Este documento contiene la evolución médica de un paciente masculino de 26 años que fue hospitalizado por 136 días con diagnósticos de tuberculosis pulmonar, síndrome de desgaste orgánico y anemia normocítica normocrómica. El paciente presenta mejoría clínica y se decide darle de alta médica tras revisión con el especialista de medicina interna.

1. Dpto. Medicina Interna
Evolución Médica
-DH: 137 Dias
-IDx: (1) TBC Pulmonar
(2) Síndrome de Desgaste Orgánico
(3) Anemia Normocitica Normocrómica
- TTo: Anti,TBC 2da Fase
(S): Padre refiere estar en buenas condiciones generales, Manifiesta haber
pasado la noche tranquilo, con poca expectoración de flema de consistencia
densa y de color amarillo verdosa, niega falta de aire ,cefalea, no vómitos.
(O): Paciente luce en aparentes regulares condiciones generales, eupneico,
afebril, normohidratado, llenado capilar < 3segundos
TA: 120/80mmHg , FC: 93 Lpm , FR: 18 rpm ,Temp: 37° C, Peso: Talla: IMC:
-Cardiopulmonar: Ruidoso cardiacos rítmicos y regulares, sin soplo ni galope,
Tórax simétrico hipoexpansible con presencia de tiraje supra e infra clavicular,
ruidos respiratorios disminuidos con presencia de crepitantes basales en ambos
hemitorax.
-Abdomen: Plano, blando, depresible, ruidos hidroaereos presentes no doloroso
a la palpación superficial o profunda, no visceromegalia.
-Extremidades: Hipotroficas ,sin edema
-Neurológico: Consciente, orientado en tiempo persona y espacio, memoria
anterograda y retrograda conservada.
*Comentario:” Pendiente Alta Médica” en Revista con especialista
de Medicina Interna.
Alta Médica

2. Dpto. Medicina Interna
-Paciente: xxxxxxxx
-Edad:26 Años.
-C.I:
-N° Historia:
-Fecha de Ingreso a la Institución: 04/09/10
-Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.
-Cama: 19
-Motivo de Consulta: Tos, dolor torácico, disnea.
-Fecha de Egreso: 19/01/11
* Paciente masculino de 26 años de edad, natural de Perú y procedente de
la localidad, el cual está ingresado en el servicio de Medicina Interna,(Medicina-A)
desde hace137 días con los diagnósticos de :
1. TBC Pulmonar
2. Síndrome de Desgaste Orgánico
3. Anemia Normocitica Normocrómica
* Por lo cual está recibiendo tratamiento con:
• Acido fólico 5mg VEV, OD
• Anti TBC 2da Fase VO
• Pro-kal 250cc VO Cada / 8 horas
• Spiriva 1 Capsula inhalada Cada / 12 horas.
En revista Médica con Dra______________________________se decide Alta
Médica.

3. Dpto. Medicina Interna
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Hospital Universitario Manuel Núñez Tovar
Servicio de Medicina Interna
Maturín, 20 de Enero de 2011
Informe Medico
La presente es para hacer de su conocimiento el caso del paciente
xcxxxxxx, masculino de 26 años de edad, natural de Perú y Procedente de la
localidad ,quien ingreso a esta Institución el día 04/09/2010 y al servicio de
Medicina Interna el 11/09/2010;Presentando,tos,dolor torácico y disnea, con
diagnostico:
1. Neumonía por TBC.
2. Síndrome de Desgaste Orgánico.
3. Anemia Normocitica Normocrómica.
Actualmente cursa con 138 días de hospitalización con evolución tórpida,
pero en condicion estable, aun recibiendo tratamiento anti-TBC 2da Fase,
Acido Fólico 5 mg vía edovenosa, ordenes diarias, Spiriva,1 Capsula
inhalada c/12 horas y Pro-Kal 250cc vía oral c /8 horas .
En caso de ser trasladado vía aérea o terrestre, sé recomienda disponer:
• Oxigeno Húmedo
• Spiriva ® 1 Capsula inhalada ,( SO S )

4. Dpto. Medicina Interna
• Miflonide ® 1 Capsula inhalada ,( SOS ) Disnea
• Tapaboca para el paciente
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Hospital Universitario Manuel Núñez Tovar
Servicio de Medicina interna
Paciente: xxxxxxxx
-Edad:26 Años.
-C.I:
-N° Historia:
-Fecha de Ingreso a la Institución: 04/09/10
-Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.
-Cama: 19
*Motivo de Consulta: Tos, dolor torácico, disnea.
Problemas Diagnósticos:
1. Infeccion respiratoria

