Complicanze dell’epatopatia avanzata 2014
•Als PPT, PDF herunterladen•
1 gefällt mir•1,480 views
This is an update on what is new in the management of patients with chronic adavanced liver disease in 2014.
Empfohlen
Empfohlen
Weitere ähnliche Inhalte
Was ist angesagt?
Was ist angesagt? (20)
Ähnlich wie Complicanze dell’epatopatia avanzata 2014
Ähnlich wie Complicanze dell’epatopatia avanzata 2014 (20)
Complicanze dell’epatopatia avanzata 2014
- 1. COMPLICANZE DELL’EPATOPATIA AVANZATA Andrea De Gottardi, Epatologia, Inselspital, Berna Simposio ticinese di epatologia, Manno, 18 Settembre 2014
- 2. PIANO DELLA PRESENTAZIONE EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI DEFINIZIONE CAUSE DIAGNOSI TRATTAMENTO
- 3. PIANO DELLA PRESENTAZIONE EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI CAUSE DIAGNOSI TRATTAMENTO DEFINIZIONE
- 4. abnormal nodules and fibrous septa“ Anthony, Ishak, J Clin Pathol, 1978 Theise, Mod Pathol, 2007 CIRROSI: DEFINIZIONE „Replacement of the normal lobular architecture by Nessuna fibrosi Fibrosi porto-portale Fibrosi porto-centrale Cirrosi
- 5. CIRROSI: CLASSIFICAZIONE DI LAENNEC Kim, J Hepatol, 2011
- 6. CLASSIFICAZIONE DELLA CIRROSI F4b stabile assenti, varici 10-12 mmHg angiogenesi 14-75 KPa F4c scompenso complicanze > 12 mmHg carcinogenesi modif. Garcia-Tsao, Hepatology, 2010 Istologia Evoluzione Segni/Sintomi Gradiente Biologia Elastografia Istologia Evoluzione Segni/Sintomi Gradiente Biologia Elastografia F1-F3 stabile assenti < 6 mmHg fibrogenesi 8-14 KPa F1-F3 stabile assenti < 6 mmHg fibrogenesi 8-14 KPa F4a stabile assenti 6-10 mmHg (micro)- trombosi F4a stabile assenti 6-10 mmHg (micro)- trombosi F4b stabile assenti, varici 10-12 mmHg angiogenesi 14-75 KPa F4c scompenso complicanze > 12 mmHg carcinogenesi
- 7. Am J Clin Pathol 2012;137:5-9 „We recommend replacing the word cirrhosis with the term “advanced stage” when reporting the diagnosis of chronic liver diseases“.
- 8. CONSEGUENZE DELLA CIRROSI Schuppan, Lancet, 2008 FEGATO NORMALE CIRROSI CAMBIAMENTI ISTOLOGICI, EMODINAMICI E BIOCHIMICI
- 9. SINUSOIDI NORMALI E CIRROTICI Bataller, JCI, 2005
- 10. CIRROSI = PROCESSO REVERSIBILE Pazienti HBV durante il trattamento con Tenofovir Marcellin, Lancet, 2013
- 11. TAKE HOME MESSAGE 1 La cirrosi rappresenta non solo un punto di arrivo (fibrosi), ma anche un punto di partenza (evoluzione). Si tratta di un processo (almeno parzialmente) reversibile.
- 12. SCOMPENSO STABILE CLASSIFICAZIONE DELLA CIRROSI 1% 3-5% SOPRAVVIVENZA MEDIANA 12 ANNI MORTALITÀ ANNUA 15-20% 40-60% 7% 7% 8% SENZA VARICI SENZA ASCITE CON VARICI SENZA ASCITE ASCITE CON/SENZA VARICI EMORRAGIA (VARICI) CON/SENZA ASCITE SOPRAVVIVENZA MEDIANA 2-3 ANNI El Serag, Am J Gastro, 2000. D‘Amico, Gastroenterology, 2001. Stokkeland, Hepatology, 2006
- 13. EVOLUZIONE DELLA CIRROSI Funzione epatica Durata miglioramento stabile peggioramento ? ? ? infezioni? trombosi? insuff. renale? encefalopatia? ittero?
