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Cintura pelviana
- 1. Cintura pelviana Definición y funciones Recuerdo anatómico Exploración de cadera Dolor de cadera Pubalgia
- 2. DEFINICION Y FUNCIONESDEFINICION Y FUNCIONES Anillo osteoarticular formado por 3 piezas óseas y 3 articulaciones. Funciones: 1. Movimiento: mediante su articulación con el sacro (esqueleto axial) y con el fémur (esqueleto apendicular). 2. Protección: de los órganos Pelvianos. 3. Soporte: de todo los segmentos situados por encima de los MIs; función predominante.
- 6. Recuerdo anatómico art.sacro ilíaca
- 7. Exploración de la art. sacro ilíaca T. Gaeslen T. Lewin T. Patrick T. Laguerre T. Volkman o cierre T. Impulso rápido del sacro
- 8. Patología de la cintura pélvica Traumática: fracturas. Vasculares: hematomas, aneurismas, Etc. Tumora, Artrítica: Espondiloartritis anquilosante o Pelviespondilitis Reumática. Idiopática, hombres < 50 años. Evoluciona por brotes, 10 a 20 años es ascendente a toda la columna (en caña de bambú a los RX) que va rigidizando. Síntomas: dolor glúteo, lumbar en sacroilíaca.
- 11. Exploración de la cadera: Inspección de pie Anterior: • Buscando actitudes en rotación de la cadera. • Raramente tumefacciones. (contractursa) De perfil: buscando actitudes en flexión Posterior: • Descartando inclinaciones patológicas de la pelvis o asimetría de los MIs. • Evaluando masas musculares. • Prueba de tren de Lemburg.
- 12. Inspección: Prueba de tren de Lemburg Si la cadera es normal, la hemipelvis del lado Flexionado se eleva levemente, Observándose una ligera elevación del pliegue glúteo. Si la cadera es patológica la hemipelvis del lado flexionado desciende
- 13. Exploración de la cadera Inspección en decúbito: • Buscando actitudes viciosas y comparándolas con la inspección de pie. • Evaluando la longitud de los miembros inferiores.
- 14. Exploración de la Cadera • Analizando la región del triángulo de Scarpa y la raíz del muslo
- 15. Exploración de la cadera: Palpación Se palparán: • Crestas ilíacas • Región inguinal • Región de la articulación coxofemoral y bolsa ileopectínea • Región de los aductores • Región trocantérea • Región isquiática.
- 16. Exploración de cadera: Palpación
- 17. Exploración de cadera: Palpación Se buscará dolor a la palpación, intentando identificar la estructura comprometida: • Ósea • Articular • Bursal • Músculo tendinosa
- 18. MOVILIDAD: PASIVA Y ACTIVA Se explorarán pasiva y activamente los Movimientos de: • Flexión • Abducción • Aducción • Rotación interna • Rotación externa • Extensión
- 19. MOVILIDAD ACTIVA 45 y 50 °
- 21. MOVILIDAD ACTIVA
- 22. MOVILIDAD ACTIVA
- 23. MOVILIDAD ACTIVA 45 a 50 ° 40 a 45 °
- 24. MOVILIDAD PASIVA
- 25. MOVILIDAD PASIVA
- 26. MOVILIDAD: resumen Se analizará la aparición de: • dolor con los movimientos y/o • la presencia de limitación. El patrón de afectación podrá orientar a la causa del sufrimiento.
- 27. Dolor de Cadera El dolor de origen coxo-femoral, aunque referido habitualmente a la zona inguinal, se expande a menudo: • por la cara anterior del muslo hasta la rodilla • Con menos frecuencia hacia atrás, hacia las sacroilíacas o columna
- 28. Dolor de cadera • Hay que tener presente que un dolor de origen lumbar puede venir referido a la cadera, y ser confundido con un dolor de origen coxo-femoral. • La anamnesis y la exploración detallada de todas estas estructuras ayudarán a orientar el diagnóstico.
- 29. DOLOR DE CADERA: Según la edad del paciente: • En el recién nacido hay que descartar una luxación congénita de cadera. En el lactante y el niño pequeño (1-10 años) una sinovitis transitoria o una artritis séptica. • En el preadolescente (5-10 años) una enfermedad de Perthes. • En el adolescente una epifisiólisis de la cabeza femoral. • En el adulto joven una necrosis isquémica de la cabeza femoral. • En senil una coxartrosis y fracturas del cuello.
