Revisión exhaustiva de como realizar un abordaje integral al paciente VIH anemizado

1. ANEMIA EN
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS: VIH
ALBA MARTOS ROSA
R3 FARMACIA HOSPITALARIA
HOSPITAL DE PONIENTE
ALMERIA
12/06/2014

2. Síndrome anémico: conjunto de síntomas y signos derivados de la hipoxia
tisular por disminución de la Hb en sangre.
Anemia: disminución de la concentración de Hb (<13 g/dL en hombres y <12
g/dL en mujeres). Cantidad de Hb disponible para el transporte de O2.
ERITROPOYESIS ERITROCATÉRESIS
Anemias hipoproliferativas:
Aplasia medular
Anemia de procesos crónicos
Anemia ferropénica
Talasemias
Anemia sideroblástica
Anemia megalobástica
Anemias proliferativas:
Hemorrágica
Anemia hemolítica
Alteraciones intracorpusculares
O extracosrpusculares

3. Anemia, anormalidad hematológica más común, afecta al 60-80% de
los pacientes en etapa tardía.
La incidencia de desarrollar anemia esta íntimamente relacionada con
la progresión de la enfermedad:
-Pacientes VIH asintomáticos: 3%
-Pacientes VIH asintomáticos y CD4 <200 : 12%
-Paciente SIDA-relacionado con la enfermedad: 37%
La presencia de anemia está asociada a un aumento de la morbi-
mortalidad y reducción de la supervivencia.
Particularidades en pcte VIH:

4. La anemia actúa de varias maneras en la infección por VIH:
oDisminución de la producción de eritrocitos
oDéficit nutricional
oEnfermedades infiltrativas de la médula ósea
oEfectos directos del tratamiento farmacológico.
Otras alteraciones hematológicas asociadas a VIH:
-Anemia70%
-Linfopenia 70%
-Neutropenia 50%
-Trombocitopenia 40%
-Defectos en la coagulación
CITOPENIAS

5. Estadios clínicos VIH:
La infección VIH presenta los siguientes estadios clínicos:
1.Transmisión viral
2.Primoinfección VIH o síndrome de seroconversión aguda o infección aguda
por VIH
3.Periodo de latencia clínica con o sin linfadenopatías generalizadas
4.VIH temprano o síntomas B
5.SIDA
Conforme aumenta la carga
viral, disminuya el número
de CD4 y aumenten los
síntomas asociados a la
enfermedad.

6. Programa VIH/SIDA. Tratamiento antiretroviral de la infección por el VIH en adultos y adolescentes.
Recomendaciones para un enfoque de salud pública. Ed.2010
“ Aquellos con enfermedad del VIH más avanzada o con un recuento bajo
de células CD4 tienen mayor riesgo.”

7. Factores de riesgo relacionados con la aparición de anemia:
Volumen Corpuscular Medio (VCM) < 80fL
Anemia basal
CD4 <200/mcL
CV VIH >=50.000copias/mL
Uso de ZIDOVUDINA (AZT) en los últimos 6 meses.
IMC <18.5 o peso corporal (<50Kg)
Otros: Coinfección VHC
Ser afro americano
Ser mujer
58%
1.4%
Se estima que la incidencia /grado de
anemia:
- leve: Hb=8-14 g/dL  hombres
Hb= 8-12 g/dL  mujeres
- severa: < 8g7dL

8. Posible papel/ mecanismo de acción del propio VIH –
Hematotropismo: la capacidad del VIH-1 subtipo C para infectar células
progenitoras hematopoyéticas es mayor que la de VIH-1 subtipo B.
Este hecho justifica las mayores tasas de anemia en el sur de África,
donde la infección por el VIH-1 subtipo C es más común.
Linfocitos T
Monocitos
Macrófagos
tisulares
Megacariocitos
CD4
VIH
CD34+
APOPTOSIS

9. ETIOLOGÍA
Las anomalías hematológicas presentes reflejan no sólo el efecto del
virus sino también anormalidades de la modulación de la hemopoyesis.
- anomalías de los moduladores intracelulares
- disminución de la eritropoyetina
- disminución del factor estimulante de las colonias de los
granulocitos-macrófagos
- aumento de la IL-6.
Así como factores externos relacionados:
- infección asociada
- malgnidad/ progresión neoplásica
- desnutrición
- secundaria a TARGA

11. 1. Infecciones oportunistas: asociados con supresión de la función
normal de la médula ósea, infiltración de la médula ósea e inhibición de
la maduración de las células progenitoras. Deben ser excluidas
cuidadosamente.
 Micobacterias y hongos -
Más frecuentes: Mycobacterium avium ,M. tuberculosis, Histoplasma
capsulatum.
Menos frecuentes: Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans
 La leishmaniasis visceral es otra causa de anemia significativa entre los
pacientes con VIH que viven en zonas endémicas.
 Las infecciones virales –
Citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr (VEB), Parvovirus B19.
2. Neoplasia maligna y trastornos linfoproliferativos - linfoma no
Hodgkin (tipo Burkitt), sarcoma de Kaposi.

