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Evidenz ist essentiell – von der Idee
      zum globalen Netzwerk:
    Die Cochrane Collaboration



                        Gerd Antes
                 Deutsches Cochrane Zentrum
      Institut für Medizinische Biometrie und Informatik
              Albert-Ludwigs-Universität Freiburg


  Eröffnung der Österreichischen Cochrane Zweigstelle
              Krems, 14. Dezember 2010
Inhalt


– Vorgeschichte der Cochrane Collaboration


– Evidenz, Generierung und Nutzung


– Die Entwicklung der Cochrane Collaboration (CC)


– Produkte: Die Cochrane Library, Strukturen und Methodik


– Die Arbeit der CC im Kontext von evidenzbasierten Entscheidungen
Archie Cochrane




In the 1970s, Archie Cochrane, a
British epidemiologist, criticised the
medical profession for not having a
system to bring together the results
of relevant randomised trials.
Auf dem Weg zur Cochrane Collaboration




1971   Archie Cochrane: Effective Practice


1989   600 systematische Reviews
                                             I. Chalmers et. al. 1989


1992   Gründung des UK Cochrane Centre
1993   Gründung der Cochrane Collaboration
5. Opening of the Austrian Cochrane Branch - Gerd Antes
Geschichte




1948 Neuzeit kontrollierter, klinischer Studien

1966 Medline (National Library of Medicine, USA)
Transfer von Forschung in die Praxis

Information zu medizinischen Fragestellungen




                                                             Produktion
                                                             Evidenz -
• Klinische (randomisierte / kontrollierte) Studien
• Epidemiologische (Beobachtungs -) Studien
 ....                                                 50 %

                                      ?
 • Behandelnde Ärzte




                                                             Evidenz -
                                                             Nutzung
 • Gesundheitsbehörden, Krankenkassen, Institutionen
 • Klinische Forschung
 • Patienten
EbM = Kochbuchmedizin?




                             Klinische
           Werte
                             Erfahrung




                   externe
                   Evidenz
Information von „ähnlichen“
Menschen mit „gleicher “ Therapie
Wissenstransfer und Informationsflut




600.000 bis 1.000.000 abgeschlossene kontrollierte Studien

20.000+ randomisierte Studien / Jahr

41.000+ laufende klinische Studien           CenterWatch 2004



Know-do-gap; grand canyon;
knowledge translation; evidence into practice; . . .
Randomized controlled trial citations in Medline
                                                                                                                                      Total: 293,056

  20000                                                                                                                                                                                                                                                                                 19 3 9 1 19 4 6 2
                                                                                                                                                                                                                                                                              19 0 15

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                                                                                                                                                                                                                                                                    16 3 13
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  14000                                                                                                                                                                                                                                                  13 4 8 5

                                                                                                                                                                                                                                           12 0 14 12 2 56
                                                                                                                                                                                                                                  1152 5
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                                                                                                                                                                                                          10 3 8 1 18 8 3 57
                                                                                                                                                                                                                 10
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  10000                                                                                                                                                                                               9488

                                                                                                                                                                                                 8 2 58
                                                                                                                                                                                            759 1
      8000                                                                                                                                                                           7170
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                                                                                                                                                                   56 4 8
      6000                                                                                                                                                4 53 5
                                                                                                                                                      4446
                                                                                                                                                  3893
      4000                                                                                                                                   3 554
                                                                                                                                 3 0 502 8 55
                                                                                                                            2 550
                                                                                                        178 7 2 0 722 2 8 2
      2000                                                                              12 4 8 14 6 8
                                                                         9 3 0 12 3 8
      of hits




                                                       4 76 56 9 6 4 9
No.




