lezione 7-carmelo fanelli

1. DIRITTI E COOPERAZIONE:
Confini di oggi e prospettive di domani
Milano 22 Marzo 2013
Carmelo Fanelli, Pediatra e Infettivologo
Medici con l’ Africa – CUAMM

2. Obiettivi di Sviluppo del Millennio (MDGs) entro il 2015
1. Sradicare la povertà estrema e la fame
2. Raggiungere l’istruzione primaria universale
3. Promuovere la parità di genere e l’empowerment delle donne
4. Ridurre la mortalità infantile
5. Migliorare la salute materna
6. Combattere HIV/AIDS, malaria, tubercolosi e altre malattie
7. Garantire la sostenibilità ambientale
8. Sviluppare una partnership globale per lo sviluppo

3. Obiettivi di Sviluppo del Millennio (4 e 5) entro il 2015
4. Ridurre la mortalità infantile
12 milioni/anno (1990) 7.6 milioni/anno (2010)
23/75 Paesi sono sulla via per raggiungere il MDG 4
13/75 Paesi hanno compiuto pochi o nessun progresso
5. Ridurre la mortalità materna
543.000/anno (1990) 287.000/anno (2010)
9/75 Paesi sono sulla via per raggiungere il MDG 5
25/75 Paesi hanno compiuto pochi o nessun progresso

4. Cause di mortalità infantile < 5 anni e neonatale nel mondo, 2008
tetanus ; 1% diarrhea n.; 1%
congenital ; 3%
other n. ;
5% pneumonia ; 14%
sepsi ; 6% n.c. disease 4%; 4%
asphxiya ; 9%
Neonatal 41% other infection ; 9%
meningitis ; 2%
preterm ; 12% pertussis ; 2%
aids ; 2%
malaria ; 8%
pneumonia neon ; 4%
injuries ; 3%
diarrhea ; 14% measles ; 1%
 Ogni anno 8.800.000 muoiono prima dei 5 anni
 40% delle morti avviene nelle prime 4 settimane di vita
 La malnutrizione contribuisce per 1/3 della mortalità infantile

5. Il rischio di mortalità è elevato attorno alla nascita

6. L’assistenza materna e neonatale sono
intrinsecamente legate fra loro

7. ACCESSIBILITA’ ALLE CURE SANITARIE

8. Big 5 challenges for MNC
1. Pregnancy and child birth complications
2. New born illnesses
3. Childhood infections
4. HIV/AIDS-STD/TB/MALARIA
5. Malnutrition

9. •
Operare sugli obiettivi del millennio – Accessibilità alle cure
• Copertura degli interventi
• Promuovere interventi efficaci
• Equità nella distribuzione degli interventi
• Qualità nelle prestazioni
• Adozione dell’approccio alla Continuum of care
• Sostenere i sistemi sanitari e le politiche dei paesi
nell’orientamento sulla salute materno – neonatale - infantile

10. GLI INDICATORI DI COPERTURA
COPERTURA
La Un indicatore è definisce la proporzione di aiuta adi misurare
copertura (coverage) una variabile che individui
una popolazione che, necessitando di un servizio o intervento
cambiamenti nello stato di salute od della situazione
sanitario, ne usufruisce effettivamente
sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli
obiettivi di un programma sono stati raggiunti
Un indicatore di copertura è definito come il rapporto
tra coloro che necessitano di unindicano che e coloro che lo
Aumenti nella copertura intervento
ricevono. le politiche e le strategie stanno
raggiungendo le madri ed i bambini.
Ma non sempre indicano che
Esso costituisce un utile indicatore povere e
raggiungono le fasce più di progresso.
vulnerabili !!

