Proyecto: Superovulación y Superfetación

SUPEROVULACIÓN Y
SUPERFETACIÓN
UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN
Vásquez Estela, Darío Estanislao
HUACHO - 2014
Estupiñan Virú, Cristopher Jair
Pilco Ponce, Gerardo Cesar
El presente trabajo tiene como objetivo definir y
describir el desarrollo de la superovulación y la
superfetación, trastornos que se pueden presentar de
manera natural o inducida, en la etapa reproductiva de la
mujer. Y de esta manera poder comprender el proceso
fisiológico de estos trastornos.

2
“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del
Compromiso Climático”
UNIVERSIDAD NACIONAL
JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Título:
Superovulación y Superfetación
Curso:
Embriología
Integrantes:
Estupiñan Virú, Cristopher Jair
Pilco Ponce, Gerardo Cesar
Docente:
Vásquez Estela, Darío Estanislao
HUACHO – PERÚ
2014

3
Dedicatoria:
Dedicamos primeramente nuestro trabajo a Dios quien nos ha
dado fortaleza para continuar cuando a punto de caer hemos
estado; de igual forma a nuestros padres a quien debemos todo
lo que somos ahora, a nuestros maestros gracias por su tiempo
y su dedicación a formarnos académicamente.
Los integrantes

4
Índice
Página
Dedicatoria 3
Índice 4
Índice de figuras 6
Resumen 7
Abstract 8
Introducción 9
Justificación 11
Objetivos 11
CAPÍTULO I: SUPEROVULACIÓN
1.1. Conceptos de Superovulación 13
1.2. Causas de la Superovulación 14
1.2.1. Causas hereditarias 15
1.2.2. Causas adquiridas 15
1.3. Síntomas de la Superovulación 15
1.4. Superovulación, transferencia de embriones y embarazo 15
1.5. Tratamiento superovulatorio 16
1.5.1. ¿Qué es la superovulación (SO) y la Inseminación Intrauterina (IIU)? 17
1.5.2. Medicamentos utilizados en el Tratamiento 18
1.5.3. ¿Cómo ayudan las gonadotropinas a mujeres infértiles? 20
1.5.4. Pasos en el Tratamiento Superovulatorio (SO/IIU) 20
1.5.5. Efectos secundarios de las gonadotropinas. 22
1.5.6. Hiperestimulación Ovárica 23
1.5.7. Respuesta al tratamiento Superovulatorio 24
1.5.8. Superovulación vs Superovulación/Inseminación Intrauterina 25
1.6. Relación entre envejecimiento, superovulación, tasas de aneuploidía, y
cohesión de cromátidas hermanas
27
CAPÍTULO II: SUPERFETACIÓN
2.1. Conceptos de Superfetación 28

5
2.2. Cómo se produce la Superfetación 30
2.3. Cómo detectar la Superfetación 31
2.3.1. Detección ecográfica del superfetación 31
2.3.2. Detección de superfetación través de la gestión de cría de par 32
2.5. El parto en la superfetación 34
2.6. Casos de Superfetación 37
2.7. Diferencias entre superfetación y embarazo múltiple
CAPÍTULO II: EMBARAZOS MÚLTIPLES
3.1. Concepto de Embarazo Múltiple 39
3.2. Clasificación del Embarazo Múltiple 40
3.2.1. Monocigóticos 40
3.2.2. Multicigóticos 40
3.3. Diagnóstico de un Embarazo Múltiple 41
3.3.1. El Diagnóstico Clínico 41
3.3.2. El Examen De Laboratorio 42
3.3.3. El Diagnóstico Diferencial 42
3.4. Factores que promueven un Embarazo Múltiple 42
3.4.1. Factores hereditarios 42
3.4.2. Tratamientos de fertilidad 42
3.4.3. Reproducción asistida y fecundación in vitro 42
3.4.4. Embarazos gemelares previos 43
3.4.5. Concepción después de los 35 años 43
3.4.6. Índice de masa corporal (IMC) 43
3.4.7. Tratamiento con anticonceptivos 43
3.5. Frecuencia de Embarazo Múltiple 44
3.6. Parto en un Embarazo múltiple 44
3.7. Complicaciones de un Embarazo Múltiple 45
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48

6
Índice de Figuras
Página
Figura 1 Superovulación 14
Figura 2 Estimulación de la superovulación. 14
Figura 3 Folículo único en estimulación con clomifeno 18
Figura 4 Hiperestimulación con clomifeno 18
Figura 5 Superovulación con gonadotropinas 19
Figura 6 Hiperestimulación con gonadotropinas 19
Figura 7 Detección ecográfica de superfetación 31
Figura 8 Ecografía de la Sra. Grovenburg donde se muestra
claramente la presencia de dos fetos de distinta edad
gestacional
36
Figura 9 Mellizos Grovenburg, Jillian y Hudson, siendo este último el
más pequeño aunque curiosamente nació primero
36

7
RESUMEN
La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) estimula la producción hipofisaria
de gonadotropinas: Hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH),
encargadas de desarrollo folicular, así como también la liberación del folículo hacia
las trompas y la preparación del endometrio para la implantación del embrión en
caso de que el ovocito II haya sido fecundado.
La superovulación es la producción de un número mayor de lo habitual de ovocitos,
que puede ser causado por al alguna causa hereditaria o adquirida así como
también puede ser el resultado de algún tratamiento de fertilidad o tratamiento con
anticonceptivos. El hecho de que la especie humana sea monovular imposibilita la
obtención de varios descendientes de manera natural en corto tiempo, sin embargo
una superovulación puede provocar un embarazo múltiple.
La superfetación es la formación de un feto mientras hay otro presente en el útero y
se produce cuando son liberados óvulos procedentes de ciclos menstruales distintos
fecundados por espermatozoides de coitos diferentes ocasionado por un fallo en el
sistema de bloqueo reproductivo natural dando como resultado un embarazo
múltiple de fetos con gran diferencia en su desarrollo gestacional. Actualmente este
fenómeno se está presentando con más frecuencia en humanos debido la inducción
artificial de la ovulación en los procesos de fertilización asistida.
Palabras clave: superovulación, superfetación, embarazo múltiple, gonadotropinas

8
ABSTRACT
The gonadotropin releasing hormone (GnRH) stimulates pituitary production of
gonadotropins: follicle stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH),
follicle development charge, as well as the release of the follicle into the fallopian
tubes and preparation of the endometrium for embryo implantation if the egg has
been fertilized II.
Superovulation is the production of a higher than usual number of oocytes, which
can be caused by a hereditary or the like can also be acquired as the result of a
treatment of fertility or contraceptive treatment cause. The fact that the human
species is impossible monovular obtaining various descendants naturally in a short
time, however superovulation can lead to a multiple pregnancy.
The superfetation is the formation of a fetus while another present in the uterus and
occurs when eggs are released from different menstrual cycles fertilized by sperm of
different intercourse caused by a failure in the system of natural reproductive
blockade resulting multiple pregnancies of fetuses with large difference in gestational
development. Currently this phenomenon is occurring more frequently in humans
because the artificial induction of ovulation in assisted reproduction processes.
Keywords: superovulation, superfetation, multiple pregnancies, gonadotropins