                    3 9 19 4 2 17 2 71 2 8 9 3 55 3 78
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                                                                                                                                                          89


                                                                                                                                                                         91


                                                                                                                                                                                         93


                                                                                                                                                                                                       95


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                                                                                                                                                                                                                                                   03


                                                                                                                                                                                                                                                                05


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                                                                                                                                                                                                                                                                                          09
        19


                      19


                                19


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                                                                            19


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                                                                                                           19


                                                                                                                      19


                                                                                                                                 19


                                                                                                                                             19


                                                                                                                                                        19


                                                                                                                                                                       19


                                                                                                                                                                                       19


                                                                                                                                                                                                     19


                                                                                                                                                                                                                19


                                                                                                                                                                                                                           19


                                                                                                                                                                                                                                      20


                                                                                                                                                                                                                                                 20


                                                                                                                                                                                                                                                              20


                                                                                                                                                                                                                                                                        20


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                                                                                                             RCT [pt] / Date of search:
                                                                                                                  October, 2010
Zusammenfassung/Synthese von Studien



Systematische Übersichtsarbeit (Systematic Review)
ist Oberbegriff für systematische, qualitätsbewertete
zusammenfassende Darstellung von Studienergebnissen.
                                             Mulrow 1987




Meta-Analysen für die statistische Analyse
1. Formulieren der Fragestellung
   für einen Review

2. Systematische Suche
   nach relevanten Studien

3. Qualitätsbewertung der
   Studien
   (Einschluss?)

4. Zusammenfassung und ggf.
   Synthese der Studien

5. Interpretation der Ergebnisse
                                   Kunz et al. 2009
Beispiel
Thrombolyse nach
akutem Herzinfarkt
         NEJM 1992
Offene Fragen bei der Synthese



– Keine akzeptierte Stop – Regel

– Nicht publizierte Studien

– Kenntnis von laufenden Studien
„Alle“ Studien ?


  gefunden         Nicht      Nicht publiziert
                   gefunden

                      ?

    Qualität?



                   Review
5. Opening of the Austrian Cochrane Branch - Gerd Antes
Die Cochrane Collaboration




  Verfassen, Aktualisieren und Verbreiten von systematischen
                Übersichtsarbeiten in der Medizin

   Netzwerk von 28000+ aus Wissenschaft und Versorgung
Die Cochrane Library ( November / 2010)


   Unter einheitlicher Oberfläche

       • Systematische Reviews (4432); Protokolle (1973)

       • Reviews (Abstracts) des
         Centre for Reviews and Dissemination, York (15000)

       • Literaturdatenbank zu klinischen Studien (635167)

       • Reviews zu Methoden (25)

       • Literatur zur Methodik des Review-Prozesses (13721)

       • Health Technology (HTA) Reports (8908)

       • NHS Economic Evaluation Database (28991)

                                    www.thecochranelibrary.com
Nationaler Zugang in UK, Skandinavien, Spanien,
. . . Indien, Südamerika, Low-Income-Countries
Für Deutschland zu teuer?



Cochrane Library

– 1.5 $Cent / Einwohner und Jahr

– Für niedergelassene Ärzte: 1 Euro / Arzt und Jahr

– April 2010:
  DFG – Basisfinanzierung für akademische Einrichtungen;
  Akademische Lehrkrankenhäuser ausgeschlossen
28 Centres und Branches;
www.cochrane.org
http://www.cochrane.org/about-us/history
29. November 2010


The contact details for the Swiss Branch of the French Cochrane
Centre are as follows:

Cochrane Switzerland
Swiss Branch of the French Cochrane Centre
Insitut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP)
Rue de Bugnon 17
CH-1005 Lausanne
Switzerland
Phone: +41 21 314 72 62
Fax: +41 21 314 49 54
www.swiss.cochrane.org
5. Opening of the Austrian Cochrane Branch - Gerd Antes
15 Gruppen
Die Arbeit der CC im Kontext
Transfer von Forschung in die Praxis


      Klinische Studien (randomisiert, kontrolliert, prospektiv)
              Epidemiologische Studien (retrospektiv)
                      Systematische Reviews
EBM




      Health Technology     Klinische Leitlinien   Patienteninformation
      Assessment (HTA)




             Strukturierte                          Klinische
      Behandlungsprogramme (DMPs)              Behandlungspfade (GBAs)
Comparative Effectiveness Program (US)



– Comparative Effectiveness Research (CER) is the direct
  comparison of existing health care interventions to determine
  which work best for which patients and which pose the greatest
  benefits and harms. ...



