex se fabrican a partir de este
polímero. El PET es hidrofílico y por ello tiende a hincharse. La respuesta inflamato-
ria atrae sobre todo macrófagos, pero también PMN y está muy influida por el coágu-
lo proteínico adsorbido [32,33]. Generalmente, esta respuesta es similar a la de otros
implantes en cuanto a las respuestas inflamatorias aguda y crónica, la formación de
tejido cicatricial y la contractura de la prótesis tras su implantación [50–52]. El PET,
que es el mismo polímero usado para las botellas de plástico de las bebidas, también
puede degradarse con el tiempo, particularmente en un ambiente infectado [53], pero
es dudoso que esto tenga relevancia clínica para la reparación de la hernia inguinal.
Como el polipropileno, el PET se fabrica en diversas formas como tejido médico para
la reparación de las hernias.
El politetraflouroetileno (PTFE) lo descubrió de forma inesperada Roy Plunkett
en un laboratorio DuPont en 1938. Mientras investigaba el gas tetraflouroetileno como
refrigerante, descubrió que el gas polimerizaba espontáneamente en una cera resbala-
diza, blanca y polvorienta. Después de algún tiempo sin utilizarse, finalmente se
empleó como cubierta para los cables. Mientras trabajaba todavía en DuPont, William
Gore vio después su potencial para las aplicaciones médicas, y finalmente fundó su
propia compañía, W. L. Gore and Associates, en 1958. Esta compañía desarrolló y
fabricó el PTFE expandido bajo el nombre comercial de Gore-Tex para la reparación
de las hernias, entre otras cosas. Hay otros fabricantes de prótesis de PTFE para las
hernias, cada uno con un proceso de fabricación diferente, y por ello una arquitectura
ligeramente diferente. Pocas prótesis de PTFE se han diseñado específicamente para

la reparación de la hernia inguinal pero, aunque se ha usado poco el PTFE en este
marco, hay informes de buenos resultados clínicos [54]. Como el PTFE es relativa-
mente compatible con las vísceras, su uso en la reparación transabdominal preperito-
neal (TAPP) laparoscópica de la hernia permite al cirujano dejar el peritoneo abierto
una vez colocada la prótesis. También es útil para hernias inguinales que coexisten con
hernias incisionales en la porción inferior del abdomen cuando se abordan desde la
cavidad peritoneal.
Otros polímeros, como el de fibra de carbono [55] y polivinilidenfloururo [56], se
han estudiado extensamente clínicamente y en laboratorio, pero no han entrado signi-
ficativamente en el mercado clínico para la reparación de hernias.
Prótesis cubiertas no reabsorbibles
Para atenuar la respuesta del huésped a la prótesis y que siga proporcionando una
resistencia adecuada a la reparación, algunas prótesis usan una cubierta reabsorbible
o no reabsorbible sobre el polipropileno o el poliéster [57]. Estos productos se han
diseñado sobre todo para la reparación de la hernia ventral en casos donde la prótesis
esté expuesta a las vísceras. Sin embargo, podrían tener un lugar en la reparación de
la hernia para reducir el dolor crónico y las recidivas debidas a la contracción de la
prótesis [58]. Estos tipos de prótesis también tienen interés para los cirujanos laparos-
cópicos que usan el método TAPP, ya que estos tipos de prótesis pueden eliminar la
necesidad de cerrar el peritoneo. La premisa básica de estas prótesis es que la cubierta
debe reducir la adherencia del coágulo proteínico, lo que inhibe parcialmente la ini-
ciación de la cascada inflamatoria (v. figura 1) y reduce la intensidad general de la
respuesta.
La malla C-Qur es de polipropileno de peso medio (50 o 85 g/m2) y está cubierta
de un preparado de ácidos grasos omega 3 reabsorbible derivado del aceite de pescado.
La cubierta se absorbe en un 70% en 120 días y se le han eliminado todas las proteínas
para evitar la respuesta inmunitaria. Se ha analizado en el laboratorio la misma malla
sin la cubierta y se ha encontrado aceptable en términos de respuesta inflamatoria
comparada con la prótesis de polipropileno pesada [59].