9
INTRODUCCIÓN
Normalmente, una mujer ovula sólo un ovocito con lo cual, sin un tratamiento
estimulador habría un solo embrión para su transferencia al útero. El tratamiento
de superovulación consiste en tratar a la mujer con dosis elevadas de
hormonas para que ésta desarrolle más de un folículo en sus ovarios. Cada
folículo contendrá un ovocito maduro que podrá ser fecundado. Por tanto, con la
inducción de una superovulación aumenta de la probabilidad de tener más
embriones. La transferencia de más de un embrión aumenta la probabilidad de
embarazo, a pesar de que aumenta significativamente la probabilidad de embarazo
múltiple.
Para la superovulación se utilizan hormonas a dosis elevadas con el fin de
hacer crecer y madurar más folículos que en un ciclo espontáneo. Hay muchos
tratamientos para inducir la superovulación. La hormona se elige de acuerdo a las
características clínicas y de laboratorio de la paciente (edad, peso, regularidad del
ciclo menstrual, niveles basales de hormonas foliculoestimulante (FSH), etc.) La
respuesta a las hormonas es una característica específica de cada mujer. Algunas
pueden desarrollar un síndrome de hiperestimulación ovárica que puede llegar a ser
grave. Las mujeres jóvenes generalmente requieren menos dosis de hormona para
la producción de crecimiento de varios folículos. Las mujeres con una adecuada
respuesta ovárica a la inducción tienen mayores posibilidades de embarazo. De
hecho, la extracción de más de cuatro ovocitos tras la aspiración folicular se
correlaciona con mejores resultados.
La superfetación es un fenómeno representado por la concepción y el
desarrollo de un embrión estando ya en estado de gestación previamente, de forma
que surgen mellizos con diferente edad gestacional. Se produce por un fallo en el

10
bloqueo reproductivo, cuando una mujer está embarazada se producen en su
organismo una serie de cambios hormonales que bloquean en el ovario la
maduración de más ovocitos. De forma que aunque al mantener relaciones sexuales
se produzca la eyaculación en el interior de la mujer, no pueda ocurrir nada.

11
JUSTIFICACIÓN
La superovulación y superfetación, como tal, son trastornos que se pueden
presentar de manera natural o inducida, definiendo la superfetación como la
fertilización exitosa de un mismo óvulo liberado durante la evolución del embarazo
que da como resultado la concepción de mellizos de distinta edad gestacional y la
superovulación como el aumento del número fisiológico de ovulaciones propias de la
especie
Este estudio será de utilidad para los profesionales de la salud, de manera que
puedan llegar a un correcto y fehaciente diagnóstico del paciente, a partir de los
resultados de la investigación de estos problemas reproductivos.
Los beneficios de conocer el desarrollo de la superovulación y superfetación,
permitirá a los especialistas de la salud el empleo de nuevas técnicas y
procedimientos, asimismo serán más exactas las medidas y cuidados que se
tendrán, siempre buscando satisfacer plenamente las necesidades del paciente.
OBJETIVOS
General
 Definir y describir el desarrollo de la superovulación y superfetación en la
etapa reproductiva de la mujer
Específicos
 Definir y describir el desarrollo de la superovulación
 Definir y describir el desarrollo de la superfetación

13
1
http://www.reproduccionasistida.org/ovulacion-multiple-en-mujeres/
1.1. Conceptos de Superovulación
Se denomina superovulación (SOV) al aumento del número fisiológico de
ovulaciones propias de la especie, provocado por la administración de
gonadotropinas. En el humano se considera una respuesta al tratamiento cuando se
producen más de una ovulación. El hecho de que la especie humana sea monovular
imposibilita la obtención de varios descendientes de manera natural en corto tiempo.
La aplicación de biotecnologías embrionarias requiere el proceso denominado
superovulación que se consigue mediante el uso de hormonas exógenas. Esa
biotecnología permite la producción de varios embriones en el mismo ciclo
reproductivo, difiriendo de la producción unitaria que alcanza una mujer en cada
ciclo. La eficiente respuesta al tratamiento superovulatorio es la condición
fundamental para que un programa de transferencia de embriones tenga éxito y
para el desarrollo científico de biotecnologías más avanzadas que dependan de la
disposición de embriones y ovocitos, como material de investigación (micro
manipulación y sexado de embriones, clonación y transgénesis). La gran
variabilidad en la respuesta a los tratamientos hormonales puede ser influenciada
por factores relacionados con los tratamientos o, en algunos casos, con factores
individuales asociados a las características de la dinámica folicular.
Algunas mujeres pueden ovular más de un óvulo, susceptibles de ser
fecundados, durante el mismo ciclo menstrual. Investigadores de la Universidad de
Saskatchewan (Canadá) descubrieron que muchas mujeres pueden ovular hasta
tres veces, cosa que hasta ahora se creía que la mayoría sólo ovula una vez1
.
Esto tiene importantes consecuencias para el control de la natalidad porque
demostraría que pueden quedar embarazadas en distintos momentos del ciclo
menstrual. También explicaría los fallos en ciertos métodos anticonceptivos [1].

14
La superovulación es la clave para la producción de embriones. La repetición de
procesos de Superovulación que arrojen buenos resultados depende de diferentes
variables dentro de las cuales se encuentran: el tiempo en el que ocurre la regresión
de los cuerpos lúteos, la manifestación de signos de celo y la presentación de una
nueva ovulación después de la colecta de embriones. El pronto regreso al celo
después de una SPO es indispensable para realizar un nuevo tratamiento, y de esta
manera optimizar la producción de embriones en un menor tiempo [2].
1.2. Causas de la Superovulación
Al iniciar un ciclo menstrual se estimula, por acción del aumento de la LH, el
crecimiento de varios folículos. Normalmente sólo uno es el predominante y
ovulatorio, pero algunas mujeres pueden desarrollar dos o más folículos ovulatorios
y tener una ovulación múltiple. Aunque la superovulación también puede ser
inducida con diversos medicamentos como el omifin y con diversos tratamientos.
Figura 1. Superovulación
Figura 2.
Estimulación de la
superovulación.
Este proceso es
una estimulación
artificial de la
ovulación múltiple.

15
2
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una respuesta exagerada al uso de medicamentos para inducir la
ovulación, especialmente durante el uso de agentes de gonadotropina inyectables.
La superovulación no inducida puede deberse a varias causas:
1.2.1. Causas hereditarias
Se dan debido a la herencia de genes cuya expresión favorece la ovulación
múltiple vía regulación de los folículos y/o incremento en los niveles de
progesterona.
1.2.2. Causas adquiridas
Entre las más conocidas tenemos sobrepeso, edad avanzada, trasferencia
embrionaria.
1.3. Síntomas de la ovulación múltiple
En principio los síntomas de una ovulación múltiple espontánea no difieren
mucho de los de una ovulación normal. Pero, puede llegar a causar mucho dolor, e
incluso requerir cirugía, en caso de que por mal manejo de medicación para inducir
la ovulación se produzca una estimulación anormal de los folículos (Síndrome de
Hiperestimulación Ovárica2
).
1.4. Superovulación, transferencia de embriones y embarazo
Si queremos conseguir el embarazo con transferencia embrionaria, la
obtención de los óvulos se realiza previo tratamiento hormonal, el cual puede
provocar la ovulación múltiple de la mujer. Esto, trae la posibilidad de que ocurra un
embarazo múltiple conocido como gemelos heterocigotos o mellizos, los cuales
proceden de dos óvulos diferentes que son fecundados por dos espermatozoides
diferentes. El resultado son dos bebés genéticamente distintos, por eso, cosa que
no ocurre con gemelos, pueden ser de distinto sexo.