– April 2009: 1 Milliarde $ Förderung
5. Opening of the Austrian Cochrane Branch - Gerd Antes
February 2010
5. Opening of the Austrian Cochrane Branch - Gerd Antes
Review- und Protokollerstellung der
                             Cochrane Collaboration

       CHI
      CRC
      THA
      HKG
      URU
      USA
      ESP
      B EL
      GER
      P OR
      RSA
2,3   A UT
       ITA
       ISR
       SIN
       FIN
      NOR
        SUI
      CA N
        IRL
      NED
      DEN
      NZL
      B HR
      A US
         UK
              0   5       10       15       20      25       30        35   40

                      Reviews und Protokolle pro Millionen Einwohner
Meta-Analysis in Medline
                                                           Total: 43965                                                                                                            6337
6500
6000
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                                                  Date of Search: November 2010
www.tripdatabase.com
Suche nach „Acupuncture“
www.cancer.gov/
cancertopics/pdq
Kein Miteinander:
Welt der Studien und medizinische Versorgung

• Publikation von Studienergebnissen zu „99%“ in englischer Sprache
  in nicht-mitteleuropäischen Zeitschriften
• Minimaler Beitrag an unabhängigen Studien aus Mitteleuropa



• Enorme Abhängigkeit von anderswo durchgeführten, in Englisch
  publizierten Studien (Anteil in allen IQWiG – Reports: 95+ %)
• Sehr hoher Anteil von Ärzten und der Professionalität im System
  liest keine englischsprachigen Artikel
• Ärzte, Patienten, Ethikkommissionen, Gutachter, Forscher …. haben
  keinen einfachen Zugang zu relevanter Information
• Keine Kultur des Umgangs mit / Entscheidungen unter Unsicherheit
• Keine Strukturentwicklung für Wissensim- und export
Globaler
Wissensaustausch




         Österreich braucht die Welt


         Die Welt braucht Österreich
Zusammenfassung


– Die Ergebnisse prospektiver, kontrollierter klinischer Studien
  bilden die wissenschaftliche Basis für Entscheidungen in der
  Gesundheitsversorgung


– Systematic Reviews sind der einzige Weg, Studienergebnisse
  unverzerrt nutzbar zu machen


– Globale Kooperation notwendig aus Ressourcegründen


– Die Gesundheitsversorgung in den meisten Ländern ist noch nicht in
  der Wissensgesellschaft angekommen


– Grundsatzentscheidung für oder gegen Evidenzbasierung
www.cochrane.de

    www.cochrane.org

www.thecochranelibrary.com

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5. Opening of the Austrian Cochrane Branch - Gerd Antes

