Aquí se explica la teoría antigua y el nuevo modelo de la coagulación así como el mecanismo de acción de los anticoagulantes, usos, manejo.

1. Teorías
de la
Coagulación
Dra. Cristina Peñaherrera L.

2. ACIERTOS
 Logró describir de forma organizada la interacción % las
proteínas con actividad procoagulante.
 Apoya la evaluación por laboratorio de los tiempos globales de
la coagulación.
DESACIERTOS
 No es válido para explicar los mecanismos que llevan a la
hemostasia in vivo
 No le otorga importancia a cada uno de los complejos con
actividad procoagulante.
 No considera la interacción del sistema con las células que
participan en la coagulación.
 No considera las interacciones entre las dos vías de la
coagulación.
 Falla en explicar con detalles los mecanismos fisiopatológicos del
sistema hemostático.
Teoría de la cascada enzimática

3. CONCEPTO DE HEMOSTASIA
Proceso complejo que permite:
• Prevenir de forma contínua la pérdida espontánea de sangre
• Detener la hemorragia causada por daños al Sistema Vascular

4. FASES DE LA HEMOSTASIA
• Hemostasia primaria:
• Fase de vasoconstricción parietal:
• Liberación de factores tisulares de coagulación
• Fase endotelial-trombocitaria:
• Activación de plaquetas
• Resultado:
• Formación de un tapón inestable de plaquetas (3-5 min)

5. • Coagulación:
• Fase de formación de trombina:
• Cascada de activación de enzimas y factores
• Fase de formación de fibrina:
• Producción de una red insoluble de proteína
• Resultado:
• Estabilización y fijación del coágulo (5-10 min)
FASES DE LA HEMOSTASIA

6. • Fibrinolisis:
• Cicatrización del tejido vascular lesionado
• Destrucción enzimática de la red de fibrina
• Resultado:
• Situación hemostática normal (48-72 horas)
FASES DE LA HEMOSTASIA

7. SECUENCIA DE FENOMENOS EN LA HEMOSTASIA PRIMARIA
1. Punción o lesión vascular
2. Vasoconstricción mediada por serotonina
3. Adhesión de plaquetas a la matriz subendotelial expuesta
4. Activación plaquetaria
5. Agregación reversible de plaquetas
6. Liberación de factores plaquetarios
7. Inicio de la síntesis de factores de coagulación: TROMBINA
8. Agregación irreversible de plaquetas dependiente de trombina

8. CELULAS ENDOTELIALES
PLAQUETAS
TAPON PLAQUETARIO HEMOSTATICO
LEUCOCITOS
NAP-2
RANTES
TXA2
ADP
PF4
BTG
PDGF
SEROTONINA
FG
FORMACION DEL TAPON PLAQUETARIO

9. CONCEPTO DE COAGULACION SANGUINEA
La sangre cambia desde un estado fluido a un estado de gel,
como consecuencia del paso de fibrinógeno a fibrina:
FIBRINOGENO (soluble) FIBRINA (insoluble)
Coágulo blando Coágulo estable

10. FACTORES DE LA COAGULACION: NOMENCLATURA
•Factor I (fibrinógeno)
•Factor II (protrombina)
•Factor III (tromboplastina, factor tisular)
•Factor IV (calcio)
•Factor V (factor lábil)
•Factor VII (factor estable)
•Factor VIII (factor antihemofílico A)
•Factor IX ( factor Christmas, factor antihemofílico B)
•Factor X (factor Stuart )
•Factor XI (factor antihemofílico C)
•Factor XII (factor Hageman)
•Factor XIII (factor estabilizante de la fibrina)
Otros factores:
• Prekalikreina (factor Fletcher)
• Kininógeno de alto peso molecular (HMWK, factor Fizgerald)

11. ESQUEMA DE LA COAGULACION SANGUINEA

12. La fibrinólisis es la disolución del coágulo sanguíneo
debido a la acción de la PLASMINA, un enzima
proteolítico del plasma.
La plasmina se encuentra circulando en forma de
precursor inactivo: PLASMINOGENO
La fibrinolisis es activada al mismo tiempo que la
coagulación. Ambas ocurren en un equilibrio
fisiológico.
FIBRINOLISIS

