1) O documento discute as diferenças entre operadoras e seguradoras de saúde no Brasil, traçando a evolução histórica do setor de saúde suplementar. 2) A regulamentação do setor a partir da década de 1990 alterou significativamente o panorama, com novas regras de capitalização e fiscalização definidas pela ANS. 3) Atualmente, seguradoras especializadas em saúde e medicinas de grupo são consideradas no mesmo nível de operadoras, embora ainda existam diferenças regulatórias entre elas.

1. Operadoras e Seguradoras:
Existem diferenças?

2. Saúde Privada no Brasil:
Histórico
1956> início da indústria automobilística no ABC > saúde

pública insuficiente
Multinacionais e médicos> primeiras empresas de medicina

de grupo
Seguradoras vieram em seguida

1967 foi criada a Unimed do Brasil


Auto-gestão
2
Denise Ferrari 2008

3. Evolução
Medicina de Grupo com serviços médico-hospitalares

próprios
Serviços terceirizados começam a ser utilizados - rede

credenciada.
Hoje, Medicinas de grupos e Seguradoras estão na mesma

categoria de operadoras de saúde no conceito da ANS.
Usuários: 40 milhões (saúde) e 10 milhões (odontologia)

3
Denise Ferrari 2008

4. Beneficiários de planos de saúde, por
cobertura assistencial e modalidade da
operadora (Brasil - 2000-2008)
Total
Seguradora
Mês e ano Cooperativa Cooperativa Medicina de Odontologia
Total Autogestão Filantropia especializada
médica odontológica grupo de grupo
em saúde
dez/00 33.450.369 5.312.797 7.812.223 634.204 1.108.247 12.022.486 1.713.042 4.845.781
dez/01 34.393.165 5.259.367 8.188.451 780.664 1.101.692 12.193.560 1.968.076 4.894.144
dez/02 34.962.041 5.261.704 8.287.059 969.986 1.071.717 12.380.047 2.288.252 4.697.474
dez/03 35.961.050 5.149.801 8.857.530 1.140.777 1.015.539 12.339.973 2.642.637 4.809.840
dez/04 38.896.852 5.300.812 9.656.802 1.294.231 1.085.650 13.578.550 3.276.266 4.699.628
dez/05 41.594.379 5.267.325 10.740.844 1.473.787 1.144.518 14.549.639 3.824.795 4.593.471
dez/06 44.817.499 5.379.954 11.872.799 1.668.454 1.225.430 15.450.065 4.634.513 4.586.284
dez/07 48.372.529 5.407.184 12.995.523 1.864.194 1.346.864 15.936.324 5.714.733 5.107.707
jun/08 50.089.051 5.435.039 13.551.958 1.983.542 1.417.868 15.954.197 6.072.645 5.673.802
Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 06/2008 e
Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 06/2008
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Denise Ferrari 2008

5. Regulamentação
O Setor se organizou e cresceu durante 30 anos sem regulação
em diversas modalidades, com exceção das sociedades
seguradoras (Decreto-Lei nº 0073/66).
Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde;

Lei nº 9.961/00 – Criação da ANS;

Lei nº 10.185/01 – Criação das Seguradoras Especializadas

em Saúde;
RN 85/05 e 100/06 – Autorização de funcionamento.

A Regulamentação mudou panorama do setor:
 regras com foco assistencial e de capitalização;
 interferência da ANS nas relações entre os players.
5
Denise Ferrari 2008

6. Mudanças com a lei 9.656/98
Cobertura mínima determinada pela ANS;

Qualificação das Operadoras: financeira-administrativa;

Responsabilização das Operadoras quanto às negativas e

problemas no atendimento (responsabilidade jurídica -
pró-usuário);
Aumento dos custos decorrentes;

Fiscalização da ANS com obrigação de manter reservas

técnicas.
6
Denise Ferrari 2008

7. Mudanças com a lei 10.185/01
As seguradoras poderão operar o seguro-saúde desde que

estejam constituídas como seguradoras especializadas
(SES) nesse segmento, devendo seu estatuto social vedar a
atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades.
subordinadas às normas e à fiscalização da Agência

Nacional de Saúde – ANS.
Conselho de Saúde Suplementar - CONSU e ANS

disciplinam a autorização de funcionamento e operação das
SES.
Enquanto não realizarem a sua especialização em saúde

ficarão sujeitas à fiscalização da SUSEP e ANS, dentro de suas
respectivas competências.
7
Denise Ferrari 2008