Glucamesh, sólo disponible en Europa, es una malla de polipropileno de peso
medio (50 g/m2) cubierta de hidratos de carbono complejos reabsorbibles, betaglucano
de avena. Un estudio prospectivo de 115 pacientes sometidos a una reparación de
Lichtenstein o laparoscópica (totalmente extraperitoneal o TAPP) de la hernia con esta
prótesis evaluó el dolor postoperatorio comparado con el dolor tras la reparación con
una prótesis de polipropileno pesada [44]. Con una media de 24 meses de seguimien-
to, el 90% de los pacientes devolvió un cuestionario relacionado con el dolor. Se deter-
minó un dolor significativamente menor a los 2 años de seguimiento con el polipropi-
leno cubierto ligero, independientemente de la técnica. A pesar del análisis estadístico,
no está claro el grado con el que contribuyó cada variable (prótesis o técnica). La
frecuencia de recidivas se evaluó mediante un cuestionario, un método relativamente
impreciso para detectar una hernia recidivante [60,61].
TiMESH es una malla de polipropileno cubierta de titanio. Como cualquier próte-
sis, este producto se fabrica en diversas formas y apura los límites de la densidad con

EARLE Y MARK190
un modelo de tan sólo 16 g/m2. Aunque hay algunos datos conflictivos, no hay dife-
rencias obvias en el tejido conjuntivo ni en los marcadores inflamatorios con ella en
comparación con el polipropileno desnudo [62]. En la clínica hay ligeras mejoras en los
síntomas con esta malla si la comparamos con la prótesis pesada y parcialmente reab-
sorbible colocada mediante laparoscopia (TAPP) [63].
Prótesis parcialmente reabsorbibles
Para reducir la densidad del polímero (y la consiguiente respuesta inflamatoria),
pero manteniendo las características de manejo intraoperatorias y la resistencia en
la herida a largo plazo, se han desarrollado prótesis que mezclan polímeros no reab-
sorbibles (p. ej., polipropileno) con polímeros reabsorbibles. Hay resultados conflic-
tivos respecto a la reducción de la respuesta inflamatoria. Al comparar la prótesis
de polipropileno–poliglactina parcialmente reabsorbible (Vypro II) con la de poli-
propileno pura, Schumpelick et al. [41] demostraron diferencias estadísticamente
significativas en diversos marcadores inflamatorios a los 3, 21 y 90 días. La mayo-
ría de los valores reveló menos inflamación por el polipropileno–poliglactina, pero
algunos favorecieron al polipropileno. La morfometría del fibroblasto y la resisten-
cia a la tensión, que se consideran importantes en la reparación de la hernia, favo-
recieron al polipropileno [64]. Por el contrario, Bellon et al. [65] usaron un modelo
de conejo para comparar las mallas de polipropileno parcialmente reabsorbibles
(Vypro y Ultrapro) con el polipropileno desnudo (Surgipro). No hubo diferencias
estadísticamente significativas en la relación entre el colágeno tipo-I/tipo-III tras la
implantación, los recuentos de macrófagos, la contracción ni la fijación. A pesar de
las ventajas estadísticamente significativas vistas en el laboratorio, todavía no se
sabía si estas prótesis tendrían alguna ventaja clínicamente significativa. O’Dwyer
et al. [66] distribuyeron de forma aleatoria a 321 pacientes sometidos a una repara-
ción abierta de Lichtenstein a una prótesis de polipropileno pura «pesada» de
85 g/m2 de Atrium Medical con un tamaño de poro de 1000 mm o a la prótesis
de polipropileno-poliglactina parcialmente reabsorbible de 32 g/m2 (tras la absor-
ción) Ethicon Vypro II con un tamaño de poro de 4000 μm. Este estudio no encon-
tró diferencias en la intensidad del dolor antes de la operación y a los 1 y 3 meses
posteriores a ella. A los 12 meses de la operación, entre el 3 y el 4% de los pacientes
de cada grupo tenían un dolor intenso y la diferencia estadísticamente significativa
en el dolor leve no fue clínicamente significativa, ya que este no afectó a la función
física ni limitó las funciones. La malla ligera parcialmente reabsorbible obtuvo, sin
embargo, un incremento significativo en la frecuencia de recidiva (5,6 frente al
0,4%), lo que subraya el hecho de que no conocemos el equilibrio óptimo entre el
peso y la porosidad de la malla que se relaciona con la fijación de la prótesis y los
resultados a largo plazo.
