Caso clínico de paciente con herida en hemitórax izquierdo (precordial) con arma corto punzante de 6x3cm y herida del mismo origen en antebrazo izquierdo de 5x3cm con formación de hemo-neumotorax observado en rayos x

1. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO / STUDY CASE PRESENTATION
UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO UNIDAD DE QUIRURGICAS 18 DE ABRIL DEL 2012
FICHA DE IDENTIFICACIÓN traslada inmediatamente a salas de cirugía, en
donde realizan toracostomia cerrada sin
NOMBRE: F. A. M. C. complicaciones durante el acto quirúrgico,
EDAD: 32 años posteriormente es llevado al piso de quirúrgicas se
LUGAR DE ORIGEN: Bogotá le inicia tratamiento farmacológico con Dipirona 2gr
LUGAR DE RESIDENCIA: Bogotá, Suba IV C6h Tramadol 50mg IV C8h y metoclopramida
RELIGIÓN: católico 10mg IV C8h
OCUPACIÓN: “Rebusque”
ESCOLARIDAD: Bachillerato TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ESTADO CIVIL: Unión libre
FECHA DE INGRESO: 20/03/2012  Solución salina normal 80cc/h
 Tramadol 70mg IV C6h
MOTIVO DE CONSULTA:  Metoclopramida 10mg IV C8h
“me dieron una puñalada en el pecho”  O2 por CN a 2 ltrs X1
MOTIVO DE PRESENTACIÓN: interés académico PARACLINICOS
y seguimiento a tratamiento y farmacológico.
FECHA DE SOLICITUD: 14–04-2012
Nitrógeno Ureico 13,1mg/dl VN: 6-20mg/dl
FUENTE DE INFORMACIÓN: Creatinina 0,7 mg/dl VN: 0,7-1,4mg/dl
Historia clínica del paciente Calcio iónico 1,226 mmol/l VN: 0,659-1,320mmol/l
PACIENTE: información poco confiable e Sodio en suero 240,1 meq/l VN: 135-145meq/l
incompleta, por notoria falta de interés al compartir Potasio en suero 3,94 meq/l VN: 3,50-5,10 meq/l
información personal. Cloro en suero 106,2 meq/l VN: 95-100 meq/l
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Recuento de glóbulos blancos 9,7x10 mm VN:
Consulta De Urgencias: 3
4,5-12,0 x10 mm
3
Herida en hemitórax izquierdo (precordial) con arma Recuento de glóbulos rojos 3,2210x6x VN: 4,50-
corto punzante de 6x3cm y herida del mismo origen 5,50x6x
en antebrazo izquierdo de 5x3cm con formación de Hemoglobina 8,9 g/dl VN: 14-18 g/dl
hemo-neumotorax observado en rayos x, paciente
EDGARD ALFONSO ALDANA MARTINEZ: PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO.
Hematocrito 28,0% VN: 42-52%
que se observa con mucha dificultad para respirar
Neutrófilos 85.81% VN: 42-66%
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DIAGNOSTICO: Hemo-neumotorax Plaquetas 448 10 /ul VN: 150-450 10 /ul
Linfositos 8,72% VN: 25-33%
ANTECEDENTES PERSONALES: Monocitos 4,60% VN: 0-9%
Eosinofilos 0,40% VN: 1-4%
ANTECEDENTES PERSONALES NO Basofilos 0,50% VN: 0.5-1%
PATOLÓGICOS FECHA DE SOLICITUD: 16-04-2012
3 3
Recuento de glóbulos blancos 5,8x10 mm VN:
3 3
Antecedentes personales patológicos 4,5-12,0 x10 mm
PATOLOGICOS: niega Recuento de glóbulos rojos 2,73x6x VN: 4,50-
QUIRURGICOS: ventana pericárdica, toracotomía 5,50x6x
toracostomia hace 14 años Hemoglobina 7,4 g/dl VN: 14-18 g/dl
TRAUMATICOS: niega. Hematocrito 13,9% VN: 42-52%
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FARMACOLOGICOS: niega Plaquetas 342 10 /ul VN: 150-450 10 /ul
TOXICO ALERGICOS: Niega Neutrófilos 65,70% VN: 42-66%
FAMILIARES: no refiere, no registra Linfositos 13,32% VN: 25-33%
CONSUMO DE SUSTANCIAS: bebedor social Eosinofilos 13,81% VN: 1-4%
Monocitos 5,30% VN: 0-9%
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO Basofilos 0,90% VN: 0.5-1%
Se realiza manejo integral multidisciplinario
inicialmente con estabilización de signos vitales, se
