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Publication 2015

  1. 1. zaenmagazin 7. Jahrgang 3/2015 13Neues aus der Medizin Verletzungen im Bereich des Sprunggelenks gehören zu den häufigs- ten Verletzungen. Sprunggelenkverletzungen ereignen sich mit einer Häufigkeit von 1/10.000 Einwohner pro Tag in der Allgemeinbevölke- rung. Das heißt, dass täglich in Deutschland etwa 8.000 Patienten, in den USA ca. 23.000 und in Großbritannien ca. 5.000 wegen akuter Sprunggelenksverletzungbehandeltwerdenmüssen[13].IneinerNot- fallambulanzwirdjeder25.PatientwegeneinerVerletzungimBereich des oberen Sprunggelenks behandelt [14]; die meisten derVerletzten sindSportler.ImSportbetragendieSprunggelenkverletzungeneinen Anteil von 15 % und sind damit die häufigsten Sportverletzungen [14]. Besonders die sog. Rasanzsportarten mit schnellen Richtungswech- seln, Sprüngen und Kontakt mit Gegenspielern spielen eine große Rolle bei den Sportverletzungen [14]. Bis zu 70 % aller Verletzungen im Basketball sind solche des oberen Sprunggelenks, während im Volleyball der Anteil bei 55 % und im Fußball etwa bei 18 % liegt [14]. Multizentrische Studie: Osteopathische-undManualmedizinische Diagnostik und Therapie von Supinationstraumen im oberen Sprunggelenk Michael Honikel, Dietmar Daichendt, Erdenejargal Boldbaatar Sprunggelenksverletzungen sind die häufigsten Verletzungen im Sport. Der Therapieerfolg ist am höchsten, wenn die Behandlung so früh wie möglich beginnt. Im Rahmen einer Multizentrischen Praxisstudie mit osteopathischen und manualmedizinischen Mani- pulationsmaßnahmen konnten deutliche Effekte hinsichtlich einer schnellen Wiederherstellung der allgemeinen Beweglichkeit und Schmerzreduktion erzielt werden. Risiko – Rezidiv-Verletzung Sprunggelenksverletzungen zählen zu einer der wichtigsten Risiko- faktoren,dasiezueinerchronischenInstabilität,Bänderüberdehnun- gen und zur einer verminderten Belastbarkeit des Gelenks führen können [14]. Es kommt bei jedem Dritten Nichtsportler zu einer Rezi- div-VerletzungdesSprunggelenksinnerhalbvondreiJahren,während die Rezidivrate bei weiterhin aktiven Sportlern bei 66 % liegt [14]. Es ist sehr wichtig, dass Sprunggelenksverletzungen möglichst früh- zeitigdurch einen Arztbehandeltwerden undanschließendeinephy- siotherapeutischeNachbehandlungerfolgt.DenndieAusheilungsrate und der Therapieerfolg sind am höchsten, wenn die Behandlung so früh wie möglich beginnt [14].