- 30. Luxación congénita de cadera Sub-luxación o la luxación que se produce después del nacimiento, en los primeros meses de vida extra-uterina y como consecuencia de la Displasia intrauterina previa, antes de los 3 meses IU. - Mas frecuente en la mujer: 6:1 con respecto al hombre. - 0,5 a 2 % de la población total. Al examen: tendencia a: • Flexión-rotación externa excesiva de una extremidad, o • Una asimetría de pliegues glúteos en decúbito ventral.
- 31. Luxación Congénita de cadera Maniobra de Ortolani Maniobra de Barlow
- 32. Artritis séptica Inflamación de la articulación por causa infecciosa, staphilococo, estrepto y gonococo. Mas frecuente en lactantes y niños < 3 años. • Hematógeno, • Directa. • Contigüidad. Si el rango de rotación supera 30 ° orienta a sinovitis transitoria (no infecciosa) autolimitada. T. de Log-Roll
- 33. Artritis séptica: RX y RNM
- 34. Enfermedad de Legg-Calve Perthes Enfer. De Perthes: necrosis de la cabeza del fémur en niños. Forma idiopática de necrosis avascular de la cabeza femoral que lleva a la generación de osteocondrosis aséptica, condición que deteriora la osificación normal de la cabeza femoral. Relación 4: 1 H:M Tratamiento: prevención de aplastamiento de cabeza femoral
- 35. Epifisiólisis Desplazamiento de Metáfisis del fémur (cuello) con respecto a la cabeza del fémur que se mantiene en su lugar. -Idiopática, 2-3:1 H :M -niños adolescentes. Puede ser estable o inestable.
- 36. Necrosis avascular de cadera Osteonecrosis epifisaria aséptica de cadera: • la administración de corticoides, • la intoxicación etílica y • la anemia drepanocítica. Dependen de la fase diagnóstica. Tratamiento conservador de la articulación si el diagnóstico se ha establecido precozmente, mediante una RM.
- 37. Necrosis aséptica de cadera Mas común en h y m entre los 30 y 45 años. El 5 -12 %, artroplastia de cadera
- 38. Coxartrosis de cadera • Pérdida degenerativa crónica del cartílago articular • formación de osteofitos y • deformación de la articulación. Puede ser primaria o secundaria a diversas patologías. • Luxación traumática de la cadera, • Necrosis avascular de la cabeza del fémur, • Epifisiólisis de la cabeza del fémur, • Enfermedad de Perthes o • Displasia o luxación congénita de cadera.
- 39. Coxartrosis de cadera: Signos y síntomas: Dolor en relación con la actividad, sobre todo en la región inguinal, y la disminución de la movilidad. Además pueden existir crujidos y pérdida de fuerza en la pierna. Si es avanzada es habitual la cojera.
- 40. Coxartrosis de cadera: Rx.
- 41. Pubalgia Síndrome doloroso de la región inguino-púbica. • Expresión clínica variable, causa desconocida, afecta personas jóvenes que practican deporte regularmente. • Futbol, atletismo, tenis, rugby, ciclismo, pesas. Patogenia: Consenso: Desequilibrio muscular entre los Aductores (potentes y contracturados), y los músculos largos del abdomen, mas débiles.
- 42. Pubalgia: ej. Acción antagonista “Uno de los mejores jugadores del mundo,” poniendo en juego la acción antagonista de los músculos que se insertan en el pubis.
- 43. Pubalgia Etiopatogenia propuestas: Multifactorial. • patología de los abductores, • osteoartropatía púbica, • patología de la pared abdominal. Pueden coexistir o presentarse Aisladamente. • Sinónimos: osteopatía dinámica del pubis, entesitis pubiana, etc.
- 44. Pubalgia: Dx y Tratamiento
- 45. Pubalgia: Rx
- 47. Pubalgia: consideraciones • La Pubalgia es una patología que reduce considerablemente la vida activa de deportistas. • Generalmente compromete a pacientes masculinos antes de la 4ta década de vida. • Su fisiopatología se debe a un disbalance crónico de fuerzas agonistas y antagonistas en los tendones del pubis • Las lesiones más frecuentes se dan en el aductor medio, el recto anterior y la aponeurosis conjunta entre los mismos. • El mejor método diagnóstico es la RMN. • Presenta un amplio diagnóstico diferencial a considerar.
