O documento descreve aspectos da anatomia e patologias do retroperitônio e região abdominal posterior. Resume a embriologia e anatomia dos principais órgãos e espaços retroperitoneais, além de abordar as características ultrassonográficas de abscessos, hemorragias, linfoceles e urinomas retroperitoneais.

1. Ultrassom do Peritônio e
Retroperitônio
Fernanda Hiebra Gonçalves

2. Retroperitônio
• Grande área abdominal posterior.
• Diagnóstico desafiador e tardio- sintomas inespecíficos.
• A imagem é degradada por fatores anatômicos e fisiológicos, como gases
intestinais, gordura, musculatura, pulmões e útero.
• A escolha do aparelho, a programação e técnicas adequadas podem minimizar
essas dificuldades.

3. Retroperitônio
Embriologia

4. Embriologia
13º dia - Gastrulação
Mesoderma intra-
embrionário (3º e último
folheto germinativo)
Paraxial Intermediária Lateral
Celoma embrionário
único – do tórax a pelve
Surgimento do septo transverso
– principal componente do
diafragma
Início da separação das
cavidades torácica e
abdominal
Folha do mesoderma
lateral + ectoderma =
somatopleura
Folha visceral do
mesoderma lateral +
endoderma =
esplancnopleura

5. Embriologia
• Tubo digestivo:
- Revestido pelo endoderma
que é envolto pelo
mesoderma da
esplancnopleura.
- Este mesoderma prende o
tubo digestivo à parede dorsal
do embrião por meio do
mesodorsal.
- O mesoventral prende a maior
parte do intestino cefálico
(esôfago terminal, estômago e
duodeno inicial) à parede
ventral do embrião.

6. Embriologia
• Estômago:
- 5 semanas - crescimento uniforme e aspecto fusiforme.
- Ulteriormente, há um crescimento mais acentuado da região dorsal, futura
curvatura maior.
- Gira 90 graus em sentido horário longitudinal e anteroposterior.

7. Embriologia
• O mesogástrio dorsal é deslocado para esquerda e, junto com o estômago,
delimita um espaço conhecido como bolsa omental ou retrocavidade dos
omentos.
• O mesogástrio dorsal continua crescendo em direção caudal e forma o grande
omento que cobre ventralmente o cólon transverso e as alças do intestino
delgado.
• O mesogástrio ventral é deslocado para a direita, constituindo o omento menor.

8. Embriologia
• Pâncreas:
- Origina-se de dois divertículos
endodérmicos da porção
terminal do intestino cefálico, um
ventral e outro dorsal.
- 10 semanas - pâncreas ventral
gira atrás do duodeno para
formar a cabeça pancreática e,
depois, unir-se à porção dorsal.
- A movimentação gástrica é
responsável pelo deslocamento
posterior do pâncreas e do
duodeno, com involução do
mesotélio do peritônio parietal,
tornando-os retroperitoneais.

9. Embriologia
• Pela rotação das alças intestinais,
o seu mesentério sofre
complexas modificações. Uma
vez chegados à sua posição
definitiva, os colos ascendente e
descendente e parte do
sigmoide irão se acolar à parede
dorsal do abdome.
• Os mesocolos ascendente e
descente desaparecem
posteriormente.
• O mesocolo transverso ventral e
o próprio cólon transverso
fundem-se ao grande omento.

10. Retroperitônio
Anatomia

11. Retroperitônio
• É o segmento abdominal posterior localizado entre o
peritônio parietal e a fáscia transversal.
• Contém uma quantidade variável de tecidos fibroso e
gorduroso.
• Do diafragma até a pelve.

12. Retroperitônio
• Compartimentos:
1. Espaço pararrenal anterior
2. Espeço pararrenal posterior
3. Espaço perrirenal

13. Espaço Pararrenal Anterior
• Delimitações:
• Anteriormente: peritônio parietal
posterior.
• Posteriormente: fáscia perirrenal
anterior (fáscia de Gerota).
• Lateralmente: fáscia lateroconal.
• Comunica-se através da linha média.
• Atinge a área nua do fígado.

14. Espaço Pararrenal Posterior
• Entre a fáscia perirrenal posterior
(fáscia de Zuckerkandl) e a fáscia
transversal, que cobre os músculos
quadrado lombar e psoas.
• Comunica-se anterolateralmente
com o espaço pré-peritoneal e
caudalmente, com a região
posterior da pelve.