16
3
Acumulación de células haploides que se encuentran en el interior del ovario, siendo las unidades básicas de la biología
reproductiva femenina.
1.5. Tratamiento superovulatorio
Las mujeres que eligen la terapia de superovulación reciben medicamentos
para la fertilidad (por vía oral o por inyección) para estimular la producción y
liberación de un buen número de huevos en el ciclo de tratamiento. Si se aumenta el
número de huevos producidos, entonces la probabilidad de fertilización y embarazo
aumenta también. Las tasas de embarazo por ciclo son específicas para cada
paciente. El Tratamiento de inducción de la ovulación es de naturaleza similar sin
embargo, el objetivo es inducir la ovulación de un solo huevo en general. Esto se
utiliza para los pacientes que no ovulan de forma espontánea en un ciclo natural [3].
Las Gonadotropinas son los medicamentos para la fertilidad administrados
por inyección. Que contienen hormona foliculoestimulante (FSH), que es producida
naturalmente por la glándula pituitaria, solos o en combinación con la hormona
luteinizante (LH), también producida por la glándula pituitaria. Otro medicamento
usado es la gonadotropina coriónica humana (hCG) que tiene una estructura similar
y que simula la oleada de LH natural que provoca la ovulación en conductos
mamarios [4].
Las gonadotropinas son utilizadas para estimular el crecimiento de los
folículos ováricos3
. Se utilizan para inducir la ovulación en mujeres que no ovulan, e
inducir el desarrollo y la ovulación de folículos múltiples en las mujeres que recibían
avanzadas terapias reproductivas como la superovulación y la inseminación
intrauterina (IIU/SO) o fecundación in vitro (FIV). HCG se utiliza comúnmente para
gatillo la ovulación, o la liberación del óvulo una vez que los folículos han madurado.
La Superovulación/IIU es un tratamiento de fertilidad que implica tomar
medicamentos para producir huevos y teniendo una inseminación cuando los
huevos son liberados.

17
4
La hormona FSH o foliculoestimulante es un tipo de hormona gonadotropina que está sintetizada por la hipófisis y es
secretada por hombres y mujeres. Se encarga de la secreción de estrógenos
5
La Hormona Luteinizante (LH) o luteinizante, también llamada lutropina, es una hormona gonadotrópica de naturaleza
glicoproteína producida por el lóbulo anterior de la hipófisis. En la mujer controla la maduración de los folículos, la ovulación, la
iniciación del cuerpo lúteo y la secreción de progesterona.
1.5.1. ¿Qué es la superovulación (SO) y la Inseminación Intrauterina (IIU)?
La terapia de superovulación consiste en la estimulación ovárica mediante
medicamentos llamados gonadotropinas. Las gonadotropinas son medicamentos
para la fertilidad administrados por inyección. Ellos contienen la hormona
foliculoestimulante4
(FSH), que es producida naturalmente por la glándula pituitaria,
sola o combinada con la hormona luteinizante5
(LH), también producida por la
glándula pituitaria.
Un medicamento relacionado es la gonadotropina coriónica humana (hCG),
que tiene una estructura similar a la LH y que simula el pico natural de la LH
provocando una ovulación a mitad del ciclo ovárico. Las gonadotropinas se utilizan
para estimular el crecimiento de los folículos ováricos que son los sacos individuales
de fluido en el que un huevo se desarrolla en el ovario. Se utilizan para inducir la
ovulación en mujeres que no ovulan, y para inducir el desarrollo y la ovulación de
múltiples folículos en mujeres sometidas a tratamientos de reproducción avanzadas
como la superovulación (SO) y la inseminación intrauterina (IIU) o la fertilización in
vitro (FIV). La hCG se utiliza comúnmente para desencadenar la ovulación o
liberación del óvulo(s) una vez que los folículos han madurado.
Cuando los folículos están listos para ovular, se lleva a cabo la inseminación
intrauterina. Este es un procedimiento en el que la pareja masculina ofrece una
muestra de esperma fresco en el día de la ovulación. La muestra de semen se
prepara concentrando los espermatozoides más saludables en una gota. Esta gota
se coloca entonces en el útero de la mujer. La IIU se utiliza para que los
espermatozoides estén más cerca del óvulo y no tengan que nadar a través de la
vagina y el cuello uterino.

18
1.5.2. Medicamentos utilizados en el Tratamiento
 Citrato de clomifeno / letrozol / Tamoxifeno (comprimidos tomados por vía oral)
Estas tabletas fertilidad oral se utiliza con frecuencia para iniciar la maduración
de uno o más folículos. Es fácil de administrar y menos costoso que otros
medicamentos, ellos actúan a manera antiestrógeno, diciéndole al cerebro que los
niveles de estrógeno son bajos. Esto provoca la liberación de LH y FSH de la
pituitaria que estimula el desarrollo del folículo en el ovario. El medicamento es bien
tolerado pero puede conducir a oleadas de calor y en algunos casos los cambios de
sensibilidad en senos, hinchazón y cambios de humor. Ocasionalmente, los
pacientes tendrán síntomas visuales como luces intermitentes, en este caso el uso
del medicamento debe interrumpirse.
Figura 3. Folículo único en estimulación con
clomifeno
Figura 4. Hiperestimulación con clomifeno

19
 Las gonadotropinas: Puregon / GONAL F (FSH), Repronex (HMG) y Luveris (LH)
Las gonadotropinas se utilizan en inyecciones para estimular directamente el
ovario causando uno o más de huevo(s) para desarrollar. Estos medicamentos se
pueden usar solos o en combinación unos con otros o medicamentos de fertilidad
orales. El mayor peligro con la terapia de gonadotropina es el embarazo múltiple.
Los ovarios pueden ser sobre estimulado resultado de hiperestimulación ovárica
 Las gonadotropinas coriónica humana (hCG o Ovidrel)
Este medicamento se administra una vez que el número correcto de óvulos
maduros ha sido identificado. Se activará la liberación de los huevos en
aproximadamente 36 horas después de la inyección.
Figura 5. Superovulación con gonadotropinas
Figura 6. Hiperestimulación con gonadotropinas

20
1.5.3. ¿Cómo ayudan las gonadotropinas a mujeres infértiles?
Las gonadotropinas estimulan los ovarios para producir múltiples folículos (óvulos) a
la vez. Lo hacen a través de los mismos mecanismos naturales que la FSH y la LH
utilizan en un ciclo no estimulado. Sin embargo, el uso de gonadotropinas se
traduce en un mayor nivel de FSH, lo cual conduce a múltiples óvulos que se están
desarrollando en el mismo ciclo (superovulación). La inseminación intrauterina (IIU)
con el esperma del marido o con semen de donante a menudo se combina con la
terapia de superovulación para aumentar el número de espermatozoides móviles
disponibles para la fertilización [5]. Con el fin de maximizar el tiempo de interacción
entre el esperma y los huevos, la ovulación se desencadena generalmente por la
gonadotropina coriónica humana (hCG) cuando los folículos han alcanzado un
tamaño maduro. Gonadotropina coriónica humana (hCG) se utiliza en una dosis
única para desencadenar la ovulación aproximadamente 12 a 36 horas después de
la inyección. Al aumentar tanto el número de huevos y esperma en cada ciclo, así
como la realización de la inseminación de los espermatozoides antes de la
ovulación, maximizamos la posibilidad de la concepción del ciclo de tratamiento [6].
1.5.4. Pasos en el Tratamiento Superovulatorio (SO/IIU).
1. Supresión del ciclo menstrual natural -. Esto puede ser necesario con el fin de
programar su ciclo de tratamiento. Esto se hace generalmente con un curso
corto de la píldora anticonceptiva.
2. La estimulación de los ovarios con hormonas inyectables -. Se toman
inyecciones diarias de FSH para estimular el crecimiento de 2 a 4 folículos
ováricos. Se aplican las inyecciones diariamente durante 10 a 14 días, a
partir del día 1-3 de su ciclo menstrual.