11. Gap della copertura:
l’assistenza raggiunge tutte le persone
che ne hanno bisogno?
Kinney M et al Sub-Saharan Africa’s Mothers, Newborns, and
Children: Where and Why Do They Die? Plos Medicine, 2010

12. Copertura e distribuzione per equità. (ETIOPIA)

13. Gap di equità:
Chi riceve l’assistenza e chi no e perchè?
ETHIOPIA
Attacking inequality in the health sector,
Countdown , 2010, UNICEF, WHO
World Bank, 2009

14. Gaps di qualità e appropriatezza

15. Crisi delle risorse umane in Africa
MEDICI
In Africa mancano circa 1 milione di operatori sanitari
In Ghana il 40% , circa medici locali è emigrato e lavora in Inghilterra (brain drain)
Nel Veneto il 30%, circa, degli operatori socio-sanitari non sono italiani,

16. INTERVENTI PREVENTIVI E RISULTATI ATTESI PER INTERVENTO
Intervento n. morti prevenute percentuale di tutte
preventivo (in migliaia) le morti
Allattamento al seno 1301 13%
Zanzariere medicate 691 7%
Alimentazione complementare 587 6%
Svezzamento 587 6%
Zinco 459 5%
Vaccino H. Influenzae 403 4%
Parto “sicuro” 411 4%
Acqua, latrine, igiene 326 3%
Vit. A 225 2%
IPT in pregnancy 22 < 1%

17. Andare “Oltre il dispensario”” !!
GLI INDICATORI DI COPERTURA
• Indurre un cambiamento di abitudini partendo
da cosa la comunità conosce, cosache aiuta e a misurare
Un indicatore è una variabile può fare
quali cambiamenti possono essere piùofacilmente
cambiamenti nello stato di salute della situazione
sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli
accettabili. Es:
obiettivi di un programma sono stati raggiunti
Allattamento materno esclusivo
indicatore di copertura è definito come il rapporto
Un Lavarsi le mani
tra coloro che necessitano di un intervento e coloro che lo
Kangaroo
ricevono.
• Programmi di formazione per operatori sanitari
Esso costituisce un utile indicatore di progresso.
di villaggio (CHWs, TBAs,…), supporto
all’allattamento, distribuzione farmaci essenziali

18. INTERVENTI TERAPEUTICI E RISULTATI ATTESI PER INTERVENTO
Intervento n. morti percentuale
terapeutico (in migliaia) su tutte le morti
Reidratazione orale 1477 15%
Antibiotici x sepsi 583 6%
Antibiotici x polmonite 577 6%
Antimalarici 467 5%
Zinco 394 4%
Rianimazione neonatale 467 5%
Antibiotici x dissenteria 310 3%
Vit. A 8 < 1%

19. LIVELLI DI COPERTURA PER INTERVENTI EFFICACI
Adattamento da Countdown to 2015 M,N & C survival Report 2008

20. Strategie per il raggiungimento MDG 4 e 5
• MNCH – Maternal Neonatal and Child Health
Continuum of Care
• (IMPAC) - Integrated Management of
Pregnancy and Childbirth
• (IMCI - IMNCI) - Integrated Management of Childhood Illness
(AIDA) - AtenÇão Integrada as DoenÇas da Infância
• (ICCM) – Integrated Community Care Management

21. Il pacchetto di interventi sanitari
Insieme di interventi semplici, efficaci ed a basso
costo capace di ottenere un impatto positivo e
verificabile sullo stato di salute di una popolazione
Conforme al livello dell’ambito in cui è fornito:
villaggio (CHWs), dispensario, Ospedale distrettuale,
Ospedale di riferimento

22. IL SISTEMA SANITARIO DISTRETTUALE
OSPEDALE
DISTRETTUALE
DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO
POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE
DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO

23. Maternal Neonatal and Child Health Continuum of Care
La Continuum of Care è un approccio che
permette di affrontare in modo integrato ed
efficace i problemi legati alla salute materno-
neonatale ed infantile.
Tale approccio si esprime in due dimensioni:
Temporale. Gli interventi sanitari devono essere
garantiti durante tutte le fasi della vita:
adolescenza, gravidanza, parto, periodo
neonatale, infanzia
Adolescenza Post-natal (madre) Salute materna
Gravidanza Nascita
Pre - gravidanza Post natal (neonato) Infanzia
Livello di cura. Gli interventi sanitari devono
essere garantiti a livello familiare e comunitario, a
livello distrettuale dalle unità sanitarie periferiche
ai centri di riferimento