15. Espaço perirrenal
• Entre as fáscia de Gerota e o de
Zuckerkandl.
• Estreita-se inferiormente (forma de cone
invertido). Por essa razão, a camada única
da fáscia que se estende lateralmente a
partir do cone é denominada fáscia
lateroconal.
• Superiormente as fáscia perirrenais se
fundem e são fixas à fáscia do ilíaco e ao
tecido conjuntivo periureteral.
• Geralmente não apresentam continuidade
através da linha mediana.
• Limite medial: determinado pela fixação da fáscia de Gerota aos grandes vasos
e da fáscia de Zuckerkandl à fáscia do músculo psoas ou quadrado lombar.

16. Compartimentos Retroperitoneais

17. Espaço Retrofascial
• Contém o músculos psoas e quadrado lombar - frequentemente incluídos
erroneamente nas descrições retroperitoneais.
• M. quadrado lombar:
• Mais largo na sua porção cranial com forma grosseiramente em
quadrilátero.
• Origina-se da porção medial do 12º arco costal.
• Insere-se nos processos transversos das primeiras quatro vértebras
lombares, antes de fundir-se à crista ilíaca e ao ligamento iliolombar.

18. Espaço Retrofascial
• M. psoas:
• Composto pelo psoas maior e menor, o último presente em 60% da
população.
• Origina-se nos processos transversos e nos corpos das vértebras lombares.
• Se inserem no trocânter menor do fêmur.

19. Pilares Diafragmáticos
• Porções lineares do diafragma que
limitam o hiato aórtico e inserem-
se à região lateral da vértebra
lombar.
• Crus direita:
- Maior, mais longa e lobulada.
- Insere-se nas primeiras três
vértebras lombares.
- É posterior à VCI, à supra-
renal direita e ao fígado. Sua
margem tendinosa central
cruza anteriormente a aorta
abdominal.

20. Pilares Diafragmáticos
• O pilar esquerdo:
- Insere-se nas duas
primeiras vértebras
lombares.
- Relaciona-se junto ao
gânglio celíaco, à supra-
renal esquerda, ao baço e
à junção esofagogástrica,
ocasionalmente podendo
cruzar a aorta
anteriormente.

21. Espaços Pélvicos Extraperitoneais
• Pré-vesical (1)
• Localiza-se anterior e lateralmente à
fáscia vesicoumbilical (A) e
profundamente à fáscia transversal.
• É um grande compartimento que se
estende até a região umbilical.
• Comunica-se com a gordura pré-
peritoneal e o espaço pararrenal
posterior, em torno da parede
abdominal e dos flancos.
• Na região retropúbica é conhecido
como espaço de Retzius.
• Á fáscia vesicoumbilical situa-se
entre a fáscia transversal e o
peritônio e apresenta uma
configuração triangular, com ápice
voltado par ao umbigo.

22. Espaços Pélvicos Extraperitoneais
• Perivesical (2) – limitado pela fáscia
vesicoumbilical (A) e contém a bexiga, o
úraco e as artérias umbilicais obliteradas.
• Paravesical (5)
• Lateralmente à fáscia pélvica visceral
(B), que cursa ao longo das bordas
laterais dos órgãos pélvicos com
orientação anteroposterior.
• Medialmente, à fáscia pélvica
parietal que recobre a musculatura
pélvica.
• Limita-se superiormente pelo
peritônio.
• Seu tecido gorduroso é ocupado por
um emaranhado venoso.
• Perirretal (4) - limitado pela fáscia pélvica
visceral (B).

23. Espaços Pélvicos Extraperitoneais
Esquema representativo dos compartimentos
pélvicos extraperitoneais de uma mulher:
b: bexiga
u: útero
r: reto
au: artéria umbilical obliterada
aii: artéria ilíaca interna
A: fáscia vesicoumbilical
B: fáscia pélvica visceral
1. Espaço pré vesical
2. Espaço Perivesical
3. Espaço genital
4. Espaço perriretal
5. Espaço Paravesical
A fáscia vesicoumbilical encontra-se num plano
mais cranial que a parte anterior da fáscia pélvica
visceral.

24. Retroperitônio
Aspectos Ultrassonográficos Gerais

25. Técnica Ultrassonográfica
• Jejum prévio - preferencialmente de uma noite inteira.
• Ingestão de água - avaliação o pâncreas e da região peripancreática.
• Antifiséticos e/ou laxantes em casos específicos.
• Compressão relativa do transdutor - deslocar segmentos de alças intestinais que
contenham ar.
• Avaliar a mobilidade das vísceras abdominais.
• Avaliar:
• Rins.
• Aorta.
• Artérias ilíacas.
• MAS.
• VCI.
• Pilares diafragmáticos.
• Músculo psoas.
• Vasos femorais comuns no ligamento inguinal.

26. Técnica Ultrassonográfica
• Pilar diafragmático direito: visualizado em 90% dos casos em cortes transversais
e em 50% com cortes parassagitais.
• Pilar diafragmático esquerdo: identificado apenas em 50% em cortes
transversais, não sendo possível sua caracterização nos cortes parassagitais.

