El documento trata sobre las actividades y objetivos del Comité de Seguridad del Paciente en relación a los medicamentos. El comité busca reducir los daños no intencionales a los pacientes a través de la prevención y disminución de errores en el sistema y en las personas. Entre sus actividades se encuentran generar conciencia sobre los errores médicos, estudiar su magnitud y efectos, e implementar estrategias de prevención como conferencias y revisiones de casos. El objetivo principal es mejorar la seguridad de los pacientes en el uso de medicamentos.

1. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Dr. Enrique Mendoza Carrera

2. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
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3. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
•“El mundo de hoy enfrenta
problemas que no pueden ser
resueltos pensando en la misma
forma en que se pensaba cuando
fueron creados”
Albert Einstein
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4. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
• Los errores ocurren en todos los
órdenes de la vida porque forman
parte de la condición humana y más
aún en una ciencia como la medicina,
compleja, llena de incertidumbres y
de fármacos.
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5. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
• Es necesario confrontar esta problemática y sus
errores en forma institucional, a fin de que las
medidas y estrategias abarquen todos los factores y
alcancen a todos los profesionales de la salud,
significando una aspiración esencial desde la
Bioética
Convertir el error en fuente de aprendizaje
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6. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
• Actividades: Inicialmente se trabajó en dos aspectos:
¬ la necesidad de tomar conciencia del campo
problemático
¬ generar un cambio de hábito y de cultura
acerca del error y lograr una actitud más crítica
• Luego se determinó la magnitud de los
problemas: Nº, tipo de errores y efectos sobre
los pacientes.
• En una tercera etapa se implementaron las
estrategias de prevención.
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7. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
• El Objetivo principal es:
Reducir los daños no intencionales a los
pacientes, en especial a través de la
prevención y disminución de los errores,
en el sistema y en las personas.
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8. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
• Con tal finalidad las Instituciones de Salud
decidieron crear los: ”Comités de seguridad del
paciente”, teniendo un carácter multi – disciplinario
y configurando una de las tópicas más importantes
de deliberación, a saber el campo problemático de
los medicamentos …
Debate: Medicamentos
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9. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Para tal efecto se pensaron en instrumentar Elementos de
Prevención
• Conferencias, reuniones en cada Servicio, talleres, revisión
bibliográfica, etc.
• Intercambio con Hospitales del exterior.
• Difusión en publicaciones y en la página Web del Hospital .
• Estudio transversal sobre errores de medicación.
• Presentación en Congresos y Sociedades científicas.
• Los 10 pasos para prevenir errores de medicación.
• Comunicación anónima del error.
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10. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
• Fármaco Vigilancia de Medicamentos Uso Humano:
Actividad de Salud Pública destinada a la
identificación, cuantificación, evaluación
y prevención de los riesgos asociados
al uso de medicamentos una vez comercializados
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11. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Reacción Adversa (RA)
• “Cualquier respuesta a un medicamento
que sea nociva y no intencionada y que
tenga lugar a dosis que se aplican
normalmente en el ser humano para la
profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento
de enfermedades, o para la restauración,
corrección o modificación de funciones
fisiológicas”
RA: Reacciones Adversas/ AA: Acontecimientos Adversos/ EM: Errores de Medicación
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12. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Eventos Adversos (EA)
• Problemática frecuente cuya magnitud y repercusiones están recién
siendo dimensionadas
• Hasta hace poco se consideraba como una verdadera epidemia
silenciosa
• Existe evidencia de morbilidad y muertes asociadas
• Existe evidencia de aumento significativo de los costos en relación
a EA
• Muchos de los EA se deben a situaciones latentes de los propios
sistemas y no a negligencias o imprudencias del personal
• El análisis debe focalizarse menos en el individuo y más en los
factores sistémicos
• Necesidad de conocer su magnitud y establecer programas
preventivos
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13. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
DEFINICIONES
• Incidente o Acontecimiento (AA) (near miss): acción u omisión que
podría haber dañado al paciente, pero por azar, la prevención o la
mitigación de la misma no lo dañó.
• Evento Adverso (EA): daño resultado de una intervención sanitaria
relacionada con la atención clínica, y no por las condiciones
básales del paciente. Estos EA son mayoritariamente prevenibles.
• Evento Adverso Prevenible (EAP): daño atribuible a un error por
acción u omisión, por falla en el cumplimiento de una práctica
sanitaria a nivel individual o de sistema (guía clínica, protocolo, lex
artis)
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14. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Eventos Adversos
o Errores de prescripción, administración de medicamentos
o Infecciones Intra - Hospitalarias
o Análisis de riesgos incorrectos (riesgo anestésico, suicidios)
o Caída de pacientes
o Desconexión de drenajes
o Retiro de catéteres y auto- extubaciones
o Quemaduras
o Errores transfusionales
o Error del sitio quirúrgico
o Retención de cuerpos extraños
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15. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
“ LA PUNTA DEL ICEBERG”
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La razón observada de Eventos
Adversos es la siguiente:
• 1 EA grave por cada
30
• 30 EA leves y por cada
• 300 Incidentes sin daño
(“near misses”)(AA)
300
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16. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Prevalencia de errores de medicación
• Detectar la frecuencia y características de
los errores de prescripción y administración
de medicamentos en las unidades de
internación.