8. Operadoras em atividade, por
modalidade, segundo o número de
beneficiários (junho/2008)
Seguradora
Número de Cooperativa Cooperativa Medicina Odontologia
Total Administradoras Autogestão Filantropia especializa
beneficiários médica odontológica de grupo de grupo
da em
Total 1.821 19 264 346 149 102 561 367 13
Sem beneficiários 247 19 30 5 9 4 88 92 -
1 a 100 61 - 4 3 3 4 24 23 -
101 a 1.000 215 - 32 13 16 12 63 79 -
1.001 a 2.000 168 - 34 18 14 9 48 44 1
2.001 a 5.000 287 - 52 45 36 19 87 48 -
5.001 a 10.000 233 - 36 63 31 17 64 22 -
10.001 a 20.000 222 - 34 65 17 18 62 25 1
20.001 a 50.000 204 - 23 72 12 16 64 17 -
50.001 a 100.000 92 - 8 33 8 0 36 6 1
100.001 a 500.000 75 - 9 25 3 3 19 9 7
Acima de 500.000 17 - 2 4 - - 6 2 3
Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 06/2008 e Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 06/2008
8
Denise Ferrari 2008

9. Beneficiários de planos de saúde por
modalidade da operadora (2000-2008)
18.000.000 M edic ina de grupo
16.000.000
C o o pera tiva m édic a
14.000.000
12.000.000 A uto ges tã o
10.000.000
C o o pera tiva o do nto ló gic a
8.000.000
S egura do ra es pec ia liza da em s a úde
6.000.000
4.000.000 Odo nto lo gia de grupo
2.000.000
F ila ntro pia
0
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 jun/08
Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 06/2008 e
Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 06/2008
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Denise Ferrari 2008

10. Beneficiários de planos odontológicos
por modalidade da operadora
(2000-2008)
7.000.000
Odo nto lo gia de grupo
6.000.000
C o o pera tiva o do nto ló gic a
5.000.000
S egura do ra es pec ia liza da em s a úde
4.000.000 M edic ina de grupo
3.000.000 A uto ges tã o
C o o pera tiva m édic a
2.000.000
F ila ntro pia
1.000.000
0
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 jun/08
Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 06/2008 e
Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 06/2008
10
Denise Ferrari 2008

11. Seguradoras
O Sistema Nacional de Seguros Privados foi criada pelo
Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966.
SUSEP: órgão responsável pelo controle e fiscalização do mercado
de seguros, previdência privada aberta e capitalização e
resseguro.
Seguradoras são empresas autorizadas a assumirem riscos, ou
seja, são companhias que, através de um contrato, se
responsabilizam a indenizar o cliente por eventuais
prejuízos que ele sofra de acordo com o especificado na
apólice de seguros.
A saúde tem quase 30% dos prêmios no mercado segurador.
11
Denise Ferrari 2008

12. Reembolso e Rede: diferenças do
seguro-saúde
O seguro trabalha com Risco e Livre Escolha; o cálculo atuarial

determina o Prêmio!
Contrato inclui o ressarcimento de gastos, de acordo com tabela

de referência previamente estipulada, ao utilizar atendimento
com profissionais de fora da rede. (doença = sinistro)
SUSEP controla o que não diz respeito à saúde.

Não há rede própria, somente referenciamento.

Rede Referenciada: profissional liberal autorizado pela empresa

a atender em seu estabelecimento os segurados da empresa
contratante.
12
Denise Ferrari 2008

13. Garantias Financeiras
do seguro-saúde
Seguradoras Especializadas em Saúde – até dezembro de 2000

(RDC 65/01) continuaram vigentes as regras editadas pela
SUSEP;
1ª regulação com vistas à solvência do setor de forma mais

ampla foi editada em 2001 – RDC 77/01 com regra de transição
de 6 anos;
O processo de autorização de funcionamento consolidou a

regulamentação atual.
13
Denise Ferrari 2008

14. Garantias financeiras?
Devem ser mantidos e observados pela operadora, segundo

critérios definidos pelo órgão regulador, para fins de
manutenção da segurança e solvência de suas operações;
São exigíveis ao fim das atividades da operadora, em casos