27. Coleções do Retroperitônio

28. Abscessos Retroperitoneais
• Primários (17%) ou secundários (83%).
• QC: insidioso, dor, febre, massa palpável.
• Alta morbidade e mortalidade.
• Fatores predisponentes:
• DM, drogadição, imunossupressão, cirurgias, coagulopatia.
• Etiologia:
• Pararrenal anterior: pâncreas, duodeno e cólon.
• Perirrenal: rins e adrenais.
• Pararrenal posterior: patologias ósseas (tuberculose).

29. Abscessos Retroperitoneais
Abscesso retroperitoneal – coleção espessa em paciente com TB

30. Abscessos Retroperitoneais
• Músculo psoas:
• > população pediátrica e no
sexo masculino.
• > secundários.
• Incomum a extensão
espontânea do processo
retrofascial propriamente dito
para os compartimentos
retroperitoneais.
Coleção no psoas pós-fratura da coluna lombar

31. Abscessos Retroperitoneais
• Espaço paravesical: podem ser grandes e
compressivas.
• Espaço pré-vesical - em “dente molar”.
• “Coroa” – anterior - entre as fáscias
vesicoumbilical e transversal da parede do
abdome e rechaça a bexiga posteriormente.
• “Raiz”- para trás, de cada lado da bexiga,
podendo ser assimétrica.
• Comporta coleções volumosas por tratar-se de
um compartimento amplo.
• Espaço perivesical – pequenas, comprimidas pela
fáscia vesicoumbilical.

32. Abscessos Retroperitoneais
• Sensibilidade ultrassonográfica de 86,3 %.
• Imagem inespecífica, pode variar desde totalmente anecogênicas a heterogênea
com conteúdo espesso e/ou ecos em suspensão
Coleção envolvendo as artérias ilíacas comum e externa

33. Hemorragia
• Adultos:
• Trauma, coagulopatias, lesões vasculares (aneurisma), sangramentos
tumorais, iatrogenia (punção, litotripsia).
• Crianças:
• Anemia falciforme.
• Aspecto:
• Agudo: anecoico.
• Subagudo: complexo (coágulos).
• Crônico: anec0ico (reabsorção dos coágulos).

34. Hemorragia
• Pararrenal anterior: duodenais (>traumáticos).
• Perirrenal: renal (trauma, neoplasia, pós-litotripsia e pós biópsia).
• Pararrenal posterior: fratura de coluna ou de arcos costais posteriores, discrasias
sanguíneas ou ruptura de aneurisma abdominal.
• Diagnóstico diferencial: abscesso (gás).

35. Hemorragia
Hematoma agudo de m. psoas em
hemofílico
Hematoma subagudo

36. Hemorragia
Hematoma de m. psoas esquerdo - espessamento
muscular associado à hipoecogenicidade

37. Linfocele
• Coleção de linfa no retroperitônio.
• Diversas causas:
• Pós linfadenectomia e transplante renal (10º ao 21º PO)
• Localização:
• Lateralmente a bexiga, antero-medialmente aos vasos ilíacos
• Complicações: compressão ureteral ou do pedículo renal, edema de MMII e
infecção.
• > lateral à bexiga e no espaço de 3,0 cm da parede abdominal, mas pode
aparecer em qualquer lugar do abdome e da pelve.
• > anecogênica.
• Diagnóstico diferencial: cistos e seromas.

38. Linfocele
Pós-Tx com compressão ureteral

39. Urinoma
• Extravasamento de urina formando uma coleção líquida perirrenal (pseudocisto
perirrenal urinífero).
• Uropatia obstrutiva.
• Trauma.
• Cirurgias urológicas.
• Transplante renal.
• Extravasamento crônico na gordura perirrenal: lipólise e formação de um saco
fibroso (12 dias).
• Complicações: infecção e fibrose adjacente.
• Aspecto: anecóico ou hipoecogênico.

40. Urinoma

41. Lesões Císticas Retroperitoneais

42. Pseudocisto Pancreático
• Decorrente de processos inflamatórios pancreáticos ou trauma (crianças).
• Local mais comum:
• Espaço pararrenal anterior esquerdo.
• Multiespacial:
• Lesão das fáscias renais e lateroconais pelas enzimas pancreáticas.

43. Varizes
• > Hipertensão portal.
• Gastrorrenal, esplenorrenal, pancreatoduodenal, hemiázigos, mesentérico –
cava ou mesentérico – renal direito.
• US: cistos ou imagem hiperecogênicas (se as paredes estiverem colabadas).
• Doppler: técnica para detecção de fluxo lento.