12. 3.Deficiencias nutricionales -
déficit de vitamina B12: malabsorción en el íleon distal, aclorhidria y
reducción secundaria en la producción del FI, y una alteración en las
proteínas de transporte de cobalamina.
déficit de folato: reducción de la ingesta y absorción intestinal.
4. Metabolismo anormal de hierro –combinación de desnutrición crónica
e infección que debilita que altera las células inmunes provocando un
aumento generalizado de los mediadores inflamatorios.
5. Pérdidas.
Gastrointestinal (incluyen el sarcoma de Kaposi intestinal, úlceras
gastrointestinales, gastritis, y las infecciones intestinales con diversos
agentes virales, bacterianas y parasitarias).
ANEMIA
MEGALOBÁSTICA
ANEMIA
FERROPÉNICA

13. 6.Hemólisis –
Incluyendo hemólisis mediada por anticuerpos, inducida por fármacos
(dapsona, primaquina) en pacientes con déficit de G6PD y anemia
hemolítica microangiopática.
7.La eritropoyetina (EPO):
Los pacientes con VIH pueden tener concentraciones peligrosamente bajas
debido a que las citocinas proinflamatorias reduzcan la síntesis renal.
La zidovudina puede disminuir la expresión de receptores de la
eritropoyetina y la función de las células hematopoyéticas eritroides.
Se registraron autoanticuerpos circulantes para la eritropoyetina asociada
con la anemia del VIH-1.
ANEMIA
HEMOLÍTICA

14. 8. Inducida por medicamentos – ANEMIA APLÁSICA
Supresión de la médula ósea inducida por medicamentos:
Zidovudina (AZT) – anemia, neutropenia y leucopenia (normalmente
secundaria a la neutropenia).Más frecuente a dosis elevadas (1200-1500
mg/día) y en pacientes con la función medular basal reducida.
Dentro de una o dos semanas con AZT, desarrollan VCM elevado, secundaria a
la inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos.
Menos frecuente asociada a estavudina.
La supresión de la médula ósea puede ser inducida por muchos otros fármacos
utilizados para la profilaxis o la terapia de procesos oportunistas, incluyendo
el ganciclovir, valganciclovir, hidroxiurea, anfotericina B, y TMP-SMX.

16. 9. ASOCIADA A COINFECCIÓN VIH-VHC:
Rápida progresión de la enfermedad hepática
Mayor tasa de efectos adversos
toxicidad hepática de los fármacos antiretrovirales
mayor probabilidad de interacciones farmacológicas
Regímenes terpéuticos más complejos
Objetivo de inicio de Terapia VHC:
RVS semana 12-24 fin de tto
Disminución del riesgo de descompensación hepática y extrahepática
Abordaje de la terapia:
Biterapia
Triterapia
Nuevos agentes antivirales directos libres de peginterferon
AJUSTE
TAR

18. Los efectos adversos más limitantes del tratamiento del VHC:
 Secundaria a RBV, debido a hemólisis extravascular  Una reducción
de la dosis o una suspensión temporal del fármaco puede ser útil.
CONTROVERSIA: importancia de la exposición a RBV para una buena
respuesta antiviral. ALTERNATIVA: uso de eritropoyetina.
En el estudio INSIGHT muestra que la seguridad y la tolerabilidad de la TT
(TLV) fue comparable a monoinfectados. Sobre todo la anemia de grado
más elevado, se produjo con menos frecuencia en este estudio gracias al
empleo de una dosis más baja de RBV (800mg/día).
AASLD 2013: Resultados preliminares del ensayo de fase III de telaprevir en pacientes coinfectados por VHC y VIH

19. ADECUACION DEL TAR AL VHC: BT

20. ADECUACION DEL TAR AL VHC: TT
Antirretrovirales permitidos con boceprevir
 ITIAN: Abacavir; Emtricitabina;Lamivudina; Tenofovir
ITINN: No está permitido ninguno por el momento
IP: No está permitido ninguno por el momento
 II: Raltegravir
Inhibidores de la entrada: Maraviroc
Inhibidores de la fusión Enfuvirtide
Antirretrovirales permitidos con telaprevir
 ITIAN: Abacavir; Emtricitabina; Lamivudina; Tenofovir
 ITINN: Efavirenz (incrementando la dosis de telaprevir a 1.125 mg/8h)
 IP:Atazanavir/ritonavir
 II: Raltegravir
Inhibidores de la entrada Maraviroc
Inhibidores de la fusión Enfuvirtide
Nota: NEVIRAPINA: hepatotoxicidad por reacciones de hipersensibilidad; toxicidad dosis dependiente
(aumento de NVP plasmática en hepatopatía crónica)

