Intervention du médecin Laurent Abramowitz, proctologue, service d'hépato-gastro-entérologie à l'hôpital Bichat lors de la 92ème rencontre du Crips Ile-de-France "HPV : où en sommes-nous?"

1. HPV et anus :
- Fardeau pour les patients
- Quelles préventions
Laurent Abramowitz
Proctologie Médico-Chirurgicale
Hôpital Bichat – Paris
Cabinet Paris

2. Prévalence de l’HPV anal
(HPV = 1ère IST dans le monde)
• HIV -:
– Hommes hétéro : 12 % (1)
– Homo masculin : 47-60 %
– Femmes : 40 % (anus > col)
• HIV +:
– Hommes hétéro : 46 % (2)
– Homo masculin : 90 %
– Femmes : 75% (anus > col)
(1) Nyitray AG et al. J Infect Dis. 2011 Jan 1;203(1):49-57
(2) Piketti C et al. Ann Intern Med 2003; 138:453–459.

3. Prévalence des lésions
secondaires à cette infection HPV
• Incidence, en 2009, en France des condylomes
génitaux chez les hommes de 20-30 ans :
– 528/100 000
– 23 027 nouveaux cas de condylomes en France (1)
dont 90% dus à HPV 6 ou 11 (2)
(1) Aynaud O et al. Incidence rates of genital warts in young women and men in France. EUROGIN 2011.Abstract P 1-3
(2) Aubin F, EDiTH Study Group. Human papillomavirus genotype distribution in external acuminata condylomata: a
Large French National Study (EDiTH IV). Clin Infect Dis. 2008; 47(5):610-5.

4. Prévalence des condylomes
chez HIV+ ?
• Dépistage 2004 à Bichat (1)
• Proposé à 516 patients  473 dépistés
(92 %)
(1) Abramowitz et al. AIDS 2007

5. Prévalence chez HIV+
73 / 200 homo
36 %
18 / 123 hétéro
15 %
17 / 150 femmes
11 %
108 avec condylomes anaux
23 %
473 patients VIH
(1) Abramowitz et al. AIDS 2007

6. Condylomes péniens chez VIH+
• Homosexuels: 9 %
• Hétérosexuels: 7,3 %
(1) Abramowitz et al. AIDS 2007

7. Augmentation de la cohorte
• 1206 patients
– 701 homosexuels
– 247 hommes hétérosexuels
– 258 femmes
• 307 (25%) avaient des condylomes
– 34% chez les homosexuels
– 14% chez les autres
• 86 (7%) DHG
– 9% chez homo
– 4% chez hétérosexuels et 2% chez les femmes
Determinants of macroscopic anal cancer and pre-cancerous lesions in 1206 HIV-infected screened patients.
Abramowitz et al. Colorectal disease 2015. In press.

8. Dysplasie bas
grade
Dysplasie haut
grade
Femmes (1)
(VIH+/VIH-)
12% / 5% 9% / 1%
Hétéro masculins
(VIH+) (2)
16% 18%
Homo masculins
(VIH+/VIH-) (3)
29% / 8% 24% / 15%
(1) Coutlee F, et al. Sex Health 2012 ; 9 : 547- 55.
(2) Piketty C et al. Ann Intern Med 2003.
(3) Machalec DA et al. Lancet Oncol 2012.

9. L’HPV TOUCHE LES FEMMES ET LES HOMMES
Nombre annuel de nouveaux cas de cancers et de verrues
génitales
associés au HPV 6/11/16/18 en Europe *
*Le nombre annuel de nouveaux cas de cancer est calculé à partir des taux d’incidence brute de la base de données d’IARC (1998-2002) et
des estimations de population d’Eurostat 2008 ; Estimation de Globocan 2008 pour le cancer du col de l'utérus ; les taux de prévalence
publiés du HPV ont été appliqués ici (pour l’Europe, lorsque ces informations étaient disponibles)
Cervical Cancer
Anal Cancer
23,000
Vulvar & Vaginal Cancer
3,700
1000Penile Cancer
Oro pharyngeal
cancer
Anal Cancer
329,000 292,000
Genital warts Genital warts
MALE FEMALE
2,300
2,8001,600
11,600
Oro pharyngeal
cancer
Cancer du pénis
Cancer anal
Cancer ORL
Cancer anal
Cancers de la vulve et du vagin
Cancer ORL
Cancer du col de l’utérus
Verrues génitalesVerrues génitales