13. COAGULACION Y FIBRINOLISIS

14. Considera a las células como elementos esenciales el proceso de
formación del coágulo
Demuestra que las superficies celulares poseen características
especiales capaces de dirigir el proceso hemostático
Plantea que la coagulación ocurre en tres fases
Estos eventos ocurren simultáneamente en diferentes superficies
celulares
Rompiendo el paradigma del modelo tradicional

15. Célula con FT
VaFT VII
a
Xa
X
Iniciación
Coagulación Normal

16. Célula con FT
VaFT VIIa Xa
X II
IIa (Trombina)
Iniciación
Coagulación Normal

17. Célula con FT
Va
II
IIa
VIIIa
V Va
Plaqueta
XIa
Amplificación
FTVIIa Xa
Xa/IVFT
VIII/FvW
Coagulación Normal

18. Célula con FT
Va
II
VIIIa
V Va
Plaqueta
FT VIIa
IX
IXa
IIa
Amplificación
FTVIIa Xa
Xa/IVFT
VIII/FvW
Plaqueta Activada
Coagulación Normal
XIa

19. Célula con FT
Va
II
VIIIa
V Va
Plaqueta
FT VIIa
IX
IXa
VIIIa VaIXa
Xa
IIa
IIX
XIa
IIa
Propagación
FTVIIa Xa
Xa/IVFT
Hoffman, Monroe, Roberts, et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9(suppl 1):S61.
VIII/FvW
Plaqueta Activada
Coagulación Normal
XIa
XIIa

20. Célula con FT
Plaqueta
FT
VIIIa Va
VIIIa
Va
Va
VIIa
II
IX
V Va
II
VIIIa
II
IXa
X
IX
X
IXa
IXa
Xa
IIa
IIa
Xa
XIa
Fibrinógeno
Fibrina
FTVIIa Xa
Xa/IVFT
Coagulación Normal
VIII/FvW
Plaqueta Activada
XIa
XIIa
IIa
IIa
IIa
Generación de Trombina

21. Farmacología de los anticoagulantes orales.
Hemostasia y coagulación.
Actualización
farmacoterapéutica.

22. 4-hidroxicumarina
Clasificación
o
OH
o
R
O O
OH
R
o
o
R
O
O
R
Idan-1,3-diona
 Acenocumarol
 Biscumacetato de etilo
 Dicumarol
 Fenprocumona
 Warfarina
 Fenindiona
 Fluindiona
Nuevo
 Dabigatran

23. Inhiben la coagulación
sanguínea por interferencia en
la síntesis hepática de los
factores de la coagulación
dependientes de la vitamina K
(factor II, VII, IX, X).
Mecanismo de acción.

24. Mecanismo de acción.
La cinética de dicho efecto depende
de la vida media de estos factores.
Proteína Vida media
Factor II 60 h ó +
Factor VII 4 a 6 h
Factor IX 20 a 24 h
Factor X 48 a 72 h
Proteína C 6 h
Proteína S 42 h
La acción comienza
a aparecer a los
varios días, puesto
que primero deben
agotarse los factores
de coagulación
presentes en la
sangre.

25. Mecanismo de acción.
La cinética de dicho efecto depende
de la vida media de estos factores.
Proteína Vida media
Factor II 60 h ó +
Factor VII 4 a 6 h
Factor IX 20 a 24 h
Factor X 48 a 72 h
Proteína C 6 h
Proteína S 42 h
El descenso de los niveles de
proteína C, con actividad
inhibidora de la coagulación,
dada su vida media más
corta, determinará un riesgo
tromboembólico aumentado
hasta que se alcancen los
niveles de anticoagulación
necesarios.

26. Características generales.
 Su acción anticoagulante no depende de su
carga ni de la presencia de un cofactor
plasmático.
 Solo actúan in vivo.
 Su inicio de acción es lento, con un período
de latencia diferente para cada uno de ellos.
 Su duración es prolongada, con excepción del
biscumacetato de etilo que tiene una corta
duración.
 Son activos por vía oral.
 Suelen tener un índice terapéutico muy corto.

