Donde estn los pacientes y las prcticas de riesgo

Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿ Dónde están los pacientes
y las prácticas de riesgo?
Seguridad del Paciente

Objetivos del taller
• Identificar Eventos Adversos (EA) e incidentes en
tu área de trabajo.
• Conocer herramientas disponibles para identificar
y priorizar riesgos sanitarios.
• Llevar a cabo el análisis de un incidente/ suceso
adverso.

Guión docente
Exposición teórica con 4 actividades participativas
4 actividades de desarrollo en grupo:
• Descripción de un incidente de seguridad en tu práctica habitual,
barreras que lo impidieron y el posible efecto adverso que se pudo
producir.
• Descripción de posibles errores en la vida cotidiana y soluciones
puestas a los mismos.
• Análisis con espina pescado de un efecto adverso/ análisis con
espina de pescado de los incidentes vistos previamente.
• Estudio de la magnitud, trascendencia y barreras para evitar el
incidente/ suceso adverso.

Agenda del taller
• 16:05h. Conceptos de riesgo/Riesgo asistencial.
• 16:20h. Ejercicio práctico.
• 16:30h. Puesta en común
• 16:40h. Ejercicio sobre errores cotidianos.
• 16:50h. Conceptos de error/ práctica segura y gestión de riesgo
asistencial.
• 17:05h. Ejercicio análisis suceso adverso con espina de pescado/
magnitud y barreras del suceso
• 17:35h. Puesta en común
• 17:50h. Breve reseña al APEAS. Conclusiones. Evaluación taller

¿Hay pacientes
de riesgo?
¿Hay riesgo en la
práctica asistencial ?
¿Cometemos errores?
¿ QUÉ ES RIESGO?

¿Qué es riesgo?

RIESGO:
La posibilidad de sufrir un daño o
pérdida

¿Hay riesgo en la
práctica asistencial ?
¿Cometemos errores?
¿QUÉ ES RIESGO?
¿Hay pacientes
de riesgo ?

Hace 25 siglos ya
preocupaba.
“Es el precio a pagar por los modernos métodos”
Barr
“Enfermedades del progreso de la medicina”
Mosser

¿De qué partimos?
• La información sobre los errores médicos y los eventos adversos
es muy reciente.
• Solo a partir de los años 60 se empezaron a publicar estudios
sobre efectos adversos y errores médicos.
• En los 90 se comenzó a disponer de evidencia
– Harvard Medical Practice Study (EE.UU) (1991)
– Quality in Australian Healthcare Study (Australia) (1995)
– To error is human (IOM – EE.UU) (1999)
– An organization with memory (R.U) (2000)
– Otros estudios en Canadá, Dinamarca, Holanda, Suecia,
Nueva Zelanda
– En España ENEAS/ APEAS

Cualquier situación no deseable o factor que
puede contribuir a aumentar la probabilidad de que
se produzca un daño, que está en relación con
la atención sanitaria recibida y que puede tener
consecuencias negativas para los
pacientes.
El riesgo asistencial

Medicamentos
Aplicación
de técnicas
innecesarias
Error diagnóstico
Retraso diagnóstico
Seguimiento
pacientes
Infección
nosocomial
5 TAC abdominales
radian de media como
la explosión de
Hiroshima
Reingresos Úlceras de decúbito
Cirugía errónea
Caídas
Complicación
anestésica

Rx a una embarazada
Error en la administración
de las vacunas: pauta, dosis
registro
Retraso en el diagnóstico
Equivocaciones en los
Registros de historia clínica
Inadecuada atención a
un paciente en urgencias
Prescripciones incorrectas: alergias
Interacciones, dosis inadecuadas…
Derivaciones inapropiadas
Úlceras de decúbito
Polimedicados
Infecciones
Resultados anómalos sin
actuación posterior.
Carta de derivación que se
retrasa

Paciente Personal asistencial
Entorno
Instalaciones
Tecnología….
Interacciones para el riesgo asistencial
Errores
latentes
Características Errores activos

Decisiones
clínicas
Aplicación
de la decisión
Paciente
•• Comunicación
• Trabajo en equipo
• Cuidados
• …
•• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prevención
•• Edad
• Comorbilidad
• Nivel educativo
• Personalidad
•Autonomía…
Errores
activos.