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2. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO / STUDY CASE PRESENTATION
UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO UNIDAD DE QUIRURGICAS 18 DE ABRIL DEL 2012
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA ECOMAPA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
EXAMEN FÍSICO 32 AÑOS
Paciente de 32 años de edad con diagnostico de U
pos toracostomia cerrada derecha, consiente alerta
orientado, signos vitales TA: 115/70mmHg FC: 78
FR: 24 T°: 36.8°c PESO: 70Kg TALLA: 1.75,
CABEZA posición y movimientos adecuados,
simétrica sin presencia de fracturas ni nódulos,
CUERO CABELLUDO con buena implantación,
abundante de color negro, la CARA se observa
simétrica sin presencia de tics ni temblores, arterias
temporales sin presencia de engrosamientos, DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD
OJOS pupilas hipocromicas, isocoricas ASPECTO FÍSICO: aseado, ropa limpia
normoreactivas a la luz, escleras anictericas CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: si
parpados de color adecuados sin presencia de CUMPLE LOS TRATAMIENTOS: si
orzuelos ni exoftalmos, OÍDOS simétricos sin HÁBITOS TÓXICOS: alcohol social
alteraciones y con adecuada audición, NARIZ sin ALERGIAS CONOCIDAS. Ninguna
desviación de tabique nasal ni secreciones, BOCA
poco reseca sin dificultad para hablar, CUELLO
simétrico, sin dificultad de movimientos ni
presencia de masas, no se observan DOMINIO 2 NUTRICIÓN
regurgitaciones yugulares ni adenopatías, TORAX
simétrico expansibilidad disminuida, a la TEMPERATURA: 36,8 °C
auscultación pulmonar se escuchan crepitancias en PESO: 78 Kg
pulmón izquierdo, a la auscultación cardiaca focos TALLA: 1.75 Mts
cardiacos sin anormalidades, tubo a tórax anterior INGESTA DE AGUA: líquidos suministrados en la
EDGARD ALFONSO ALDANA MARTINEZ: PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO.
de inserción apical drenando 150 cc de material alimentación
sanguinolento, sitio de inserción sin signos de DIETA: Normal
PROBLEMAS DIGESTIVOS: No
infección, cicatrices de heridas quirúrgicas en
HABITOS EN LA MESA: Ingesta adecuada
tronco a nivel del externo de antecedente de
DENTICION: sin dentadura postiza, higiene bucal
ventana pericárdica y dos a los laterales del adecuada
externon por antecedente de herida por arma corto MUCOSA ORAL: en buen estado
punzante y a nivel de 6to espacio intercostal SIALORREA: No
izquierdo cicatriz de antecedente de toracostomia, PIEL: Resequedad en manos
ABDOMEN se encuentra simétrico sin presencia de
masas indoloro a la palpación, COLUMNA simétrica,
MIEMBROS SUPERIORES simétricos sin dificultad
de movimientos no hay presencia de rigidez, DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
contracturas ni fracturas, cicatriz de herida por arma URINARIA: Micción controlada
corto punzante en antebrazo izquierdo MIEMBROS USA PAÑAL: No
INFERIORES simétricos sin dificultad a la marcha INTESTINAL: No
adecuada flexibilidad sin presenciad de rigidez, USO DE LAXANTES: No
contracturas ni fracturas. SUDORACION: Normal
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
FC: 78
FR: 21
TA: 115/70 mmHg
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3. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO / STUDY CASE PRESENTATION
UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO UNIDAD DE QUIRURGICAS 18 DE ABRIL DEL 2012
EXPRESIÓN FACIAL: normal DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
COMPORTAMIENTO MOTOR: deambula con lentitud
por presencia de dolor y tuvo a tórax y dificultad para Manifestación de creencias en Dios.