10. Le virus HPV est LE virus oncogène
du cancer de l’anus (1)
• Étude des cancers anaux en France (2)
– 366 cancers anaux
–HPV sur 96,7% des cancers
– HPV16 = 75%; HPV 16 et/ou 18 = 78%
• (1) Grabar et al.Cancéro dig. Vol. 3 N° 4 - 2011 - 251-257
• (2) Abramowitz L, Jacquard AC, Faroud F et al. Int J Cancer 2010

11. Cancer
DHG
DBG
Persistance de l'ADN
Infection HPV
Baisse de
l’immunité
Système constitutionnel
de contrôle de la
division cellulaire
Système cytokinique
de contrôle de la
division cellulaire
IFB endogène
bloqué
Hausse E6-E7
Baisse E2
Augmentation
de l’instabilité
chromosomique
aneuploïdie,
modifications de
l’ADN de l’hôte

12. Chiffres 2006 du cancer anal
en France (1)
• 3711 cancers
• Coût > 34 000 000 euros /an
(1) Abramowitz et al. Rev Epidemiol Sante Publique. 2010
Oct;58(5):331-8.

13. Cancer de l’anus dans la vraie
vie, pour les patients
• Traitements :
– Radio-chimiothérapie (6 semaines)
– Si échec : amputation de l’anus +/-périnée
(poche à vie)

14. Cancer de l’anus dans la vraie vie,
pour les patients
• Séquelles quasi systématiques : dermite,
rectite, rétrécissement anal, incontinence
anale…

15. Prévention ?
• Prévention secondaire
 Politique de dépistage : seulement populations à
risques  VIH

16.  Rapport Morlat 2013 (1)
(suivi des patients VIH par le Ministère de la Santé)
• « Dépistage par examen proctologique
avec anuscopie des homosexuels
masculins et patients avec ATCD dysplasie
du col ou de condylomes ano-génitaux »
(1) Rapport Morlat 2013, chapitre 7 sur les cancers, 231-251.

17. Mise en œuvre très lourde et
difficile en pratique
• Toujours pas effective en pratique malgré 10 ans de
recommandations (Rapport Yéni 2006) (pire qu’avec le col)
• 160 000 VIH+  avec 10 patients par vacation et 1 vacation par
semaine  Nécessité de 400 praticiens… seulement pour le
dépistage
• 23% de condylomes => 40 000 pts à traiter 2 à 6 fois par an =>
• Je ne parle pas de l’anuscopie haute résolution : actuellement en
France, moins de 10 proctologues maitrisent cet outils (pas de
cotation, temps…)

18. Thérapeutiques en procto
Bistouri électrique et/ou pommade
imiquimod
Retentissement majeur (1):
Douleurs
Récidives +++ => traitements prolongés
Abstinence sexuelle prolongée
Exclusion sociale
(1) Mortensen GL et al. BMC Research notes 2010,3:280

19. Constats
• Prévention secondaire
– Politique de dépistage : VIH et pop à risque
indispensable mais ne peut être suffisant
• Seule la prévention primaire peut laisser
espérer un réel contrôle de cette infection
– Protection des IST indispensable mais pas
suffisant pour l’HPV (contamination manu-
portée)
– Reste le vaccin

20. Avons-nous un vaccin efficace ?
• Oui clairement démontré chez les filles….
 Etudes NEJM, Lancet…
Reco France : vaccination des filles
• Puis études Australiennes dans la vraie vie,
bénéfices majeurs si …couverture vaccinale
élevée des filles
Type 6
L1
5 x L1
L2
5 x L1
Microscopie atomique

21. Juin 2011 : Quasi disparition
condylomes chez femmes < 21 ans*
( Melbourne)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2004a 2004b 2005a 2005b 2006a 2006b 2007a 2007b 2008a 2008b 2009a 2009b 2010a 2010b 2011a 2011b
* Read & al. Sexual Transm
Infec2011 ; Grlulich A
EUROGIN 2012
Début du programme de
vaccination par Gardasil

22. Incidence des CIN2+ en Australie
• Réduction significative chez les jeunes femmes
< 18 ans
è Pas de variation significative observée dans les autres groupes d’âge
è Confrontation nécessaire des données du Programme National australien de Vaccination et des
Registres des Frottis pour confirmer ces observations