24. I pacchetti sanitari per livello – Famiglia/Comunità
Lavare mani
Uso acqua potabile ?
Uso latrine
Allattamento materno
Alimentazione complementare
appropriata
Protezione termica del neonato
(Kangaroo)
Uso di zanzariere
Riconoscere segni di emergenza e di
malattia
Identificazione e gestione di diarrea,
polmonite, malaria (ICCM)
Identificazione e riferimento dei casi
con malattia grave
Visite post - natale

25. I pacchetti sanitari per livello – Dispensario
- Come per la comunità più
- Attività MNCH (es. immunizzazione)
- Identificazione, trattamento iniziale e
riferimento urgente del bambino con
segni di malattia grave
- Gestione integrata di diarrea,
polmonite, febbre (malaria e
morbillo), malnutrizione severa acuta
non complicata (IMNCI)
- Valutazione dello stato nutrizionale e
consigli alimentari
- HIV test, counselling e PMTCT
- Profilassi con trimoxazolo e terapia
ARV per bambini HIV esposti o
infettati
- Diagnosi precoce in bambini HIV
esposti
- Parto (non complicato)
- Trasferimento dei parti complicati

26. I pacchetti sanitari per livello – Ospedale
Gestione del neonato con problemi
gravi
Triage di emergenza e trattamento
Parto sicuro
Taglio cesareo
Gestione delle infezioni gravi (IMNCI) e
Malnutrizione severa
Trattamento HIV/AIDS
Formazione

27. Partecipazione della comunità: ruolo dei VHWs (ACS)
 Sostenere la creazione di Comitati di Salute
 Collegamento tra comunità, centro sanitario e
le autorità sanitarie
 Attività IEC
 Preparare i trasferimenti in caso di necessità
(parto sicuro, parto complicato)
 Identificazione di neonati con problemi
 Sostegno all’allattamento materno esclusivo
 Identificazione dei malnutriti e degli abbandoni
 Palestre comunitarie
 Counseling ed accompagnamento alla donna
gravida per il test HIV
 Raccogliere dati anagrafici

28. L’Approccio di Medici con l’Africa CUAMM

29. •7 Paesi
•92 Persone
•36 Progetti
•14 Ospedali
•14 Distretti
•6 Scuole
infermiere
•3 Università
Sierra Leone

30. La salute non è un bene di consumo, ma un
diritto umano fondamentale. Come tale non può
essere venduta e comprata.
Se la salute è un diritto, l’accesso ai servizi
sanitari non può essere un privilegio.
Se la salute è un diritto, battersi per il suo
rispetto universale è un dovere.

31. L’Ultimo miglio
SALUTE COME DIRITTO
R
E
S
P
O
N
S
A
B
I
L
I
T
A’

32. Focus: salute materno-infantile/TB-HIV
Maternal, newborn and
child health care
integrated with TB,
HIV/AIDS care

33. Assistenza MN come proxy
del funzionamento del sistema sanitario

34. Rafforzare il sistema sanitario locale

36. Rafforzamento del partenariato
pubblico-privato (PPP mix)
• Integrazione dei servizi
sanitari
• Partecipazione alla
programmazione decentrata
dei servizi
• Finanziamento sulla base di
contratto/convenzione
• Traduzione operativa del
principio di equità e tutela dei
Ospedale di Wolisso: il Presidente dell’Etiopia con il
Presidente della CEE e don Luigi del CUAMM
poveri
• Impegno politico e advocacy
per gli obiettivi 4 e 5

37. Rimozione delle barriere finanziarie
• Rimozione dei ticket
ospedalieri per le
emergenze ostetriche
• Voucher per il trasporto
delle donne gravide
• Studio e avvio di forme
di finanziamento
comunitario per il
trasporto tra i diversi
livelli di assistenza

