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Litíase Urinária

Prof. Dr. Victor Paschoalin
• Doença mais frequente no trato urinário

• Há 7.000 anos, estudos antropológicos
(múmias egípcias)
• Desenvolver cálculo urinário decurso da
vida = 5,4%
Epidemiologia
Hereditariedade
• Caráter familiar
– Alteração poligênica de penetrância variável
– Rara entre negros e índios

Idade e Sexo
• Prevalência aumenta com a idade até 70 anos
– Homem > Mulher (3:1)
– Brancos > Negros
– Pico máximo entre 30-50 anos
Fatores Extrínsecos
• Geografia
– Regiões montanhosas e tropicais

• Clima
– Meses quentes

• Dieta
– Proteína animal; desnutrição

• Ingestão hídrica
– Baixa ingestão hídrica

• Ocupação
– Ambientes quentes (5 vezes mais)
– Condição sócio-econômica / nível educacional
Etiologia
Cálculos de Ácido Úrico
• 8% dos cálculos em países industrializados
• 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota
• Doenças mieloproliferativas, tratamento
quimioterápico
• Diarréia crônica, ileostomia, desidratação
• Urina muito ácida
– Precipitação Acido úrico
Cálculos de Cistina
• Ocorrem na cistinúria (alteração
hereditária do metabolismo de aminoácidos)
– Característica autossômica recessiva
– 15% de todos os cálculos

– Pouco solúveis na urina
Cálculos de Fosfato Amoníaco
Magnesiano (estruvita)
• Presença estruvita
– Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo
amônia e alcalinizando a urina
– Fator primário de gênese é a enzima bacteriana
urease, hidrolisa a uréia
• CO2 e amônia

– Proteus, Pseudomonas, Klebsiella
– Mais frequente em mulheres (+infecção trato urinário)
– Cálculo coraliforme
Cálculos de Oxalato de
Cálcio e de Fosfato de Cálcio
•
•
•
•

Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio
São os mais freqüentes
Hipercalciúria idiopática
Hipercalciúria reabsortiva
– Hiperparatireóide primário

• Hipercalciúria absortiva
– Aumento da absorção intestinal de cálcio
• Forma mais freqüente

• Hipercalciúria renal
– Deficiência na reabsorção tubular de cálcio
Patologia
• Decorrente da obstrução e
da infecção urinária
• Tamanho e localização do cálculo
Quadro Clínico Sintomas
• Cálculos pequenos

 Distensão abdominal

– Geralmente assintomáticos

• Obstrução
– Dor lombar
• Distensão parênquima, cápsula

• Cólicas
– Hiperperistaltismo, espasmo
musculatura lisa

• Cálculos pequenos
• Náuseas e vômitos

 Íleo paralítico



Hematúria macro/microscópica

 Febre, calafrios
 Infecção associada

 Coraliformes
 Ureter depende localização
Quadro Clínico – Sinais
• Ansioso e inquieto
– Dif. paciente com irritação peritoneal

• Sinal de Giordano
– Percussão do punho lombar

• Testículo homolateral “hipersensível”

• Geralmente, distensão abdominal
Exames
Subsidiários
• Urina
– pH > 7,6 (sugere infecção)

– Leucocitúria, hematúria, cristalúria
Rx Simples do Abdômen
• 90% radiopacos
• 10% radiotransparentes, muito pequenos
(-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas
• A radiodensidade varia com a composição
• Diagnóstico diferencial
–
–
–
–
–

Gg mesentéricos calcificados
Flebolitos
Cálculos biliares
Calcificações de cartilagens costais
Comprimidos no trato intestinal
Composição Química e
Aspecto Radiológico do Cálculo
Composição

Radiopacidade

Fosfato de cálcio
Oxalato de cálcio
Fosfato amoníaco
magnesiano
Cistina
Ácido úrico

Muito radiopaco
radiopaco
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radiopaco
Levemente radiopaco
radiotransparente
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• Avaliar tamanho

• Localização
• Presença de dilatação da via excretora

• Espessura parênquima
• Pacientes com alergia ao contraste iodado
• Na gestação
Urografia Excretora
• Não solicitada na fase de urgência
• Diagnóstico de cálculo, localização, grau de
dilatação
• Função renal preservada (nefrotoxicidade)
• Retardo na excreção do contraste
• JUP (estreitamento fisiológico)
• Gestantes: Urografia simplificada
• Cálculos radiotransparentes
• CT Helicoidal ou espiral
Tratamento
• Clínico
–Aspectos gerais imediatos