de transferência de carteira (parcial ou total), perda de
grandes contratos, etc;
Quando provisões são insuficientes implicam na “utilização”

de recursos próprios da operadora (patrimônio).
14
Denise Ferrari 2008

15. A Regulamentação Vigente
Seguradoras Especializadas Exigência da Regra
Demais Operadoras
em Saúde - SES SES/ Demais OPS
Provisão de Prêmios Não Ganhos
Obrigatória
(PPNG)
Provisão de Risco
Provisão de Insuficiência de
Obrigatória
Prêmios (PIP)
Provisão para Remissão Provisão para Remissão Obrigatória
Provisão de Sinistros a Liquidar
Eventos a Liquidar* Obrigatória
(PSL)
Provisão de Sinistros Ocorridos e Provisão para Eventos Ocorridos
Obrigatória/ Facultativa**
Não Avisados (IBNR) e Não Avisados (PEONA)
Outras Provisões Técnicas Outras Provisões Técnicas Facultativa
Capital Mínimo / Provisão para
Capital Mínimo Obrigatória
Operação
Margem de Solvência Margem de Solvência Obrigatória/ Facultativa**
*Não é caracterizado como provisão técnica
**Obrigatório para OPS que iniciaram atividades após Julho/2001
Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários (ANS/MS - 06/2008) e Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 06/2008
15
Denise Ferrari 2008

16. Já nas operadoras...
O contrato pode incluir reembolso por despesas efetuadas

– ou não (aumento de custo).
Fluxos internos da Operação sem interferência. !

Rede própria é permitida.

Rede Credenciada: profissional liberal é um posto avançado

da empresa apto a atender os beneficiários.
16
Denise Ferrari 2008

17. Prêmio ou Mensalidade?
Prêmio: cobertura aos riscos de assistência à saúde

mediante pagamento. O segurador suporta os custos
financeiros do tratamento de todo o grupo segurado.
O seguro divide os riscos do grupo entre os associados.

Cada um assume individualmente uma pequena parte dos
gastos do outro, financiando o tratamento dos que vierem
a contrair futuramente qualquer doença ou lesão.
17
Denise Ferrari 2008

18. Mensalidade?
Prêmio ou
As operadoras prestam seus serviços pelo sistema de

pré-pagamento.
O beneficiário efetua mensalmente o pagamento e obtém

em contra-partida o atendimento, quando necessário, de
acordo com as coberturas e abrangências do contrato.
18
Denise Ferrari 2008

19. Para quem são os planos de
saúde?
Stakeholders: todos os participantes que participam

ativamente do negócio, tendo interesse direto no seu
sucesso
Acionistas/ donos

Fornecedores => Rede de Prestadores

 Profissionais
 Laboratórios, Hospitais, etc.
Colaboradores

Beneficiários => pacientes

19
Denise Ferrari 2008

20. A Saúde Suplementar e o
Associado
TODOS os tipos de assistência de saúde suplementar

prestados pela iniciativa privada lidam com o mesmo
OBJETIVO e a relação que se forma com o associado é da
mesma NATUREZA.
20
Denise Ferrari 2008

21. OBJETIVO: obrigação de uma parte dar cobertura financeira ao

tratamento das doenças e acidentes físicos sofridos pela outra
parte, que, por sua vez, compromete-se ao pagamento mensal
de certa quantia.
RELAÇÃO de CONSUMO: estabelecida entre um fornecedor de

serviços e um consumidor destinatário final; submetidos à
vontade da lei, sob pena de prevalecer o que a lei determina e
não a vontade contratual.
21
Denise Ferrari 2008

22. Auditoria: Ponto de Equilíbrio
Conhecer os contratos:

Beneficiários: conteúdo das cláusulas e suas

determinações referentes às carências, coberturas,
reembolsos e etc, para exercer a Justiça.
Rede de profissionais: cláusulas de renovação,

desligamento (prazo, circunstâncias)
Parâmetros clínicos padronizados.

CDC e Código Civil.

