2. Bilis-Funciones Bilis-Funciones Absorción intestinal Lípidos-Ca-Fe Excreción de solutos (de filtración renal difícil) liposolubles (colesterol, bilirrubinas, esteroides y vegetales) Minerales unidos a proteínas Complejos Ag-Ac IgA

3. Solutos Mecanismo Hepatocitos Primario Secreción activa de solutos que lleva el flujo biliar (Principalmente ácidos biliares) Secundario Secreción pasiva de solutos arrastradas por solventes La bilis canalicular se forma de la mezcla de dos tipos de solutos que ingresan por diferentes mecanismos La bilis canalicular se forma de la mezcla de dos tipos de solutos que ingresan por diferentes mecanismos

6. Los lípidos son los principales solutos de la bilis humana Los lípidos son los principales solutos de la bilis humana Bilis Hepática Bilis vesicular Solutos (4%) Solutos (10%) Agua Agua Proteína (<1%) Bilirrubina (<2%) Colesterol (8%) Electrolitos (17%) Fosfolípidos Acidos biliares (64%) ( 18%) Porcentaje de peso

8. Principales lípidos de la bilis Principales lípidos de la bilis Colesterol Fosfolípidos 3 Aproximadamente 97% corresponde a fosfatidilcolina Acidos biliares 9 Mezcla de primarios y secundarios Acidos biliares %Molar Colesterol Fosfolípidos bilis 0 20 40 60 80 100

10. Factores que reducen el potencial citotóxico de los ácidos biliares en el epitelio biliar Factores que reducen el potencial citotóxico de los ácidos biliares en el epitelio biliar Canalículo Flujo biliar (dilución) Dependiente (zona periportal) Independiente (zona pericentral) Secreción de vesículas con fosfolípidos Conductos Fosfolípidos en vesículas y micelas Secreción de mucina Vesícula Secreción de mucina formación de gel Fosfolípidos en vesiculas y micelas

11. Por qué a la vesícula? Por qué a la vesícula? Los ácidos biliares: Son potentes solubilizadores de los lípidos de la dieta Son substancias anfipáticas tóxicas para los enterocitos Se pierden con transito intestinal rápido Se modifican con las bacterias del intestino Solución de la naturaleza Guardar Permite desarrollar mecanismos para concentración de la bilis Para proteger la vesícula secreta mucina Vacía detergentes cuando es necesario ( comida) desarrollo de un control neurohumoral

16. Metabolismo de los Acidos biliares Todos se sintetizan a partir del colesterol en el hígado Se modifican en el intestino Acidos biliares primarios Acido cólico Acido quenodesoxicólico Acidos biliares secundarios Deoxicolatos Litocolatos

18. Circulación enterohepática

22. ENFERMEDADES ASOCIADAS A OBESIDAD ¦ Diabetes Mellitus ¦ Litiasis biliar ¦ Hiperlipidemia ¦ Otras

23. LITIASIS BILIAR En la mayoría de los casos es una enfermedad genética asociada a factores de riesgo crónico degenerativos. Los litos son diferentes en su génesis, composición (colesterol, bilirrubina, calcio, mixtos) forma, aspecto, número, localización , y apariencia radiológica

24. Tipos de cálculos biliares I II III IV V

25. TIPO DE CALCULOS A) COLESTEROL 70 % B) PIGMENTO 30 % Méndez N, Pociano G, Uribe M et al: Arch Med Res 1995;26:415

26. ETAPAS EN LA FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROL 1. Predisposición génetica - Metabólica - Bioquímica 2. Química ( Sobresaturación) 3. Física ( Nucleación) 4. Crecimiento 5. Clínica (dolor) 6. Quírurgica (Extirpación) 7. Complicaciones (Postoperatorias)

27. Litiasis coledociana Consecuencias Infección Colestasis Cirrosis biliar Muerte

28. FACTORES DE RIESGO PARA CALCULOS DE COLESTEROL Edad Obesidad Dieta hipercalórica Hipocolesterolemia Hipertrigliceridemia Tratamiento con Clofibrato Malabsorción de sales biliares Estasis vesicular Embarazo Diabetes Mellitus Duque X, Morán S, Uribe et al: Arch Med Res 1999;30:190-197