21
6
Es una hormona femenina importante para la regulación de la ovulación y la menstruación. Causan cambios en la capa de su
útero, lo que hace más fácil para el óvulo fertilizado pegarse al útero durante el inicio del embarazo. También ayudan al cuerpo
a mantener el embarazo.
3. Monitorización del tratamiento con ultrasonido transvaginal y análisis de
sangre -. Es muy importante para determinar cuántos folículos se están
desarrollando, y cuando están listos para ovular. Durante este tiempo, se
aconseja un seguimiento con exámenes de sangre y ecografías vaginales.
Entre los primeros 4 a 5 días de tratamiento no requieren una vigilancia
estrecha, pero después de este tiempo, las pruebas se llevarán a cabo entre
cada 1 a 2 días para monitorear el progreso.
4. 4 Activación de la ovulación -. Esto se realiza con una inyección de hCG
(gonadotropina coriónica humana). La hCG provoca la maduración final del
huevo(s), seguido de la ovulación o liberación del óvulo(s) de entre
aproximadamente 36 a 40 horas. El momento de esta inyección es
importante ya que ayuda a medir el tiempo de la inseminación, que debe
realizarse alrededor del momento de la ovulación.
5. Inseminación intrauterina (IIU) -. Una muestra de esperma se proporciona en
el día de la ovulación, los espermatozoides móviles se concentran en una
gota. Si se usa esperma de donantes, la muestra se descongela y se "lava", o
enjuaga de los productos químicos utilizados para proteger el esperma del
proceso de congelación. Una vez preparada, la muestra de esperma se
coloca en el útero a través del cuello del útero mediante un tubo pequeño y
flexible, o "catéter". Este es un procedimiento simple, similar a una prueba de
Papanicolaou, con las mínimas molestias.
6. Soporte de fase lútea -. Después de la IIU, comenzará la administración de
suplementos de progesterona (Prometrium, Endometrin, Crinone6
). La
progesterona se produce durante un ciclo menstrual natural para crear el
ambiente ideal para que el óvulo fertilizado se implante en el útero [7].

22
1.5.5. Efectos secundarios de las gonadotropinas.
Hay posibles riesgos y complicaciones asociados con el uso de
gonadotropinas. A pesar de un control intensivo, hasta el 30% de los embarazos
estimulados por gonadotropina son múltiples. De estos embarazos múltiples, cerca
de dos tercios son mellizos y un tercio son trillizos o más. El parto prematuro es un
riesgo conocido en los embarazos múltiples. Cuanto mayor sea el número de fetos
en el útero, mayor será el riesgo de parto prematuro. El parto prematuro puede
someter al recién nacido a complicaciones como dificultades respiratorias graves,
hemorragias intracraneales, infecciones, parálisis cerebral y la muerte.
Algunas pacientes embarazadas de trillizos o más deciden someterse a una
intervención conocida como reducción de embarazo multifetal para intentar disminuir
estos riesgos. Además de los problemas asociados con la gestación múltiple de
mayor orden, otro efecto secundario grave del tratamiento con gonadotropinas es el
SHO, que ocasiona inflamación y dolor en los ovarios. En los casos graves, se
acumula líquido en la cavidad abdominal y en el pecho. En aproximadamente el dos
por ciento de los ciclos con gonadotropina, la hiperestimulación puede ser lo
suficientemente grave como para requerir hospitalización. El control cuidadoso de
los ciclos de inducción de ovulación con el uso de ecografías o la medición de los
niveles de estradiol en sangre, junto con el ajuste de la dosis de gonadotropina,
permitirá al médico identificar los factores de riesgo y prevenir un SHO grave en la
mayoría de los casos. Si los niveles de estradiol en sangre suben rápidamente o son
muy altos, o si se desarrolla un número excesivo de folículos, un buen método de
prevención es suspender la estimulación mediante gonadotropina y demorar la
administración de hCG hasta que los niveles de estradiol hayan dejado de crecer o

23
hayan disminuido. Alternativamente, puede suspenderse la hCG de manera que la
ovulación no ocurra y el SHO tenga una menor gravedad.
Otros posibles efectos secundarios del tratamiento con gonadotropina
incluyen sensibilidad en los senos, hinchazón o erupciones cutáneas en el sitio de la
inyección, distensión abdominal, cambios de humor y leves puntadas de dolor
abdominal. Algunas mujeres experimentan cambios de humor durante el tratamiento
con gonadotropina, aunque normalmente son menos graves que los que se
presentan con el clomifeno. Es difícil separar los cambios emocionales debidos a los
cambios hormonales dramáticos durante el tratamiento con gonadotropina del estrés
asociado con este tratamiento. Independientemente de la causa, deben esperarse
cambios de humor durante un tratamiento con gonadotropina [8].
1.5.6. Hiperestimulación Ovárica
Esta condición que se presenta cuando los ovarios han sido sobre estimulados.
Hay 3 grados:
o Hiperestimulación Leve: Se refiere a la ampliación de los ovarios con la
formación de quistes.
o Hiperestimulación Moderado - El malestar abdominal es más grave ya que los
quistes se agrandan. Náuseas, vómitos y diarrea pueden estar presentes.
Aunque los pacientes con hiperestimulación moderada no requieren tratamiento,
se necesita una vigilancia estrecha en el hospital.
o Hiperestimulación severa - Esto es muy raro, pero cuando ocurre, es serio. El
líquido puede acumularse en el abdomen y el pecho, causando dificultad para
respirar y puede haber cambios en la coagulación de la sangre - lo que puede
conducir a la trombosis. Si esto sucede, usted necesitará permanecer en el
hospital para la corrección de las anormalidades del líquido [9].

24
1.5.7. Respuesta al tratamiento Superovulatorio
La respuesta del ovario se evalúa mediante dos técnicas:
1. La medición de la concentración de estradiol en sangre (un estrógeno)
2. La medición de número, tamaño y ubicación de los folículos ováricos por
ecografía transvaginal.
El Estradiol es secretado a la sangre por los folículos ováricos en crecimiento a
medida que responden a las gonadotropinas. Siguiendo el aumento en la
concentración de estradiol por análisis de sangre y el control del tamaño folicular y
el número de folículos ováricos por ultrasonido transvaginal, podemos ajustar la
dosis de los medicamentos.
En el primer día de tratamiento de superovulación (normalmente el día 3 del
ciclo), se obtendrá la primera prueba de sangre y una ecografía transvaginal.
Después de revisar las pruebas y las dosis determinadas, las gonadotropinas se
aplican durante unos 3 a 5 días. Luego, otro análisis de sangre y ecografías se
realizan para controlar su evolución. La dosis de gonadotropinas se ajusta según
sea necesario y, a continuación, se repiten los análisis de sangre y ecografías. Por
lo general, se realizaran un total de 3 a 4 análisis de sangre y ecografías durante un
ciclo y que se aplicaran gonadotropinas por entre aproximadamente 7 a 14 días.
Cuando los ovocitos maduran (óvulos), según lo confirmado por mediciones de
estradiol y ecografías, se usa hCG para inducir la ovulación. Para la inseminación
doble, hCG se aplica por la noche y la IIU se realiza en las siguientes dos mañanas.
Estudios recientes sugieren mayores tasas de embarazo con una doble
inseminaciones. Para una única inseminación, la inyección de hCG se da
generalmente a las en la noche y la IIU se realiza aproximadamente 36 horas
después [10].