• Identificar los posibles efectos adversos
sobre el paciente, producidos como
consecuencia del error
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17. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Se estableció al respecto un criterio de Correlación:
• AA que no son RA
• RA no por EM
• RA por EM
• EM que causan daño pero no son RA
• EM que no causan EA
RA: Reacciones Adversas/ AA: Acontecimientos Adversos/
EM: Errores de Medicación/ EA: Evento adverso 17

18. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Criterios de Clasificación Estándar
• 1+2+3+4= Todos los AA en personas tomando medicamentos
• 2+3= Todos las RA deben ser notificadas a la autoridad sanitaria de
fármaco – vigilancia
• 3+4+5= Reúnen todos los errores de medicación (EM)
Aronson JK, Ferrer RE. Drug Safety 2005:28(10):851-70
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19. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Sistema de notificación espontánea de RA
• Método de fármaco vigilancia basado
en la comunicación, recogida y
evaluada de notificaciones de
sospechas de RA a medicamentos,
incluyéndose los derivados de la
dependencia a fármacos, abuso y
mal uso de medicamentos.
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20. Clínica San Rafael Comité de Seguridad
del Paciente
Confidencial Medicamentos
Notificación de sospecha de reacción adversa a un medicamento
Tarjeta Amarilla/ Formulario
1. Por favor indicar todas las reacciones a fármacos recientemente introducidos en el 2. Notificar en la primera línea el fármaco que considere más sospechoso de haber
mercado y las reacciones graves o raras a otros fármacos (vacunas, productos producido la reacción. O bien ponga un asterisco junto al nombre de los medicamentos
estomatológicos y quirúrgicos, DIU, suturas, lentes de contacto y líquidos también deben sospechosos, si considera que hay más de uno.
ser considerados como medicamentos).
3. Notificar todos los demás fármacos, incluidos los de automedicación, tomados en los 4. No deje de notificar por desconocer una parte de la información que le solicitamos.
tres meses anteriores. Para las malformaciones congénitas, notifique todos los fármacos
tomados durante la gestación.
Nombre del paciente
Sexo Edad Peso
Con la finalidad de saber si se ha repetido alguna reacción,
indíquese también el número de historias para los paciente
hospitalizados. Masculino Femenino
Fármaco (s)* Dosis diaria y vía de Fechas Motivo de la prescripción
administración Inicio Final
Indíquese el nombre comercial
Véase punto 2
Para las vacunas indique el número de lote
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21. Clínica San Rafael Comité de Seguridad
del Paciente
Confidencial Medicamentos
Notificación de sospecha de reacción adversa a un medicamento
Tarjeta Amarilla/ Formulario
Reacciones Fechas
Desenlace
¿Consecuencia de la reacción se ha tenido que Inicio Final P. ej. Mortal, recuperado, secuelas,
hospitalizar el paciente? etc.
Si No
Observaciones adicionales
Profesional que notifica Nombre
Profesión
Especialidad
Fecha Firma
Centro de Trabajo
Por favor marcar con una cruz si Por favor marcar con una cruz si
Necesita más tarjetas
Si No Necesita más información
Si No
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22. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Diseño de Investigación
• Corte transversal
• Evaluación de todas las prescripciones y
administraciones realizadas un día de
semana y fin de semana
• Todos los pacientes internados en servicios
elegidos de atención hospitalaria
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23. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Clasificación de errores de prescripción
0. No hubo error
• Medicamento equivocado:
• Dosis inadecuada: dosis total diaria o dosis de carga y mantenimiento. Incluye
errores como: mg en vez de ug.
3a. Omisión de un medicamento que se estaba administrando y no figura su
suspensión.
3b. Omisión de prescripción escrita de un medicamento administrado.
3c. Omisión del horario de prescripción de un medicamento administrado.
4. Indicación inapropiada de la vía de administración.
5. Indicación inapropiada de los intervalos entre las dosis.
6. Indicación equivocada de la dilución para preparar el medicamento y/o de la
solución donde se debe preparar.
7. Indicación inadecuada u omisión del tiempo de infusión del medicamento (para
vía IV)
8. Indicación inadecuada del ritmo de infusión del medicamento.
9. Letra no legible para seguir la indicación
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24. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Clasificación de errores de Administración
0. No hubo error
• No cumplir el horario de administración: una diferencia mayor
a 30 minutos antes o después de la hora indicada en la
prescripción.
• Administrar un medicamento equivocado o no prescripto (por
ejemplo indicado a otro paciente).
• Vía de administración equivocada
• No administrar un medicamento (omisión).
• Inadecuada dosis de administración: total diaria o en una
ocasión.
• Inapropiada dilución de la medicación (sea en la concentración
o en el solvente).