23. Mais couverture vaccinale
française pire que médiocre
(l’une des pires au monde)
et s’aggravant

24. Couverture Vaccinale HPV au moins 1 dose par âge
24%
11%
7% 5% 3%
33%
18%
11%
7%
32%
15%
11%
33%
21%
24%
24%
43%
57%
64%
66%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
14 ans en 2012 15 ans en 2012 16 ans en 2012 17 ans en 2012 18 ans en 2012
Vaccinée à fin JUIN 2012 Vaccinée à fin JUIN 2011 Vaccinée à fin JUIN 2010 Vaccinée à fin JUIN 2009 Vaccinée à fin JUIN 2008
Juin 2012 : Erosion de la Couverture Vaccinale de 9 points
sur cohorte des 14 ans et 7 points chez les 15 ans
Thalès CMA
- 9 pts
- 7 pts

25. Raisons ?
• Battage médiatique irresponsable
• Et appui mou des responsables politiques

26. OMS
12 mars 2014
• L’OMS réaffirme la balance bénéfice-risque favorable,
et s’alarme des préjudices potentiels causés par des
polémiques fondées sur des observations et des rapports
isolés.
• Car le discrédit jeté sur la vaccination HPV concoure à
une perte de chance pour les jeunes filles non vaccinées
d’accéder au seul moyen de prévention primaire contre
les maladies liées aux papillomavirus humains.

27. Questions/Réflexions
• Pourquoi cette décision politique de vacciner moins de la moitié
de la population pour des pathologies touchant les 2 sexes?
• Ethique par rapport aux filles, pour éviter une IST touchant les 2
sexes ?
• Ethique par rapport aux garçons qui ne peuvent pas se protéger ?
• Que feront les milliers de patients avec cancers HPV (Génitaux,
anaux et ORL) dans 10-20 ans qui auraient pu être vaccinés si
politique adaptée

28. Donc
• Soit se battre pour améliorer couverture
vaccinale (25  80%)  vœux pieux en France
(dénigrement facile, jette le doute…la pente sera
très longue à remonter (ex hépatite B))
• Soit élargir population à vacciner
• Ou les 2 pour enfin éradiquer ce problème

29. Vaccin efficace chez les garçons
aussi ?
• Oui au niveau du pénis (1)
• Oui au niveau de l’anus (2)
• Était-ce logique de se poser la question si un vaccin serait efficace
chez les filles et pas les garçons ???
(1) Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S et al, NEJM 2011;401-411
(2) Palefsky et al. NEJM 2011

30. Avantages vaccination des
garçons
• Bénéfice pour les garçons  condylomes ano-
génitaux, cancer de l’anus et pénis, K ORL
• Bénéfice pour les filles
 Immunité de groupe par réduction de la circulation
du virus
Désexualiser cette vaccination c’est améliorer son
acceptation (notamment par les parents)

31. Faible CV: Impact de la vaccination mixte
• Les pays ayant une CV globale < 50% bénéficieraient de la
vaccination mixte (Brisson M et al, JID,2011, 204;372-6)
• Plus couteux d’augmenter la couverture des filles que d’ajouter
les garçons (Kim J, BMJ, 2009, 339, 3884)

32. ÉCHEC DE LA VACCINATION SÉLECTIVE
EXEMPLE DE LA RUBÉOLE EN FINLANDE
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
1960
1963
1966
1969
1972
1975
1978
1981
1984
1987
1990
1993
1996
1999
Vaccination sélective des
filles
de 11-13 ans (1975-1988)
Vaccination en routine des
enfants
14-18 mois et 6 ans (1982)
Cas
D’après Peltola H JAMA 2000

33. Et si ce n’était qu’une question
d’argent ?

34. Etudes cout-efficacité =
Intégration des paramètres connus
(bénéfice si QALY < 50 000 $)
• Premières études très négatives (n’intégraient pas K
anal et ORL…)
• Intérêt de vacciner les garçons homo aux USA pour
prévenir condy pénis et cancer anal (1) ?
• Si vaccin à 12 ans  QALY = 15 290 $
• Si vaccin homo à 26 ans  QALY = 37 830$
(1) Targeted human papillomavirus vaccination of men who have sex with men in
the USA: a cost-effectiveness modelling analysis. Kim JJ.Lancet Infect Dis. 2010
Dec;10(12):845-52

35. Etudes cout-efficacité (2)
Depuis 2009 aux USA : autorisation de vacciner jeunes
garçons de 9-26 ans (tous)
Évaluation bénéfice de ce « rajout » (en plus des filles
de 9-26 ans)
QALY = 25 700 $ vs 69 000 $
(2) Impact of vaccinating boys and men against HPV in the United States.
Elbasha EH, Dasbach EJ.Vaccine. 2010 Oct 4;28(42):6858-67

36. Au Danemark
• Avec couverture actuelle vaccinale de 85% (1 dose = 123 €)
• Vaccination des filles (3 doses)  QUALY = 41 636 €
Versus vaccination des filles ET des garçons (2 doses) 
QUALY = 28 031 €
• CONCLUSIONS des auteurs:
• L’extension de la vaccination aux garçons est coût efficace
et permettrait d’accellérer la prévention des cancers, de
leurs précurseurs et des condylomes ano-génitaux chez les
filles et les garçons.
Revisiting the cost-effectiveness of universal HPV-vaccination In Denmark accounting for all
potentially vaccine preventable HPV-related diseases in males and females. Cost Eff Resour
Alloc. 2015 Feb 11;13:4. Olsen J1, Jørgensen TR2.