27. Contraindicaciones absolutas
 Trastorno de la hemostasia. (Anomalía
constitucional, trombocitopenia de menos de 70000
plaquetas/mm3, insuficiencia hepatocelular severa ó
insuficiencia renal crónica).
 Probabilidad de lesión hemorrágica
evolutiva. (Accidente vascular cerebral hemorrágico,
isquemia reciente, neurocirugía, traumatismo ocular o
craneal reciente (salvo si se ha descartado una lesión
cerebral), presencia de úlcera gastroduodenal no
cicatrizada o várices esofágicas.).

28.  Hipertensión arterial severa no estable.
(Sistólica mayor de 180 y diastólica mayor de 100.
Considerada causa relativa).
 Falta de cooperación del enfermo por
cualquier causa. (Trastornos psiquiátricos o
alcoholismo. Enfermos sin trastorno psiquiátrico pero
que no comprenden la necesidad de realizarse controles.
Problemas psicofísicos o culturales que dificulten la
interpretación de las indicaciones terapéuticas.
Considerada causa relativa).
Contraindicaciones absolutas

29.  Primer y tercer trimestre del embarazo.
(Categoría D). Los cumarínicos atraviesan la barrera
placentaria. En el primer trimestre se producen
malformaciones congénitas (hipoplasia nasal,
malformaciones óseas, hemorragia y malformaciones
del SNC) y abortos espontáneos, especialmente entre las
semanas 6 y 9 de embarazo. En el último mes pueden
producir retraso en el crecimiento y bajo peso al nacer,
además de riesgo de hemorragia materna y un elevado
riesgo de hemorragia cerebral fetal durante el parto).
Contraindicaciones absolutas

30.  Alergia al fármaco. (Muy rara).
 Estados patológicos en los que el riesgo de
una hemorragia sea mayor que el beneficio
clínico posible. (Diátesis hemorrágicas y/o
discrasia hemática).
 Endocarditis infecciosa o pericarditis con
derrame.
 Aneurisma disecante.
 Hemorragia activa. (Hemorragia intracraneal,
intervención quirúrgica reciente, neoplasia ulcerada).
Contraindicaciones absolutas

31.  Trastornos de la marcha. (En personas con
tendencia a caídas).
 Hepatopatía severa.
 Aneurisma aórtico o intracraneal.
 Cirugía reciente en el sistema nervioso
central u oftalmológico.
 Retinopatía hemorrágica.
 Mala absorción intestinal.
 Epilepsia.
 Pacientes con pronóstico vital infausto a
muy corto plazo.
Contraindicaciones relativas

32.  Trombosis venosa profunda.
 Tromboembolismo pulmonar.
 Valvulopatías mitral y aórtica.
 Prolapso de la válvula mitral.
 Fibrilación auricular sin valvulopatía.
 Miocardiopatía dilatada si fracción de
eyección <25%.
 IMA anterior extenso.
 Bioprótesis valvulares.
 Prótesis valvulares mecánicas.
Indicaciones

33.  Los rangos terapéuticos recomendados
se cifran en el mantenimiento de un
INR entre 2 y 3 en todos los casos.
Excepto:
 Prótesis valvulares mecánicas:
INR: 2,5 - 3,5 (modelos nuevos)
INR: 3 - 4,5 (modelos antiguos)
Posología. Consideraciones generales.

34.  La duración del tratamiento es
indefinida en la mayoría de los casos.
Excepto:
 TEP y TVP secundario a postoperatorio: 3 meses.
 TEP y TVP esencial: 6 meses.
 TEP y TVP espontánea: 6 meses.
 IAM anterior extenso si trombosis mural por
ECO-2D: 3 meses.
 Bioprótesis valvulares si FA crónica o
paroxística: 3 meses.
Posología. Consideraciones generales.