Prótesis biológicas
Las prótesis biológicas que están apareciendo se han diseñado sobre todo para
campos contaminados, lo que limita su uso en la reparación de la hernia inguinal

porque la gran mayoría de estas operaciones son limpias. Pueden desempeñar un papel
importante en las hernias inguinales incarceradas agudas asociada a necrosis tisular
y/o infección. La idea básica que subyace a estos tipos de prótesis es que proporcionen
un armazón para que lo invadan las células del huésped y generen tejido conjuntivo
que sustituya al tejido del defecto herniario. Generalmente, el coste de estas prótesis
es muy superior al de las de polipropileno o PET. Dado que el tejido conjuntivo recién
formado tiene una resistencia de sólo el 70 al 80% del tejido conjuntivo ya formado y
que los pacientes con hernia pueden tener un defecto intrínseco en su tejido conjuntivo,
teóricamente las prótesis biológicas (o sintéticas reabsorbibles) tendrían un mayor
riesgo de recidiva que las prótesis permanentes. No obstante, algunos han aconsejado
su uso en la reparación programada de la hernia inguinal. Un investigador [67] usó un
abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal para colocar Surgisis, un injerto de
submucosa intestinal porcina. Con un seguimiento del 92% a los 5 años, este ensayo
refirió una frecuencia de recidiva similar a la de los estudios que usaban prótesis sin-
téticas. Sin embargo, el estudio usó el método relativamente poco fiable de la entrevis-
ta telefónica como método de detección [60,61]. Ningún paciente de este ensayo tuvo
dolor crónico o a largo plazo, aunque en un estudio previo realizado por el mismo
investigador la frecuencia de molestias postoperatorias en pacientes con Surgisis no
difirió de la de los pacientes con una prótesis de polipropileno [68]. Con un mayor
riesgo teórico de recidiva a largo plazo, un coste relativamente alto y ningún beneficio
claro, el uso de estos productos para la reparación programada de la hernia inguinal
debe considerarse sólo en la investigación.
Diseño: densidad, porosidad y resistencia
Para calibrar el valor de las prótesis disponibles y que están apareciendo, es útil
que el cirujano conozca los requisitos en cuanto al diseño de la prótesis ideal. La
prótesis ideal debe: 1) poseer buenas características de manejo en el quirófano,
2) provocar una respuesta favorable en el huésped, 3) ser lo suficientemente fuerte
para evitar la recidiva, 4) no imponer ninguna restricción a la función posterior a la
implantación, 5) funcionar bien en presencia de infección, 6) resistirse a la contrac-
ción o degradación con el tiempo, 7) no imponer restricciones a un futuro acceso,
8) bloquear la transmisión de enfermedades infecciosas, 9) ser barata, y 10) ser fácil
de fabricar [69]. Todas las prótesis sintéticas que se comercializan en la actualidad
tienen reacciones prolongadas de cuerpo extraño [59]. Las diferencias en la respues-
ta biológica del huésped no parecen plantear diferencias clínicas discernibles
[66,70–72]. Los datos indican que la densidad de la prótesis —ya sea «ligera» o
«pesada»— influye pero que se desconoce cuál es la óptima [43]. Dados los pro-
ductos existentes y el conjunto de pruebas, la densidad global estará probablemente
entre 28 g/m2 y 90 g/m2 para minimizar recidivas y efectos adversos de la respuesta
de cuerpo extraño del huésped [66]. Los métodos para rebajar la densidad de la
prótesis son la reducción del diámetro de la fibra (es decir, la resistencia) y el núme-
ro de fibras (es decir, el aumento del tamaño del poro). Los estudios de laboratorio
indican que la prótesis debe tener una resistencia de al menos 16 N/cm para evitar
rupturas y mantener una fijación adecuada a los tejidos [59]. Asimismo, se ha

EARLE Y MARK192
demostrado que una malla de polipropileno con un tamaño de poro mayor de 600 a
800 μm debería dar lugar a una cicatriz en «red» en lugar de en «placa» [41]. La
«red», comparada con la «placa», tiende menos a la contractura y a la rigidez de la
pared abdominal. No todas las prótesis de poro pequeño son rígidas. Hay que con-
siderar qué se ve en la clínica con el PTFE microporoso, así como el mantenimien-
to de la flexibilidad incluso con la encapsulación. También puede ser que la arqui-
tectura (entrelazada o sólida) de la prótesis sea un factor contribuyente más
significativo a su rendimiento que el propio polímero. Los límites superiores del
tamaño de poro para una fijación adecuada con el fin de evitar la recidiva no se han
investigado de forma adecuada. El tamaño de poro muy grande (4000 μm) combi-
nado con un componente parcialmente reabsorbible no parece tener ningún benefi-
cio clínico en términos de dolor y podría no ser suficiente para evitar la mayor fre-
cuencia de recidivas que cuando se usa con una técnica de Lichtenstein [66]. Para
hacer comparaciones, sería útil clasificar de forma uniforme la densidad (peso) y el
tamaño de poro. El cuadro 3 es una propuesta de este tipo de modelo basado en los
datos disponibles en la actualidad.