25
7
The Journal of reproductive medicine, Superovulation and intrauterine insemination vs. superovulation alone in the treatment
of unexplained infertility. A randomized study.
1.5.8. Superovulación vs Superovulación/Inseminación Intrauterina
Se realizaron estudios para evaluar si la inseminación intrauterina (IIU)
mejora las tasas de fertilidad en mujeres con infertilidad inexplicada.
Para esto se reclutaron 68 mujeres con infertilidad inexplicada y los asignó al
azar al tratamiento con tres a cinco ciclos de superovulación más IIU (36 pacientes)
o superovulación por sí solos (32 pacientes). Superovulación fue obtenida con
citrato de clomifeno, gonadotropinas menopáusicas humanas y humanos
gonadotropinas coriónicas.
Los resultados obtenidos mostraron que la tasa de fecundidad ciclo fue de 10%
en los pacientes que se sometieron a superovulación solo y un 19% en los tratados
con superovulación más IIU (P <0,05).
Demostrando que la superovulación más IIU es más eficaz que la superovulación
sola en el tratamiento de la infertilidad inexplicada7
.
1.6. Relación entre envejecimiento, superovulación, tasas de
aneuploidía, y cohesión de cromátidas hermanas
En hembras humanas, los óvulos son altamente aneuploides, y la edad de la
mujer es el único factor de riesgo conocido.
Por esto es que este fenómeno de envejecimiento fue más estudiado en
ratones Swiss (CD1) de edades comprendidas entre 1 y 15 meses. El número de
huevos recuperados de ratones siguiendo una superovulación enarboló en 22,5 ±
3,8 (media ± SEM) huevos/oviducto en hembras de 3 meses de edad, disminuyendo
notablemente entre los 6 y 9 meses y fue sólo 2,1 ± 0,2 huevos/oviducto a los 15
meses. La medición de la aneuploidía en estos huevos reveló que una tasa baja (~
3% - 4%) en ratones de edades entre los 1 y 3 meses, aumentando hasta el 12,5%
en ratones de edades de 9 meses, y 37,5% en ratones con 15 meses, teniendo la

26
mayor tasa de aneuploidía a los 12 meses, habiendo alcanzando un máximo de
60%. La técnica de conteo de cromosomas utilizado aquí nos permitió medir con
precisión la distancia entre los cinetocoros de las cromátidas hermanas de los
huevos analizados por aneuploidía. Observamos que esta distancia aumentada en
óvulos de hembras, de 0.38 ± 0,01 µm, con 1 mes de edad a 0,82 ± 0,03 µm con 15
meses. Además, en las hembras de 3 a 12 meses de edad, los huevos aneuploides
tuvieron significativamente mayores distancias entre los cinetocoros que los huevos
euploides en hembras de la misma edad, y las mediciones eran similares a los
huevos de los ratones más viejos. Sin embargo, la asociación entre aneuploidía y
distancia entre los cinetocoros no se observó en una edad mayor a los 15 meses.
Concluimos que en el envejecimiento en ratones CD1 una reducción en el número
de huevos ovulados precede a un aumento de aneuploidía y además, excepto en
edades muy avanzadas, distancia elevada entre los cinetocoros se asocia con
aneuploidía [11].

28
8
The concept of superfetation: a critical review on a ‘myth’ in mammalian reproduction. Biological Reviews
2.1. Conceptos de Superfetación
Es la formación de un feto mientras hay otro presente en el útero. Este fenómeno
se produce cuando son liberados óvulos procedentes de ciclos menstruales
distintos, lo que ocurre normalmente con los gemelos heterocigóticos, en cuya
formación son expulsados diversos óvulos en un sólo ciclo. Aunque es frecuente en
animales, no lo es en personas y da como resultado un embarazo doble o múltiple
de fetos con gran diferencia en su desarrollo gestacional. Actualmente este
fenómeno se está presentando con más frecuencia en humanos debido la inducción
artificial de la Ovulación en los procesos de fertilización asistida. Las estadísticas
señalan que al año sólo se diagnostica un caso de este tipo en todo el mundo ya
que fisiológicamente cuando una mujer concibe, sus hormonas cambian
drásticamente y estos cambios frenan su ovulación y le impiden volver a concebir.
Normalmente los niños nacen con pocas semanas de diferencia entre uno y otro sin
ningún problema, solo hay que esperar que el feto concebido en un segundo tiempo
tenga una edad gestacional viable para su nacimiento [12].
Superfetación es el inicio de un embarazo posterior durante un embarazo en
curso; un nuevo embarazo durante un embarazo inicial8
. Esto ocurre cuando hay
fertilización de un óvulo por un espermatozoide, mientras que un embrión ya está
presente en el útero [13].
La superfetación no es otra cosa que la fecundación de dos óvulos por dos
espermatozoides diferentes y con alguna semana de diferencia. Es decir, que la
mujer se queda embarazada estando ya embarazada.
La superfetación si bien es un fenómeno muy extraño en seres humanos, es
relativamente común en algunos animales como el tejón, el visón americano, la
pantera, el búfalo y el wallaby pantano. En el 2010 la Nature Communications

29
9
La Liebre. Varios autores. Ed, Mundi-Prensa (2007).
10
Superfetation in mammalian pregnancy can be detected and increases reproductive output per breeding season.
publicó un artículo en el que informó la frecuencia con la que se produce la
superfetación en la liebre parda europea quien permanece en celo casi todo el año
(dependiendo de las condiciones climáticas) y tras ser fecundada sigue liberando
óvulos dando lugar a embarazos simultáneos que acaban en partos distintos [14].
Este fenómeno aumenta de forma significativa su capacidad reproductiva y, por
ejemplo, en algunos ejemplares de Liebre Europea de han logrado hasta 7 partos
por año1
. La Nature Communications incluso postuló que en realidad puede ser una
adaptación evolutiva2
.
Esto ocurre debido a un error del bloqueo reproductivo. Cuando una mujer se
queda embarazada, el organismo bloquea los ovarios para que no maduren más
ovocitos (de ahí la falta de menstruación durante el embarazo). Pero si se produce
un error y deja de darse esa orden, puede liberarse un nuevo óvulo y ser de nuevo
fecundado. Si el embrión consigue asentarse en el útero (ya ocupado por otro
embrión), da lugar a la superfetación. Se ha comprobado que en casi todos los
casos de superfetación, se había iniciado un tratamiento de fertilidad o de
reproducción asistida [15].
La superfetación consiste en la formación de un feto mientras ya exista otro feto
presente en el útero de una mujer. El resultado es un embarazo doble o múltiple de
fetos con diferente edad de gestación. Los bebés no son gemelos. Son muy pocos
los casos que se conocen desde que hace más de 70 años cuando se conoció y se
publicó el primer informe sobre este excepcional fenómeno. La mayoría de los casos
humanos fueron asociados a los tratamientos hormonales, estimulación ovárica, o
fertilización asistida [16].

30
2.2. Cómo se produce la Superfetación
En el caso de la mujer, lo habitual es liberar un solo óvulo por ciclo y no volver a
ovular una vez que se produce el embarazo por lo que la superfetación se considera
como la ocurrencia de un fallo en el sistema de bloqueo reproductivo natural y está
frecuentemente asociada a los tratamientos de reproducción asistida y libere con
posterioridad un óvulo que acaba siendo fecundado pero esta vez de forma natural.
Por tanto, para que el proceso de superfetación tenga éxito deben darse tres
condiciones excepcionales [17]:
 Que se produzca una ovulación durante el embarazo. En los primeros
momentos del embarazo el óvulo está rodeado por una fina capa llamada
cuerpo lúteo. Si el óvulo no 4es fecundado el cuerpo lúteo se degenera pero,
si el óvulo es fecundado y se implanta correctamente, este empieza a
segregar hormonas para evitar una ovulación posterior.
 Que el esperma logre abrirse camino hasta las trompas de Falopio a pesar del
embarazo. Cuando una mujer queda embarazada, el moco cervical impide le
paso de los espermatozoides a través del cérvix. Este moco cervical tiene una
función antibacteriana contra determinados microbios presentes en el semen.
 Que el segundo embrión logre implantarse de forma exitosa en un útero ya
ocupado por otro embrión. En condiciones normales la implantación tiene
lugar gracias a unas condiciones muy específicas del entorno controladas por
las distintas hormonas. Así, las condiciones adecuadas para una correcta
implantación tienen lugar cuando la mujer está ovulando, y no cuando ya está
embarazada.