38. Partecipazione della comunità
• Aumentare la domanda dei
servizi (IEC)
• Preparare il parto e il trasporto
in caso di necessità
• Assistere la donna partoriente
e il neonato (igiene,
allattamento, ecc.)
• Raccogliere dati anagrafici
(statistiche vitali)
• Sollecitare le autorità sanitarie
(social accountability)
Bhutta et al Interventions to address maternal, newborn, and child survival: what
difference can integrated primary health care
strategies make?
Lancet 2008; 372: 972–89

39. Miglioramento della qualità
• Farmaci e strumentazione agli
ospedali e ai centri sanitari dove
si assistono le emergenze
ostetriche
• Formazione e supervisione del
personale (ostetriche)
• Linee guida, procedure,
protocolli basati sulle evidenze
scientifiche
• Sistema informativo
• Audit

40. ACCESSO AI FARMACI ESSENZIALI
I farmaci essenziali sono quelli che "soddisfano i bisogni della maggioranza della
popolazione in materia di cure sanitarie e devono dunque essere sempre disponibili in
quantità sufficiente e sotto la forma farmaceutica appropriata".

41. Farmaci essenziali per un centro sanitario periferico
(dispensario)
• Antibiotici orali Cotrimoxazole
Amoxycillin
Tetracycline
Nalidix acid
• Antimalarici orali Arthemeter-Lumefantrine
Sulfadoxine-pyrimetamine
• Farmaci orali Paracetamol
Mebendazole
Iron, Vit. A, Multivitamins
ORS
• Farmaci iniettabili Chloramphenicol
Gentamicin
Benzyl penicillin
Quinine
 Farmaci topici Gentian violet, tetracycline eye ointment
 Vaccini OPV, DPTHib, HBV, BCG, Measles, Tetanus toxoid,

42. ACCESSIBILITA’ AI SERVIZI SANITARI ED ALLE CURE

43. ACCESSIBILITA’ AI SERVIZI SANITARI ED ALLE CURE

44. ACCESSIBILITA’ AI SERVIZI SANITARI ED ALLE CURE

45. Il trasferimento urgente

46. IL MARBURG

48. IL COLERA

49. Ricerca e formazione
Facoltà di Medicina,
Università Cattolica di Beira
Mozambico

50. L’intervento di Medici con l’Africa CUAMM in
4 ospedali e distretti africani
Ospedale di Wolisso South Ospedale di Tosamaganga,
West Shoa Etiopia Iringa Rural Tanzania
Ospedale di Chiulo, Ospedale di Aber, Oyam,
Ombadja, Angola Uganda

51. Obiettivo generale dell’intervento
• Raddoppiare il
numero dei parti
sicuri
• Da 16.000 a 32.000
all’anno per cinque
anni
• Agendo
sull’accessibilità e la
qualità delle
prestazioni materne
e neonatali

52. Barriere finanziarie al parto sicuro:
effetti per le famiglie più povere
• Rinuncia all’assistenza
• Ridotta utilizzazione dei
servizi sanitari
• Uso dei risparmi
• Vendita dei beni
familiari
• Spese catastrofiche
• Implicazioni sociali,
economiche e
psicologiche a medio
lungo termine
Storeng, K.T et al (2008) Paying the price: The cost and consequences
of emergency obstetric care in Burkina Faso.
SSM, 66 (3), 545-557

53. Rimozione delle barriere finanziarie
• Rimozione dei ticket
ospedalieri per le
emergenze ostetriche
• Voucher per il trasporto
delle donne gravide
• Studio e avvio di forme
di finanziamento
comunitario per il
trasporto tra i diversi
livelli di assistenza

54. RUOLO DEL MEDICO IN UN DISTRETTO
• Pianificazione e gestione
(sanità pubblica, statistica,
epidemiologia, …)
• Rapporti con le autorità
• Gestione spese sanitarie
• Supervisione e supporto delle
èquipes periferiche
• Formazione e aggiornamento del
personale
• Diagnosi e trattamento delle
malattie più comuni

55. LA SOSTENIBILITA’

57. Grazie per l’attenzione