35. Damos 4 mg / día de acenocumarol o 5 mg / día de
Warfarina hasta que este valor. llega 2,suprimiendo
entonces la heparina
Al inicio del tratamiento el pcte se encuentra con
heparina correctamente anticoagulado. Con un INR 1 o
cerca de este valor.
Ajuste de la dosis de anticoagulante oral
El ajuste se realiza variando la dosis aumentando o disminuyendola
según el INR ideal para la situación con sus limites de variaciones
tolerables(0,5).

36. ENTOCES
Entre 1.3 y 1.8 se interrumpe un día la administración y se reinicia con 1 mg
menos. Control a las 72 horas
•Si se halla entre 1.8 y 2.5 se paran dos días la administración y se reinicia
con 2 mg menos * Control a las 72 horas
Si es superior a 2.5 , se da 1 mg de vitamina K por cada entero que se
alcance , sin superar los cinco mg . Se interrumpe la administración un día y
a las 48 horas se controla de nuevo
Si es superior a 1.3 por encima del valor a alcanzar :
Ajuste de la dosis de anticoagulante oral

37. mg (a) ------ INR (a)
X ------- INR (d)
Ajuste de la dosis de anticoagulante oral
La duración de la acción de la Warfarina es de dos a cinco días

38.  Se pueden administrar con o sin alimentos,
en una sola toma diaria y siempre a la
misma hora del día.
 Es recomendable administrarlos alejados de
las comidas para optimizar su absorción,
además esto permite modificar la dosis el
mismo día si el INR se encuentra fuera de
los rangos terapéuticos.
 Se aconseja tomar el medicamento entre las
19.00 y las 20.00 h.
Posología. Consideraciones generales.

39.  Inicio del tratamiento.
Posología. Consideraciones generales.
• Evitar administrar dosis de carga
(especialmente en el déficit de proteínas C o S, en
los que se administrará heparina hasta que se
alcance el nivel terapéutico).
• En general, se utilizarán dosis diarias
cercanas a la dosis media de
mantenimiento en la población.

40.  Inicio del tratamiento.
Posología. Consideraciones generales.
• Se recomienda empezar con la mitad de la
dosis en pacientes con patología grave
asociada, insuficiencia hepática,
desnutrición o ancianos. Con frecuencia
las mujeres también requieren dosis
menores.

41.  Inicio del tratamiento.
Posología. Consideraciones generales.
• En pacientes en tratamiento con heparina
se simultanearán ambos hasta alcanzar una
INR terapéutica.
• En procesos trombóticos activos (trombosis
venosa, tromboembolismo pulmonar, embolismo
sistémico) se recomienda que la duración
total del tratamiento con heparina no sea
inferior a cinco días.

42.  Ajuste de dosis.
Posología. Consideraciones generales.
• Se basa en la monitorización de la INR en
sangre venosa y la modificación de la
dosis para mantenerlo dentro del margen
terapéutico recomendado.

43.  Ajuste de dosis.
Posología. Consideraciones generales.
Se aconseja:
• Empezar con 1 control diario hasta obtener
una INR dentro del margen terapéutico en
2 controles sucesivos.
• Reducir a 2-3 controles semanales durante
1-2 semanas.
• Finalmente, 1 control cada 4 semanas una
vez que se alcancen valores estables de
INR.

44.  Ajuste de dosis.
Posología. Consideraciones generales.
• Si el INR está fuera del margen debe
analizarse la causa (incumplimiento, duplicidad
de dosis, cambios en la dieta, interacciones con otros
medicamentos, alcohol o enfermedades concurrentes),
reajustar la dosis y realizar controles más
frecuentes hasta que se normalice.

45. Posología. Consideraciones generales.
 Olvido de dosis.
Se recomienda:
• Si el olvido se identifica durante el mismo
día, tomar la dosis que corresponde.
• Si es al día siguiente es recomendable
aumentar la dosis de ese día en un cuarto.