- 15. PIANO DELLA PRESENTAZIONE EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI DEFINIZIONE CAUSE DIAGNOSI TRATTAMENTO
- 16. EPATITE VIRALE ✓ ALCOOL ✓ NAFLD/NASH ✓ CAUSE 1 Anti-HCV, Anti-HBc, Anti-HBs, Anti-HDV GGT, Carbohydrate-Deficient-Transferrin (CDT), Etilglucuronide Senza marker, HOMA Score (Insulina, Glucosio)
- 17. CAUSE 2 M.Wilson ✓ Deficit alfa-1 AT Hepatite autoimmune ✓ Cirrosi biliare primitiva ✓ Emocromatosi ✓ Colangite sclerosante primitiva Ceruloplasmina, Cupruria 24 h Alfa-1 AT, Immunofenotipizzazione Autoanticorpi (ANA, SMA, LKM), IgG Autoanticorpi (M2), IgM Saturazione della transferrina, ferritina Colangio-risonanza
- 18. PIANO DELLA PRESENTAZIONE EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI DEFINIZIONE CAUSE DIAGNOSI TRATTAMENTO
- 19. CIRROSI: SEGNI E SINTOMI
- 20. CIRROSI: ITER DIAGNOSTICO SOSPETTO CLINICO DI CIRROSI BASSO ALTO Nessun segno o sintomo Sintesi normale (Alb, Q) Epatopatia di corta durata Ecografia normale Segni clinici o sintomi presenti Sintesi diminuita Epatopatia di lunga durata Ecografia patologica INVESTIGAZIONI NON INVASIVE Ialuronato + Fibroscan Conferma con Ialuronato + Fibroscan BIOPSIA NON NECESSARIA DIAGNOSI NON CHIARA BIOPSIA EPATICA CIRROSI SCREENING VARICI / HCC CIRROSI ASSENTE modif. Schuppan, Lancet, 2008
- 21. CIRROSI = RISCHIO AUMENTATO DI HCC 80% - 90% DEI PAZIENTI CON UN HCC HANNO UNA CIRROSI CIRROSI HBV 12%/5 anni CIRROSI HCV 17%/5 anni CIRROSI BILIARE PRIMITIVA 4%/5 anni CIRROSI (Emocromatosi) 21%/5 anni CIRROSI (Alcool) 8%/5 anni Fattovich, Gastroenterology, 2004 El-Serag, NEJM, 2011
- 22. TAKE HOME MESSAGE 2 La diagnosi di cirrosi non deve essere confermata istologicamente se segni clinici, sintomi, valori di laboratorio e immagini sono coerenti fra di loro. Le conseguenze sono: 1) screening per varici 2) screening per HCC.
- 23. PIANO DELLA PRESENTAZIONE EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI DEFINIZIONE CAUSE DIAGNOSI TRATTAMENTO
- 24. ASCITE: FIRST THINGS FIRST Paracentesi: indicazione larga manu! possibile in studio/ambulatorio controllo ecografico facoltativo complicanze molto rare valori alti di INR non sono una controindicazione prudenza quando i TC < 40 G/L sostituzione con albumina (8 g/L) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
- 25. Ruiz-del-Arbol, Gastroenterology, 1997 Ginès, Gastroenterology, 1996 www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010 ATTIVITÀ DELLA RENINA +++ FUNZIONE RENALE - - - SOPRAVVIVENZA - - -
- 26. CHE ANALISI EFFETTUARE? Albumina (SAAG > 11 g/L = IPERTENSIONE PORTALE) PMN neutrofili (>250/uL = peritonite batterica spontanea) Proteine (< 15 g/L = rischio aumentato di SBP) Emoculture (trattamento antibiotico) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
- 27. TRATTAMENTO DELL‘ASCITE Spironolattone (Aldactone®) 100 mg -> 400 mg o Eplerenone (Inspra®) 25mg -> 50 mg Furosemide (Lasix®) 40 mg -> 160 mg o Torasemide (Torem®) 10mg -> 40 mg Controlli regolari (potassio e creatinina) Calo ponderale (± 500 g/T) Dieta povera in sale (?) Evitare gli AINS (insufficienza renale) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
- 28. PERITONITE BATTERICA SPONTANEA TRATTAMENTO = Cefalosporina (3a generazione) Alternative = Amoxicillina/Clavulanato o Chinolone Durata: 5-7 giorni Albumina 1.5 g/Kg alla diagnosi e 1 g/Kg al 3 giorno) Prevenzione secondaria con Norfloxacina 400 mg
- 29. ASCITE REFRATTARIA PARACENTESI A RIPETIZIONE TRAPIANTO TIPS POMPA PERITONEO-VESCICALE (sperimentale) Salerno, Gastroenterology, 2007 DRENAGGIO (sperimentale)
- 30. TAKE HOME MESSAGE 3 PUNGERE L‘ASCITE! USARE I DIURETICI. NON USARE GLI AINS.
- 31. LE VARICI DIPENDONO DAL GRADIENTE Garcia-Tsao, Hepatology, 1985
- 32. IPERTENSIONE PORTALE Miller's anhaesthesia, Elsevier, 2007
- 33. BETABLOCCANTI NNOONN SSEELLEETTTTIIVVII β1: GITTATA CARDIACA β2 VASOCOSTRIZIONE SPLANCNICA Propranololo (Inderal) Carvedilolo (Dilatrend) Lebrec, NEJM, 1981 PROPRANOLOLO
- 34. PREVENZIONE DELLA FORMAZIONE DI VARICI: Groszmann, NEJM, 2005 NO!
- 35. PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE DELLE Merkel, Gastroenterology, 2004 VARICI: SI!
- 36. PROFILASSI DELL’EMORRAGIA: SI! De Franchis, NEJM, 1988 Bosch, J Hepatol, 2006
- 37. MA… …NELL’ ASCITE REFRATTARIA… …E NELLA PBS Sersté, Hepatology, 2010 Reiberger, Gastroenterology, 2014
- 38. TAKE HOME MESSAGE 4 I betabloccanti non selettivi: RALLENTANO la progresione delle varici DIMINUISCONO il rischio di emorragia NON SERVONO se non ci sono varici DIMINUISCONO la sopravvivenza nella cirrosi in presenza di ascite refrattaria o PBS.