Hinweis der Redaktion
- El Ilion , el pubis, y el isquion se reúnen en la región donde la carga es mayor, o sea, en el centro de la cavidad acetabular o acetábulo del coxal. Órganos del aparato reproductor, del aparato urinario, última porción del sistema digestivo.
- El ilion esta dispuesto por encima del acetábulo, el pubis por delante y por debajo, y el isquion por abajo y por detrás. Hasta los 16 años éstos huesos están separados uno del otro por capas cartilaginosas que se osifican en el adulto convirtiéndose la sincondrosis en sinóstosis. Para la medicina ortodoxa esta articulación sacroilíaca es una anfiartrosis por lo tanto no es capaz de realizar movimientos, salvo en el momento del alumbramiento. Pero desde la biomecánica se le atribuyen ligeros movimientos de rotación y deslizamiento. Movimientos de sacro sobre ilíaco, para Kaltenborn el sacro posee movimientos en tres ejes: Movimientos alrededor del eje frontal, se produce principalmente en el polo superior del sacro. Cuando la base del sacro se mueve en sentido ventropodal en relación con ambos ilíacos, el movimiento recibe el nombre de nutación. El movimiento opuesto de la base en sentido dorsopodal, se denomina contranutación . Movimientos alrededor del eje sagital, se produce en el polo inferior del sacro y se denomina flexión lateral a la derecha y a la izquierda. Durante la flexión lateral a la derecha, el polo superior derecho del sacro se mueve en sentido podal, y el polo izquierdo se mueve en sentido cafálico. Movimientos alrededor del eje vertical o longitudinal, se produce principalmente en el polo superior del sacro y se describe como rotación a ala izquierda y a la derecha. Cuando el lado derecho se mueve en sentido ventral, el lado izquierdo se mueve en sentido dorsal.
- En cuanto a la abertura superior de la pelvis, todos las medidas son ligeramente menores que en la mujer. La abertura superior en la mujer tiende a ser oval, en el hombre acorazonada. Sinfisis pubica en el hombre mas alta. Ángulo del pubis , ángulo subpúbico mas estrecho. Tuberosidades isquíaticas menos separadas entre si, alas del ilion menos anchas. En la vista anterior, el arco púbico mayor en la mujer. El agujero oburador es triangular en la mujer y ovalado en el hombre.
- Obsérvese la diferencia en el estrecho inferior y en la forma del hueso sacro, en las escotaduras ciáticas y en el arco púbico.
- Siempre móvil en el niño se conserva alguna movilidad hasta los 30 años en el hombre e incluso 50 en la mujer. Su movimiento angular del hueso coxal, alrededor de un eje transversal que atraviesa el sacro, pasa por las 2 tuberosidades ilíacas es de un promedio de 4 con un mínimo de 2 y un máximo de 8. Estos movimientos no son activos, únicamente pasivos.
- Lewin: en decúbito lateral sobre el lado sano se ejerce presión con las manos o antebrazos sobre las crestas ilíacas, aplicando todo el peso del cuerpo. Es positivo si hay dolor debido a la articulación sacroilíaca. Maniobra de Fabere o de Patrick Decúbito dorsal rodilla en flexión: el maléolo externo es colocado sobre la rodilla opuesta; con una mano fijamos la cresta ilíaca y con la otra hacemos presion sobre la rodilla flexionada, llevándola contra el plano de la mesa. (). Es positiva cuando se produce dolor a nivel de la articulación sacroilíaca, tracciona los ligamentos anteriores. Decúbito dorsal: rodilla y cadera flexionada y en abducción, se fija una mano en la espina ilíaca anterosuperior del lado opuesto y la otra mano la apoyamos sobre la rodilla flexionada y ejercemos flexión sobre el plano de la cama. ( Laguerre ). Es positiva cuando hay dolor a nivel articular. Maniobra de Gaenslen: paciente en decúbito dorsal colocado al borde de la camilla, la pierna que está más cerca de este borde se deja caer mientras que la pierna opuesta debe estar flexionada sobre el tórax. La maniobra es positiva cuando hay dolor en la articulación sacroilíaca del lado hiperextendido. maniobra de volkman Cierre: enfermo en decúbito dorsal, apoyando ambas manos en ambas espinas ilíacas anterosuperiores se efectúa una separación forzada de ambas espinas; de esta manera, se realiza una tracción sobre el ligamento sacroilíaco anterior (). Maniobra de Erichsen Apertura: enfermo en decúbito dorsal, se hace una aproximación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores, traccionando los ligamentos sacroilíacos posteriores ( ) .