46. Medidas para contrarrestar efectos
tóxicos de los ACO (hemorragias).
 Transfusión de sangre o plasma fresco
(corrige el déficit de los factores de la coagulación).
 Transfusión de concentrados de factores
dependientes de la vitamina K (efectos rápidos
y pasajeros).
 Administrar vitamina K vía intravenosa en
forma emulsionada (efectiva a las 3 o 4 horas, las
hemorragias se inhiben entre 6 y 8 horas).
 Los valores normales de la coagulación no
se alcanzan hasta pasadas 18-36 horas.

47. RAM comunes a los ACO.
 Alteraciones hemorrágicas.
• Hemorragias fatales: Normalmente cerebral,
intra parenquimatosa o subdural.
• Hemorragias mayores: intraocular,
retroperitoneal, que requieren la hospitalización o
transfusión.
• Hemorragias menores: Digestivas
(gingiborragias), en cavidades (Raras: hemopericardias
o hemoperitoneo), hematurias, hematomas musculares.

48. RAM comunes a los ACO.
 Alteraciones no hemorrágicas.
• Manifestaciones alérgicas: urticaria, otras
erupciones cutáneas, pérdida reversible del cabello.
• Caída del cabello. (No se ha comprobado
científicamente)
• Síndrome del dedo púrpura: Consistente en
cianosis y frialdad bilateral en los dedos de los pies.

49. RAM comunes a los ACO.
 Alteraciones no hemorrágicas.
• Necrosis cutáneas: se producen cuando existe una
rápida caída de la proteína C y del factor VII, que
coincide con una tasa normal de los demás factores, se
produce un desequilibrio transitorio que provoca un
estado de hipercoagulabilidad. Pueden dar lugar a
necrosis de piel o de mamas (en caso de las mujeres).
Solo es común observarlas dentro de la primera
semana de iniciado el tratamiento.

50. Factores endógenos que influyen sobre la
actividad de los ACO.
 Potencian su efecto:
• Cáncer.
• Déficit de Vitamina K.
• Desnutrición.
• Diarreas.
• Enfermedades del colágeno.
• Esteatorrea.
• Fiebre.
• Hepatopatías.
• Hipertiroidismo
• Insuficiencia cardiaca.

51. Factores endógenos que influyen sobre la
actividad de los ACO.
 Disminuyen su efecto:
• Edema.
• Hiperlipidemia.
• Hipotiroidismo
• Resistencia hereditaria a los
cumarínicos.

52.  Potencian el efecto anticoagulante:
• AINEs: Aceclofenaco, Diclofenaco, Fenilbutazona,
Indometacina, Metamizol, Naproxeno, Paracetamol,
Salicilatos, Sulindac, Diflunizal, Glucametacina, Ácido
Mefenámico, Oxifenilbutazona.
• Celecoxib (AINE selectivo COX2)
• Metadona (analgésico opiáceo)
• Heparinas
• Dipiridamol (antiplaquetario)
• Sulfinpirazona (antiagregante plaquetario,
antianginoso, antigotoso)
Interacciones medicamentosas.

53.  Potencian el efecto anticoagulante:
• Antigotosos: Alopurinol, Benciodarona
• Acetazolamida (diurético, antiglaucomatoso,
antiepiléptico)
• Etacrínico, ácido (diurético)
• Antiarrítmicos: Amiodarona, Disopiramida,
Propafenona, Quinidina
• Beta-bloqueadores.
• Hipolipemiantes: Colesteramina, Benzafibrato,
Clofibrato, Ciprofibrato, Dextrotiroxina
Interacciones medicamentosas.

54.  Potencian el efecto anticoagulante:
• Antibióticos: Cloranfenicol, Neomicina,
Tetraciclinas, Aztreonan, Ciprofloxacina, Claritromicina,
Eritromicina, Isoniacida, Sulfametoxazol-Trimetoprim,
Moxalactam, Ácido Nalidíxico
• Antimicóticos: Fluconazol, Ornidazol, Itraconazol,
Ketoconazol, Metronidazol, Miconazol
• Antidepresivos tricíclicos.
• Otros antidepresivos: Maprotilina, Metilfenidato
• Ansiolíticos: Buspirona, Hidrato de Cloral
Interacciones medicamentosas.