Por la técnica
Las técnicas pueden clasificarse en un espectro que va de anterior a posterior. Hay
prótesis diseñadas específicamente para cada abordaje, por ejemplo, las prótesis pla-
nas que pueden ajustarse al tiempo de operación para cumplir los requisitos de un
abordaje dado.
Para reparaciones estrictamente anteriores, la muy usada técnica de Lichtenstein
puede utilizar cualquier hoja plana de malla que tenga aproximadamente 5 ϫ 10 cm
[73]. Además, la prótesis debe tener propiedades que maximicen la oportunidad de
Cuadro 3. Categorías del tamaño y de la densidad protésicos
Pesada: >90 g/m2
Media: 50–90 g/m2
Ligera: 35–50 g/m2
Ultraligera: <35 g/m2
Poro muy grande: >2000 μm
Poro grande: 1000–2000 μm
Poro medio: 600–1000 μm
Poro pequeño: 100–600 μm
Microporosa (sólida): <100 μm
Aunque se presentan aquí en forma de valores absolutos, los límites de cada intervalo son
aproximados. Todavía se desconoce la combinación óptima de la densidad y del tamaño de los
poros. Los poros menores de 600 μm producen siempre puentes de cicatriz. La densidad mayor
de 90 g/m2 tiene siempre la respuesta más intensa por parte del huésped.

reparación duradera de la hernia y los aspectos negativos de la respuesta de cuerpo
extraño que puedan provocar dolor crónico o una cicatriz excesiva.
Para técnicas que usan una reparación posterior parcial combinada con una repa-
ración anterior hay diversas prótesis de «tapón y parche». Esta técnica, popularizada
por Rutkow y Robbins [74], usa una prótesis de «tapón» colocada en el defecto y una
malla plana colocada sobre el suelo inguinal de una forma análoga a la usada con la
técnica de Lichtenstein. El concepto de esta reparación es que el tapón es una repara-
ción inmediata, pero relativamente temporal, y la malla plana sirve para evitar la
recidiva a largo plazo. A medida que esta técnica se generaliza, está preocupando el
destino del tapón cónico de polipropileno, ya que han aparecido informes de migra-
ción del mismo, recidiva de la hernia y penetración en otros órganos [75]. El tapón
original Perfix está hecho de un polipropileno relativamente pesado y por ello tiende
a contraerse y posiblemente migrar a medida que el tejido cicatricial disminuye de ta-
maño [76,77]. En respuesta a esta preocupación, se han ideado nuevas prótesis de
«tapón». El tapón ProLoop Ultra usa polipropileno ligero y poroso con filamentos
diseñados para anclarse al tejido vecino y minimizar la contractura. Por su parte, el
Gore Bioabsorbable usa el copolímero ácido poliglicólico–carbonato de trimetileno,
que en un principio se introdujo como sutura reabsorbible Maxon en 1982. Debido a
su naturaleza biorreabsorbible, se supone que este tapón se incorpora al tejido conjun-
tivo original, al mismo tiempo que evita los problemas de su propia contractura o
migración. Los dos tapones están diseñados para colocarlos en el defecto debajo de la
malla plana de polipropileno (v. figura 2).
Otra prótesis diseñada para una reparación más extensa, aunque todavía parcial,
posterior combinada con una reparación anterior es Prolene Hernia System. Se fabrica
con polipropileno pesado y tiene un componente preperitoneal plano y redondo unido
físicamente a una prótesis oval, anterior y plana por una columna. También dispone-
mos de un producto parcialmente reabsorbible y ultraligero con el mismo diseño, lla-
mado Ultrapro Hernia System.