22
Denise Ferrari 2008

23. Preconceitos na Auditoria em
Saúde SaudeBusinessWeb:Blog - Adrianos Loverdos,12/11/2008
Estive pensando. Será que realmente somos isentos e
imparciais quando atuamos na função de auditor? A
isenção pressupõe um total desinteresse no resultado final,
tendo em vista que este resultado vai implicar em impacto
financeiro, nem que seja quando nada há de irregular, nem
que seja quando dizemos que o pagamento, ou a
cobrança, são devidos e corretos. A imparcialidade segue
mais ou menos este raciocínio.
Seria essa nossa percepção?
Num recente seminário que tive a felicidade de ministrar
resolvi abordar este tema. A percepção do auditor em
saúde.
23
Denise Ferrari 2008

24. Percepção?
24
Denise Ferrari 2008

25. Percepção?
25
Denise Ferrari 2008

26. Mostrei então uma figura, conhecida na Net, sobre a
percepção. A figura, vista na vertical, mostra a cabeça de
um cavalo, mas se a giramos e observamos na horizontal
vemos um sapo, onde seria o focinho do cavalo.
Em minha opinião o desenho do cavalo mostra a cabeça de um
bonito animal, enquanto o desenho do sapo retrata o
batráquio em sua natural feiúra (já sei que é apenas questão
de gosto).
Pois enquanto a grande maioria dos participantes viu o cavalo
quando mostrei a figura na vertical alguns viram, de pronto,
o sapo.
26
Denise Ferrari 2008

27. Na horizontal é visível o sapo, mas na vertical nem tanto.
Por que alguns já olharam de maneira tão crítica a figura?
Será que no exercício da atividade de auditoria já iniciamos
nosso trabalho pressupondo a existência de alguma
irregularidade?
Se representamos uma operadora de planos de saúde e
auditamos o hospital, já imaginamos de antemão que existe
cobrança a maior. Quando representamos o hospital
pressupomos que a operadora irá envidar todos os esforços
para reduzir a fatura a ser cobrada. Seria esta a percepção
correta?
27
Denise Ferrari 2008

28. Confesso que antes de começar a trabalhar para
hospitais exercia minha atividade de médico auditor
exclusivamente para operadoras, tinha esta percepção
distorcida. Apenas depois é que encontrei um ponto de
equilíbrio. A partir do momento que conheci as rotinas de
cobrança de diversos hospitais entendi de maneira
diferente muito do que imaginava ser falha proposital ou
até mecanismo para superfaturamento.
Diretor técnico do Hospital Madrecor de Uberlândia; Autor do
livro quot;Auditoria e Análise de Contas Médico Hospitalares“;
Coordenador científico do Congresso Brasileiro de Auditoria
em Sistemas de Saúde.
28
Denise Ferrari 2008

29. Conclusão
A modalidade de Operadora não interfere na Auditoria.

Atualização técnica constante: protocolos clínicos,

regulamentos e normas do Setor (ANS).
Conhecer legislações envolvidas: CDC, Código de Ética

Profissional, Código de Ética Corporativo.
Devemos considerar todos os envolvidos ao dar um parecer.
A imparcialidade não acontece pelo isolamento do Auditor mas
pelo EQUILÍBRIO entre as questões técnicas, humanas e
financeiras.
29
Denise Ferrari 2008

30. “O único lugar onde o
sucesso vem antes do
trabalho é no
dicionário.”
Albert Einstein
1879 - 1955
30
Denise Ferrari 2008

31. Bibliografia
ANS. Disponível em: <http://www.ans.gov.br >. Acesso em: 25

nov.2008.
ALVES, W. O. Garantias financeiras e seus impactos na precificação.

Disponível em: <http://www.atuarios.org.br/hotsite/PPT > Acesso em:
19 nov. 2008.
A Saúde Privada no Brasil. Disponível em: <http://www.bens.com.br >.

Acesso em: 19 nov. 2008.
FALABELLA, B. Diferença entre plano de saúde e seguro saúde.

Disponível em : <http://www.hugomeira.com.br/2008/06/diferena-entre-
plano-de-sade-e-seguro.html> Acesso em: 19 nov. 2008.
LOVERDOS, A. Preconceitos na Auditoria em Saúde. Disponível em: <http

://www.saudebusinessweb.com.br/blogs>. Acesso em: 25 nov. 2008
TOLEZANI, E.A A . Diferenças básicas entre contrato de plano de saúde e

contrato de seguro. Disponível em: <http://www.vilhenasilva.com.br
/principal/home>. Acesso em: 19 nov. 2008.
31
Denise Ferrari 2008