  2. 2. 14 Neues aus der Medizin zaenmagazin 7. Jahrgang 3/2015 genauen Unfallanamnese (Hergang, Geräuschwahrnehmung, post- traumatischeBelastbarkeitetc..)hatdieklinischeInspektionundUn- tersuchung einen hohen Stellenwert. Inspektion, Symptome -posttraumatischeBelastbarkeit,Gehfähigkeit - Schwellung, Lokalisation - Hämatom, Lokalisation - pathologische Position ossärer Strukturen Die klinische Untersuchung besteht aus: ① Testung des Bewegungsausmaßes (ROM) normal: Plantarflexion 40° Dorsalflexion 20° Inversion 20° Eversion 10° ② Palpation - Testung der passiven endgradigen Beweglichkeit - Palpation druckdolenter Punkte - Auflistung mit abnehmender Häufigkeit > Ursprung des LFTA (Lig. fibulotalare anterius) > Ursprung des LFC (Lig. fibulocalcaneare) > Ansatz des LFTA - Ansatz des LFC - Palpation ossärer Strukturen > distale Fibula und Tibia > Cuboid (Os cuboideum) > Calcaneus > Metatarsale V (Os metatarsale) - Palpation der Fibularissehne und der Fibularismuskulatur Manualmedizinischundosteopathischwerdenzusätzlichdiemyofas- cialen Strukturen der kinetischen Ketten, die proximale Fibula, das Kniegelenk, der Tractus iliotibialis, Hüfte und Becken untersucht, da hier Ausgleichsbewegungen stattfinden. GenerellunterscheidetmanzwischeneinerSupinations-undPronati- onsverletzung. Es handelt sich beim Pronationstrauma um das Um- knicken des Fußes nach lateral über den Innenknöchel [13]. PronationstraumensindimVergleichzuSupinationstraumendeutlich seltener. Aber immerhin 10-15 % aller Verletzungen im Bereich des oberen Sprunggelenks zählen zu Pronationstraumen, wobei meist gleichzeitig eine Ruptur des Lig.deltoideum vorliegt [13]. Zu den extrinsischen Risikofaktoren für Pronationstraumen zählen: > verschiedene Schnellsportarten > Schuhwerk > Alter > tägliche Aktivitäten Zu den intrinsischen Risikofaktoren für Sprunggelenkspronations- traumen gehören: > Biomechanik des Fußes > Fußgröße > Instabilität der Bänder > Knochenkonfigurationen > Kraft und Bewegungsumfang [14] Ätiopathogenese des Supinationstraumas Grundlegend für die Entstehung einer Distorsion im lateralen Halte- apparat des oberen Sprunggelenkes ist eine forcierte Inversionsbe- wegungüberdiephysiologischeBelastbarkeithinaus[3].Sehrhäufig geschieht dies bei Sportarten mit intensiven Sprungbelastungen (Basketball,Volleyball, Fußball), wenn der Sportler nach dem Sprung inPlantarflexionlandetundderFußzusätzlichnocheinelateraleoder rotatorischeKraftbelastungabfangensoll[6].AuchseitlicheScherbe- wegungen bei unerwarteter Krafteinwirkung auf unebenem Grund (Jogging, Walking) sind als ursächlich zu betrachten. BeidiesenEreignissenwirdderlateraleBandapparatüberbelastetund eskannzuDistorsionenpartialoderTotalruptureneinesodermehrerer obererLigamentekommen[10,2].OssärwirdderCalcaneuskurzfristig extrem varisiert. Der Talus verlagert sich nach ventral und medial und der Malleolus lateralis votiert nach dorsal und lateral. Dadurch wird die Gelenkkapsel zusätzlich belastet und es kann zu intraartikulären Verletzungen(flakefracture)sowiezuFrakturendesMalleoluslateralis (Weberklassifikation) kommen. Bei 8-10 % der Sprunggelenksdistor- sionenrupturiertdertibiofibulareBandapparat,diesog.Syndesmose [4]. Eher seltener (3-6 %) ist auch das calcaneo-cuboidale Ligament betroffen und damit auch das untere Sprunggelenk mit beteiligt. Mit- unter wird bei Supinationstraumen auch das Retinaculum der Fibula- rissehne überdehnt, mit der Folge einer „schnappenden“ Sehne und Zerrung der Fibularismuskulatur. Diagnostik Idealerweise sollte die klinische Untersuchung nach Trauma in der „golden hour“ (die ersten 1-2 h) erfolgen, da hier weder Schwellung noch Hämatome vorliegen. Dies ist normalerweise nur am Spielfeld durch den betreuenden Mediziner möglich. Die übliche Zeitspanne zwischen Unfallereignis und Arztbesuch beträgt 1-2 Tage. Neben der Epidemiologie des Sprunggelenkssupinations- traumas Abb. 1: Bei Patienten mit Supinationstrauma ist sehr häufig die Dorsal- flexion deutlich eingeschränkt.
