Resumen de conferencia sobre los principios básicos de la utilidad combinada de NBI y Magnificación en endoscopia digestiva alta. Del VII Curso de Actualización en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. WGO/IBJ-La Paz, Bolivia.

1. VII Curso Internacional de Avances en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva La Paz, Bolivia, 28 de marzo al 03 de Abril de 2011

2. Principios Básicos de la Endoscopia de Magnificación con NBI y Nuevo Sistema de Clasificación de las Enfermedades Gástricas y Esofágicas Kenshi Yao, MD, PhD DepartmentofEndoscopy Fukuoka University, Chikushi Hospital, Japan

4. Introducción Detección temprana de neoplasias gastrointestinales Estadios tempranos Asegurar tratamiento menos invasivo Asegurar calidad de vida Asegurar pronóstico excelente ¿Cómo se realiza un diagnóstico correcto de una neoplasia temprana en el TGI? Primero: detectar lesiones con cambios morfológico sutiles Segundo: caracterizar las lesiones mucosas sutiles

5. Introducción ¿Qué herramientas? Endoscopia de magnificación Caracterizar microscópicamente la lesión Imagen de banda estrecha (“narrow band imaging”: NBI) Resalta los hallazgos sutiles de la mucosa

6. NBI Desarrollada por ingeniero japonés: K Gono Objetivo inicial: mejorar el contraste de la arquitectura vascular en la parte superficial de la mucosa Posteriormente: también contribuye a visualizar la microestructura de la superficie mucosa Entender la bioóptica: cómo se perciben los colores

7. NBI

8. NBI Principios Solo dos bandas de una longitud de onda corta (azul y verde) son adoptadas por la fuente de luz Azul: 415 nm Verde: 540 nm El ancho de banda de cada longitud de onda es estrecho

9. NBI ¿Cuáles son las razones por la cuales se adoptan el azul y verde? La hemoglobina absorbe luz con longitud de onda azul y verde Es el mayor pigmento de la mucosa Si se proyecta luz con estas características los vasos deben verse como “imágenes negras” en alto contraste

10. NBI ¿Cuáles son las razones por la cuales se adoptan el azul y verde? La luz con longitud de onda corta tiene una baja dispersión en el tejido La propagación de la luz depende de su longitud de onda El rojo tiene “longitud de onda larga”: se difunda amplia y profundamente El azul tiene “longitud de onda corta”: se difunde con menor rango y superficialmente La aplicación de la luz con longitud de onda corta tiene ventajas en producir imágenes más nítidas de la microvasculatura y microestructura

11. NBI ¿Qué sucede cuando proyectamos luz en la mucosa? Reflexión de la luz Dispersión de la luz Absorción del la luz

12. NBI

13. NBI -Proyecta luz ver -Refleja escasamente -Propaga en la mucosa -Verde absorbe débil pero penetra -Visualizar capilares en la parte media de mucosa -Venulas: luz verde es absorbida por la hemoglobina de venulas

14. NBI -Proyectar luz roja -Penetra los capilares en la parte superficial y venulas en la media -Es poco absorbida por el pigmento de la hemoglobina -Produce imágenes vagas de vasos en bajo contraste

15. NBI ¿Cuáles son las razones por la cuales se adoptan el azul y verde? La luz con longitud de onda corta tiene una reflexión fuerte en la superficie epitelial, siendo apropiada para visualizar la morfología de la superficie mucosa La resolución depende del ancho de banda Ancho de banda estrecho: mayor contraste

17. NBI Diferencia en la resolución según el ancho de banda La resolución depende del ancho de banda Ancho de banda estrecha contribuye a incrementar el contraste

18. NBI Endoscopia convencional Sistema de imágenes secuenciales Proyecta rojo - verde - azul Filtro giratorio NBI Presionar botón en el mando del endoscopio Se inserta filtro de NBI entre la lámpara y el filtro rojo - verde - azul Solo se proyecta luz azul y verde con ancho de banda corta

19. NBI Sistema de imagen de luz blanca: sistema de imagen secuencial rojo-verde-azul

20. NBI Sistema de imagen de luz blanca con NBI

21. Magnificación Preparación del paciente es igual endoscopia convencional Ejemplo de equipos disponibles Endoscopios con magnificación de alta resolución GIF-Q240Z Sistema Olympus EVIS LUCERA SPECTRUM Coloca un tambor en el extremo del endoscopio Permite fijar la distancia focal entre el extremo del endoscopio y la mucosa a la máxima magnificación: 3 mm.