44. Doença Hidática
• Infecção causada pela larva do Echinococcus granulosus ou do E. multilocularis.
• 1,1% acomete isoladamente o retroperitônio e a região retrovesical.
• > associada ao acometimento de outros órgãos.

45. Linfangioma
• Malformação congênita rara dos vasos linfáticos.
• Falha no desenvolvimento do tecido linfático em estabelecer comunicação
normal com o restante do sistema linfático.
• QC: depende do tamanho (assintomático a sintomas obstrutivos).
• Complicações: anemia, volvo intestinal, obstrução, infecção, ruptura.
• USG: formação cística multisseptada

46. Linfangioma
Linfangioma inferomedial ao baço – hipersinal em T2

47. Lesões Sólidas Retroperitoneais

48. Fibrose Retroperitoneal
• Processo inflamatório crônico.
• Etiologia:
• Idiopática (2/3).
• Drogas (metisergida).
• Malignidade.
• Aneurisma aorta.
• Doenças do tecido conjuntivo.
• Cirurgias.
• Radioterapia.
• QC: dor lombar, emagrecimento, sintomas urinários e gastrointestinais.

49. Fibrose Retroperitoneal
• Aspecto: massa hipoecogênica anterior àVCI e aorta, sem deslocá-las.
• Pode estender-se ao espaço perirrenal.
• Diagnóstico diferencial: amiloidose e linfoma.
• Secundária: tende a deslocar a aorta anteriormente e os ureteres lateralmente.

50. Fibrose Retroperitoneal

51. Linfonodomegalias
• US: detectar linfonodos aumentados e caracterizá-los.
• Avaliação das dimensões:
Abdome Menor que 1 cm Normal
Maior que 1 cm e único Suspeito
Maior que 1,5 cm e único Patológico
Maior que 1,0 cm e múltiplo Patológico
Retrocural Maior que 0,6 cm Patológico
Pélvico Maior que 1,5 cm Patológico

52. Linfonodomegalias
• Avaliar linfonodos conforme:
• Dimensões e número.
• Morfologia: oval = maligno.
• Causas mais comuns: linfoma e metástase.
• Doenças benignas:
• Sarcoidose, hepatite, doença de Whipple, doença de Castleman.

53. Linfonodomegalias

54. Linfoma
• Hodgking/ não Hodgkin - principal causa de malignidade retroperitoneal.
• Doença de Hodgkin:
• No abdome, tende a limitar-se aos linfonodos retroperitoneais, ao baço e
fígado.
• Linfoma não-Hodgkin:
• Diferentes grupos nodais (mesentéricos - 50%) e sítios extragonadais.
• Os linfonodos podem coalescer e formar um manto hipoecogênico perivascular,
podendo deslocar os vasos anteriormente.

55. Linfoma
Hodgkin - interaortocaval Não-Hodgkin – mesentéricos ,
periaórticos e interaortocavais
Linfonodo na raiz do mesentério Conglomerado linfonodal
englobando a aorta

56. Tumores Retroperitoneais

57. Primários
• Oriundos dos tecidos presentes no espaço retroperitoneal: músculos, fáscias,
tecido gorduroso, nervos, vasos sanguíneos e linfáticos.
• Excluídos: tumores originários de estruturas parenquimatosas e de vísceras ocas
retroperitoneais como rins, supra-renais, pâncreas e cólon.
• São raros e 90% malignos.
• 3H:1M.
• Diagnóstico tardio.

58. Primários
• Tumores mesenquimais:
• Sarcomas :
• Origem predominantemente no mesoderma embrionário .
• 15% são retroperitoneais.
• Lipossarcoma > leiomiossarcoma > fibroistiocitoma maligno.

59. Primários
• Tumores mesenquimais:
• Tumores benignos:
• Neorofibroma e Schwannoma - originários da bainha neural.
• Ganglioneuroma - se origina da crista neural e representa um tumor
benigno maduro.
• Paraganglioma: feocromocitomas extra-supra-renais e representam
10-15% de todos os feocromocitomas.

60. Primários
• Tumores de linhagem não-mesenquimal:
• Tumor de células germinativas extragonadal - menos de 3% dos tumores de
células germinativas.
• Cistoadenoma/cistoadenocarcinoma retroperitoneal primário: lesões
císticas raras que ocorrem em mulheres com ovários normais. Histogênese
obscura.

61. Supra-Renais

62. Anatomia
• Pequenas estruturas triangulares.
• Localizadas retroperitonealmente no plano dos polos superiores dos rins.
• Posterolaterais à coluna vertebral nos níveis de T11 a L1.
• 2-3 cm de largura, 4-6 cm de comprimento e 0,3 -0,6 cm de espessura.
• Pesa cerca de 5 gramas.