- La columna vertebral con forma de “caña de bambú” es típica de la espondilitis anquilosante. Es consecuencia de la osificación que se produce en el anillo fibroso (parte externa del disco intervertebral), el ligamento que corre a lo largo del frente de la columna y los puentes óseos que se forman entre los espacios intervertebrales. Con el tiempo, la columna puede llegar a adquirir la apariencia de una larga caña de bambú.
- Articulación esférica, sinovial enartrosis. Anteriores, en general flexores, y que corresponden al psoas-ilíaco, que termina en el trocánter menor, al recto anterior, que tiene un tendón directo que se inserta en la espina ilíaca anteroinferior (lo que lo hace ser el único músculo biarticular del cuádriceps) y un tendón reflejo que se inserta en el borde superior del acetábulo y al sartorio, que se inicia en la espina ilíaca anterosuperior. • Posteriores, fundamentalmente extensores ( glúteo mayor, los fascículos más posteriores del glúteo medio y los isquiotibiales semimembranoso, semitendinoso y bíceps, flexores principales de la rodilla). • Externos, esencialmente abductores ( glúteo mayor, glúteo medio y glúteo menor, más el tensor de la fascia lata). • Internos, esencialmente aductores ( aductor mayor, aductor mediano y aductor menor, el pectíneo y el recto interno).
- Trayecto de los músculos extensores del muslo (recto anterior de muslo, crural, vasto lateral, vasto medial) y de los músculos que se insertan en la tibia a través del tendón en pata de ganso (sartorio, grácil o recto interno, semitendinoso). Segunda figura: trayecto de los músculos aductores del muslo (aductor mínimo, aductor menor, aductor mediano, aductor mayor, recto interno o grácil y psoas ilíaco) Tercera figura: trayecto de los músculos de la región glútea y de los músculos isquiotibiales. Cuarta figura : Trayecto de los músculos glúteos.
- De frente, analizaremos si existen deformidades en rotación, comprobando si los pies se dirigen hacia delante. Por ejemplo, en la coxartrosis es frecuente la deformidad en rotación externa. De perfil: La actitud en flexión es muy típica y precoz en los casos de artritis. Desde atrás, analizando la altura de las crestas ilíacas y los pliegues glúteos y realizaremos el examen de la nalga buscando particularmente atrofias musculares. Completaremos observando que no existan asimetrías en la altura de los pliegues poplíteos, que pueden corresponder a disparidad en la longitud de los miembros.
- En bipedestación el equilibrio esta asegurado por la acción simultánea de abductores y aductores. En el apoyo monopodalico el equilibrio transversal de la pelvis, depende solamente de los abductores del lado de apoyo y el cuerpo tiende a inclinarse hacia ese lado. Esto se produce al existir una debilidad de los abductores de la pelvis. El glúteo medio y el tensor de la fascia lata debe equilibrar el peso del cuerpo. Si algunos de éstos músculos es insuficiente la pelvis se inclina al lado opuesto, es decir desciende hacia el lado flexionado, para evitar la caída el tronco se desplaza en bloque del lado de apoyo, acompañado de la inclinación inversa de la línea de los hombros. Signo de tren de Lemburg. Se valora si los abductores de la cadera, principalmente el glúteo mediano, funcionan adecuadamente. Problemas neurológicos, miopatías, acortamiento de los músculos abductores, luxación congénita de cadera.
- La longitud verdadera se mide con la cinta métrica desde la espina ilíaca anterosuperior al maléolo interno. La diferencia de longitud podrá corresponder a una patología de cadera. La longitud aparente se mide desde la apófisis xifoides al maléolo externo. De existir una diferencia, corresponderá a una inclinación de la pelvis.
- Triángulo se Scarpa: limitado por el sartorio, psoas ilíaco, pectíneo, aductor mediano y el vértice, punto de inserción entre el sartorio y el aductor mediano. El conjunto de esta masa muscular constituye una canal cóncavo hacia adelante por el cual discurre el paquete vasculonervisoso del MI. No confundir con la región inguinal externa con vértice hacia arriba delimitada por el músculo glúteo medio, tensor de la fascia lata, sartorio y recto anterior.
