1. MANEJO DE LA HIPERTROFIA
BENIGNA DE PROSTATA EN
ATENCION PRIMARIA.
YOSHIO SILVERO
CENTRO DE SALUD ING. JOAQUIN BENLLOCH.
VALENCIA
AÑO 2013.
2. Introduccion.
• La hiperplasia benigna de próstata es el tumor benigno
más habitual en los varones.
• Se define histológicamente como un aumento de la
glándula prostática.
• El tamaño de la glándula prostática aumenta y
determina una obstrucción al flujo urinario que origina
unos síntomas en el tracto urinario inferior.
• Es una de las enfermedades que origina un mayor gasto
sanitario.
3. Epidemiologia.
•
Su prevalencia aumenta con la edad,
presentándose con criterios histológicos en más del
50% de los hombres mayores de 50 años y en el 90%
de los mayores de 90 años.
4. Clinica.
• Factores de riesgo.
* Envejecimiento.
* Testosterona.
- Cuadro clinico.
• Síntomas obstructivos o de vaciado (responden al
estrechamiento de la luz uretral proximal por el
agrandamiento de la próstata):
* retardo en el inicio de la micción,
* flujo débil/discontinuo,
* goteo postmiccional,
* micción intermitente y
* micción incompleta.
5. Clinica.
• Síntomas irritativos o de llenado (responden a la
alteración del tono muscular del cuello de la vejiga
urinaria y del músculo liso de la próstata).
* polaquiuria,
* nicturia,
* urgencia miccional,
* incontinencia de urgencia,
* tenesmo y dolor pélvico.
6. Diagnostico.
•
Anamnesis detallada.
* IPSS (International Prostatic Sintomatic Scale)
•
Exploración física .
* Exploracion fisica general.
* tacto rectal
- tono del esfínter enfermedad neurológica y
- palpación de las paredes rectales lesión ocupante
del espacio.
- glándula prostática
análisis del tamaño,
la forma,
la sensibilidad,
consistencia y
superficie.
* reflejos - cremastérico,
- anal superficial y
- bulbocavernoso.
7. Diagnostico.
- Analitica de orina (nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
* Diferenciar infecciones y otras patologias.
* Hematuria → patologia maligna(0,5 – 5%)
-PSA (nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)
* ↑ en HBP y prostatitis.
8. Diagnostico.
• Recomendaciones para determinacion del PSA.
* > 50 años que consulten por STUI.
* > 45 años con antecedentes de familiares de 1er grado de
CA de prostata, o >40 años con 2 o mas antecedentes
familiares.
* Raza negra >45 años.
** No se recomienda en varones >70 años o con esperanza
de vida < 10 años como screening.
• Creatinina Plasmatica. (nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
→ Descartar IR de causa obstructiva.
10. Diagnostico.
• Ecografia abdominal (NE: III, GR: B)
→ medio de imagen mas utilizado.
→ cuantificacion del volumen prostatico
→ residujo postmiccional → 100 – 200 ml
→ disfuncion vesical
(urodinamia)
* transrectal (NE: III, GR: B)
→ TR patologico, PSA elevado.
→ biopsias dirigidas.
11. Diagnostico.
• Flujometria (NE: III, GR: B)
- medicion de urodinamia.
- Volumen y duracion del chorro miccional.
→ flujo max. ≥ 15 ml/seg → normal.
< 15 ml/seg o < 10 en >70 años →
obst.
- Grado de obstruccion y evolucion postratamiento.
• Urografia Intravenosa.
- Hematuria o alteraciones ecograficas que requieran
mejor evaluacion.
12. Diagnostico.
• Citoscopia.
- Evaluacion prequirurgica.
Escala IPSS (NE: III, GR: B).
→ Cuantificar los sintomas. (subjetivo).
→ Monitorizar la progresion de la enfermedad.
→ Valorar respuesta al tratamiento.
→ Puntuar la calidad de vida.
14. Tratamiento.
• Los objetivos del tratamiento son disminuir los
síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la
aparición de complicaciones.
•
Las opciones terapéuticas son:
– Espera vigilada («watchful waiting»).
– Tratamiento farmacológico.
– Tratamiento quirúrgico.
15. Tratamiento.
• Espera vigilada («watchful waiting»)
• En pacientes con sintomatología leve-moderada y
poca afectación de su calidad de vida.
- conducta expectante.
- consejos sobre el estilo de vida y
- un seguimiento rutinario.
• En un periodo de seguimiento de 2,6 a 5 años, un
16% de los hombres mantenían síntomas estables y
un 38% mejoraban.
16. Tratamiento.
• Síntomas de moderados a graves (IPSS ≥ 8) y/o que
no mejoran con las modificaciones en el estilo de
vida.
•
Alrededor del 60% de los pacientes refiere mejoría
de los síntomas con tratamiento farmacológico.
17. Tratamiento.
• Alfa-bloqueantes.