–Aspectos específicos de acordo
tipo cálculo

• Cirúrgico
Tratamento Clínico
Medidas Gerais
• Tratamento a cólica renal
– Combate a dor
•
•
•
•

Analgésicos
Antiinflamatórios não-hormonais
Antiespasmódicos
Opiáceos

– Hidratação
não hiper
maior distensão
– Conservador

aumento da dor

• Cálculos assintomáticos nos cálices
• Cálculos ureterais < 5 mm
• Cálculos coraliformes em pacientes de alto risco
Tratamento Cirúrgico da
Urolitíase
• Dor
• Infecção

• Obstrução
– LECO
– Endourologia

– Cirurgia Aberta
– Cálculo obstrutivo em rim infectado = cirurgia
emergência
Nefrolitíase
Tratamento cirúrgico
Litotripsia extra-corpórea por ondas de
choque (LECO)
Técnicas Minimamente Invasivas:


Cirurgia renal percutânea



Cirurgia transureteroscópica

Cirurgia Aberta
ESCOLHA DO MÉTODO CIRÚRGICO

Cálculo
Anatomia trato urinário

Condições clínicas paciente
Disponibilidade de materiais

Extração maior quantidade cálculos
/menor morbidade
LECO
Indicações
80 a 85% cálculos urinários
Composição
Número
Tamanho
Localização

Características procedimento:
Tipo máquinas/técnica aplicação
COMPOSIÇÃO
Cálculos Urinários





Ácido úrico
Estruvita
Oxalato cálcio di-hidratado

 Oxalato cálcio mono-hidratado
 Fosfato cálcio di-hidratado
 Cistina

Fragmentam
mais facilidade

Maior
resistência
fragmentação
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TC helicoidal

Cálculos densidade
1000 UHounsfield

Maior resistência
fragmentação

Maior massa calcárea
Menores taxas sucesso
(procedimentos auxiliares)
CÁLCULOS RENAIS
Taxa Sucesso LECO
Resultados Piores

Cálculos renais divertículos calicinais
Rins ferradura

Rins ectópicos
Cálices inferiores
LECO
Cálculos ureterais
100%

82%
73%

80%

71%

Porção média

Porção inferior

60%
40%
20%
0%
Porção proximal
LECO

Contra-indicações
Gestação

Coagulopatias não compensadas
ITU
Hipertensão arterial não-controlada
Obstrução distal ao cálculo
LECO

Complicações
 Hematúria macroscópica curta duração

 Rua de cálculos
 Prejuízos transitórios da função renal
 Eventos sépticos
 Coleções/hematomas
peri-renais/subcapsulares
 Lesões órgãos vizinhos
 Longo prazo:
 Hipertensão arterial e Diabetes
Nefrolitotripsia Percutânea - NPC
• 1° acesso renal percutâneo 1955 – Goodwin
• 1977 – Fernstroem e Johannson – extração cálculo
renal
• Anos 80 – Smith, Arken, Wickham e Segura
NPC
Indicações
•
•
•
•
•
•

Falha da LECO
Cálculos impactados (ureter proximal + dilatação)
Divertículos calicinais
Rins ectópicos, ferradura
Cálculos coraliformes ou >20mm
Cálculos calicinais inferiores
NPC

Indicações
• Múltiplas punções
• Material flexível

Extrair maior massa
calcárea possível

Após NPC → LECO nos cálculos
residuais
NPC

Complicações
• Durante a punção, dilatação do trajeto, extração dos
cálculos
• Sangramento
• Perfuração do sistema coletor
• Lesão orgãos adjacentes
• Estenoses via excretora
• Sepse
• Raramente óbito
NPC

Contra-indicação

• Discrasia sanguínea
Ureteroscopia - URS
 1º Young 1912, cistoscópio 9,5 Fr
 1º Flexível Marshall
 1977 Goldmann:
 Fulguração tumor ureter distal

 1980 Perez-Castro
 1º Ureteroscópio longo
URS

Indicações
Ureteroscópios rígidos e flexíveis
Litotridores:
Pneumáticos, eletrohidraúlicos, ultrassônico, laser

Tratar litíase ureteral qualquer
segmento/renal em certos casos
URS

Complicações
Fase acesso ureter
Fase de instrumentação
Durante retirada cálculo e endoscópio
URS

Complicações Menores - 6%
 Perfurações
 Falsos trajetos
 Retropulsão de cálculos

 Extrusão de fragmentos
 Sintomas irritativos duplo J
 Migração duplo J
 ITU
 Obstrução por coágulos
URS