63. Anatomia
• 2/3 superiores: atrás do peritônio parietal posterior da retrocavidade dos
epíploos.
• 1/3 inferior - está em íntimo contato com o corpo do pâncreas e com os vasos
esplênicos.
• Revestida por tecido gorduroso e envolta por uma fina cápsula fibrosa
• Fixas à porção apical da fáscia de Gerota- pouca mobilidade.

64. Anatomia
• Direita:
• Triangular/piramidal, mais
cranial e dorsal em relação
à esquerda.
• Sua parede posterior
encontra-se em íntima
relação com o pilar
diafragmático direito.
• Limites:
• Superior – face
posteroinferior do
lobo hepático direito.
• Medial – VCI.
• Lateral – polo superior
do RD.
• Inferior – pedículo
renal.

65. Anatomia
• Esquerda:
• Alongada/semilunar, pouco maior
que a direita.
• Inferior e medial ao polo superior
do rim esquerdo.
• Limites:
• Medialmente: aorta.
• Lateralmente: o parênquima
ventromedial renal e a
porção superior do seio renal.
• Superiormente: fundo
gástrico, veia esplênica e a
superfície medial do baço.
• Inferiormente: pedículo
renal.

66. Técnica Ultrassonográfica

67. Técnica Ultrassonográfica
• Desafio - complexa morfologia, pequenas dimensões e situação retroperitoneal.
• Direita: decúbito dorsal, cortes por via intercostal nas linhas axilares anterior e
média.
Supra-renal direita, triangular, póstero-lateral à VCI

68. Técnica Ultrassonográfica
• Esquerda: interposição gasosa - dificulta o acesso por via anterior.
• Via intercostal nas linhas axilares média e posterior.
• Cortes longitudinais, oblíquos e transversais laterais.
• Cortes oblíquos e longitudinais com o paciente em posição oblíqua anterior
esquerda.

69. Técnica Ultrassonográfica
Supra-renal esquerda obtida com orientação intermediária (45o) do transdutor em
relação aos planos sagital e transversal.
Morfologia de lambda, medialmente ao hilo renal esquerdo.
AE: artéria esplênica VE: veia esplênica

70. Técnica Ultrassonográfica
Corte transversal utilizando o estômago como janela.
Supra-renal esquerda normal com morfologia alongada, medialmente ao RE e
posteriormente ao corpo e à cauda do pâncreas.
VRE: veia renal esquerda

71. Técnica Ultrassonográfica
• Padrão de ecogenicidade: hiper/hipo/hiper/hipo/hiper.
• Hiperecogenicidade central - camada medular.
• Duas faixas hipoecogênicas laterais - camada cortical.
• Linhas hiperecogênicas mais externas – interface com a gordura adjacente.

72. Patologia
• Cortical - cortisol, aldosterona e andrógenos.
• Medular - epinefrina e norepinefrina.
• Anormalidades: neoplasias primárias, metástases, hemorragias e aumento da
glândula por estimulação hormonal externa.
• Massas supra-renais:
- Hiperfuncionantes – feocromocitoma, o aldosteronoma e os tumores
produtores de cortisol ou andrógenos.
- Não-hiperfuncionantes – adenomas e metástases.

73. Metástases
• Depois de pulmão, fígado e osso, são os locais mais frequentes de metástases.
• Lesões malignas mais comuns.
• Pulmão> mama> melanoma> rim> tiróide> cólon.
• Volumosas, heterogêneas (necrose/hemorragia) e de contornos mais irregulares
e menos definidos quando comparadas aos adenomas.
• Calcificações são raras.
Ca espinocelular de pulmão Adenocarcinoma pulmonar – nódulos bilaterais

74. Metástases
• Identificação de uma massa supra-renal isolada em paciente com neoplasia
conhecida, a maior probabilidade é de tratar-se de um adenoma.
• Se bilateral, ou se há envolvimento de outros órgãos, a probabilidade maior é de
se trate de metástase.
Metástase de melanoma Metástase de tumor carcinóide
Desloca a aorta

75. Feocromocitoma
• Neoplasia hiperfuncionante de origem medular.
• Tipicamente unilateral e benigno.
• 10% bilateral e maligno.
• Costuma ser facilmente detectado - lesão volumosa entre 2-5 cm.

76. Feocromocitoma
• Diag: Dosagem sérica de catecolaminas, ácido vanilmandélico e metanefrina na
urina de 24 horas.
• Aspecto incaracterístico ao US: massa hipoecogênica homogênea, massa
heterogênea com áreas císticas e calcificações (por necrose e/ou hemorragia)
ou, mais raramente, lesão cística decorrente de hemorragia maciça.
• TC: escolha para confirmar o diagnóstico.