El riesgo asistencial. Sucesos adversos

Efecto adverso:
Lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia
hospitalaria o muerte, relacionados con el proceso
asistencial.
Incidente:
Acontecimiento o situación imprevista o inesperada que,
bien por casualidad o bien por una intervención
determinada, no ha producido daños ni pérdidas al
paciente; pero que en otras circunstancias podría haberlo
producido
..
El riesgo asistencial. Sucesos adversos

Sucesos adversos relacionados con el uso de
medicamentos (adverse drug events):
Cualquier lesión o efecto nocivo relacionado con el uso de
medicamentos. Incluye:
– Reacciones adversas a medicamentos relacionadas con el
uso habitual y apropiado de los mismos en la prevención y
tratamiento de enfermedades.
– Errores de medicación
debidos a la utilización inadecuada, por omisión o
comisión de un medicamento.

CONCEPTOS DE RIESGO
ASISTENCIAL

• María de 83 años, con ICC y con insuficiencia renal, acude con dificultad a la
consulta con su hija.
• La paciente tiene un poco más de “fatiga”.
• El Dr. Dudas, decide realizar un electrocardiograma pero ese día no está la
enfermera habitual así que envía a la paciente al mostrador.
• A lo largo de la mañana, el Dr. recuerda que todavía no ha visto el EKG de María.
• Pregunta en el mostrador y le dicen que ha sido citada para la semana que viene.
• Preocupado llama por teléfono a su domicilio.
• La hija le cuenta lo que ha pasado.
• Se decide que volverán al centro de salud de nuevo en lo que queda de mañana
para realizar el EKG.
CASO 1

• ¿ Consideras que existe algún riesgo para
la paciente?
SI
NO

• ¿Crees que se ha producido un suceso
adverso?
–SI.
–NO.
–¿ Es un efecto adverso?
–¿ Es un incidente?

• El Dr. Dudas esta mañana está además de avisos, por lo que su agenda es algo
más corta que otras veces.
• Mientras atiende al Sr. Malasuerte, le llaman por teléfono para valorar la atención
de una paciente de 90 años, inmovilizada, que es de un médico de la consulta de
por la tarde.
• Parece que el aviso, se trata de una gastroenteritis, pero entra en su historia para
valorar si tiene alguna otra enfermedad.
• Sin volver a cambiar de historia clínica hace una receta al Sr. Malasuerte de
Naproxeno para una migraña.
• En la historia que tiene abierta no hay antecedentes de alergias ni episodios de
ulcus.
• Días más tarde, el Sr. Malasuerte es ingresado en el hospital por una hemorragia
digestiva alta secundaria al tratamiento con AINES ( en su historia constaba
antecedente de ulcus por AINES)
CASO 2

• ¿ Consideras que existe algún riesgo
para la paciente?
SI
NO

• ¿Crees que esto es un suceso
adverso?
–SI
–NO.
–¿ Es un efecto adverso?
–¿ Es un incidente?

Actividad 1. Describe un incidente de seguridad del
paciente en tu práctica habitual

Actividad 1. Describe el posible efecto adverso ligado a
dicho incidente.

Actividad 1. Describe las barreras que impidieron el posible
efecto adverso.

La Sra. Plástez, viene por un dolor de
garganta.
El Dr. Dudas, le pauta antibiótico.
La paciente es alérgica a ese antibiótico y así
consta en la historia.
CASO 1

Toma el antibiótico y tiene
Reacción alérgica
Antes de tomar el
antibiótico lee el
prospecto
En la farmacia la conocen
y le dicen que no debe tomarlo
Prescripción
Médica.
La paciente dice
al Dr. que es alérgica.
El médico se da cuenta
de la prescripción errónea
El sistema informático
impide la prescripción

Analicemos los errores
¿Por qué ocurren…?
– Las personas cometemos errores.