Complicações Maiores - 4%
 Sepse
 Avulsão ureteral
 Embolia pulmonar
 Perda da unidade renal

 Óbito
 Tardia:
 Estenose ureteral
Cirurgia Aberta
•
•
•
•
•
•

Pielolitotomia
Nefrolitotomia ampliada
Nefrolitotomia anatrófica
Ureterolitotomia
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Litiase renal ebm

  • 1. Litíase Urinária Prof. Dr. Victor Paschoalin
  • 2. • Doença mais frequente no trato urinário • Há 7.000 anos, estudos antropológicos (múmias egípcias) • Desenvolver cálculo urinário decurso da vida = 5,4%
  • 4. Hereditariedade • Caráter familiar – Alteração poligênica de penetrância variável – Rara entre negros e índios Idade e Sexo • Prevalência aumenta com a idade até 70 anos – Homem > Mulher (3:1) – Brancos > Negros – Pico máximo entre 30-50 anos
  • 5. Fatores Extrínsecos • Geografia – Regiões montanhosas e tropicais • Clima – Meses quentes • Dieta – Proteína animal; desnutrição • Ingestão hídrica – Baixa ingestão hídrica • Ocupação – Ambientes quentes (5 vezes mais) – Condição sócio-econômica / nível educacional
  • 7. Cálculos de Ácido Úrico • 8% dos cálculos em países industrializados • 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota • Doenças mieloproliferativas, tratamento quimioterápico • Diarréia crônica, ileostomia, desidratação • Urina muito ácida – Precipitação Acido úrico
  • 8. Cálculos de Cistina • Ocorrem na cistinúria (alteração hereditária do metabolismo de aminoácidos) – Característica autossômica recessiva – 15% de todos os cálculos – Pouco solúveis na urina
  • 9. Cálculos de Fosfato Amoníaco Magnesiano (estruvita) • Presença estruvita – Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo amônia e alcalinizando a urina – Fator primário de gênese é a enzima bacteriana urease, hidrolisa a uréia • CO2 e amônia – Proteus, Pseudomonas, Klebsiella – Mais frequente em mulheres (+infecção trato urinário) – Cálculo coraliforme
  • 10. Cálculos de Oxalato de Cálcio e de Fosfato de Cálcio • • • • Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio São os mais freqüentes Hipercalciúria idiopática Hipercalciúria reabsortiva – Hiperparatireóide primário • Hipercalciúria absortiva – Aumento da absorção intestinal de cálcio • Forma mais freqüente • Hipercalciúria renal – Deficiência na reabsorção tubular de cálcio
  • 11. Patologia • Decorrente da obstrução e da infecção urinária • Tamanho e localização do cálculo
  • 12.
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  • 14. Quadro Clínico Sintomas • Cálculos pequenos  Distensão abdominal – Geralmente assintomáticos • Obstrução – Dor lombar • Distensão parênquima, cápsula • Cólicas – Hiperperistaltismo, espasmo musculatura lisa • Cálculos pequenos • Náuseas e vômitos  Íleo paralítico  Hematúria macro/microscópica  Febre, calafrios  Infecção associada  Coraliformes  Ureter depende localização
  • 15. Quadro Clínico – Sinais • Ansioso e inquieto – Dif. paciente com irritação peritoneal • Sinal de Giordano – Percussão do punho lombar • Testículo homolateral “hipersensível” • Geralmente, distensão abdominal
  • 16. Exames Subsidiários • Urina – pH > 7,6 (sugere infecção) – Leucocitúria, hematúria, cristalúria
  • 17. Rx Simples do Abdômen • 90% radiopacos • 10% radiotransparentes, muito pequenos (-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas • A radiodensidade varia com a composição • Diagnóstico diferencial – – – – – Gg mesentéricos calcificados Flebolitos Cálculos biliares Calcificações de cartilagens costais Comprimidos no trato intestinal
  • 18. Composição Química e Aspecto Radiológico do Cálculo Composição Radiopacidade Fosfato de cálcio Oxalato de cálcio Fosfato amoníaco magnesiano Cistina Ácido úrico Muito radiopaco radiopaco Moderadamente radiopaco Levemente radiopaco radiotransparente
  • 19. Ultra-sonografia • Avaliar tamanho • Localização • Presença de dilatação da via excretora • Espessura parênquima • Pacientes com alergia ao contraste iodado • Na gestação
