Orientação TCC Odontologia Alterações Bucais em Pacientes Imunocomprometidos

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Alterações bucais em
pacientes
imunocomprometidos
Maria Lindeomagna de Sousa
Orientadora: Profª. Ms. Dulce Helena Cabelho Passarelli
São Paulo
2014
Pacientes imunocomprometidos
 São aqueles cujos mecanismos normais de defesa contra infecção estão
comprometidos.
 Podem incluir, entre outros, receptores de transplante, portadores do vírus da
imunodeficiência humana (HIV) e indivíduos com câncer.
 Como o sistema imune do paciente torna-se mais e mais comprometido, os
organismos menos virulentos progressivamente se tornam mais perigosos, deixando
os pacientes com graves defeitos imunológicos mais suscetíveis a um número e uma
variedade maior de doenças infecciosas.
 Pacientes imunossuprimidos apresentam, com frequência, alterações bucais, visto
que a boca, em condições normais, funciona como uma barreira física local de defesa
imunológica contra patógenos.
 As manifestações bucais podem ser os primeiros sinais e sintomas de doenças ou de
alterações sistêmicas decorrentes de certas terapêuticas.
Pacientes Portadores da Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS)
 A AIDS é a manifestação clínica avançada da infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV).
 É caracterizada por uma severa imunossupressão do hospedeiro, manifestando-
se por uma grande variedade de sintomas e sinais clínicos, sendo muitos
observados na boca.
 As manifestações bucais geralmente se apresentam no curso da doença e são
facilmente identificadas e diagnosticadas.
 Sabe-se que as manifestações bucais podem ser causadas por:
- bactérias;
- Fungos;
- Vírus;
- De natureza neoplásica.
 Em pacientes HIV positivos, alguns fatores podem contribuir para o
desenvolvimento precoce dessas lesões: contagem de linfócitos TCD4+ abaixo
de 200 células/mm3, carga viral elevada, xerostomia, higiene bucal precária e
uso de tabaco.
 A cavidade bucal é uma importante fonte de informações para o diagnóstico e o
prognóstico da doença associada à infecção pelo HIV.
Leucoplasia Pilosa
 Tem sido considerada de grande valor
no diagnóstico precoce e como
indicador de prognóstico para a infecção
pelo HIV.
 A etiopatogenia: vírus Epstein-Barr
(EBV).
 Clinicamente, aparece como uma lesão
branca, localizada em borda lateral de
língua, uni ou bilateral, de limites
imprecisos, superfície plana, corrugada
ou pilosa, não removível quando
raspada, assintomática, variando em
tamanho de milímetros a centímetros e
de caráter benigno.
Herpes Vírus Simples
 Causado pelo vírus HSV-1.
 Apresenta-se como vesículas
pequenas, dolorosas que podem
coalescer e formar ulcerações
maiores.

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Herpes Zoster
 Resulta da reativação do vírus
varicela-zoster.
 Clinicamente, se caracteriza pela
aparição de grupos de vesículas,
que posteriormente se ulceram,
situadas ao longo da distribuição de
um ramo do nervo.
 Geralmente é unilateral.
 Podem coexistir lesões intra e
extra-orais.
Candidíase
 Dentre as infecções fúngicas, a
candidíase bucal pelo Candida albicans,
é uma das doenças oportunistas mais
comuns.
 As formas mais incidentes são:
 Pseudomembranosa: caracteriza-se pela
presença placas brancas ou branco-
amareladas de consistência macia ou
gelatinosa que crescem de maneira
centrífuga e que podem ser removidas
por raspagem, deixando uma área, por
vezes, eritematosa e dolorosa.
 Os nódulos podem estar em qualquer
localização oral, sendo mais comum na
mucosa bucal, palato, orofaringe e
margens linguais.
 Queilite angular: é uma condição
labial que apresenta-se como uma
vermelhidão das comissuras com
aparição de fissuras ou fissuras e
formação de crostas, geralmente
bilateral.
 Eritematosa: é a forma clínica mais
comum, principalmente, nas fases
iniciais da infecção por HIV.
 Clinicamente, áreas eritematosas
são vistas principalmente no dorso
da língua e palato duro.
Infecções Bacterianas
 Doença gengival e periodontal
relacionada ao HIV tem origem
bacteriana e são comuns em pacientes
HIV+, principalmente nos países em
desenvolvimento.
 O Eritema Linear Gengival forma um
halo eritematoso frequente na gengiva
marginal de dentes anteriores.
 Gengivite Ulcerativa Necrotizante
(NUG) e Periodontite Ulcerativa
Necrotizante (NUP) são processos
infecciosos com áreas de necrose
superficiais (NUG) ou que afetam os
tecidos de suporte, causando dor, odor
fétido e desconforto (NUP).
Sarcoma de Kaposi
 É um neoplasma multifocal com
origem nas células endoteliais
vasculares.
 Se inicia com uma, ou mais
frequentemente, múltiplas lesões na
pele ou na mucosa bucal.
 O palato duro, gengiva e a língua são
envolvidos mais frequentemente.
 Quando presente no palato ou na
gengiva, pode invadir o osso e
provocar mobilidade dentária.  No início as lesões são planas, de
coloração vermelho-púrpura ou
marrom, que não desaparecem pela
compressão. Com o tempo, as áreas
envolvidas podem desenvolver placas
ou nódulos.
Linfoma Não-Hodgkin de Células T
 É a segunda neoplasia mais comum
nos pacientes infectados pelo HIV.
 Aproximadamente um terço do LNH
surge em tecidos diferentes dos
linfonodos e, por esta razão, eles são
chamados de linfomas extranodais.
 Nos pacientes HIV positivos, esses
linfomas apresentam alto grau de
malignidade e acometem
principalmente o sistema nervoso
central.