22. Magnificación Endoscopios de magnificación Tamaño es el mismo Utiliza un “tambor negro” en el extremo -Permite colocar a la distancia de máxima magnificación Tiene un lente movible en el extremo distal

23. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI

24. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI

25. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI

26. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI

27. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI

28. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI

29. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI

30. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI

31. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI

32. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI

33. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI

34. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI

35. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI Sistema diagnóstico para endoscopia por magnificación Sistema de clasificación VS (vasos + superficie) Arquitectura microvascular Estructura de la microsuperficie Yao K, et al. Endoscopy 2009; 41: 462-7

36. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI Arquitectura microvascular Red de capilares subepiteliales (SECN) Venulas colectoras Microvasos

37. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI Estructura de la microsuperficie Epitelio marginal de la criptas Abertura de las criptas Crestas azul claras Sustancia opaca blanca

38. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI Clasificación VS V: Patrón Regular / Irregular / Ausente S: Patrón Regular / Irregular / Ausente Yao K, et al. GastrointestEndoscClin N Am 2008;18:415-33 Yao K, AnagnostopoulusGk, Ragunath K. Endoscopy 2009;41:462-7

39. Aplicación Práctica: principiosmicroanatomía con magnificación y NBI Criterio para displasia de alto grado y cáncer temprano según sistema VS Patrón microvascular irregular con línea de demarcación Patrón de microsuperficie irregular con línea de demarcación 97% de cáncer gástrico temprano cumplen estos criterio Pueden ser aplicados a esófago de Barrett con HG/EC y cáncer gástrico temprano Yao et al. GastrointestEndosc 2006;63:1064-5 Anagnostopoulos GK, et al. AlimentPharmacolTher 2007;26:501-7 Yao K, Anagnostopoulos G, Ragunath K. Endoscopy 2009;41:462-7 FIN

40. FOTOS Dr. Kenshi Yao

41. FOTOS Grupo de Participantes

42. FOTOS Casos en vivo - CPRE

43. FOTOS Dr. Oscar Calderón

44. FOTOS Certificado

45. FOTOS Práctica de endoscopia con Dr. Arantes

46. FOTOS Profesores invitados

47. FOTOS Dr. Luis Caro e Isaac Echeverría

48. FOTOS Modelos porcinos

49. FOTOS Práctica de endoscopia. Dr. Arantes y Dr. Alaín Rodríguez

50. FOTOS Ultrasonidos

51. FOTOS Ciudad de La Paz, Monte Illimani

52. FOTOS Dr. Guido Villa Gómez

53. VII Curso Internacional de Avances en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva La Paz, Bolivia, 28 de marzo al 03 de Abril de 2011

55. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Esófago Unidad mínima de arquitectura microvascular Loops capilares intrapapilares (IPCL) Son visualizados por magnificación + NBI Esófago normal: son regulares en forma y disposición

56. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Arquitectura microvascular normal del esófago

57. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Esófago - Carcinoma de células escamosas Lavar la mucosa con 40 ml de agua Evaluar con detenimiento la mucosa sin magnificación Hallazgos carcinoma temprano de células escamosas Luz blanca: mucosa blanquecina o mucosa enrojecida NBI: se observa un área parda bien demarcada

58. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Mucosa parda Márgenes de lesión

59. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Microvasos -Aplastados -Disposición irregular Características de carcinoma in situ

60. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Carcinoma de células escamosas invasor Mucosa irregular, arrugada

61. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Carcinoma de células escamosas invasor Microvasculatura es irregular Vasos reticulares ramificados irregularmente Imagen típica de carcinoma que ha invadido la submucosa

62. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Esófago - Carcinoma de células escamosas Sistema de clasificación para evaluar la microvasculatura del esófago durante magnificación Clasificación de ARIMA

63. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Clasificación de ARIMA Tipo 1: asas de capilares intrapapilares normales Tipo 2: vasos distendidos y dilatados, con disposición y arreglo regulares. Mucosa inflamada. Tipo 3: vasos en espiral con calibre irregular y vasos aplastados con manchas o puntos rojos. Carcinoma no invasivo. Tipo 4: vasos con múltiples capas, irregulares, ramificaciones irregulares y reticulares. Carcinoma invasor.

64. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Esófago - Esófago de Barrett Se evalúan los hallazgos según el “Sistema de Clasificación VS” Se estudió su aplicación en pacientes con Barrett en el Reino Unido Displasia de alto grado / Carcinoma temprano Patrón microvascular irregular Patrón microsuperficie irregular Identificar línea de demarcación (separa mucosa sin displasia de la mucosa con displasia)

65. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Endoscopia de magnificación con NBI de epitelio de Barrett sin displasia según la clasificación VS Patrón microvascular regular Patrón microsuperficie regular Estructura tubular

66. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Endoscopia de magnificación con NBI de epitelio de Barrett sin displasia según la clasificación VS Patrón microvascular regular Patrón microsuperficie regular Patrón velloso

67. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Endoscopia de magnificación con NBI de epitelio de Barrett sin displasia según la clasificación VS Patrón microvascular regular Patrón microsuperficie ausente

68. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Endoscopia de magnificación con NBI de displasia de alto grado / cáncer temprano de acuerdo a la clasificación VS Patrón microvascular irregular Patrón microsuperficie irregular Línea de demarcación Desaparece el patrón regular de la mucosa y se observa estructura de microsuperficie vellosa irregular

69. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Endoscopia de magnificación con NBI de displasia de alto grado / cáncer temprano de acuerdo a la clasificación VS Patrón microvascular irregular Patrón microsuperficie ausente Línea de demarcación Ausencia del patrón de microsuperficie y se observa proliferación irregular de vasos

70. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Endoscopia de magnificación con NBI de displasia de alto grado / cáncer temprano de acuerdo a la clasificación VS Patrón microvascular irregular Patrón microsuperficie ausente Línea de demarcación Estructura de microsuperficie se observa plana; vasos son tortuosos con ramificaciones irregulares, calibre anormal y de varios tamaños

71. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI

72. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Estómago - Cuerpo gástrico Cuerpo gástrico Patrón de la red capilar subepitelial con aspecto de panel de abejas Microestructura presenta abertura de las criptas con un patrón redondeado u oval Venulas colectoras son observadas

73. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Estómago - Antro gástrico Antro gástrico Patrón de la red capilar subepitelial con aspecto espiral Microsuperficie presenta un patrón lineal o reticular Venulas colectoras no son observadas

74. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Estómago - Evaluación La técnica de NBI solo es útil cuando se aplica con magnificación Aspecto técnico La imagen de la mucosa no magnificada con NBI se observa muy oscura y con artefactos debido a que el lumen de estómago es muy largo

75. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Cáncer gástrico temprano en el cardias Lesión mucosa enrojecida Patrón red capilar subepitelial regular de la mucosa no cancerosa

76. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Cáncer gástrico temprano en el cardias Línea de demarcación. Patrón microvascular normal desaparece y se hace irregular Patrón regular microvascular / microestructural

77. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Cáncer gástrico temprano en el cardias NBI: Línea de demarcación. Patrón microvascular normal desaparece y se hace irregular Adenocarcinoma bien diferenciado

78. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Cáncer gástrico temprano Lesión deprimida roja en antro gástrico IMVP en área deprimida (demarcada por flechas)

79. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Cáncer gástrico temprano NBI: IMVP Adenocarcinoma bien diferenciado confinado a la mucosa

80. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Cáncer gástrico temprano - Disección submucosa Lesión demarcada en el cuerpo Línea de demarcación. IMVP.

81. Aplicación clínica de la endoscopia de magnificación y NBI Cáncer gástrico temprano - Disección submucosa Especimen resecado luego de disección submucosa vía endoscópica NBI: características de carcinoma IMVP / Línea de demarcación IMVP / Línea de demarcación FIN

82. GRACIAS! DR. GUIDO VILLA GOMEZ DIRECTOR DEL CURSO