  • 20. Urografia Excretora • Não solicitada na fase de urgência • Diagnóstico de cálculo, localização, grau de dilatação • Função renal preservada (nefrotoxicidade) • Retardo na excreção do contraste • JUP (estreitamento fisiológico) • Gestantes: Urografia simplificada • Cálculos radiotransparentes • CT Helicoidal ou espiral
  • 21. Tratamento • Clínico –Aspectos gerais imediatos –Aspectos específicos de acordo tipo cálculo • Cirúrgico
  • 23. Medidas Gerais • Tratamento a cólica renal – Combate a dor • • • • Analgésicos Antiinflamatórios não-hormonais Antiespasmódicos Opiáceos – Hidratação não hiper maior distensão – Conservador aumento da dor • Cálculos assintomáticos nos cálices • Cálculos ureterais < 5 mm • Cálculos coraliformes em pacientes de alto risco
  • 24. Tratamento Cirúrgico da Urolitíase • Dor • Infecção • Obstrução – LECO – Endourologia – Cirurgia Aberta – Cálculo obstrutivo em rim infectado = cirurgia emergência
  • 25. Nefrolitíase Tratamento cirúrgico Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque (LECO) Técnicas Minimamente Invasivas:  Cirurgia renal percutânea  Cirurgia transureteroscópica Cirurgia Aberta
  • 26. ESCOLHA DO MÉTODO CIRÚRGICO Cálculo Anatomia trato urinário Condições clínicas paciente Disponibilidade de materiais Extração maior quantidade cálculos /menor morbidade
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  • 36. LECO Indicações 80 a 85% cálculos urinários Composição Número Tamanho Localização Características procedimento: Tipo máquinas/técnica aplicação
  • 37. COMPOSIÇÃO Cálculos Urinários    Ácido úrico Estruvita Oxalato cálcio di-hidratado  Oxalato cálcio mono-hidratado  Fosfato cálcio di-hidratado  Cistina Fragmentam mais facilidade Maior resistência fragmentação
  • 38. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TC helicoidal Cálculos densidade 1000 UHounsfield Maior resistência fragmentação Maior massa calcárea Menores taxas sucesso (procedimentos auxiliares)
  • 40.
  • 41. Resultados Piores Cálculos renais divertículos calicinais Rins ferradura Rins ectópicos Cálices inferiores
  • 44. LECO Complicações  Hematúria macroscópica curta duração  Rua de cálculos  Prejuízos transitórios da função renal  Eventos sépticos  Coleções/hematomas peri-renais/subcapsulares  Lesões órgãos vizinhos  Longo prazo:  Hipertensão arterial e Diabetes
  • 45. Nefrolitotripsia Percutânea - NPC • 1° acesso renal percutâneo 1955 – Goodwin • 1977 – Fernstroem e Johannson – extração cálculo renal • Anos 80 – Smith, Arken, Wickham e Segura
  • 46. NPC Indicações • • • • • • Falha da LECO Cálculos impactados (ureter proximal + dilatação) Divertículos calicinais Rins ectópicos, ferradura Cálculos coraliformes ou >20mm Cálculos calicinais inferiores
  • 47. NPC Indicações • Múltiplas punções • Material flexível Extrair maior massa calcárea possível Após NPC → LECO nos cálculos residuais
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  • 52. NPC Complicações • Durante a punção, dilatação do trajeto, extração dos cálculos • Sangramento • Perfuração do sistema coletor • Lesão orgãos adjacentes • Estenoses via excretora • Sepse • Raramente óbito
  • 54. Ureteroscopia - URS  1º Young 1912, cistoscópio 9,5 Fr  1º Flexível Marshall  1977 Goldmann:  Fulguração tumor ureter distal  1980 Perez-Castro  1º Ureteroscópio longo
  • 55. URS Indicações Ureteroscópios rígidos e flexíveis Litotridores: Pneumáticos, eletrohidraúlicos, ultrassônico, laser Tratar litíase ureteral qualquer segmento/renal em certos casos
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  • 62. URS Complicações Fase acesso ureter Fase de instrumentação Durante retirada cálculo e endoscópio
  • 63. URS Complicações Menores - 6%  Perfurações  Falsos trajetos  Retropulsão de cálculos  Extrusão de fragmentos  Sintomas irritativos duplo J  Migração duplo J  ITU  Obstrução por coágulos
  • 64. URS Complicações Maiores - 4%  Sepse  Avulsão ureteral  Embolia pulmonar  Perda da unidade renal  Óbito  Tardia:  Estenose ureteral
  • 65. Cirurgia Aberta • • • • • • Pielolitotomia Nefrolitotomia ampliada Nefrolitotomia anatrófica Ureterolitotomia Cistolitotomia Uretrolitotomia