deambular sin soporte ventilatorio Proyecto de vida en formación
AUTOCUIDADOS: Realización de actividades de forma
independiente, pero bajo supervisión por lo general de un DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN
familiar
MOVILIDAD: normal RIESGO DE CAÍDA: por movilización lenta y con
EJERCICIO FISICO: Normal tuvo de tórax
ACTIVIDADES DE OCIO: no aplica RIESGO DE INFECCIÓN: por heridas quirúrgicas,
MOVILIDAD: autónomo sitio de inserción del tuvo de tórax y venopunción
HORAS DE SUEÑO: Más de 6 horas VIOLENCIA: no es una persona agresiva
DUERME DE DIA: Si
PROBLEMAS DEL SUEÑO: No
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
ESTADO DE CONCIENCIA: Alerta
ORIENTACION: Orientado en tiempo, lugar, espacio y
persona
ATENCIÓN: concentrada.
MEMORIA: reciente y retrograda
CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: tiene un curso
adecuado y apropiado.
EXPRESIÓN DEL LENGUAJE: responde
adecuadamente a las preguntas
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN
AUTOESTIMA Y AUTOCONCEPTO: estable, con deseo de
salir a trabajar
AUTOLESIONES: No
EDGARD ALFONSO ALDANA MARTINEZ: PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO.
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES
CONFLICTO EN FUNCIONAMIENTO DE LAS RELACIONES
CON LA FAMILIA: relaciones adecuadas
REACCION DE LA FAMILIA A LA
ENFERMEDAD/HOSPITALIZACION: acompañamiento y
apoyo
CONOCIMIENTO DE LA FAMILIA SOBRE LA
ENFERMEDAD: si; apoyan en el tratamiento
PERSONA MAS SIGNIFICATIVA EN SU ENTORNO: Su
esposa
NIVEL DE ESTUDIOS: bachillerato
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
No valorado
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
ESTRÉS
Se muestra tranquilo, con deseo de salir del
hospital
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4. Facultad de Enfermería Materia : Cuidados de enfermería en clínicas medicas
Proceso de Enfermería Alumno: Edgard A. Aldana M.
PACIENTE: F. A. M. C. Fecha: 06 de agosto del 2012
DIAGNOSTICO: pos toracostomia cerrada derecha
El PAE o Plan de Atención de Enfermería, es un instrumento de registro, control y manejo integral del paciente este evalúa los Patrones usados por
Modelo de atención de M. Gordon, Datos Objetivos validados por usted teniendo en cuenta las tablas FUDEN, INFERENCIA: su propio proceso
deductivo, es la explicación de la alteración del patrón frente a los datos obtenidos y la obtención del diagnóstico Nanda que usted eligió. En Planeación
con la ayuda del Manual de cuidados Carpenito Elija, desarrolle e instaura el plan de cuidados adecuado a la atención integral del paciente, recuerde
que aquí también puede describir situaciones inseguras o de riesgo en la atención del paciente.
PAE FACULTAD ENFERMERIA: documento controlado copia estudiante.
Valoración
Dominio Datos Datos subjetivos Inferencia Diagnostico NANDA
Objetivos
TA: 115/70mmHg  Paciente Paciente con diagnostico de hemo- Patrón respiratorio
FC: 78 FR: 21 T°: refiere tos seca neumotorax por historia clínica a ineficaz R/C presencia
36.8°c PESO: 70Kg sin esputo quien se le realiza una inserción de de aire y sangre en la
 Actividad/reposo TALLA: 1.75  Refiere no tubo a tórax para drenar material cavidad pleural del
Tubo a tórax con poder caminar sanguinolento y sangre presentes en pulmón S/A herida por
trampa de agua mucho porque el parénquima pulmonar, dado que arma cortopunzante en
drenando material esta patología y el tubo le han hemitorax izquierdo
le falta el aire
sanguinolento generado una disminución en su
Hemo-neumotorax capacidad de expandir el tórax esto a
A la auscultación generado que no ingrese suficiente
pulmonar oxigeno a los pulmones por
crepitancias consiguiente no hay un adecuado
Expansibilidad del intercambio gaseosos, disminuyendo
tórax disminuido la cantidad de oxigeno que llegan a
O2 x CN a 2ltrs x1 todos los tejidos y principalmente a
los tejidos distales .