ACTIVIDAD 2. Busca una situación de error en tu vida cotidiana..
Situación 1:
Situación 2:
Cuando me quito las gafas, las olvido en cualquier
sitio. En ocasiones, cuando no las encuentro tengo
que conducir sin ellas.
Cuando voy a comprar siempre se me olvida alguna
cosa y eso hace que tenga que volver al super…

ACTIVIDAD 2. ¿Tienes solución para ese error cotidiano ?.
Me he comprado un cordón para las gafas y una funda
que puedo pegar en las trabillas del pantalón.
Solución 2:
Solución 1:
Ahora hago una lista siempre y tacho. Nunca voy sin lista
a comprar.

ACTIVIDAD 2. Existen múltiples situaciones de error
en la vida cotidiana.
LECCIONES:LECCIONES:
Errores en nuestra vida cotidiana: unos mErrores en nuestra vida cotidiana: unos máás y otro menoss y otro menos……
Consecuencias de distinto grado.Consecuencias de distinto grado.
Nos permiten conocernos.Nos permiten conocernos.
Se repiten.Se repiten.
Intuitivamente buscamos soluciones para evitarlos..Intuitivamente buscamos soluciones para evitarlos..

Analicemos los errores
¿¿Por quPor quéé ocurrenocurren……??
–– Las personas cometemos errores.Las personas cometemos errores.
–– El sistema es la causa de que seEl sistema es la causa de que se
produzcan erroresproduzcan errores

El sistema nos puede ayudar a confundirnos.
Por favor, cuente los puntos negros:
Catorce
Cinco
Treinta
Ninguno

• Bases científicas del error humano.
• El ser humano es falible.
• No podemos cambiar la condición
del ser humano.
• Sí podemos cambiar las
condiciones en las que trabaja el
ser humano.
• El problema es la interacción
del individuo con el sistema.

Errores personales versus errores del sistema

Los desastres ocurren cuando ...
Ocurre una alteración inicial Y
ADEMÁS…………………………………
Las defensas fallan en la detección y/o protección
frente a esa alteración inicial.
Para que esto ocurra habitualmente es necesario que
fallen varias defensas.

Modelo explicativo
Fallos latentes
Condiciones de
trabajo
Fallos de
actividad
(actos inseguros)
¡Efecto
Adverso!
• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de
atención
• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de
atención
Organización
Gestión
Organización
Gestión
• Sobrecarga de trabajo
• Indefinición de tareas
• Formación insuficiente
• Supervisión insuficiente
• Fallos de comunicación
• Recursos obsoletos
• Escaso nivel de
automatización
• Incorrecto mantenimiento
de instalaciones
• Insuficiente
estandarización de
procesos, ...
• Escaso nivel de
automatización
de instalaciones
• Insuficiente
estandarización de
procesos, ...
• Escaso nivel de
automatización
de instalaciones
• Insuficiente
estandarización de
procesos, ...
• Escaso nivel de
automatización
de instalaciones
• Insuficiente
estandarización de
procesos, ...

Atención a la salud segura
AtenciAtencióón libre de dan libre de dañños evitables.os evitables.
Supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a:Supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a:
reducir la probabilidad de aparicireducir la probabilidad de aparicióón de fallos yn de fallos y
errores.errores.
aumentar la probabilidad de detectarlos cuandoaumentar la probabilidad de detectarlos cuando
ocurren.ocurren.
mitigar sus consecuencias.mitigar sus consecuencias.

Mejorar la seguridad del paciente
depende de un aprendizaje continuo
sobre como interaccionan los
diferentes componentes del sistema

Fases de la Gestión de Riesgos
IDENTIFICACION
EVALUACION
FRECUENCIA
GRAVEDAD
TRATAMIENTO
PREVENCION
ADMINISTRACION
FINANCIACION
TRATAMIENTO
EVALUACION
IDENTIFICACION

ESTAR ATENTOS…, ESTAR ALERTA

Herramientas para identificar riesgos
• LISTAS DE CHEQUEOS
• LISTAS ESPECIFICAS. HOJAS
• REGISTROS - DOCUMENTACION
• ENTREVISTAS
• BIBLIOGRAFIA
• HERRAMIENTAS DE CALIDAD

Sistemas de notificación ( incidentes/ eventos adversos ).
Es un buen sistema de identificación de situaciones de riesgo
Información voluntaria y anónima por escrito de situaciones que han
lesionado o podrían haber lesionado a un paciente.
• Se basa en el análisis de:
1. ¿QUÉ HA PASADO?
2. ¿POR QUÉ HA PASADO?
3. ¿QUÉ HACER PARA EVITARLO?
• NO EN ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE?
Identificar el Riesgo

Limitaciones sistemas de notificación
incidentes
No saber qué hay que comunicar.
El incidente era poco importante.
El incidente ya ha ocurrido antes.
Miedo a problemas legales.
No tengo tiempo.
No es una prioridad.
No sirve para nada.
No ha demostrado su eficacia.