32. Legislação: Planos e Seguros de Saúde
Lei n. 10185-01 > Dispõe sobre a especialização das sociedades seguradoras em planos

privados de assistência à saúde e dá outras providências
Lei n. 9656-98 > Dispõe sobre os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde -

verificar as modificações posteriores e regulamentação por atos normativos CONSU e ANS.
Lei Est. n. 9495-97 > Obriga as empresas privadas que atuem sob a forma de prestação direta

ou intermediação de serviços médico-hospitalares a garantirem atendimento a todas as
enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de
Saúde.
Dec. Est. 41703-97 > Regulamenta a Lei n.º 9.495, de 4 de março de 1997, que obriga as

empresas que atuam sob a forma de prestação direta ou intermediação de serviços médico-
hospitalares a garantirem atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código
Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde
Resolução ANS 85, de 07/12/2004 > Dispõe sobre a concessão de Autorização de

Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, e dá outras providências.
32
Denise Ferrari 2008

33. Legislação: Planos e Seguros de Saúde
Resolução ANS 100, de 03 de junho de 2005 > Altera a RN nº 85, de 7 de dezembro de 2005

e dá outras providências.
Súmula Normativa nº10-06ANS > Dispõe sobre a responsabilidade da operadora a cobertura

da complicação dos procedimentos não cobertos ou das exceções, desde que essas complicações
tenham cobertura legal ou contratual obrigatórias
Resolução Normativa RN nº 145, de 15/01/2007-ANS > Define regras mais seguras para as

transferências (ou alienações) de carteiras entre operadoras de planos de saúde. (Altera a
Resolução Normativa – RN nº 112, de 28 de setembro de 2005, que dispõe sobre a alienação da
carteira das operadoras de planos de assistência à saúde e o art. 25 da Resolução Normativa –
RN nº 124, de 30 de março de 2006).
*1: Anexos - Resol RN 145-07-ANS Arquivo 1
Resolução Normativa - RN N° 112, de 28/09/2005 – ANS > Dispõe sobre a alienação da

carteira das operadoras de planos de assistência à saúde, e dá outras providências. - (OBS.: com
alterações introduzidas pela Resolução Normativa RN nº 145, de 15/01/2007)
*1: ANEXO-com redação dada pela Res.145/07 Arquivo 1
33
Denise Ferrari 2008

34. Legislação: Planos e Seguros de Saúde
Resolução Normativa - RN nº 124, de 30/03/2006 >Dispõe sobre a aplicação de

penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde - (OBS.:
com alterações introduzidas pelas Resoluções Normativas RN nº 145, de 15/01/2007 e RN nº
161, de 20/09/2007)
Resolução Normativa RN 128, de 18/05/2006 – ANS > Estabelece critérios para aplicação

de reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à
saúde médico-hospitalares com ou sem cobertura odontológica, contratados por pessoas
físicas ou jurídicas.
Resolução Normativa RN 154, de 05/06/2007 – ANS > Dispõe sobre os procedimentos

obrigatórios para planos com cobertura odontológica
*1: Anexo - Resol.RN-154/07-ANS Arquivo 1
Resolução Normativa RN 156, de 08/06/2007 – ANS > Estabelece critérios para aplicação

de reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à
saúde, médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, contratados por pessoas
físicas ou jurídicas.
34
Denise Ferrari 2008

35. Legislação: Planos e Seguros de Saúde
Resolução Normativa RN 167, de 09/01/2008 – ANS > Atualiza o Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos
privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes
de Atenção à Saúde e dá outras providências.
Anexos I e II da Resolução Normativa RN 167, de 09 de janeiro de 2008 - ANS

Resolução Normativa nº 172, de 08/07/2008 – ANS > Dispõe sobre os critérios para

aplicação de reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência
suplementar à saúde exclusivamente odontológicos
Resolução ANS 171, de 29/04/2008 > Estabelece critérios para aplicação de reajuste das

contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde, médico-
hospitalares,com ou sem cobertura odontológica, contratados por pessoas físicas ou jurídicas.
Resolução ANS 175, de 22/09/2008 > Acrescenta o item 2 ao Anexo I e o item 3 ao Anexo

IV da Resolução Normativa - RN nº 85, de 7 de dezembro de 2004, acrescenta o inciso V ao
art.25 da mesma Resolução e dá outras providências.
35
Denise Ferrari 2008