31
11
The ultrasonographic characterization of prenatal development in European brown hares, an evolutionary approach
2.3. Como detectar la Superfetación
2.3.1. Detección ecográfica del superfetación
El primer indicador de un embarazo es la detección ecográfica del cuerpo
lúteo del embarazo desde el día 3 de la gestación, verificado por la detección de un
embrión vivo al día 11 de la gestación11
. La ecografía es el primer criterio fiable para
demostrar una segunda concepción y por lo tanto superfetación.
Figura 7. Detección ecográfica de superfetación.
a ) a las mujeres con embarazadas tardíos son examinadas por ultrasonografía para
detectar un segundo juego de cuerpo lúteo (puntas de flecha blancas), indicativo de
nuevas ovulaciones durante una gestación en curso, al lado del cuerpo lúteo activo ( * )
desde el embarazo activa, en la que ( b ) que viven fetos completamente desarrolladas
están presentes en el interior del útero (la caja torácica (flechas blancas) y parte del tórax
de un feto totalmente desarrollado junto al tejido de la placenta ( * )). Ecografías
frecuentes después del parto revelaron ( c ) dos conjuntos de cuerpos amarillos, los que
retroceden los del embarazo anterior ( * ) y los que ahora activos (puntas de flecha
blancas) de la gestación que resultó de superfetación, y ( d ) las estructuras embrionarias
tempranas ( aquí, las vesículas embrionarias (cabezas de flecha blanca) junto a las
cicatrices de la placenta ( * ) de parto 2 días), que estaban más desarrollados que desde
la fecundación después del parto habría sido posible. La barra blanca indica el tamaño
de 10 mm.

32
12
Hediger, H. Die Zucht des Feldhasen (Lepus europaeus Pallas) in Gefangenschaft. Physiol. Comp. Oecol. 1, 46–63.
13
Martinet, L. Oestrus behaviour, follicular growth and ovulation during pregnancy in the hare (Lepus europaeus). J. Reprod.
Fert. 59, 441–445.
2.3.2. Detección de superfetación través de la gestión de cría de par
En un experimento a gran escala en una población cautiva de liebres
europeas, estudiamos las hembras embarazadas de más de cuatro temporadas
reproductivas consecutivas (enero a septiembre). En tres grupos de hembras, se
utilizaron diferentes tácticas de gestión de la cría la actividad cópulativa fue
confirmada por la video vigilancia. El Embarazo duró aproximadamente 41,9 ± 0,7
días (n = 24 hembras y 35 camadas), se midieron en parejas reproductoras en la
que el macho sólo estaba presente durante 1 día para procrear la camada inicial y
luego se retira (grupo A “criadores convencionales”) [18]. En parejas reproductoras
permanentemente alojados juntos (grupo B 'criadores permanentes"), se observaron
cópulas frecuentes por video vigilancia 3-4 días antes del parto. El Parto de
camadas sucesivas se produjo después de un intervalo de 38,4 ± 1,0 días (n = 6
hembras y 18 camadas)12, 13
. Para excluir la posibilidad de que los machos del grupo
B habían eludido la vigilancia de vídeo y copulado después del parto y que el
período de gestación en las hembras del grupo B tuviera variaciones, se usó un
tercer grupo de parejas (grupo C “criadores temporales”) los cuales fueron alojados
juntos temporalmente para (1) para permitir la copulación en el día inicial, y después
se confirmó el embarazo (2) durante 5 días a partir de día 36 a 41 de la gestación.
El intervalo entre nacimientos en criadores temporales fue de 38,1 ± 1,8 días (n = 7
mujeres y 11camadas). Si la concepción de una nueva camada sólo se inicia
después del parto de la camada anterior, el intervalo entre camadas sucesivas
(criadores permanentes y temporales) debe tener la misma duración que los
embarazos "normales" (mejoradores convencionales). Sin embargo, las diferencias
observadas entre los intervalos entre nacimientos medios de estos grupos fueron
significativas (test de Kruskal-Wallis, H = 30.614, df = 3, que incluye el grupo D,

33
14
Superfetation in mammalian pregnancy can be detected and increases reproductive output per breeding season.
véase más adelante, p <0,00001): el período de gestación de los criadores
convencionales fue significativamente más largo que el intervalo entre nacimientos
de carácter permanente ( post hoc de comparaciones múltiples, t = 6,258, P
<0.00001) o criadores temporales ( t = 6.636, p <0,00001), mientras que no hubo
diferencia entre los criadores permanentes y temporales ( t = 0,010, P = 0,99 ). Por
lo tanto, en criadores permanentes y temporales, la concepción debe haber tenido
lugar antes de la entrega, y por lo tanto superfetación debe haber ocurrido. Esto
también fue apoyado por sólo teniendo en cuenta esas seis mujeres sometidas a
regímenes de cría convencionales y permanentes. Su período de embarazo durante
la reproducción convencional fue significativamente mayor (42,0 ± 0,7 días, n = 13
camadas) que sus propios intervalos entre nacimientos durante la reproducción
permanente (38,4 ± 1,0 días, n = 18 camadas) (prueba de Wilcoxon firmado rango,
exacta P = 0.031).14
2.4. Manejo clínico de la Superfetación
La superfetación se detecta mediante ecografía en la que se aprecian dos
fetos y dos placentas con distintos grados de desarrollo, cuando esta diferencia
gestacional es mayor de dos semanas.
Ello implica descartar que se trate de mellizos con una diferencia de tamaño
significativa desde el principio, alteraciones en el desarrollo de los embriones o la
presencia de patologías como el Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR) o el
Síndrome de Transfusión Feto Fetal (STTF) que justifiquen este tamaño
discordante. Según el especialista en Obstetricia y portavoz del Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists Patrick O´Brien, al año sólo se diagnostica un
caso de este tipo del mundo por lo que se considera un fenómeno completamente
excepcional.

34
2.5. El parto en la superfetación
El ginecólogo se dará cuenta de que se ha producido una superfetación al
comprobar la diferencia de tamaño y edad gestacional de los embriones. Sin
embargo el embarazo se desarrolla igual que cualquier embarazo múltiple. Igual que
cualquier otro parto múltiple; puede ser natural o por cesárea. El único requisito es
que los dos bebés nazcan a la vez. Normalmente en estos casos el parto suele ser
provocado. El ginecólogo elige la fecha dependiendo de la maduración del gemelo
más pequeño, ya que puede nacer prematuro si se lleva mucho tiempo con su
hermano.
2.6. Casos de Superfetación
Sorprendentemente, la primera referencia al fenómeno de la superfetación la
podemos encontrar en la mitología griega con la leyenda de Ificle y Heracles, hijos
de Acmena. Según la leyenda Acmena ya estaba embarazada de Ificles cuando fue
visitada por Zeus, con quien concibió a Heracles.
El fenómeno de la superfetación en los animales se ha especulado ya por mucho
tiempo, en siglo IV a.C. Aristóteles llegó a esta idea cuando observó que las liebres
a menudo dieron a luz a camadas que comprendían grupos de descendientes sanos
e imperfectos. Dedujo que los descendientes imperfectos eran más jóvenes que
habían pasado menos tiempo en el vientre, una consecuencia directa una
superfetación.
El primer caso documentado se publicó en 1932 por el doctor Föderle. En el año
1960 un matrimonio de Baltimore tuvo lo que parecían gemelos.
Sorprendentemente, los médicos notaron que uno de los bebés parecía se
prematuro. Inmediatamente el doctor examinó los huesos de ambos bebés mediante