5. Dpto. Medicina Interna
2. Neumonia por TBC
3. Anemia normocitica normocrómica
-
Resumen de Ingreso
-Paciente: xxxxxxxxxx
-Edad:26 Años.
-C.I:
-N° Historia:
-Fecha de Ingreso a la Institución: 04/09/10
-Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.
-Cama: 19
*Motivo de Consulta: Tos, dolor torácico, disnea.
*Enfermedad actual:
Se trata de paciente masculino de 26 años de edad natural de Perú y
procedente de la localidad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 136
dias,cuando comenzó a presentar, tos no productiva que evoluciona a productiva
con expectoración mucopurulenta ,concomitantemente dolor torácico a predominio
izquierdo ,en su momento, que no estaba relacionado con el esfuerzo físico
,motivo por el cual acude a este centro de salud, donde es ingresado, previa
evolución medica.

6. Dpto. Medicina Interna
*Antecedentes Personales:
-No refiere
*Antecedentes Familiares:
-Madre viva, aparentemente sana
Padre vivo, aparentemente sano.
Hermanos 3, aparentemente sano.
Hijos, no refiere.
*-Hábitos Psicobiologicos:
-Café: Si, desde la adolescencia, 1 taza al día
-Tabáquicos: Fumador eventual de cigarrillo hasta hace 5 años.
-Alcohólicos: Ocacionalmente, cuatro o seis cervezas al mes
-Drogas: No refiere uso.
-Grado de Instrucción: Bachiller
-Estado Civil: Soltero.
-Religión: Católico.
-Sexuales: Heterosexual.
*Examen Funcional:
-Paciente refiere hiporexia desde inicio de Enfermedad Actual.
-Diaforesis a predominio nocturno.

7. Dpto. Medicina Interna
-Pérdida de peso progresiva.
-Ritmo miccional: 4 veces al día, clara sin disuria.
-Hábitos evacuatorios: Diarios, una vez al día .
*Examen Físico de Ingreso a Hospitalización:
FC:_____Lpm, TA:_______ mmHg, FR:______, rpm, Temp:_______
Peso:____Kg, Talla:_____, IMC:________
*Condiciones Generales del Paciente.
-Paciente que luce en regulares condiciones generales. afebril al tacto
,eupneico,Tolerando el decúbito dorsal.
-Piel: Morena, Turgencia y elasticidad conservada, normohidratada.
-Uñas: Eutroficas, llenado capilar < 3 segundos.
-Cabeza: Normocefalo, no se palpan reblandecimientos, ni tumoraciones, cabello
de implantación androide, liso, negro con buena distribución
-Ojos: Pestañas normoimplantadas, conjuntiva rosada, escleróticas blancas
hendidura palpebral simétricas, pupilas isocoricas y normoreactivas a la luz.
Movilidad conservada.
-Nariz: Tabique Central, simetrica, fosas nasales permeables, sin secreción.
-Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externos
permeables, sin secreciones.
-Boca y Garganta: Comisura labial simetrica,mucosa húmeda.
-Cuello: cilíndrico, tráquea central simetrico, movilidad activa y pasiva
conservadas.
-Ganglios: No visibles ni palpables.
-Tórax y Pulmón: Simetrico, hipoexpansible, sonoridad pulmonar conservada,
ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, disminución de murmullo
vesicular en hemitorax izquierdo, se auscultan crepitantes izquierdos.

8. Dpto. Medicina Interna
-Cardiovascular: Ápex no visible, palpable y auscultable en quinto espacio
intercostal izquierdo con línea media clavicular, ruidos cardiacos rítmicos
regulares no soplo, ni galope
-Abdomen: Plano, blando,depresible, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso a
la palpación superficial o profunda,no visceromegalia.
-Osteoarticular: No se evidencia deformidad.
-Extremidades: Eutroficas, simétrica, movilidad pasiva y activa conservada sin
edema.
-Neurologico: Paciente consciente orientado en tiempo persona y espacio,
memoria aterogada y retrograda conservadas.
Exámenes Paraclínicos:
Hematología Química Sanguínea
Leucocitos Glucosa
Neutrofilos Urea
Linfocitos Creatinina
Glóbulos rojos Albumina
Hemoglobina Globulina
Hematocrito Sodio
Plaquetas Potasio
Cloro
Problemas Diagnósticos:
1. Infeccion respiratoria
2. Neumonia por TBC
3. Anemia normocitica normocrómica