77. Adenoma
• Neoplasia hiperfuncionante de origem cortical
• Tumor benigno mais comum na supra-renal.
• > não-hiperfuncionante e incidental.
• Se hiperfuncionantes podem acarretar as síndromes de Cushing (secreta ACTH)
ou Conn (hiperaldosternismo primário).
• > unilateral.
• Ecotextura homogênea.

78. Mielolipoma
• Tumores não-hiperfuncionantes, de origem cortical, benignos e infrequentes,
compostos por tecidos adiposo, eritróide e mielóide.
• 1H:1M, 1D:1E, 30-40 anos.
• Geralmente < 5 cm e descoberta incidental.
• Se volumosos podem ser compressivos ou evoluir com hemorragia espontânea.

79. Mielolipoma
• > tecido adiposo: hiperecogênico.
• > tecido da medula óssea: hipo ou isoecogênico.
• 50% são homogêneos.
• Se heterogêneos: hemorragia e/ou calcificações.

80. Carcinoma Adrenocortical
• Tumor maligno com incidência de 0,02%.
• Raro na população infantil, pico de incidência entre 40-50 anos.
• 1H:1M, geralmente unilaterais.
• Podem invadir a veia supra-renal, VCI e metastizar para linfonodos regionais,
pulmão, fígado, osso e cérebro.

81. Carcinoma Adrenocortical
• 46% apresentam metástase ao diagnóstico.
• 60% são não-hiperfuncionantes.
• 40% hiperfuncionantes: síndromes de Cushing, adrenogenital, Conn e
puberdade precoce.
• Sensibilidade do US de 90%.
• Podem atingir 40 cm.

82. Carcinoma Adrenocortical
• Achados inespecíficos ao US:
• Pequenos - homogêneo (hipo/hiper).
• Maiores - heterogêneos, com áreas císticas de permeio e calcificações à
custa de necrose e hemorragia intratumoral
• Podem deslocar ou invadir o rim homolateral e a VCI.
Compressão de VCI

83. Neuroblastoma
• Tumor primitivo da medula supra-renal.
• 2ª neoplasia sólida abdominal neonatal mais comum (depois do Wilms)- 5 -15%
de todos os tumores malignos da criança.
• Origem: células da crista neural medural da supra-renal ou de gânglios
simpáticos.
• Supra-renais (50%) > retroperitônio > mediastino posterior.
Quanto mais vascularizado, mais agressivo seu comportamento.

84. Neuroblastoma
• Massa hiperecogênica ou complexa, com áreas císticas e/ou calcificações
(hemorragias).
• Imagens císticas simples ou predominantemente císticas com septações.

85. Linfoma
• Pouco comum.
• 4% - não-Hodgkin.
• 50% bilateral.
• Acometimento primário é raro.

86. Hemorragia Supra-Renal
• Trauma (80%), coagulopatia ou terapia sistêmica anticoagulante, sepse, estresse
cirúrgico ou neonatal ou ainda, de sangramento de um tumor subjacente.
• 20% bilateral.
• Ecogenicidade - depende do tempo de evolução.

87. Hemorragia Supra-Renal Neonatal
• É a causa de massa supra-renal mais comum no neonato:
• Trabalho de parto difícil - diabéticas ou GIGs.
• Pode decorrer de asfixia, hipóxia, sepse ou coagulopatia.
• Ao nascimento – grande - sujeita à hemorragia como resultado da regressão do
córtex fetal (6 primeiras semanas).
• Neonato - córtex hipoecogênico e uma fina medula ecogênica.

88. Cistos Supra-Renais
• Hidático: raro e representa cerca de 75% dos cistos supra-renais.
• Endotelial:
• Raros, alguns são linfangiomatosos,
• Sintomas - depende do seu tamanho, provocando compressão local.
• Complicações: hemorragia, ruptura e infecção.

89. Tuberculose
• Causa mais comum de doença de Addison (hipofunção supra-renal) no mundo.
• Massa uni ou bilateral com ou sem áreas de necrose central.
• Na evolução - atrofia e calcificação.

90. Estruturas Peritoneais

91. Peritônio
• Peritônio - membrana serosa-epitelial dividida em:
• Parietal: cobre as paredes abdominais anterior e posterior e a parede da
cavidade pélvica (hiperecogênica ao US).
• Visceral: Recobre os órgãos sólidos e vísceras ocas do abdome
(imperceptível ao US).
• Cavidade peritoneal: entre as duas camadas, espaço virtual com fluido
(lubrificante).

92. Mesentério do Intestino Delgado
• Cobertura especializada do peritônio em forma de “folha de árvore”.
• Da segunda vértebra lombar até a fossa ilíaca direita.
• Conecta o jejuno e o íleo à parede abdominal posterior.