35
15
Superfetation: Pregnant while already pregnant, Blog Scientific American.
16
Revista latinoamericana. Patología. Vol.28, octubre-diciembre. 2007
rayos X determinando que el bebé más pequeño había sido concebido dos meses
después que su hermano.
En el Journal of Pediatrics se publicón en el 2005 un caso muy particular. Una
mujer de 32 años se quedó embarazada de mellizos después de un tratamiento de
reproducción asistida, apreciándose un tercer feto de tamaño discordante.
Inicialmente se pensó que, de los tres embriones que le habían sido transferidos
durante el proceso de fecundación in vitro, sólo dos habían tenido éxito. ¡Pero cinco
meses después se apreció un tercer feto con una edad gestacional de tres semanas
menos que los otros dos! 15
En Argentina en el 2007, se reportó un caso de superfetación espontánea
durante un aborto en evolución. Una mujer, de 38 años de edad, presentaba un
aborto y un proceso infeccioso agudo y no había tenido controles médicos previos.
Cuando examinaron la placenta y el feto expulsado se dieron cuenta de que no sólo
habían un feto de 18 semanas como los médicos pensaban, sino también un saco
gestacional con un embrión de unas seis semanas de gestación. 16
En 2007 se documentaron otros dos casos en Inglaterra, en los que los bebés
tenían una diferencia gestacional de tres semanas.
El último caso tuvo lugar en 2010 cuando el matrimonio Grovenburg, oriundo de
Arkansas recibió una gran atención mediática al dar a luz mediante cesárea a dos
bebés con una diferencia gestacional de dos semanas y media.

36
2.7. Diferencias entre superfetación y embarazo múltiple
En la superfetación, los óvulos fecundados proceden de distinto ciclo menstrual.
En el embarazo múltiple son óvulos que pertenecen a un mismo ciclo menstrual. En
este último caso se produce una Superfecundación.
La superfetación es la fecundación de dos o más ovocitos en momentos
diferentes. La presencia de dos fetos en el útero humano, motivada por la
fecundación en tiempos diferentes (superfetación), es rara [19].
Mediante marcadores genéticos se ha confirmado la existencia de gemelos
dicigóticos humanos de padres diferentes.

CAPITULO III
EMBARAZO MÚLTIPLE

39
17
Hernández Medrano C. Lecciones de Obstetricia.
18
Dorland’s Medical Dictionary for Healthcare Consumers.
19
Cedip. Guía Perinatal.
3.1. Concepto de Embarazo Múltiple
El estudio del embarazo múltiple comenzó a finales del siglo XIX cuando Sir.
Francis Galton intentó por primera vez analizar la disyuntiva entre la naturaleza y la
alimentación, en el estudio de gemelos. Éste y otros estudios posteriores
contribuyeron al desarrollo de la genética y a la comprensión mejor del embarazo
múltiple [20].
Existen muchas definiciones que explican lo que quiere decir embarazo
múltiple como por ejemplo tenemos a Girón S, Silva D, que indican que: "el
embarazo múltiple o gemelar es la presencia de más de un bebe en el vientre
materno"17
. Así como también tenemos a quien dice que: “un embarazo múltiple es
el desarrollo simultaneo de dos o más fetos"18
.
El embarazo gemelar está en un estado limítrofe entre lo normal y lo anormal, o
lo que es igual, entre lo fisiológico y lo patológico. Muchos autores consideran que el
embarazo múltiple en la raza humana no es más que una manifestación de
atavismo y constituye genéticamente un fenómeno en retroceso [21].
3.2. Clasificación del Embarazo Múltiple
Se clasifican según su genotipo en monocigóticos o univitelinos (idénticos), y
bicigóticos (no-idénticos o fraternos); o según su placentación, en monocoriales (una
placenta) o bicoriales (dos placentas) 19
; sin embargo, desde el punto de vista
ecográfico y clínico se distinguen tres tipos: los bicoriónicos-biamnióticos (9%), los
monocoriónicos-monoamnióticos (50%) y los monocoriónicos-diamnióticos (26%)
[22].

40
20
Macgillivray I. Epidemiology of twin pregnancy. Semin Perinatol
21
Hanna j, Hill j. Single intrauterine demise in multiple gestations. Obstet Gynecol
3.2.1. Monocigóticos
Se presentan cuando un óvulo es fecundado por un espermatozoide y
posteriormente se divide, dando como resultado ge melos idénticos, desde el punto
de vista físico y genético20
3.2.2. Multicigóticos
Resultante de la fecundación de dos o más óvulos por un número similar de
espermatozoides, de uno o varios coitos, y en algunos casos de diferente
progenitor, en un mismo período menstrual, dando como resultado fetos con
características físicas y genotípicas diferentes, del mismo o de diferente sexo21
.
El embarazo dicigótico es el más frecuente, representa el 66% de los
embarazos múltiples; la herencia es el factor más importante, se hereda en forma
autosómica recesiva; las madres con antecedente de embarazo gemelar dicigótico
tienen una probabilidad 2 a 4 veces mayor de que el fenómeno se repita en los
embarazos subsecuentes. El embarazo gemelar aumenta con la edad, la paridad y
la raza, siendo más frecuente en la raza negra.
La placentación en la gestación gemelar monocigótica ocurrirá dependiendo
del momento en que ocurra la división después de la fertilización:
1. Si ésta se efectúa entre 48 y 72 horas, el resultado será una placentación
bicorial-biamniótica; su frecuencia es del 30%
2. Si ocurre entre los días 3 y 8 de la fecundación, existirá una placenta
monocorial-biamniótica; representa el 70% de los embarazos univitelinos (tiene
importancia clínica por la alta incidencia de anastomosis vasculares dentro de la
placenta).

41
22
Spencer R. Anatomic description of conjoined twins: a plea for standardize terminology. J Pediatr Surg
3. Si la división del cigoto ocurre después del octavo día, dará origen a
gemelos monocoriales-monoamnióticos, que representan menos del 2% de los
embarazos gemelares monocigóticos.
4. Si la división ocurre después del día 13 de la fecundación, el resultado será
el de gemelos unidos (siameses), representan 1 por cada 1.500 embarazos
gemelares o 1 caso por cada 80.000 a 200.000 partos22
.
Según el tipo de unión, pueden ser
 Craneópagos: unidospor la cabeza.
 Toracópagos: unidospor el tórax.
 Onfalópagos o xilopágos: unidosen la pared abdominal.
 Isquiópagos: unidospor el isquion
 Pigópagos: unidospor los glúteos
3.3. Diagnóstico de un Embarazo Múltiple
Hasta 1973 se diagnosticaba antes del parto sólo el 51% de los EG;
actualmente y especialmente por la ecografía precoz, se diagnostica el 95% de los
EG y EM [23].
3.3.1. El Diagnóstico Clínico
El diagnóstico clínico del EG o EM es posible en el 75% de los casos. Para lo
que contribuyen al diagnóstico los siguientes elementos semiológicos:
1) altura uterina mayor que 4 cm que la esperada para la edad gestacional.
2) Aumento excesivo del peso materno sin explicación.
3) Polihidramnios.
4) Palpación de más de un feto.