- Cresta ilíaca, región inguinal, región de la articulación coxofemoral y bolsa ileopectínea.
- Región de los aductores, la región trocantérea y la región isquiática.
- Abducción entre 45 y 50 °.
- Aducción : 30 ° aprox.
- Rotación externa: 45 a 50 °. Rotación Interna 40 y 45 °.
- Cuando un paciente dice que le duele la cadera, probablemente refiera dolor en la ingle, en la cara lateral del muslo superior o en la nalga.
- A cualquier edad: Artritis séptica 2-10 años: Sinovitis transitoria . 5-10 años: Enfermedad de Legg Perthes. 10-16 años: Deslizamiento epifisario.
- Displasia: perturbación del desarrollo intrauterino.
- Maniobra de Ortolani. Es una prueba que se utiliza para detectar la luxación de la cadera. Se la realiza con el neonato en decúbito supino y relajado; se flexionan las caderas y rodillas y se unen las rodillas. Luego el examinador coloca una mano sobre cada rodilla del neonato, con el dedo medio sobre el trocánter mayor y el pulgar sobre la cara medial del muslo. Cuando se realiza la abducción, la cabeza del fémur luxada se vuelve a deslizar en el acetábulo y se percibe un ruido audible o palpable "clanc" o "cloc" fuerte y notaremos el resalte del muslo que se alarga. La maniobra de Ortolani traduce una luxación y coloca una cadera luxada nuevamente en el acetábulo. Maniobra útil sobre todo hasta los 3 o 4 meses de vida. Maniobra de Barlow. Es una prueba a la inversa de la prueba de Ortolani. Cuando se unen las rodillas, se puede percibir el deslizamiento de la cabeza femoral fuera del acetábulo. Esta maniobra intenta comprobar la luxabilidad de una cadera puesto que impulsa una cadera luxable fuera del acetábulo. Tratameinto: Menores de 6 meses de vida. Colocar el arnés de Pavlik o la férula de Frejka. El tratamiento consiste en la colocación del arnés, con el propósito de mantener la cadera con una flexión entre 90 y 110 grados y una abducción entre 50 y 70 grados, por 3 a 4 meses. Si no se reduce se indica la reducción quirúrgica cerrada.
- Test de Log-Roll para diferenciar una sinovitis transitoria de una artritis séptica. Síntomas de la última: impotencia funcional, fiebre, dolor.
- En Rx AP se puede observar el desplazamiento lateral del cojinete graso glúteo. En RMN coronal y axial se confirma derrame intrarticular. Primero se vería el derrame articular y desplazamiento del cojinete graso. Posteriormente disminución del espacio art. Por la destrucción del cartílago articular, finalmente aparece erosión y destrucción del hueso subcondral con remodelación de la cabeza femoral como secuela.
- Enfermedad de “Legg- Calvé- PERTHES”. Aproximadamente el 50 % de los pacientes progresan a Artritis y eventualmente sufrirán reemplazo TC a pesar de su curación espontánea.
- Tracción, no permitir apoyo o marcha por 6 meses.
- En éstas patologías, la etiología primaria parece ser que ocurren microembolias en el interior de los vasos que bloquean la microcirculación de la cabeza femoral. Falciforme, Glóbulos rojos en forma de Hoz (medialuna) proclives a formar microembolias.
- Rx. AP donde se visualiza disminución de la densidad ósea. Fractura de ramas iliopubiana e isquiopubiana del lado izquierdo. Necrosis aséptica de cabeza femoral derecha.
- Coxartrosis derecha. Coxartrosis izquierda.
- En el pubis se inserta el músculo aductor largo o mediano, el aductor mayor, el aductor menor, el gracilis o recto interno, y el pectineo. El recto abdominal y oblicuos.
- La repetición de las tensiones en este complejo anatómico debilitado permite el afloramiento de la sintomatología.
- “ Test de gap”, o (skui z) “squeeze test “, donde el paciente estirado y con las dos piernas y caderas flexionadas a 90º, el examinador coloca su puño entre las piernas y le solicita al paciente que realice una contracción isométrica. Si existiera dolor, se considera el test positivo.
- A y B: Rx AP. Cambios degenerativos en la sínfisis púbica, con erosión y esclerosis. En B, existe formación de puente óseo superior.