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5. FR: 24  El paciente Deterioro de la
SO2: 94 con O2 por refiere que le Al verse disminuida su capacidad de movilidad física R/C
 Actividad/reposo CN falta el aire al expandir el tórax el paciente presenta inadecuado
Fatiga caminar problemas para realizar un adecuado intercambio gaseoso,
Crepitancias a la  Paciente intercambio gaseoso por consiguiente dolor e incomodidad al
auscultación refiere dolor al se hace necesario el uso de oxigeno, la caminar S/A
pulmonar caminar presencia de la herida quirúrgica por tratamiento quirúrgico
Dificultad tuvo a tórax le genera dolor e
respiratoria incomodidad al caminar.
Dificultad para
deambular por
PAE FACULTAD ENFERMERIA: documento controlado copia estudiante.
tubo a tórax
Uso indispensable
de oxigeno por CN
a 2ltrs x1 por
desaturación
Seguridad/protección Herida quirúrgica  Paciente El paciente presenta una herida Riesgo de infección R/C
por tubo a tórax refiere dolor en quirúrgica en el sitio de inserción del procedimientos
anterior de el sitio de tubo a tórax y venopunción que se invasivos S/A
inserción apical inserción del convierten en puertas de entrada para tratamiento
drenando material tubo y al microrganismos
sanguinolento, sitio deambular
de inserción sin
signos de infección
SSN a 80 cc/h
Hospitalización
prolongada
La inserción de un tubo en la cavidad Dolor agudo R/C
Inserción de tubo a torácica estimula terminales nerviosas estimulo continuo de
Confort tórax por que provocan dolor y al moverse se nervios sensitivos S/A
tratamiento de aumenta por la fricción que genera el inserción de tubo a
hemo-neumotorax tubo con la piel y otras estructuras tórax
aledañas
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6. Planeación Evaluación
INDICADORES #/No veces
Metas Actividad Fundamentos
propuesto
 Incentivos respiratorios C/2h  La terapia respiratoria y los
 Control de signos vitales C/2h incentivos aumentan la
 Control de oximetría y frecuencia distensibilidad del pulmón  Al termino de cinco días al
 El paciente mejorara el patrón respiratoria C/hora mejorando la capacidad del paciente mejorara su
respiratorio  Interpretar gases arteriales de pulmón para captar oxigeno, patrón respiratorio
control controlar la oximetría y la
 Curva térmica frecuencia respiratoria nos
 Terapia respiratoria
PAE FACULTAD ENFERMERIA: documento controlado copia estudiante.
sirve para controlar que el
 Auscultación pulmonar C/3h paciente este mejorando y no
tenga una recaída
 Curación de herida quirúrgica y  Las curaciones y el antibiótico  El paciente mantendrá un
venopunción evitan que el paciente estado optimo sin signos de
 Controlar la infección  Favorecer la nutrición adquiera una infección grave. infección
 Utilizar métodos de distracción  Los métodos de distracción  El paciente referirá
 disminuir el dolor  Administración de Tramadol 70 disminuyen el dolor en disminución progresiva del
mg IV c6H para analgesia conjunto con el analgésico dolor
favoreciendo la recuperación
pronta del paciente
 Realizar terapia física  La terapia y los ejercicios  El paciente manifestara
 mejorar el estado físico  Realizar ejercicios pasivos en la pasivos mantienen en confort con los ejercicios
cama actividad los músculos realizados
 Fomentar la deambulación mejorando el estado físico
evitando el riesgo de atrofia
por desuso
VISITA: www.cuidadocritico.com
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