  3. 3. zaenmagazin 7. Jahrgang 3/2015 15Neues aus der Medizin Abb. 2: Druckdolente Punkte bei Läsion am lateralen Bandapparat. ③ Testverfahren - Belastbarkeit, Kniebeuge im Einbeinstand möglich? - Drawer Test (Schubladentest) - Talar tilt Test (Stresstest in Inversion) Eine im Vergleich zur gesunden Seite deutlich erhöhte Beweglichkeit deutet auf eine Syndesmosenbeteiligung hin und sollte mittels Schnittbildgebung abgeklärt werden. Abb. 3+4: Testung der Translation des Talus nach ventral und da- nach in Ventralstellung. Abb. 5: Durchführung des Drawer Test in Plantarflexion Abb. 6: Testung der Aufklappbarkeit des lateralen Bandkomplexes im Seitenvergleich: a = in Neutralstellung. Abb. 7: Testung der Aufklappbarkeit des lateralen Bandkomplexes im Seitenvergleich: b = in Plantarflexion.
  4. 4. 16 Neues aus der Medizin zaenmagazin 7. Jahrgang 3/2015 ③ Bildgebende Verfahren Bei Verdacht auf ossäre Fehlstellungen sowie zum Ausschluss von Frakturen ist eine Bildgebung indiziert. Ideal sind hier Röntgen- aufnahmen unter Belastung, sofern möglich. Bei Verdacht auf schwerwiegende Bandverletzungen kann eine in Inversion gehal- tene Röntgenaufnahme hilfreich sein [9]. Durch die allgemeine Häufigkeit dieser Verletzung (Supinations- trauma) kommt der präzisen Indikationsstellung durch Röntgen- diagnostik sowohl aus Strahlenschutzgründen als auch aus volkswirtschaftlicher Sicht eine große Bedeutung zu [10]. Bewährt haben sich hier die hochsensitiven „Ottawa Ankle Rules“ (OAR). Röntgen gemäß OAR ist indiziert, wenn mindestens 1 Punkt positiv: ① Patient über 55 Jahre alt ② keine 4 Schritte unter Eigengewichtsbelastung möglich ③ vermehrte Druckempfindlichkeit an der Hinterkante der Fibula oder der Malleolusspitze ④ vermehrte Druckempfindlichkeit am OS naviculare oder am proximalen Metatarsalstrahl V Schnittbildgebungen(Magnetresonanztomographie=MRT)kommen bei Verdacht auf intraartikuläre Verletzungen mit Syndesmosenbe- teiligung zum Einsatz. Graduierungsschema der Supinationsverletzungen am oberen Sprunggelenk Grad I: -leichtelokaleSchwellung,keinHämatom,Druckdolenzanterolateral des Malleolus lateralis, leichtes Schonhinken, Zehenstand vorsichtig möglich, keine Bandlaxizität Grad II: - deutliche Schwellung und Hämatome, Druckdolenz beidseits des Gelenkes,deutlichesSchonhinken,Zehenstandnichtmöglich,leichte bis deutliche Bandlaxizität (Talar tilt!) Grad III: - diffuse Schwellung und Hämatombildung beidseits am Gelenk, Achillessehnenkontur nicht mehr sichtbar, Gewichtsbelastung nicht möglich, Stresstest positiv, massive Bewegungseinschränkung und Bandlaxizität → Frakturausschluss, Schnittbildgebung Therapie und Prognose Gemäß den allgemeinen sportmedizinischen und unfallchirurgi- schen Empfehlungen sollten in den ersten 72 Stunden posttrau- matisch Kryotherapie, Entlastung, entstauende Verbände und Hochlagerung erfolgen [8,11]. Funktionelle Ruhigstellung mittels Taping (Grad I) oder Cast-Schiene (Grad II und III) für 2-6 Wochen fördern die Heilung. Physiotherapeutische Maßnahmen zur Be- weglichkeitsverbesserung sollten nach Rückgang der Schwellung erfolgen. Frühzeitige Lymphdrainagen unterstützen. In seltenen Fällen sollten bei massiver Gelenksinstabilität chirurgische Maß- nahmen erwogen werden [4,7]. Die durchschnittliche Arbeitsunfähigkeit bei Grad I Verletzungen beträgt in unserer Praxis 4-6 Tage, die