29. DISTRIBUCION DE LA LITIASIS BILIAR EN ALGUNOS PAISES DEL MUNDO MUJERES HOMBRES % 8% 20% Méndez N, Pnciano G, Uribe M, et al: Dig Dis Sci 1993;26:415 CHILE SUECIA ALEMANIA MEXICO RUMANIA SINGAPUR UGANDA 0 5 10 15 20 25 30 35 40

30. N = 2111 PREVALENCIA DE LITIASIS VESICULAR ASINTOMATICA Duque X, Morán S, Uribe et al: Arch Med Res 1999;30:190-197 LITIASIS 5.5% OTROS 4.5% NORMALES 90.0%

31. Composición de los cálculos biliares Composición y componentes PAISES SUECIA ALEMANIA AUSTRALIA INDIA ESTADOS UNIDOS INGLATERRA KUWAIT SUDAFRICA MEXICO 45 50 19 87 47 35 28 69 No. de cálculos Méndez N, Pociano G, Uribe M et al: Arch Med Res 1995;26:415 0 20 40 60 80 100 COLESTEROL FOSFATOS CARBONATO PALMITATO

32. H. de Carbono* Proteína Lípidos Fibra* * p<0.05 prueba t de Student DIETA Y LITIASIS VESICULAR LV n=90 Control n=90 * * 0 50 100 150 200

33. TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA OBESIDAD Y PREVENCION DE LA LITIASIS VESICULAR ¦ Dieta Fibra AGPI ž -3 ¦ Ejercicio Procinético ¦ Medicamentos AUDC Ortega RM: J Am Coll Nutr 1997;16:88 MoránS, Uribe M: Rev Gastroenterol Méx 1997;62:266 Utter A: Sport Med 1997;23:218 Broomfield PH: N Engl J Med 1988;15:1567

34. EFECTO DE LA FIBRA SOBRE LA COMPOSICION DE LA BILIS EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS

36. Indice de saturación de colesterol biliar Pre Post* ISC I SC=índice de saturación de colesterol biliar (normal<1) Pre=antes del tratamiento Post=después de 1 mes de tratamiento *Pre vs Post, p<0.05 (prueba de Wilcoxon) AUDC n=10 Psyllium n=10 Maltodextrina n=10 Pre Post Pre Post 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

37. Cambio en el perfil de ácidos biliares con la administración de AUDC Todos los valores se expresan en promedios ±desviación estandar *Antes vs después ; p<0.05 (T pareada) Después de l tratamiento * * * * Antes de l tratamiento AUDC AC QDC DC LC 0 10 20 30 40 50 60

38. Cambio en el perfil de ácidos biliares con la administración de Psyllium plantago % Todos los valores se expresan en promedios ±desviación estandar *Antes vs después ; no significativo (T pareada) Después de l tratamiento Antes de l tratamiento AUDC C QDC DC LC 0 10 20 30 40 50

39. Cambio en el perfil de ácidos biliares con la administración de maltodextrina % Todos los valores se expresan en promedios ±desviación estandar Antes vs después ; no significativo (T pareada) Después de l tratamiento Antes de l tratamiento AUDC C QDC DC LC 0 10 20 30 40 50

40. Coledocolitiasis Endoscopia+ litotripsia+Solventes Ventajas Procedimientos seguros y eficaces en población seleccionada. Pacientes con alto riesgo operatorio Limitantes Equipo Costo tiempo

41. Consecuencias de la colecistectomía Consecuencias de la colecistectomía Generales No afecta la expectativa de vida o el estado metabólico Sobre flujo biliar disminuye el tiempo de permanencia en el arbol biliar ( menos tiempo para nucleación) Sobre metabolismo de ácidos biliares Casi todos los ácidos biliares se encuentran en el intestino Aumenta la desconjugación, deshidroxilación y la proporción de deoxicolatos Pequeños cambios en el patrón de secreción de ácidos biliares hepáticos. Saturación de colesterol biliar No cambia en la bilis hepática