Herramientas de calidad para
identificar riesgo asistencial
VisiVisióón prospectivan prospectiva (AMFE):(AMFE):
–– Antes de que se produzcanAntes de que se produzcan
–– AnAnáálisislisis ““a prioria priori””
–– Objetivo: El suceso adverso nunca deberObjetivo: El suceso adverso nunca deberíía ocurrira ocurrir
VisiVisióón retrospectivan retrospectiva (ACR):(ACR):
–– Una vez se han producidoUna vez se han producido
–– AnAnáálisislisis ““a posterioria posteriori””
–– Objetivo: El suceso adverso no deberObjetivo: El suceso adverso no deberíía volver a ocurrira volver a ocurrir

Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
•• Estudio sistemEstudio sistemáático y proactivo de los procesos:tico y proactivo de los procesos:
–– ¿¿QuQuéé puede fallar? (puede fallar? (failurefailure modesmodes))
–– ¿¿Por quPor quéé puede ocurrir? (puede ocurrir? (failurefailure causes)causes)
–– ¿¿QuQuéé consecuencias tiene el fallo? (consecuencias tiene el fallo? (failurefailure effectseffects))
•• Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos oPuede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productosproductos
a fin de identificar posibles fallos en su empleoa fin de identificar posibles fallos en su empleo

Análisis de las Causa Raíz ACR
• Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos
adversos o incidentes a fin de determinar los factores subyacentes
que han contribuido a su aparición.
• Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y
procesos, más que conductas individuales).
• La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para
disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.

Objetivos del análisis de causas raíz
•• ¿¿QuQuéé ocurriocurrióó??
•• ¿¿Por quPor quéé paspasóó??
•• ¿¿Puede evitarse que ocurra otra vez?Puede evitarse que ocurra otra vez?

ACR: procedimientos de ayuda para la
generación de ideas
• Técnica del grupo nominal
• Lluvia de ideas
• Diagrama de Ishikawa
• Tablas de análisis
• Diagrama de los ¿Por qué?
• …

Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)
PROBLEMAPROBLEMA
(efecto)(efecto)
Tareas
Factores
individuales
Factores
ambientalesRecursos
Comunicación Formación y
capacidad
Forma de trabajo en
equipo
Factores del
paciente
Organización

Caso nº 3. Establece las posibles causas del siguiente suceso adverso.

• Carmen es hipertensa y tiene tos con el IECA que toma.
• Su médico cambia la medicación a losartán.
• Al cabo de unos meses cuando vuelve por la consulta nos
pide el medicamento para la tos y pone encima de la mesa un
envase de enalapril.
• Nos reitera que se ha recetado en varias ocasiones desde la
última vez.
• Se comprueba a través del sistema informático y es cierto.
• El médico se da cuenta de que no se cerró la prescripción.
• Carmen ha estado con tos muchos meses.
CASO nº 3

PROBLEMAPROBLEMA
(efecto)(efecto)

Tarea
Condiciones de
trabajo
Paciente
Suplente
Falta
comunicación
No
confirmación
Rutinas de
trabajo
No cerrar
medicación
Sobrecarga
Comunicación
Error de
prescripción
tener prisa
Mal funcionamiento
informática
No facilitar hoja
medicación
No implicación en su
tratamiento
Com. Con
enfermería
Falta de alertas
sobre
prescripciones
abiertas

Magnitud del riesgo
Frecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente –
Raro

Trascendencia del riesgo
– Gravedad
Exitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación
de muerte permanente médica o de estancia/
o total quirúrgica reingreso
– Impacto
Catastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante

Matriz de evaluación de riesgos
Insignificante Tolerable Moderado Importante Catastrófico
Frecuente
** ** ** **** ****
Probable
** ** ** *** ***
Ocasional
* ** ** ** ***
Infrecuent
e * * ** ** ***
Rara
* * ** ** **
TRASCENDENCIAIMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIASTRASCENDENCIAIMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS
PROBABILIDADPROBABILIDAD
**** Riesgo
intolerable
*** Riesgo
importante
**Riesgo
moderado
* Riesgo bajo

Caso nº 3. Establece su magnitud/ trascendencia. Establece posibles barreras.