93. Mesentério do Intestino Delgado
• Contém: a dupla camada de
peritônio, vasos, nervos, ductos
linfáticos, linfonodos, tecido
adiposo.
• Estruturas lineares anecogênicas
no interior do mesentério
representam os vasos (artérias e
veias).
• Espessura: entre 0,5 cm e 1,4 cm.
• Ascite - facilmente reconhecido
pelo US.

94. Omentos
• Dobraduras peritoneais especializadas.
• Dupla camada de peritônio, vasos, linfáticos e tecido adiposo.
• Pequeno omento: conecta a pequena curvatura gástrica e o duodeno proximal
ao fígado.

95. Omentos
• Grande omento:
• Descende da grande curvatura gástrica e do duodeno proximal à frente do
intestino, às vezes até a pelve.
• Dobra-se sobre si mesmo formando uma estrutura com 4 camadas, que se
dirige cranialmente.
• Se separa para envolver e anexar o cólon transverso.
• Ao US: visibilização bastante difícil.

96. Divisões da Cavidade Peritoneal
• O revestimento das cavidades abdominal e pélvica pelo peritônio promove a
divisão da cavidade peritoneal em vários compartimentos.
Divisão Direito Esquerdo
Supramesocólica Espaço subfrênico direito Espaço subfrênico esquerdo
Espaço sub-hepático direito 1. Periepático anterior esquerdo
Saco menor 2. Periepático posterior esquerdo
3. Subfrênico anterior
4. Subfrênico posterior
Inframesocólica Espaço infracólico direito, que é inferior Espaço infracólico esquerdo, que é
superior
Goteira parietocólica direita, que se
comunica com o espaço pélvico
Goteira parietocólica esquerda, que se
comunica com o espaço pélvico

97. Divisões da Cavidade Peritoneal
A. Divisão da cavidade peritoneal pelo mesocolo transverso.
B. As subdivisões das cavidades supra e inframesocólica e seus reparos anatômicos

98. Ascite
• Acúmulo de líquido intraperitoneal
em excesso.
• Principal causa no Brasil: cirrose.
• Posição supina: acumula nos
flancos, particularmente no limite
superior da goteira parietocólica
direita e na pelve.
FAST

99. Ascite – Avaliação ao US
• Cálculo acurado do volume.
• Guia paracentese diagnóstica e terapêutica.
• Monitora o volume ascítico após procedimentos intervencionistas.
• Identifica locais onde o líquido é livre ou loculado (se movimenta com a
mudança de decúbito?).
• Transudato (líquido anecogênico) x Exsudato (inflamatórios e maligno – coleções
ou lojas, partículas em suspensão, septos, alças intestinais imobilizadas com
líquido interposto).

100. Ascite – Avaliação ao US
• Sugestivos de malignidade: espessamento parietal da vesícula biliar,
linfadenopatia, massa intra-abdominal sugestiva de implantes peritoneais ou
um bolo omental e metástases hepáticas.
Espessamento irregular do peritônio parietal. Nódulo no mesentério – implante
metastático. Ascite loculada. Carcinomatose por neoplasia de mama.

101. Peritonite
• Processo inflamatório difuso (peritônio parietal e visceral).
• Não-infecciosas (menos comuns):
• Químicas (suco gástrico).
• Granulomatosas.
• Esclerosante (diálise peritoneal).

102. Peritonite
• Infecciosas:
• Bacterianas (incluindo a TB).
• Virais.
• Fúngicas.
• Parasitárias.
• Secundárias:
• Necrose intestinal secundária à isquemia e/ou perfuração intestinal.
• Neoplasia.
• Processos inflamatórios (apendicite, doença de Chron, colite e
diverticulite).
• Perfuração de úlcera péptica.
• Doenças ginecológicas (salpingite).

103. Peritonite
Espessamento parietal difuso e homogêneo de
alças do intestino delgado.
Ascite (setas vermelhas).
Espessamento e hiperecogenicidade dos planos
adiposos adjacentes (setas azuis).
Sem fluxo ao Doppler -
Cirurgia – isquemia intestinal causada por bridas.

104. Peritonite Bacteriana Espontânea
• Processo inflamatório peritoneal difuso.
• Frequentemente associada à cirrose.
• Mecanismo desconhecido.
• A proliferação bacteriana anormal pode estar associada à:
• Disseminação hematogênica de foco infeccioso.
• Disfunção hepática.
• Alteração da circulação portal.
• Agente: Escherichia coli.
• Ascite livre ou loculada, com ecos em suspensão, bolhas de gás ou septos.
• Espessamento difuso do peritônio, omento e mesentério pode ocorrer.