21. Compatibilidad de SOFOSBUVIR y SIMEPREVIR con el TAR:
SOFOSBUVIR
TODOS
ddi, ZDV
SIMEPREVIR
RAL, RPV,
Maraviroc,
Enfuvirtide, TDF, FTC,
3TC, ABC

22. Nuestra experiencia clínica:
 Número de pacientes coinfectados tratados:18
 Demograficos: Sexo: 78% H Edad media: 50 años
Genotipo: G1 56%
G3 16%
G4 28%
 Activos: 2 (1 BT; 1 TT-TLV)
Pasados: 16 (15 BT; 1 TT TLV)
RVS:8
NULL: 4
RECIDIVAS: 3
NO TRATADO: 1

25. ENFOQUE DIAGNÓSTICO:
 Hemograma completo: índices de glóbulos rojos (VCM, Hb, RCD, HTC)
reticulocitos, examen del frotis de sangre periférica
 Bioquímica: Bilirrubina sérica, lactato deshidrogenasa, los niveles de
haptoglobina y antiglobulina directa (prueba Coombs)
 Niveles de folato, vitamina B12
 hierro sérico, transferrina y ferritina, IST
Sintomatología relacionada:
-Fatiga
-Disnea
-Tolerancia reducida al ejercicio
-Disminución de la capacidad funcional
- A través de analíticas de laboratorio (asintomática)
Hb <13,5g/dL
HTC <41%
Hb <12g/dL
HTC <36 %

26. Anemia refractaria o inexplicable: niveles de EPO en suero y aspiración
de la médula ósea y la biopsia.
 Ventaja: rapidez en un diagnóstico histológico.
 Justificada en la configuración de la citopenia con síntomas
constitucionales inexplicables (fiebre, pérdida de peso, anorexia),
cuando las células atípicas se observan en la sangre periférica, o como
puesta en escena de un linfoma diagnosticado.
Para pacientes con enfermedad avanzada sintomática por VIH,
generalmente es recomendable hacer análisis de sangre al menos cada 2
semanas durante los 3 primeros meses de tratamiento.
Después, dependiendo del estado general del paciente, los análisis de
sangre pueden realizarse con menos frecuencia, cada 1-3 meses

28.  VCM < 80 fL: anemias microcíticas, se relacionan con deficiencia de
hierro, talasemia y la anemia crónica.
 VCM >100 fL: anemias macrocíticas, causas más comunes alcoholismo,
enfermedad hepática, déficit de ácido fólico y vitamina B12, y mielodisplasia.
 VCM entre 80 y 100 fL :anemia normocítica.
Hemólisis: frotis de sangre periférica, (esferocitos, esquistocitos), ictericia,
esplenomegalia).
● SI células anormales y / o el incremento anormal o disminución del recuento
absoluto de granulocitos, linfocitos, monocitos y plaquetas sugiere leucemia,
anemia aplásica, síndrome mielodisplásico, neoplasia mieloproliferativa.
● La anemia puede ser la primera manifestación de una enfermedad
sistémica, junto con otras molestias inespecíficas como fiebre, pérdida de
peso, anorexia y malestar general. Exhaustivo control analítico.

29. MANEJO DE LA ANEMIA EN PACIENTES VIH:
 Corregir las causas reversibles de anemia –
• Etiologías infecciosas que justifiquen un tratamiento agresivo.
•Inmunoglobulina intravenosa para los pacientes con aplasia pura de
células rojas y la infección por parvovirus B19.
•El tratamiento con dosis terapéuticas de la vitamina B12, ácido fólico,
hierro cuando se detecten déficits.
•Cuando sea clínicamente factible, la reducción de dosis o interrupción
de los medicamentos implicados deben ser considerada.
•Cuando la interrupción no es posible, o cuando no se identifiquen las
causas asociadas, las estrategias alternativas para aumentar las
reservas de glóbulos rojos:
transfusión
agentes eritropoyéticos estimulante

30. ANEMIA ASOCIADA A ZDV:
• Si Hb < 9 -7,5 g/dL
• Recuento de neutrófilos< 0,75 -1,0 x 103/L
Reducir la dosis diaria de ZDV hasta que sea evidente la
recuperación de la médula ósea.
Alternativa, breve interrupción (2-4 semanas) del tratamiento con
Retrovir.
o La recuperación medular se observa tras 2 semanas de interrupción,
después de las cuales se puede volver a iniciar el tratamiento con
Retrovir a una dosis reducida.
o En pacientes con anemia importante, los ajustes de dosis no eliminan
necesariamente la necesidad de transfusiones.