Ingeniería de los factores humanos
Rama del conocimiento especializada enRama del conocimiento especializada en
el diseel diseñño eficiente y pensando en laso eficiente y pensando en las
instalaciones, tecnologinstalaciones, tecnologíías y dispositivosas y dispositivos
con el fin de mejorar la seguridad y lacon el fin de mejorar la seguridad y la
fiabilidad de los procesos.fiabilidad de los procesos.
Wade J, Ross Baker G, Fraser P et al. Building a Safer System: A National Integrated Strategy for Improving Patient Safety in
Canadian Health Care. Ottawa: National Steering Committee on Patient Safety, 2002
(disponible en http://www.patientsafetyinstitute.ca/resources/publications_new.html )

Pensando en las personasPensando en las personas…………..
• Dispositivos de manejo sencillo, cómodo y fácil de aprender.
• Estandarización en el diseño de equipos y dispositivos.
• Limitación de los dispositivos y equipos utilizados.
• Reducir la dependencia de la memoria: check-lists, recordatorios, protocolos y sistemas de ayuda a
la decisión,...
• Automatización en alarmas, monitorización de pacientes,…
• Mejorar la visibilidad y la forma de dar la información.
• Estandarización en indicación de fechas, dosis,…
• Diseño adaptado a los pacientes.
• Programas de mantenimiento y renovación de instalaciones, equipos y tecnología y vigilancia de
incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad de tecnologías médicas.
• Condiciones ambientales: silencio, iluminación, mobiliario, ergonomía,...
• Salud física y psíquica de los profesionales: fatiga, estrés,…

Medidas de mejora en el etiquetado

SEGURIDAD CLÍNICA
EN ATENCIÓN PRIMARIA

48 Centros de salud
452 Profesionales
251 Médicos de Familia
49 Pediatras
152 DUE
96.047 Consultas
ESTUDIO APEAS

Objetivos
Mejorar el conocimiento en relaciMejorar el conocimiento en relacióón con la seguridad del paciente en APn con la seguridad del paciente en AP
•• Magnitud, trascendencia e impacto de los EAMagnitud, trascendencia e impacto de los EA
•• CaracterCaracteríísticas de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la asticas de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la apariciparicióónn
de EA evitables.de EA evitables.
•• Factores que contribuyen a la apariciFactores que contribuyen a la aparicióón de EAn de EA
Incorporar a la agenda de los equipos de AP objetivos y actividaIncorporar a la agenda de los equipos de AP objetivos y actividades encaminadas a lades encaminadas a la
mejora de la seguridad del paciente.mejora de la seguridad del paciente.
Identificar los EA de mayor trascendencia para diseIdentificar los EA de mayor trascendencia para diseññar estrategias preventivas quear estrategias preventivas que
faciliten la gestifaciliten la gestióón del riesgo asistencial y la minimizacin del riesgo asistencial y la minimizacióón de los EA en AP.n de los EA en AP.

Estudio APEAS. Conclusiones
• Baja frecuencia de EA, de carácter leve.
• El 70% de los EA son evitables
• Múltiples causas: fármacos, comunicación,
gestión y cuidados
• Peor curso evolutivo como consecuencia más
común

Estudio APEAS.
Aportaciones para la práctica
• Estandarizar la información sobre fármacos.
• Actualización permanente de los procedimientos
y cuidados
• Mayor entrenamiento en la entrevista clínica
• Elaborar estrategias para mejorar la seguridad

Elaborar estrategias preventivas de los efectos
adversos en atención primaria es altamente efectivo,
pudiéndose evitar el 70% de los efectos adversos en
general, y el 80% de los efectos adversos graves en
particular.
CONCLUSIÓN

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