allgemeine Sportfähigkeit (Return to action) ist nach 4 Wochen gegeben. Bei Grad II Verletzungen bleiben die Patienten 10-14 Tage im Kran- kenstand. Die Sportfähigkeit ist nach 6-8 Wochen wieder gegeben. Im Fall einer konservativen Behandlung einer Grad II Verletzung dauert die funktionelle Ruhigstellung bis zu 2 Monate. Eine volle strukturelle Belastbarkeit im Sinne der Sportausübung ist je nach Verteilungsmuster nach 6-9 Monaten wieder erreicht [12]. Förderung der propriozeptiven Fähigkeiten des Patienten im OSG sowie der Ausgleich muskulärer Dysbalancen, (schwacher Fibularis, hypertoner Tibialis) gehören zur Rehabilitation und Prävention. In allen Fällen ist es extrem wichtig, das natürliche Bewegungs- ausmaß des Gelenkes (ROM) schnellstmöglich wieder herzustel- len, um die funktionelle und strukturelle Regeneration zu beschleunigen. Im angloamerikanischen Bereich gehört neben den bekannten Maßnahmen die Manipulation am Gelenk ins all- gemeine Therapieregime. Aus osteopathischer Sicht werden die Strukturen der kinetischen Ketten, Beckenregion, Hüfte, Kniege- lenk, Fibulaköpfchen therapiert. Um die lädierten Strukturen des lateralen Bandapparates nicht zu überlasten, erfolgt die Manipu- lation der Gelenkstrukturen am OSG mit sog. „Speederboards“ oder „Drops“ (Thompson Techniken). Bei diesen Geräten wird bei gleichbleibendem Fallweg eine individuelle Auslösekraft einge- stellt. Die Manipulation erfolgt reproduzierbar durch ein Rückfe- dern (Recoil) der behandelten Struktur. Dies ist strukturell kaum belastend und wenig schmerzhaft und stellt die Beweglichkeit der gelenkigen Strukturen fast augenblicklich wieder her. Eine funk- tionelle und strukturelle Regeneration erfolgt dadurch deutlich schneller. Multizentrische Praxisstudie Patienten/Methoden: Um die Effizienz von früh posttraumatischer Manipulationstherapie bei Supinationstrauma zu prüfen, wurden 17 Patienten (17 Patienten wurde die Studie angeboten, 17 Patien- ten nahmen teil) mit Supinationstraumen Grad II unkontrolliert in einer sportmedizinisch und manualmedizinisch / osteopathisch spezialisierten Praxis neben den üblichen therapeutischen Maß- nahmen zusätzlich mit einer standardisierten Manipulationsfolge am OSG behandelt. Abb. 8: Speederboard/Drop = gespannt.
  5. 5. zaenmagazin 7. Jahrgang 3/2015 17Neues aus der Medizin Dafür wurden sog. „Speeder Boards“ oder „Drops“ (Abb. 8) ver- wendet. So konnte sowohl strukturell kaum belastend und schmerzarm behandelt werden. Darüber hinaus ließ sich eine ver- gleichbare Impulsgabe sicherstellen. Die Patienten wurden an- hand eines Aufklärungsbogens über die Behandlung ausführlich informiert. Die Manipulationstherapie erfolgte kostenlos. Das Durchschnittsalter der Sporttreibenden betrug im Mittel 35 Jahre (16-63), 6 weibliche und 11 männliche Patienten. 41,3 % erlitten die Verletzung beim Fußball, jeweils 23,5 % beim Tennis oder Laufsport und 11,7 % verletzten sich beim Basketball. Teil- weise lagen Voruntersuchungsbefunde aus unfallchirurgischen Einrichtungen vor. Eine kryotherapeutische und ruhigstellende Erstbehandlung war allgemein schon initiiert. Eine Röntgenmaß- nahme war nicht erforderlich, da diese erst bei Grad III initiiert ist. Antikoagulation zählte nicht zum Ausschlusskriterium, jedoch aber Osteoporose. Durchführung Nach einer ausführlichen sportmedizinischen und