- ↓ tono del músculo liso de la próstata y del cuello de la
vejiga.
- mejoría en la sintomatología y un ↑ del flujo urinario.
• Durante el primer año de tratamiento, los α-bloqueantes son
más eficaces que los inhibidores de la 5-α reductasa (5-ARI)
en mejorar la sintomatología.
• Su efectividad es generalmente máxima al mes de iniciar el
tratamiento.
•
Son capaces de disminuir la puntuación del IPSS.
18. Tratamiento.
• Alfa-bloqueantes
- No tienen efecto sobre el volumen prostático y el PSA, ni
previenen el crecimiento de la próstata.
- Los no uroselectivos (doxazosina y terazosina) ↓ TA.
19. Tratamiento.
• Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI)
- Inhiben la enzima 5-alfa reductasa.
- Disminuyen el tamaño prostático (30% pacientes).
- Son menos eficaces en reducir los síntomas que los alfabloqueantes.
- ↓ el riesgo de retención aguda de orina.
- ↓ necesidad de cirugia en ttos > a 1 año.
- ↓ en los niveles de PSA ≤50% del valor inicial 6 meses,
* finasterida ↑ riesgo de - CA de mama y
- CA de próstata
20. Tratamiento.
•
Tratamiento combinado
- Alfa-bloqueante + 5-ARI
→ MTOPS (doxazosina + finasterida) y CombAT (tamsulosina +
dutasterida),
- la terapia combinada, en comparación con la monoterapia a
largo plazo (4 años), es más eficaz en la mejoría de los síntomas
(mejoría en la puntuación total de IPSS) y en la disminución del
riesgo de progresión de la enfermedad.
- Efectos similares en el primer año y medio de tratamiento
entre tto combinado y alfa –bloqueante.
* Indicacion: síntomas moderados o graves y tamaño prostático mayor
de 30 g o un PSA ≥ de 1,5 ng/ml con alto riesgo de progresión.
21. Tratamiento.
•
Tratamiento combinado.
- Alfa-bloqueante + Anticolinérgico
→ Síntomas irritativos o de llenado relacionados con el
síndrome de vejiga hiperactiva y ausencia de síntomas obstructivos
graves.
→ Los fármacos anticolinérgicos deben utilizarse con
precaución en los hombres con obstrucción severa o con síntomas
de vaciado, ya que pueden ocasionar un deterioro de los mismos.
22. Tratamiento.
•
Fitoterapia
- La fitoterapia se utiliza como alternativa natural en el tratamiento
de los síntomas asociados a la HBP.
- No ha demostrado ser eficaz y su seguridad a largo plazo no está
establecida.
- De entre todos los extractos de plantas medicinales, el más
estudiado es el extracto del fruto de la palma Serenoa repens
(también llamada Sabal serrulata o palmera enana), seguido de
Pygeum africanum.
23. Tratamiento.
• Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
- Su efecto a largo plazo es desconocido.
- Recientemente la FDA ha aprobado tadalafilo 5 mg,
para el tratamiento sintomático de la HBP.
24. Criterios de derivación.
1) Paciente con STUI que presente alguna anomalía.
a) TR patológico.
b) IPSS severo > 20 o mala calidad de vida.
c) PSA > 10 ng/ml.
d) PSA > 4 ng/mly PSA libre < 20%.
e) Edad < 50 y STUI con sospecha de HPB.
f) Cr > 1,5 con ecografía que indica uropatia obstructiva.
2) Pacientes con complicaciones.
* urolitiasis,
* diverticulos vesicales,
* uropatia obstructiva,
* residuo posmiccional >150 ml.
25. Criterios de derivación.
3) RAO.
4) Retención crónica de orina.
5) Mala respuesta al tto, 3 meses con alfa-bloqueantes, o 6
meses con Inhibidores de la alfa- reductasa.
26. Bibliografia.
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1) Casajuana Brunet J, Aragonès Forès R. Hiperplasia benigna de próstata. Guías
Clínicas Fisterra. 2010. Disponible en: http://www. fisterra.com/guiasclinicas/hiperplasia-benigna-prostata/ (Accedido en: 13/01/2012)
2) Auffenberg GB, Helfand BT, McVary KT. Established Medical Therapy for Benign
Prostatic Hyperplasia. Urol Clin N Am. 2009;36:443- 59. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19942044
3) Rodríguez Reina G, Vázquez Alba D, Martínez-Salamanca JI, Carballido
Rodríguez J. Hiperplasia benigna de próstata. Medicine. 2011;10(83):5628-41.
Disponible en: http://www.elsevier.es/es/ revistas/medicine-62/hiperplasia-benignaprostata-90024388-actualizaciones-enfermedades-nefrourinarias-2011
4) The management of lower urinary tract symptoms in men. NICE clinical guideline
97 (2010). Disponible en: http://www.nice.org.uk/
nicemedia/live/12984/48557/48557.pdf