9. Dpto. Medicina Interna
-Paciente: xxxxxx
-Edad:19 Años.
-C.I:
-N° Historia:
--Fecha de Ingreso a la institución: 04/01/2011
Fecha de ingreso al servicio: 20 /01/2011
-Cama: 1103
*Motivo de Consulta:
Maturín, 20 de Enero de 2011
o DIRIGIDO A :
La presente es para hacer de su conocimiento el caso del paciente
xxxxxxxx, masculino de 19 años de edad de procedencia indígena con
enfermedad actual de 7 meses de evolución cuyo familiar refiere inicio de
enfermedad actual en julio del 2010, cuando comenzó a presentar, cefaleas de
intensidad progresiva, mareos, pérdida de peso importante, periodos febriles
intermitente .El paciente permanece desde entonces postrado en cama desde
entonces sin recibir atención médica por decisión familiar hasta principio del mes
de enero pasado, cuando deciden traerlo a este centro asistencial donde es
ingresado, previa evolución medica.
Actualmente Hospitalizados con los Diagnósticos de:

10. Dpto. Medicina Interna
 1. Lesión Ocupante de Espacio ( LOE ) región fronto parietal izquierda
 2. Síndrome de Desgaste Orgánico.
 3. Candidiasis Orofaringea.
Por lo cual se solicita su colaboración con:
• Bolsa de nutrición parenteral,1 al día.
• Nutramin ®,1 frasco al día.
• Lipofundin ®,1 frasco al día.
-Paciente: xxxxxxxx
-Edad:26 Años.
-C.I:
-N° Historia:
-Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.
-Cama: 19
*Motivo de Consulta: Tos, dolor torácico, disnea.
Paciente masculino de 26 años de edad natural de Perú y procedente de la
localidad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 136 dias, cuando
comenzó a presentar, tos no productiva que evoluciona a productiva con
expectoración mucopurulenta, concomitantemente dolor torácico a predominio
izquierdo, en su momento, que no estaba relacionado con el esfuerzo físico,
motivo por el cual acude a este centro de salud, donde es ingresado, previa
evolución medica.
Actualmente Hospitalizados con los Diagnósticos de:
 1. TBC Pulmonar
 2. Síndrome de Desgaste Orgánico

11. Dpto. Medicina Interna
 3. Anemia Normocitica Normocrómica
Por lo cual se solicita su colaboración con:
-- -Residente a Cargo:_______________________________
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Hospital Universitario Manuel Núñez Tovar
Servicio de Medicina Interna
Maturín, 04 de Febrero de 2011
DIRIGIDO A:
La presente es para hacer de su conocimiento el caso del paciente
XXXXXXXXX ,masculino de 19 años de edad de procedencia indígena, quien
ingreso a esta institución el día 04/01/2011 y al servicio de Medicina Interna el 20 /
01/2011 presentando cefalea de intensidad variable, mareos y pérdida de peso
progresiva con diagnostico:
 1. Lesión Ocupante de Espacio ( LOE ) región fronto parietal izquierda
 2. Síndrome de Desgaste Orgánico.
 3. Candidiasis Orofaringea.

12. Dpto. Medicina Interna
Actualmente cursa con 30 días de hospitalización, paciente luce en
aparentes regulares condiciones generales, desnutrición crónica, anquilosis
en articulaciones de cuatro extremidades. Quien amerita de forma urgente
aporte nutricional enteral y parenteral.
Por lo cual se solicita su colaboración con:
• Bolsa de nutrición parenteral,1 al día.
• Nutramin ®,1 frasco al día.
• Lipofundin ®,1 frasco al día.
• Dextrosa al 50%, 1 frasco al día.
• Trazel ®,una ampolla al día.
• Benutrex ®,1 frasco ampolla al día.
• Catéter de vía central trilumen para abordaje yugular.
Paciente: xxxxxx 17/02/2011
Edad: 57 Años.
FN: 23/04/1956
N° Historia:
Fecha de Ingreso a la institución: 16/01/2011
Fecha de ingreso al servicio: 21 /01/2011
Servicio: Medicina Interna/medicina-A
Cama: 20
*Interconsulta por: Psiquiatría
Se trata de paciente masculino de 56 años de edad, natural y
procedente de la localidad, quien expresa no tener antecedentes
patológicos conocidos ;El cual refiere inicio de enfermedad actual hace

13. Dpto. Medicina Interna
46 días, cuando comenzó a presentar hematemesis
concomitantemente con melena,durante el examen fisico se evidencia
múltiples tumoraciones exofiticas ,multilobuladas que se extienden
desde la región perianal hasta el hipogastrio con área de necrosis
secreciones purulentas con escaso sangrado y de olor fétido, al cual
se le realiza biopsia en lesiones de piel , arrojando como diagnostico
histopatologico carcinoma epidermoide moderadamente
indiferenciado, motivo por el cual acude a este centro asistencial
donde previa valoración se decide su ingreso.
Problemas Diagnósticos:
1. Tumor de Buschke Lowenstein
2. Anemia normocitica-normocrómica
Se le agrádese su evaluación