manualmedizi- nischen Diagnostik erfolgten beim Erstkontakt (1-2 Tage posttrau- matisch) eine festgelegte Manipulationsbehandlung am Calcaneus, Os naviculare, Talus und Malleolus lateralis mittels Droptechnik. Im Anschluss wurden physiotherapeutische Maß- nahmen zur Verbesserung der Koordinaten und Propriozeptoren eingeleitet. Nach einer schmerzfreien und funktionellen Belast- barkeit im OSG haben die Patienten mit sportartspeziphischen Rehabilitationsmaßnahmen begonnen. Ergebnisse Durch die Behandlung im Rahmen der Studie konnte bei 76,5 % der Patienten (13) eine sofortige Normalisierung der ROM (Bewe- gungsumfang) im OSG erreicht werden. Bei 23,4 % der Patienten (4) stellte sich eine spürbare Verbesserung der Beweglichkeit ein. Alle Sportler waren in der Lage, den betroffenen Fuß schmerzfrei zu belasten (Einbeinstand) und Abrollbewegungen deutlich besser auszuführen. Die herkömmliche Therapie mit Kryokinetik und Kompression mit funktioneller Entlastung mittels Cast-Schiene wurde fortgeführt. Medikamentöse analgetische bzw. antiphlogis- tische Therapie sollte weder topisch noch systemisch erfolgen. Durchschnittlich 3-4 Tage nach der ersten Manipulationstherapie kamen die Sportler zur Wiedervorstellung. Alle Patienten zeigten eine passive Beweglichkeit im OSG im Normalbereich und weitge- hende Schmerzfreiheit, Schwellung und Hämatombildung deutlich rückläufig. Die funktionelle Belastbarkeit mit Cast-Schiene und Gehfähigkeit wurden von 94 % der Patienten (16) als schmerzfrei angegeben. 82,4  % der Patienten (14) beendeten die Arbeitsunfähigkeit nach 6 Arbeitstagen. Bei 17,6 % (3) war die Arbeitsunfähigkeit nach 10 Arbeitstagen wiederhergestellt. Es handelte sich hierbei um Patienten der oberen Altersgruppe (53 a, 54 a, 63 a). Bei einem Kontrolltermin nach 3 Wochen zeigten 82,4 % (14) der Patienten eine schmerzfreie und funktionelle Belastbarkeit im OSG und es wurden mit sportartspeziphischen Rehabilitationsmaßnahmen begonnen. Die Sporttauglichkeit war bei dieser Gruppe nach 5-6 Wochen wieder hergestellt. Die drei älteren Sportler (17,6 %) nahmen an leichtem Lauftraining nach durchschnittlich 5 Wochen wieder teil, Vollbelastung nach 6-8 Wochen. Die Verträglichkeit der Therapiemaßnahmen war sehr gut, es gab keinerlei Komplikationen. Diskussion Das Supinationstrauma im OSG ist eine der häufigsten Sport- verletzungen und hat damit deutliche Effekte sowohl auf die Sportfähigkeit als auch auf die Arbeitsfähigkeit der Sportler. Nach ausführlicher klinischer Diagnostik ggfs. auch mittels Bildgebung erfolgt die Therapie je nach Schweregrad nach einem international üblichen Therapiekonzept. 17 Patienten mit Grad II Verletzung wurden im Rahmen einer Praxisstudie nach dem Verletzungsereignis zusätzlich manualmedizinisch und os- teopathisch mit gezielten und festgelegten Manipulationsmaß- nahmen am OSG behandelt. Das allgemeine Therapiekonzept wurde beibehalten. Deutliche Effekte zeigten sich bei der schnellen Wiederherstel- lung der allgemeinen Beweglichkeit und Schmerzreduktion. Die kleine Zahl der Patienten, die breite Altersverteilung und das damit verbundene unterschiedliche Regenerierungspotenzial lassen eine verallgemeinernde Interpretation der Ergebnisse nur bedingt zu. Allerdings scheint die frühe posttraumatische Mani- pulationsbehandlung, wie im angloamerikanischen Bereich üb- lich, die Rekonvaleszenz