• Inapropiado ritmo de infusión y duración total
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25. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Efectos Adversos
Los resultados de investigación en su mayoría concluyeron
0. No se ha producido error. Se incluyen las prescripciones interceptadas.
• Hubo error pero sin lesión, o efecto perjudicial demostrable, sobre el
paciente.
• El error produce un incremento en la monitorización del paciente
(mayores controles de enfermería o agregado de otros equipos
electrónicos de control).
• Se produce un cambio en las constantes vitales o el paciente requirió
estudios de laboratorio o imágenes adicionales.
• El error produce un efecto perjudicial que requiere la administración de
otro u otros medicamentos o prolonga la estadía en el Hospital.
• El error produce lesión permanente o muerte.
HartwigSC. Severity –indexed incident report-based medication error-reporting program. Am J Hosp
Pharm 1991;18:2611-2616.
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26. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
Otras estrategias de Investigación
Random Safety Audits (RSA)
• Desarrollaron 40 items para documentar y detectar
errores y debilidades del sistema.
• La tarea la realiza una enfermera, todos los días, en
grupos de pacientes y evalúa un determinado
número de items.
• Incluyen errores de farmacia, laboratorio,
comunicación, diagnóstico, etc.
• Determinan cuando hay “riesgo de seguridad”
• Evalúan efectos sobre el paciente
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27. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
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28. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
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29. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
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30. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
• Se analizaron las expectativas que los pacientes tienen respecto
del medicamento, comprobando que éstos desean tener acceso a
aquellos fármacos que solucionen su problema de salud, es decir,
que produzcan la curación o alivio del dolor y que no les genere
problemas adicionales.
• En otras palabras, los pacientes requieren tener acceso a los
medicamentos eficaces y seguros, para que, mediante un uso bien
informado, puedan resolver sus problemas.
• Precisamente la OMS define el uso racional del medicamento como
aquél por el cual los pacientes reciben el fármaco más eficaz para
su problema de salud, más seguro y dosificado, y al menor coste
posible, una definición en la que encajan los conceptos de eficacia
y seguridad como dimensiones claras de la calidad en el uso del
medicamento.
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31. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
• Es evidente, por tanto, que la seguridad
es una dimensión relevante de la calidad
fármaco - terapéutica y es por ello que,
teniendo en cuenta que uno de los
principales objetivos del farmacéutico de
atención primaria es promover el uso
correcto de los medicamentos, sea
precisamente este aspecto, la seguridad,
el tema central.
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32. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
En este sentido dos vertientes tienen que ser muy importantes:
3. La seguridad del medicamento, en la que se incluyen
las actividades de fármaco-vigilancia
2. Las encaminadas a la selección del medicamento con
mayor relación beneficio-riesgo, y la seguridad del
paciente, que aglutina las actividades para disminuir
los problemas de salud generados, no por los efectos
adversos intrínsecos y descritos de los medicamentos,
sino por los derivados de los errores de medicación.
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33. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
• Como podemos comprobar, se trata de contenidos de enorme
interés y enfocados al correcto uso de los medicamentos, que
además identifica claramente un área de mejora del proceso de
asistencia sanitaria.
• De hecho, por ejemplo el estudio Apeas (Estudio sobre la seguridad
de los pacientes en atención primaria de salud), recientemente
publicado en España, en el que se ha abordado el análisis de la
frecuencia y tipo de los eventos adversos en atención primaria,
revela que la mitad de ellos está relacionada con la medicación.
• Por todo ello, parece oportuna la elección de la seguridad como
tema central del evento que, bajo el lema Seguridad del
medicamento, seguridad del paciente, esperamos que responda a
los intereses y expectativas de profesionales y pacientes.
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34. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
En este sentido la necesidad de establecer sistemas de
información sobre gestión de la farmacoterapia que
incluya aspectos clínicos, de efectividad, seguridad y
eficiencia de la utilización de los medicamentos, así
como la necesidad de disponer de un sistema para el
seguimiento de los tratamientos a los pacientes que
contribuya a garantizar el cumplimiento terapéutico y
programas que potencien un uso seguro de los
fármacos.
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35. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
• "Reconociendo que los fallos de la atención
sanitaria afectan a uno de cada 10 enfermos en
todo el mundo, la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente y el Centro Colaborador
han combinado nueve soluciones eficaces para
reducir esos errores", ha explicado la Directora
General de la OMS, la Dra. Margaret Chan.
"Aplicar esas soluciones es una manera de
mejorar la seguridad del paciente."
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Medicamentos
• Las Soluciones para la Seguridad del Paciente se centran en los
siguientes aspectos:
• 1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
• 2. Identificación de pacientes
• 3. Comunicación durante el traspaso de pacientes
• 4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo
correcto
• 5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos
• 6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones
asistenciales
• 7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
• 8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección
• 9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones
asociadas a la atención de salud
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37. Comité de Seguridad del Paciente
Medicamentos
•Habiendo tantos
errores para cometer,
no vale la pena
cometer el mismo
dos veces.
Bertrand Russell
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