Para las reparaciones completamente posteriores hay prótesis específicamente
diseñadas en función de si el abordaje es mediante técnicas abiertas o laparoscó-
picas. Para las técnicas abiertas sería suficiente cualquier lámina plana de malla
suficientemente grande para cubrir todo el orificio miopectíneo. Para el refuerzo
protésico gigante clásico del saco visceral (RPGSV) realizado a través de una
línea media inferior o incisión de Pfannenstiel, es adecuado cualquier malla plana
que tenga el tamaño y conformabilidad adecuados. Los primeros cirujanos que
realizaron el RPGSV con esta técnica preferían el tereftalato de polietileno por
sus características de manejo favorables [78,79]. Para las hernias bilaterales, la
anchura de la prótesis debe ser 2 cm más corta que la distancia entre las espinas
ilíacas anterosuperiores, de la misma longitud que la distancia desde la sínfisis del
pubis al ombligo y configurada en forma de bandas en V [80]. Kugel ideó otras
reparaciones posteriores a través de una incisión anterior. La premisa básica de su
procedimiento es la misma que para el RPGSV, pero usa una incisión y una pró-
tesis mucho más pequeñas [81], lo que hace que sea una operación relativamente
difícil de dominar. Además, el Bard Kugel Hernia Patch está compuesto por dos
capas de polipropileno pesado con un anillo adicional de polipropileno diseñado

EARLE Y MARK194
para ayudar a su despliegue. Un estudio de 386 reparaciones de hernias con un
87% de los pacientes seguidos hasta una mediana de 42 meses reveló una frecuen-
cia global de recidivas del 7,7% [82]. La recidiva fue más probable en casos en que
se reparaban hernias recidivantes, hernias directas grandes y operaban cirujanos
con menor experiencia. Un abordaje laparoscópico a la reparación posterior se
parece al abordaje RPGSV en que usa una prótesis conformable, habitualmente
mayor que en la reparación de Kugel, aunque todavía menor que la del RPGSV.
Debería ser suficiente cualquier prótesis plana del tamaño adecuado (10 x 15 cm)
que tenga una hendidura para acomodarse al cordón espermático. No hay consen-
so sobre la localización óptima de la hendidura y algunas vienen con una prótesis
menor adicional que debe colocarse sobre esta. La 3D Max es una malla de poli-
propileno pesada que está ligeramente curvada para conformarse a la forma del
orificio miopectíneo. Según el fabricante, no precisa fijación, pero no disponemos
de informes de series con buenos resultados [83]. La Rebound HRD, aprobada
recientemente por la Food and Drug Administration (FDA), es una prótesis de
polipropileno con una estructura de nitinol conformable que pretende minimizar
la necesidad de fijación y ayudar a mantener la forma y el tamaño originales de la
prótesis.
Por el escenario clínico
Para reducir las posibilidades de elegir una prótesis equivocada, es útil clasi-
ficar las prótesis en función de la situación clínica y de los factores del paciente.
Además, este y el cirujano deben estar de acuerdo antes de la operación en cuál
Figura 2. Nuevos «tapones» para la reparación parcialmente posterior combinada con la anterior
para la hernia inguinal. A. Polipropileno ligero. B. Ácido poliglicólico–carbonato de trimetileno
reabsorbible.

debería ser el resultado deseado de la reparación de la hernia. Conseguir estos
objetivos puede guiar la elección de la prótesis.
Síntomas
Si un paciente está asintomático, el principal objetivo es curar la hernia para evitar
las complicaciones de la incarceración aguda o del aumento del tamaño de la hernia.
Por tanto, el cirujano debe usar su mejor técnica para conseguirlo. La elección de la
prótesis debe hacerse entre las más adecuadas para esta técnica. Si el paciente presen-
ta un dolor significativo, podría ser mejor una prótesis que en teoría redujera la res-
puesta inflamatoria.
Antecedentes médicos
La presencia de una enfermedad cardiopulmonar significativa puede guiar el abor-
daje y con ello la elección de la prótesis. Otros factores que hay que considerar son si
el paciente padece o no un proceso infeccioso en otro lugar, el antecedente de infec-
ción de la herida tras la operación y si la hernia es recidivante o no. En este último
caso, a menudo es preciso un abordaje diferente al de la primera reparación, lo que
guía la elección de la prótesis. El antecedente de operaciones en la región inferior del
abdomen o la reparación preperitoneal de la hernia también puede cambiar el aborda-
je y, en consecuencia, la elección de la prótesis.
Urgencia
Las situaciones urgentes difieren claramente de las programadas. En una situación
urgente, la evolución clínica guía la urgencia de la reparación quirúrgica. Cuando hay
una estrangulación intestinal, debe elegirse una prótesis que funcione relativamente
bien en un campo contaminado. Para una obstrucción intestinal puede preferirse un
abordaje posterior que permita explorar la viabilidad del intestino, en cuyo momento
puede usarse cualquier prótesis adecuada para una reparación posterior.