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Pacientes Transplantados
 Os indivíduos receptores de órgãos transplantados são mantidos sob terapia
medicamentosa que induz supressão iatrogênica do sistema imunológico.
 A imunossupressão prolongada influencia os mecanismos de defesa dos
pacientes transplantados, podendo haver aumento da susceptibilidade a
diversas infecções oportunistas, sejam elas de origem viral, fúngica ou
bacteriana.
 Diferentes problemas bucais podem surgir nesses pacientes, a maioria dos
quais se desenvolvem como consequência direta da imunossupressão ou de
farmacocinética induzida por drogas.
Herpes Vírus
 Lesões secundárias ou recorrentes pelo HSV-1 são particularmente comuns em
pacientes comprometidos imunologicamente.
 A apresentação clínica é variada, e exacerbada, as lesões são recrudescentes,
mais extensas, agressivas, com cicatrização lenta (semanas ou meses) e mais
dolorosas.
 Na recorrência do HSV-1, as lesões acometem tipicamente o vermelhão dos
lábios e a pele circunjacente.
 Também podem ser observadas recorrências intrabucais, que se localizam mais
frequentemente em palato duro e gengiva.
Citomegalovírus
 Após infecção primária, que geralmente acorre na infância ou adolescência, o
vírus fica latente em glândulas salivares e pode ser reativado durante o período
de imunossupressão.
 As lesões orais por CMV não apresentam características clínicas específicas,
com tendência à formação de úlceras irregulares e profundas e superfície
recoberta por pseudomembrana.
Infecções Fúngicas
 Essas infecções são frequentes em pessoas que receberam transplantes de
órgãos sólidos e, quando disseminadas, estão associadas a altas taxas de
morbidade e mortalidade.
 A candidíase é a infecção fúngica mais prevalente em humanos, e está
frequentemente associada à Cândida Albicans, embora outras espécies também
possam estar envolvidas.
Periodontite Necrosante
 Nos candidatos a transplantes renais, o índice de doença periodontal é elevado,
pois a xerostomia causada pela falência renal, a diálise e os efeitos colaterais das
medicações contribuem para o agravamento da doença periodontal, e
aproximadamente 50% dos candidatos a transplante têm 50 anos ou mais, idade
de maior prevalência dessa patologia.
 As infecções bacterianas podem ocorrer em qualquer sítio da boca e de forma
mais grave, sendo que naqueles com doença periodontal preexistente, a gengiva
marginal, a papila e a gengiva inserida são sítios frequentes de infecção.
 Nessas localizações, a lesão
infecciosa inicial aparece como uma
área necrótica na gengiva, de aspecto
semelhante ao da gengivite ulcerativa
necrosante aguda.
 A lesão, em seguida, estende-se em
sentido lateral e apical, até serem
envolvidas grandes áreas da gengiva e
da mucosa.
 Sintomatologia dolorosa é relatada,
assim como gosto ruim.
 O exame clínico revela necrose
tecidual principalmente das papilas
gengivais que pode, em alguns casos,
comprometer o osso subjacente.