31.  PAPEL EN EL PACIENTE COINFECTADO:
•Los pacientes coinfectados que reciben terapia de combinación con
interferón alfa y RBV deben ser monitorizados cuidadosamente para el
desarrollo de la anemia clínicamente significativa.
•Los predictores más significativos de toxicidad hematológica severa
son:
Terapia concomitante con ZDV
Peso corporal <65 kg
Cirrosis
Hemoglobina basal <14 g / dL.
•Para reducir la frecuencia de anemia significativa durante el tratamiento
del VHC, debe considerarse la posibilidad de excluir a la zidovudina a
de los tratamientos antirretrovirales.
•Los cambios en la dosis de RBV (reducción de dosis) deben hacerse
basándose en las recomendaciones de la ficha técnica.

32. ANEMIA POR DÉFICIT/CARENCIALES:
CONTROVERSIA: suplementos de hierro: la sobrecarga de hierro puede
aumentar la frecuencia y la gravedad de muchas infecciones, la siderosis
se considera una carga adicional para los pacientes con SIDA.
Los suplementos de hierro pueden influir negativamente en el resultado de
la infección por VIH-1
ANEMIA SECUNDARIA AL TRATAMIENTO:
• El tratamiento de la anemia debe llevarse a cabo según la
práctica clínica protocolizada en cada centro.
• El uso de AES (agentes estimulantes de la eritropoyesis), se
llevará a cabo en base a la práctica clínica habitual de cada Unidad.
•Desventajas/efectos adversos asociados: náuseas, dolor de cabeza,
hipertensión o reacciones locales en el lugar de la inyección.
Eleva el coste de la terapia.

33. En los pacientes VIH que permanecen anémicos a pesar de los enfoques
de tratamiento anteriores, se recomienda iniciar el tratamiento con un agente
estimulante de eritropoyesis en dosis estándar (1A Grado).
•El uso de EPO debe reservarse para los pacientes con anemia
sintomática en los cuales las concentraciones de eritropoyetina sérica
son <500 UI/L.
•Las reservas de hierro deben ser monitorizadas durante todo el
tratamiento y suplementar cuando sea necesario.
•Indicada en el caso de supresión de la médula ósea con anemia
macrocítica asociada al uso de ZDV, en caso de que no sea posible la
interrupción del agente causal.
En 1991, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la eritropoyetina humana
recombinante (rHuEPO) para tratar la anemia en pacientes con SIDA.
La European Commission aprobó la darbepoetina alfa, administración sólo una vez a la
semana o una vez cada dos semanas.

34. Transfusión de concentrados de hematíes: pilar de la terapia para la
anemia severa asociada a pérdida de sangre aguda o sintomática de
cualquier causa.
•Ofrece una rápida corrección de la anemia y la reversión de los
síntomas.
•Riesgos inherentes: reacciones a la transfusión, infección transmisible
(hepatitis viral, CMV), el desarrollo de aloanticuerpos y, cuando se
requiere transfusiones repetidas, la sobrecarga de hierro y sus
complicaciones asociadas.
•Dado que los pacientes infectados por el VIH son inmunodeprimidos,
existe la posibilidad de desarrollar una enfermedad asociada a la
transfusión de injerto contra huésped (EICH-AT).
•Riesgo potencial de aumento de la actividad viral o la función
inmunológica alterada después de la transfusión de productos
sanguíneos.

35. “El tratamiento de la anemia en pacientes con VIH debe comenzar con
el tratamiento de la propia infección por el VIH, así como la corrección
de todas las causas reversibles de anemia presentes en ese paciente
en particular.”
“La iniciación de la terapia HAART reduce tanto la incidencia y el grado
de anemia en todos los grupos de pacientes infectados por el VIH.”
Anemia in HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. Moore RD, Forney D. J Acquir Immune Defic Syndr.2002;29(1):54.
Impact of highly active antiretroviral therapy on anemia and relationship between anemia and survival in a large cohort of HIV-infected women:
Women's Interagency HIV Study. Berhane K, Karim R, Cohen MH, Masri-Lavine L, Young M, Anastos K, Augenbraun M, Watts DH, Levine AM. J Acquir
Immune Defic Syndr. 2004;37(2):1245.

36. GRACIAS POR SU ATENCIÓN