55.  Potencian el efecto anticoagulante:
• Antihistamínicos H2: Cimetidina, Ranitidina
• Inhibidores de la bomba de protones
gástrica: Omeprazol.
• Cisaprida (gastroprocinético)
• Antidiabéticos orales: Glibenclamida
• Glucagón (hiperglicemiante, antídoto)
• Disulfiran (antialcohólico)
• Oxolamina citrato (antitusivo)
Interacciones medicamentosas.

56.  Potencian el efecto anticoagulante:
• Antineoplásicos: Etopósido, Flutamida,
Tamoxifeno.
• Interferón alfa (antiviral, anticancerígeno)
• Testosterona (H. sexual, anticancerígeno)
• Hormonas tiroideas: Levotiroxina,
Triyodotironina-Tiroxina
• Glucocorticoides: Meprednisona, Prednisona
Interacciones medicamentosas.

57.  Disminuyen el efecto anticoagulante:
• Aminoglutetimida (antineoplásico)
• Inmunosupresores: Azatioprina, Ciclosporina
• Glutetimida (hipnótico, sedante)
• Barbitúricos.
• Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitoína
• Estradiol-medroxiprogesterona (H. sexual)
• Anticonceptivos orales.
• Diuréticos: Espironolactona, Hidroclorotiacida
Interacciones medicamentosas.

58.  Disminuyen el efecto anticoagulante:
• Magnésico, hidróxido (antiácido)
• Sucralfato (protector mucosa gástrica)
• Antibióticos: Rifampicina, Norfloxacina
• Griseofulvina (antifúngico)
• Etretinato (antipsoriásico)
• Pamidronato (inhibidor de la resorción ósea
osteoclástica)
Interacciones medicamentosas.

59.  Aumentan o Disminuyen el efecto
anticoagulante:
 (Acción controvertida, procoagulante y anticoagulante)
• Betametasona
• Dexametasona
• Piroxicam
Interacciones medicamentosas.

60.  Aumentan el efecto anticoagulante:
• Allium Sativum L. (ajo)
• Alimentos ricos en vitamina E (pimiento
maduro, pimiento cocido, perejil, espinaca, acelga,
brócoli, soja, germen de trigo, levadura de cerveza,
yema de huevo).
• Ginkgo biloba L.
• Hierba Angélica (desordenes menstruales).
• Hierba Sauce blanco (dolor y fiebre).
Interacciones con componentes de la dieta

61.  Aumentan el efecto anticoagulante:
• Hierba Diablo Garra (varios tipos de artritis y
problemas digestivos).
• Ipriflavone (osteoporosis).
• Salvia officinalis L. (raíz)
• Zingiber officinale Roscoe. (Jengibre).
Interacciones con componentes de la dieta

62.  Disminuyen el efecto anticoagulante:
• Alimentos ricos en vitamina A (zanahoria,
espinaca, berro, calabaza, mango, brócoli, batatas (papas
dulces), col rizada, mantequilla, lechuga verde, melón,
melocotones, papaya, guisantes, huevos, hígado).
• Alimentos ricos en vitamina C (limón, naranja,
perejil, pimiento maduro, guayaba, fruta bomba,
marañón, pimiento verde, mango, guanábana, berro, col
cruda, tomate, mamoncillo, mandarina, plátano fruta).
• Hipericum Perforatum L. (Hierba de San Juan)
• Panax ginseng C. A. Meyer. (ginseng asiático)
Interacciones con componentes de la dieta

63.  Disminuyen el efecto anticoagulante:
• Alimentos ricos en vitamina K (lechuga,
espinaca, col rizada, brócoli, col de Bruselas, germen de
trigo, aguacate, cereales, perejil, alimentos orgánicos,
algunas frutas como el kiwi, cambur o bananas,
productos de soja, algunos aceites vegetales (soja,
algodón, oliva), carnes (cordero, ternera, pollo), leche de
vaca y huevos.
• Dos cucharadas de perejil contienen un 153% de la
cantidad recomendada de vitamina K.
• Thea sinensis (L.) Kuntze (Té verde en grandes
cantidades).
Interacciones con componentes de la dieta