der Sportler deutlich zu verkürzen. Da sich hier durchaus volkswirtschaftliche Relevanz und persön- liche Verkürzung der Sportausfallszeiten ergeben können, sollte diese manualmedizinische/osteopathische Therapie beim allgemeinen Behandlungsprotokoll mit berücksichtigt werden. Allerdings sind für aussagekräftigere Daten Untersuchungen an homogeneren Gruppen und größerer Patientenzahl notwendig. Inressenkonflikt: Keiner Literatur [1] Bunch R.P, Bednarski K, Holland D, Maeinanti R. Ankle joint support: A comparison of reusable lace - on braces with taping and wrapping.The Physician and Sportsmedicine 1985;13:54-67. [2] deVries JS, Krips R, Sierevelt IN, BlankevoortL. Interventions for treating chronicankleinstability(ProtocolforaCochraneReview),In:theCochrane Library. Oxford: Update Software, Issue 3, 2005. [3] Freeman MAR, Dean MRE, Hanham IWF. The etiology and prevention of functional instability oft he foot. J Bone Joint Surg 47-B 1965:678-685. [4] Katcherian DA. Soft-tissue injuries oft he ankle. 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  6. 6. 18 Neues aus der Medizin zaenmagazin 7. Jahrgang 3/2015 Autoren Dr. med. Michael Honikel Sportmedizin, Manuelle Medizin, Akupunktur, Osteopathische Medizin, Chirotherapie Ludwig-Thoma-Str. 61 86405 Meitingen E-Mail: praxis@dr-honikel.de Prof. Dr. med. Dietmar Daichendt Professor für Osteopathische- und Manuelle Medizin ArztfürAllgemeinmedizin,Naturheilverfahren,ManuelleMedizin/Chi- rotherapie, Akupunktur, Ernährungsmedizin (ÖÄK), Neuraltherapie (ÖÄK), Spezielle Schmerztherapie (ÖÄK) und Notfallmedizin (ÖÄK) Praxisklinik an der Isar Widenmayerstr. 17 80538 München E-Mail: info@praxisklinik-isar.de Cand. med. Erdenejargal Boldbaatar Praxisklinik an der Isar Widenmayerstr. 17 80538 München E-Mail: jargal_blume@yahoo.com [7] Lohrer H, AltW, Gollhofer A, Rappe B.Verletzungen am lateralen Kapsel- bandapparat des Sprunggelenks – eine Übersicht. Dt. Zeitschrift für Sportmed 2000;51:193-201. [8] Milgram JW. chronic subluxation oft he midtarsal joint oft he foot: A case report. Foot Ankle Int. 2002:23. [9] Rappe B. Das instabile Sprunggelenk beim Basketballer. Eine komplexe radiologische, klinische und biomechanische Untersuchung. Inaugural- Dissertation,JohannWolfgangvonGoetheUniversitätFrankfurtamMain,2001. [10] SommerHM,SchreiberH.DiefrühfunktionellekonservativeTherapieder frischen fibularen Kapselbandruptur aus sozial-ökonomischer Sicht. Sportverl. Sportschad. 1993;7:40-48. [11] Tiling Th, Bonk A, Höher J, KleinJ. Die akute Außenbandverletzung des Sprunggelenks beim Sportler. Chirurg 1994;65:915-940. [12] Zwipp H, Tscherne H, Hofmann R, Thermann H. Riss der Knöchelbänder: operative oder konservative Behandlung. Deutsches Ärzteblatt 1988;42:2895-2907. [13] KannenbergAndreas,VerbesserungsbedarfinderTherapievonBandver- letzungen des Sprunggelenks: Das innovative Behandlungskonzept der Multifunktionsorthese Malleo TriStep®. Otto Bock Health Care, S. 2. [14] Schneider C, Meier HP, Fischlein A. Rasch handeln bei Sprunggelenks- verletzungen. MSN 3/2013, medical sports network. [15] Klein P, Sommerfeld P. Biomechanik der menschlichen Gelenke/ Biomechanik der Wirbelsäule. München: Elsevier; 2012, S. 319-320. [16] www.operation-endoprothetik.de. Das Sprunggelenk (Letzter Zugriff: 20.7.15).

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