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Sarcoma de Kaposi
 Nos dois primeiros anos de tratamento com drogas imunossupressoras, sua
incidência é mais observada, sendo a gravidade clinica habitualmente
proporcional ao grau de imunossupressão.
 As lesões estão em geral restritas à pele, raramente envolvem órgãos internos e
regridem rapidamente quando a terapia imunossupressora em questão é
diminuída ou mesmo interrompida.
 O herpes vírus humano-8 (HHV-8) está fortemente relacionado ao sarcoma de
Kaposi.
Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro
 As lesões orais indicativas de DECH exibem aspecto eritematoso e liquenóide
e estão localizadas principalmente na mucosa jugal e labial e na língua.
 São constantemente acompanhadas de dor e podem ser confundidas com outras
lesões auto-imunes, como eritema multiforme, pênfigo vulgar e líquen plano.
 As lesões ulceradas exibem bordas eritematosas e difusas, com superfície
serofibrinosa, e podem dificultar a ingestão de alimentos.
Hiperplasia Gengival
 É a manifestação oral mais comum em
receptores de transplantes que utilizam
a Ciclosporina A.
 O crescimento gengival pode se iniciar
no primeiro semestre após o
transplante, e atinge extensões variá-
veis, desde pequenas alterações em
papilas gengivais até a cobertura total
da coroa dental.
 O crescimento gengival dificulta a
higienização nas regiões bucais
acometidas, tendo como resultado
problemas infecciosos, hemorrágicos
e estéticos para o paciente, formando
focos que poderão gerar bacteremia e
sepse.
Úlceras associadas ao Uso de
Imunossupressores
 As lesões bucais apresentam-se como úlceras, de bordas elevadas ou não, e
fundo amarelado devido a necrose.
 A dor é um sintoma constante e, ao contrário das lesões aftosas, em geral não
apresentam halo eritematoso, como incapacidade de o paciente estabelecer uma
resposta inflamatória eficiente.
 As úlceras bucais em pacientes imunocomprometidos podem constituir ameaça
à vida, pois servem como porta de entrada para infecções e consequente
septicemia
Pacientes Submetidos a Quimioterapia
 As lesões na cavidade bucal compreendem as mais frequentes complicações da
quimioterapia antineoplásica.
 Aproximadamente uma semana ou 15 dias após a sessão de quimioterapia, o
paciente entra em imunossupressão, que é a queda da resistência.
 Nesse período, qualquer foco de infecção odontogênica ou periodontal preexistente
pode representar um grande risco de o paciente desenvolver infecções orais.
 A estomatotoxicidade é dividida em direta e indireta.
 Alguns fatores determinantes para a severidade das complicações bucais são:
- O tipo e grau de malignidade da doença;
- Doses das drogas;
- Duração do tratamento antineoplásico;
- Idade;
- Estado bucal antes e durante a terapia.
 A forma mais severa da mucosite é
representada pela exposição do
estroma do tecido conjuntivo
subjacente ricamente inervado devido
à perda de células epiteliais,
geralmente ocorrido entre 5 e 7 dias
após administração da droga.
 É a forma mais comum de
estomatotoxicidade direta.
 Sua manifestação inicial é o eritema,
seguido do desenvolvimento de
placas brancas descamativas, que
são dolorosas ao contato.
 Crostas epiteliais e exsudato
fibrinoso levam à formação de uma
pseudomembrana e ulceração,
representando a forma mais
pronunciada da mucosite.
 Sintomatologia dolorosa.
Mucosite

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Xerostomia
 Ocorre porque os pacientes apresentam
concentrações dos agentes
quimioterápicos na saliva, o que resulta
na exposição da mucosa oral à
toxicidade.
 Caracteriza-se pela hipossalivação.
 Há modificações na composição,
capacidade tampão, concentração de
eletrólitos, composição da flora e
deficiência de imunoproteínas.
 Essas condições salivares aumentam o
risco de cárie dentária e de infecções da
mucosa.
Infecções
 Classificadas como estomatotoxicidade indireta, as infecções podem ser
decorrentes da supressão da medula óssea pela quimioterapia, que leva a
modificações quantitativas e qualitativas na microflora bucal.
 Ocorre em mais de 70% dos pacientes com imunossupressão que normalmente
não apresentam os sinais clássicos de infecção, dificultando o diagnóstico.
 Estando comprometida a função protetora exercida pelo epitélio, e havendo
dificuldade na alimentação e na ingestão de líquidos consequentes da mucosite
e da xerostomia, ocorre aumento do risco de infecções oportunistas de origem
bacteriana, fúngica e virótica.
 Nestes pacientes, infecções são potencialmente letais, pois a boca pode servir
como porta de entrada para disseminação sistêmica.
 Infecções Herpéticas:
- As infecções virais que normalmente ocorrem são as lesões herpéticas pelo
herpes simples e herpes zoster, acometendo a mucosa intrabucal ou peribucal,
acompanhadas de linfadenopatia e febre.
- O vírus latente do HSV é frequentemente reativado na terapia antineoplásica,
levando a um quadro de estomatite que se confunde com a mucosite oral.
 Infecções Bacterianas:
- As mais comuns são as gram negativas, como E. coli e Pseudomonas,
envolvendo dentes, gengiva e mucosa, e a sintomatologia habitual está
mascarada pela mielossupressão.
- As infecções bacterianas ocorrem com menos frequência, mas também podem
causar sepsis pela disseminação hematógena.
 Infecções Fúngicas:
- As principais infecções fúngicas em um indivíduo leucopênico por
mielossupressão são causadas pela Cândida albicans.
- Estas infecções podem se proliferar em excesso invadindo os tecidos locais,
estendendo-se ao esôfago e pulmões chegando a produzir sepsis generalizada
pela disseminação hematogênica.
- Em pacientes oncológicos, quando relacionada à mucosite, produz um
desconforto que leva ao detrimento do estado nutricional como resultado da
diminuição da ingestão de alimentos líquidos e sólidos.
Sangramento bucal
 A trombocitopenia, resultante da depressão inespecífica da medula, é uma
estomatotoxicidade indireta.
 Ocasionalmente resulta em diátese hemorrágica, com hemorragias subcutâneas,
púrpuras, petéquias.
 Quanto ao sangramento gengival, ele ocorre geralmente quando há associação
com a presença de biofilme dental ou gengival, o qual desencadeia uma resposta
inflamatória gengival, que associado a trombocitopenia leva ao sangramento por
vezes espontâneo.
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