37. Utiles pour prévenir K ORL
• Graham DM.Cancer. 2015 Jun
• A cost-effectiveness analysis of human
papillomavirus vaccination of boys for the
prevention of oropharyngeal cancer.
• Conclusion : On the basis of this model, HPV
vaccination for boys aged 12 years may be a
cost-effective strategy for the prevention of
OPC in Canada.

38. Encore plus loin ?
• RESULTATS:
Gardasil 4 après traitement des AIN3 chez les homo VIH+ (> 27
ans) permet de diminuer le risque de cancer de l’anus de 63%
dans cette population.
Coût efficace avec un gain de 419 $ et une baisse du QALY de
0,16
Conclusion: vaccination des homos VIH+ devrait être une
recommendation forte.
Long-Term Outcomes of Adding HPV Vaccine to the Anal Intraepithelial
Neoplasia Treatment Regimen in HIV-Positive Men Who Have Sex with Men.
Clin Infect Dis. 2015 Jul 29. Deshmukh AA1, et al.

39. Réflexions vaccin HPV que pour homos masculins ?
• Avantages :
– Améliore bénéfice/risque prévention cancer anal et condylomes
• Risques :
– stigmatisation si « vaccin des homos »
– Vaccin du sexe, permissif, passeport pour favoriser
libéralisation des moeurs…etc
– Les hétéros pas protégés (si couverture vaccinale chez filles <
80%)
• Conclusion : vacciner tous les garçons mais rattrapage +++ chez
homos

40. Vaccination des garçons ailleurs ?
USA
(ACIP Oct.2011,
MMWR_23/12/
2011)3
Reco Category A
(universal)
Australie
(PBAC reco_Nov
2011)2
Positive Reco
Canada
(CCDR_January 2012)4
Reco Grade A
Germany_Saxony
(SIKO Vaccination
calendar
01.01.2013)5
Autriche
(Press Conference,
January 24th 2013)
Routine for
Boys 11 or 12yo
catch-up 13-
21yo
Routine for
Boys 12-13yo
2 years catch-
up for 14-
15yo
Males 9-26 yo
(routine between 9
and 13 yo)
Male
adolescents
"preferably
between the
ages of 12 and
17"
Primary traget:
Boys aged 10-
14 years
1. European Centre for Disease Prevention and Control. Introduction of HPV vaccines in EU countries – an update. Stockholm: ECDC; 2012
2. HPV vaccine extended to boys [media release]. Australia: Australian Government Department of Health and Aging; July 12, 2012 website:
http://www.health.gov.au/internet/ministers/publishing.nsf/Content/59C397F61CACF02FCA257A390000C65A/$File/TP059.pdf
3. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011
4. National Advisory Committee on Immunization (NACI). Update on HPV vaccines. CCDR 2012; vol 38
5. Sächsisches Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz Website:
European Centre for Disease Prevention and Control : vaccination
mixte meilleure stratégie
Rajouter les suisses  2015 : garçons 11-14 ans rattrapage -> 26 ans

41. Reco Française
chez immunodéprimés dec 2014
• chez les garçons infectés par le VIH, la vaccination est
recommandée à l’âge de 11 ans et en rattrapage jusqu’à 19 ans
révolus avec le vaccin quadrivalent avec un schéma à trois doses
selon l’AMM (M0, M2, M6) ;
• dans ces deux populations (filles et garçons), la vaccination
devra s’accompagner de la poursuite du dépistage des lésions ano-
génitales.

42. Conclusions
HPV et les garçons
• Prévalence massive de l’infection HPV dans les 2 sexes
• Dépistages indispensables (anus VIH, col…) mais ne sera pas
suffisant
• Agir en amont coûte moins cher qu’en aval
• Ethique pour les filles ET les garçons
• Soit CV> 80-90% à court terme soit vacciner les garçons
• Les décideurs devraient avoir plus peur du risque des milliers de
cancers non évités que des quelques cas d’effets secondaires non
liés au vaccin ?