42
5) Palpación de múltiples partes fetales.
6) Auscultación simultánea de más de un foco de LCF con diferencia de 10 a 15
latidos entre ambos.
3.3.2. El Examen De Laboratorio
Nos revela: la posibilidad de EG la excesiva elevación de la gonadotrofina
coriónica (más de 100.000 UI). En un eje no complicado por defectos del tubo neural
de los fetos la α-feto-proteína se encuentra elevada dos veces más que los
embarazos únicos entre el 3º y 6º mes de embarazo. Sin embargo ninguna de estas
determinaciones es diagnóstica por sí sola.
3.3.3. El Diagnóstico Diferencial
Se debe plantear con el embarazo único con edad gestacional mayor que la
estimada, polihidramnios, macrosomía fetal, tumores asociados al embarazo
(miomas, quistes de ovario, quiste hidatídico).
3.4. Factores que promueven un Embarazo Múltiple
Entre los factores más frecuentes tenemos [24]:
3.4.1. Factores hereditarios
No hay ningún gen específico que predisponga a tener gemelos, pero la
genética sí influye en el comportamiento del sistema reproductivo.
En algunas familias, las mujeres son más propensas a liberar dos óvulos a la
vez o a que el óvulo fecundado se divida en dos. Es decir, si la mujer tiene
antecedentes de madres, abuelas o tías con gemelos, tiene más posibilidades de
concebir gemelos.
3.4.2. Tratamientos de fertilidad
Los medicamentos usados en los tratamientos de fertilidad femenina
estimulan la liberación de óvulos del ovario para aumentar las posibilidades de

43
concepción. Si se liberan y fertilizan dos óvulos simultáneamente, la mujer tiene un
embarazo de mellizos.
3.4.4. Reproducción asistida y fecundación in vitro
En este proceso se insertan varios embriones (óvulos fecundados). Si más de
uno prospera y se implanta con éxito, la mujer tiene mellizos. Por otra parte, los
embriones implantados pueden dividirse, dando como resultado un embarazo
múltiple.
3.4.4. Embarazos gemelares previos
Si la mujer ha tenido varios embarazos anteriores, la posibilidad de tener
gemelos o mellizos aumenta.
3.4.5. Concepción después de los 35 años
A esta edad, el sistema reproductivo de la mujer inicia un proceso de cambio.
Es normal que se produzcan alteraciones en el ciclo menstrual, y en la producción y
liberación de óvulos. Esto aumenta las posibilidades de tener mellizos.
3.4.6. Índice de masa corporal (IMC)
Diversas investigaciones del American College of Obstetrics and Gynecology
han relacionado un IMC de 30 o más con una tendencia a la poliovulación (liberar
más de un óvulo por ciclo) y, en consecuencia, con mayor probabilidad de tener
mellizos.
3.4.7. Tratamiento con anticonceptivos
Las posibilidades son mínimas, pero los métodos anticonceptivos
anovulatorios (píldora anticonceptiva) pueden provocar un embarazo gemelar. Las
probabilidades de que el método anticonceptivo falle son muy bajas (1%).
Si el método falla puede producirse la ovulación de uno o más óvulos.
Además, si el tratamiento inhibidor de la ovulación no se realiza adecuadamente o si

44
la madre concibe poco después de haber dejado el tratamiento, puede haber un
efecto rebote, que estimula la poliovulación y produce un embarazo múltiple. Esta
causa es muy poco probable.
3.5. Frecuencia de Embarazo Múltiple
La incidencia normal es de 1 a 2 por cada 100 nacimientos, sin embargo, con
los tratamientos de infertilidad que involucran medicamentos para estimular los
ovarios y la fertilización in Vitro, la frecuencia aumenta.
Por ello se entiende la importancia de la nutrición adecuada, evitar drogas,
alcohol y el cigarrillo y el considerar la contaminación ambiental como una fuente
importante de toxinas, pesticidas, radiaciones y hormonas, entre otros, capaces de
afectar negativamente al bebé.
El número creciente de gestaciones múltiples trae preocupación debido a que
las mujeres que esperan más de un bebé tienen un margen de riesgo mayor de
sufrir complicaciones durante el embarazo: parto prematuro (antes de completarse
las 37 semanas de embarazo), hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia
(toxemia), diabetes y hemorragia vaginal y/o uterina [25].
3.6. Parto en un Embarazo múltiple
El parto de bebés múltiples depende de muchos factores incluidos las
posiciones fetales, la edad gestacional y la salud de la madre y de los fetos.
En general, en caso de mellizos, si ambos fetos se encuentran en posición
cefálica (con la cabeza hacia abajo) y no existen otras complicaciones, se puede
realizar un parto por vía vaginal.
Si el primer feto se encuentra en posición cefálica, pero el segundo no, el
primer feto puede parirse por vía vaginal, y luego el segundo feto es sometido a

45
versión externa o nace en posición podálica (de nalgas). Estos procedimientos
pueden aumentar el riesgo de problemas como el prolapso del cordón umbilical
(cuando el cordón umbilical se desliza hacia abajo a través del orificio cervical).
Puede ser necesario un nacimiento por cesárea de emergencia para el segundo
feto.
El parto por vía vaginal puede realizarse en una sala de operaciones debido a
los mayores riesgos de complicaciones durante el nacimiento y la necesidad de
parto por cesárea.
El parto por cesárea suele ser necesario para los fetos que se encuentran en
posiciones anormales, por ciertos trastornos médicos de la madre y por sufrimiento
fetal. La mayoría de los médicos tratando de prever eventualidades indican cesárea
en casi todos los embarazos con más de un feto.
3.7. Complicaciones de un Embarazo Múltiple
En la especie humana, la posibilidad de tener un embarazo múltiple en forma
natural es un hecho, pero no supera el uno o dos por ciento de todas las
gestaciones. Es algo normal, pero no habitual. Si se da uno múltiple, generalmente
es doble, es decir, puede ser mellizo o gemelo. Casos con dos niños hacia arriba,
cuatrillizos espontáneos, por ejemplo, pasan a la clasificación de anecdóticos.
No son casuales cuando han sido producto de un tratamiento en personas con
problemas para concebir, y es en este punto donde actualmente se genera la
discusión.
Las complicaciones del embarazo gemelar son: anemia, que aparece en 35 a 40
% de los casos; el aborto que ocurre en 27 %; la placenta previa que ocurre en 7 %
de ellos; el hidramnios en 13 %, y el aborto o muerte de 1 de los 2 fetos (papiráceo)
en 5 % de los casos.

46
Otras entidades también están presentes durante el embarazo con
complicaciones, como la hiperémesis gravídica, que está incrementada en este tipo
de pacientes; incremento del abruptio placentae, así como de las toxemias graves y
eclampsia, que son hasta 3 veces más frecuentes que en el embarazo normal.
Las roturas prematuras de membranas y el parto pre término son complicaciones
que también se presentan durante el embarazo y llegan a ser casi 40 % más
frecuentes que en el embarazo único.
Todas estas complicaciones provocan que tengamos una mejor atención
prenatal diferenciada y calificada, con el objetivo de lograr un embarazo múltiple que
llegue al término de la gestación [26].

48
1. Ferrer I. Ovulación múltiple en mujeres. Actualizado el 13 de setiembre del
2013. Reproducción Asistida ORG. Disponible en
http://www.reproduccionasistida.org/ovulacion-multiple-en-mujeres/
2. Cabra C, Garzón J, Tribulo A, Mapletoft R, Jiménez C, Bo G. Efecto del
número de aplicaciones de Cloprostenol sobre la regresión de cuerpos lúteos,
el retorno al celo y la ovulación, después de un tratamiento superovulatorio
en donantes de embriones bovinos. Med Vet Zoot 2011; 58 (1):11-19
3. Ottawa Fertility Centre. Superovulation: Ovulation Induction Information
Sheet. Actualizado enero del 2013. Ottawa-Canadá. Disponible en
http://www.conceive.ca/wp-content/uploads/2013/09/TDI-Consent-Package-
EnJan2013.pdf
4. Aurora Reproductive Care. Superovulation. Actualizado en el 2013.
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