105. Abscesso Intraperitoneal
• Processo inflamatório peritoneal localizado.
• Complicações de processos inflamatórios de órgãos intraperitoneais,
peritonites, além de complicações pós-cirúrgicas.
• Geralmente nas regiões subfrênica, sub-hepáticas e no fundo de saco de
Douglas.
Coleção intracavitária bem delimitada rechaçando as alças intestinais

106. Abscesso Intraperitoneal
• Achados ao US:
• Coleções arredondadas ou ovais, com paredes finas ou espessas, com ou
sem septos.
• Podem estar localizadas entre alças.
• Conteúdo heterogêneo geralmente, a maioria hipoecogênico.
• Podem conter debris e bolas de gás.
• Possibilidade de punção e drenagem guiada por US.
Coleção heterogênea intracavitária.
Punção: conteúdo serohemorrágico.

107. Tuberculose Peritoneal
• Ocorre em cerca de 0,6 % dos pacientes com tuberculose.
• Achados ao US:
- Ascite (30-100%), livre ou loculada.
- Espessamento hipoecogênico irregular ou nodular do peritônio.
- Espessamento do omento e do mesentério, sendo o omento
hiperecogênico e heterogêneo.
- Linfadenomegalias (mesentéricas, periportais, peripancreática e
retroperitoneais).
- A necrose caseosa pode tornar o centro hipoecogênico.
- Massas hipoecogênicas no baço.

108. Secundários à Inflamação do Trato
Digestório
• Podem se tornar processos generalizados, com ascite e/ou abscessos
intracavitários.
• Causas: colecistite, apendicite, diverticulite, doença de Crohn e apendagites.
• Início: edema/infiltrado inflamatório do tecido adiposo adjacente à estrutura
inflamada.
• Fase seguinte: flegmão – área hipoecogênica no interior do tecido adiposo
inflamado, sem evidências de líquido associado.
• Seguido do abscesso.

109. Secundários à Inflamação do Trato
Digestório
Avaliação via TV: apêndice cecal espessado (setas finas) ao lado do ovário direito.
Espessamento e hiperecogenicidade dos planos adiposos adjacentes (setas grossas).
Aumento do fluxo ao Doppler.

110. Carcinomatose Peritoneal
• Os tumores peritoneais são raros (> malignos).
• As metástases são mais comuns que os primários.
• Mulheres: > ovário.
• Outros sítios primários: tumores gástricos, cólicos, mamários, pancreáticos,
renais, vesicais, uterinos e o melanoma.
• Locais mais frequentes: região subfrênica, espaço de Morrison e o fundo de
saco.

111. Carcinomatose Peritoneal
• Achado associado: ascite livre ou septada, com fluido anecogênico ou contendo
partículas em suspensão (conteúdo hiperproteico).
Espessamento difuso e irregular do mesentério. A = alça.
Áreas hiperecogênicas entremeadas por focos hiperecogênicos.
Áreas hipoecogênicas e implantes no peritônio parietal, lobulados e hiperecogênicos (setas vermelhas).

112. Carcinomatose Peritoneal
• Focos de carcinomatose peritoneal no peritônio parietal ou visceral podem ser
identificados independentemente da presença de ascite.
• Podem se apresentar como nódulos hipoecogênicos ou massas irregulares ou,
ainda, como placas infiltrativas peritoneais
Massa hipoecogênica e heterogênea na fossa ilíaca direita, localizada no mesentério em contato com
peritônio parietal.
Focos de vascularização irregular.
Bx- Carcinomatose por neoplasia de pâncreas.

113. Carcinomatose Peritoneal
• O envolvimento do omento é bastante comum – bolo omental – advém da
extensa infiltração tumoral do omento e resulta em seu espessamento e
aumento da ecogenicidade.
• É possível individualiza-lo das alças intestinais adjacentes através do
peristaltismo e da diferença de ecogenicidade.
• O bolo omental pode ser encontrado ainda flutuando ou como massa móvel,
dependendo do local de sua aderência.

114. Mesotelioma
• Tumor primário do peritônio.
• Cresce da linha pleural ou da linha peritoneal.
• Alta taxa de mortalidade.
• > homens e exposição ao asbesto.
• 33% tem sítio primário no peritônio.
• Espessamento do peritônio parietal e visceral (difuso/ placas).
• Nódulos (agrupados, em placas, camadas ou massas).
• Promove anto o encarceramento tanto quanto a invasão das vísceras.

115. Mesotelioma
• Achados ao US:
• Espessamento omental, com forma de massa “em manto” na porção
anterior da cavidade abdominal, formando o bolo omental (massa
hipoecogênica entremeada por áreas hiperecogênicas - tecido adiposo
intra-abdominal e omental encarcerados.
• Placas espessas e hipoecogênica em relação aos músculos da parede
abdominal anterior.
• Grandes massas irregulares focais e nódulos peritoneais isolados.