Tamaño de la hernia
Las hernias inguinoescrotales grandes también pueden determinar el abordaje.
Además del tamaño del saco y de la reducibilidad de su contenido, la dimensión del
defecto también interviene en la determinación del abordaje. Aunque el tamaño para
las hernias inguinales no tiene la misma variabilidad que para las hernias ventrales,
los defectos mayores exigen una prótesis suficientemente grande para evitar la reci-
diva.
Riesgo futuro
Algunos se oponen a un abordaje preperitoneal para una hernia inguinal en los
varones porque tal abordaje aumenta la dificultad técnica de la prostatectomía radi-

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cal posterior en presencia de una prótesis colocada para reparar la hernia [84]. Otros,
sin embargo, han mostrado que, aunque la dificultad técnica de la prostatectomía
posterior aumenta, puede realizarse con seguridad mediante un abordaje retropúbi-
co por vía laparoscópica o a través de un abordaje perineal [85,86]. Hay muchos
informes de reparaciones seguras de la hernia inguinal y prostatectomías radicales
en el mismo momento quirúrgico [87–89]. Si se repara una hernia inguinal a la vez
que una prostatectomía radical, el abordaje, nuevamente, determinará la elección de
la prótesis.
Resumen
Con las numerosas opciones de prótesis y un paisaje cambiante de desarrollo, un
abordaje sistemático para elegir una prótesis es más sensato que tratar de memorizar
todos los detalles de cada prótesis. El cirujano debe realizar una sola técnica en la
gran mayoría de las reparaciones de hernias inguinales para maximizar su compe-
tencia. Esto limita el número de prótesis a aquellas que son adecuadas para esa
técnica. El estrechamiento adicional de las posibilidades de elección debe basarse
en la probabilidad de que una prótesis dada alcance los objetivos preoperatorios de
la reparación de la hernia para el cirujano y el paciente [90]. Estos objetivos deben
ser el alivio de los síntomas y/o la cura de la hernia. Para escenarios clínicos alter-
nativos pueden ser necesarios un abordaje diferente y, por tanto, una prótesis dife-
rente. Reducir las consecuencias negativas de la respuesta inflamatoria a la prótesis
manteniendo la resistencia para evitar la recidiva es objeto de investigación y deba-
te. La forma óptima de conseguir este objetivo es desconocida y las estrategias
actuales son reducir la densidad de la prótesis, mezclar la prótesis permanente con
un componente reabsorbible y cubrir la misma. El coste es otro aspecto que siempre
influye en la disponibilidad clínica de una prótesis en una institución dada, y tam-
bién debe tenerse en cuenta. Un análisis del coste es más que económico, ya que hay
que relacionar el posible beneficio clínico con cualquier aumento del gasto. Los
beneficios a largo plazo de cualquier nueva prótesis son teóricos y el cirujano debe
decidir la probabilidad de que sean reales a largo plazo basándose en los datos expe-
rimentales y clínicos existentes.
¿Cómo elegirlo?
En primer lugar, es preciso que los objetivos de la operación (alivio de síntomas
y/o cura de la hernia) y los del paciente sean los mismos. En segungo luagr, habrá que
considerar la respuesta inflamatoria aguda esperada y el rendimiento a largo plazo de
la prótesis y, a continuación, planificar la técnica en función de su modelo de práctica
y escenario clínico. Una vez que se ha decidido la técnica, hay que seleccionar la pró-
tesis que mejor se adapte a la técnica.
Si el cirujano elige usar una prótesis que altere su práctica habitual, las razones
de ese cambio deben ser sólidas y deben comunicarse al paciente. Si la prótesis es
nueva en el mercado o para este tipo de hernia, el cirujano debe evaluar si su uso
conseguirá los objetivos del caso particular y sopesar la incertidumbre de los resul-

tados a largo plazo de la nueva prótesis frente a los resultados más ciertos de los
productos existentes. Si la prótesis se utiliza para la investigación, debe buscarse una
autorización del consejo de revisión de la institución. El uso de una prótesis recién
aprobada por la FDA para un beneficio clínico supuesto no exige la autorización del
consejo de revisión de la institución, pero sí debe comunicarse al paciente. Si esto
supone una asunción excesiva, entonces habrá que reconsiderar la elección de la
prótesis.
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