  • 1. Evidenz ist essentiell – von der Idee zum globalen Netzwerk: Die Cochrane Collaboration Gerd Antes Deutsches Cochrane Zentrum Institut für Medizinische Biometrie und Informatik Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Eröffnung der Österreichischen Cochrane Zweigstelle Krems, 14. Dezember 2010
  • 2. Inhalt – Vorgeschichte der Cochrane Collaboration – Evidenz, Generierung und Nutzung – Die Entwicklung der Cochrane Collaboration (CC) – Produkte: Die Cochrane Library, Strukturen und Methodik – Die Arbeit der CC im Kontext von evidenzbasierten Entscheidungen
  • 3. Archie Cochrane In the 1970s, Archie Cochrane, a British epidemiologist, criticised the medical profession for not having a system to bring together the results of relevant randomised trials.
  • 4. Auf dem Weg zur Cochrane Collaboration 1971 Archie Cochrane: Effective Practice 1989 600 systematische Reviews I. Chalmers et. al. 1989 1992 Gründung des UK Cochrane Centre 1993 Gründung der Cochrane Collaboration
  • 6. Geschichte 1948 Neuzeit kontrollierter, klinischer Studien 1966 Medline (National Library of Medicine, USA)
  • 7. Transfer von Forschung in die Praxis Information zu medizinischen Fragestellungen Produktion Evidenz - • Klinische (randomisierte / kontrollierte) Studien • Epidemiologische (Beobachtungs -) Studien .... 50 % ? • Behandelnde Ärzte Evidenz - Nutzung • Gesundheitsbehörden, Krankenkassen, Institutionen • Klinische Forschung • Patienten
  • 8. EbM = Kochbuchmedizin? Klinische Werte Erfahrung externe Evidenz
  • 9. Information von „ähnlichen“ Menschen mit „gleicher “ Therapie
  • 10. Wissenstransfer und Informationsflut 600.000 bis 1.000.000 abgeschlossene kontrollierte Studien 20.000+ randomisierte Studien / Jahr 41.000+ laufende klinische Studien CenterWatch 2004 Know-do-gap; grand canyon; knowledge translation; evidence into practice; . . .
  • 11. Randomized controlled trial citations in Medline Total: 293,056 20000 19 3 9 1 19 4 6 2 19 0 15 18000 172 9 8 16 3 13 16000 1518 2 14000 13 4 8 5 12 0 14 12 2 56 1152 5 12000 10 76 9 11158 10 3 8 1 18 8 3 57 10 10 10000 9488 8 2 58 759 1 8000 7170 6 76 2 56 4 8 6000 4 53 5 4446 3893 4000 3 554 3 0 502 8 55 2 550 178 7 2 0 722 2 8 2 2000 12 4 8 14 6 8 9 3 0 12 3 8 of hits 4 76 56 9 6 4 9 No. 3 9 19 4 2 17 2 71 2 8 9 3 55 3 78 0 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 RCT [pt] / Date of search: October, 2010
  • 12. Zusammenfassung/Synthese von Studien Systematische Übersichtsarbeit (Systematic Review) ist Oberbegriff für systematische, qualitätsbewertete zusammenfassende Darstellung von Studienergebnissen. Mulrow 1987 Meta-Analysen für die statistische Analyse
  • 13. 1. Formulieren der Fragestellung für einen Review 2. Systematische Suche nach relevanten Studien 3. Qualitätsbewertung der Studien (Einschluss?) 4. Zusammenfassung und ggf. Synthese der Studien 5. Interpretation der Ergebnisse Kunz et al. 2009
  • 15. Offene Fragen bei der Synthese – Keine akzeptierte Stop – Regel – Nicht publizierte Studien – Kenntnis von laufenden Studien
  • 16. „Alle“ Studien ? gefunden Nicht Nicht publiziert gefunden ? Qualität? Review
  • 18. Die Cochrane Collaboration Verfassen, Aktualisieren und Verbreiten von systematischen Übersichtsarbeiten in der Medizin Netzwerk von 28000+ aus Wissenschaft und Versorgung
  • 19. Die Cochrane Library ( November / 2010) Unter einheitlicher Oberfläche • Systematische Reviews (4432); Protokolle (1973) • Reviews (Abstracts) des Centre for Reviews and Dissemination, York (15000) • Literaturdatenbank zu klinischen Studien (635167) • Reviews zu Methoden (25) • Literatur zur Methodik des Review-Prozesses (13721) • Health Technology (HTA) Reports (8908) • NHS Economic Evaluation Database (28991) www.thecochranelibrary.com
  • 20. Nationaler Zugang in UK, Skandinavien, Spanien, . . . Indien, Südamerika, Low-Income-Countries
  • 21. Für Deutschland zu teuer? Cochrane Library – 1.5 $Cent / Einwohner und Jahr – Für niedergelassene Ärzte: 1 Euro / Arzt und Jahr – April 2010: DFG – Basisfinanzierung für akademische Einrichtungen; Akademische Lehrkrankenhäuser ausgeschlossen
  • 22. 28 Centres und Branches; www.cochrane.org http://www.cochrane.org/about-us/history
  • 23. 29. November 2010 The contact details for the Swiss Branch of the French Cochrane Centre are as follows: Cochrane Switzerland Swiss Branch of the French Cochrane Centre Insitut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP) Rue de Bugnon 17 CH-1005 Lausanne Switzerland Phone: +41 21 314 72 62 Fax: +41 21 314 49 54 www.swiss.cochrane.org
  • 26. Die Arbeit der CC im Kontext
  • 27. Transfer von Forschung in die Praxis Klinische Studien (randomisiert, kontrolliert, prospektiv) Epidemiologische Studien (retrospektiv) Systematische Reviews EBM Health Technology Klinische Leitlinien Patienteninformation Assessment (HTA) Strukturierte Klinische Behandlungsprogramme (DMPs) Behandlungspfade (GBAs)
  • 28. Comparative Effectiveness Program (US) – Comparative Effectiveness Research (CER) is the direct comparison of existing health care interventions to determine which work best for which patients and which pose the greatest benefits and harms. ... – April 2009: 1 Milliarde $ Förderung
  • 32. Review- und Protokollerstellung der Cochrane Collaboration CHI CRC THA HKG URU USA ESP B EL GER P OR RSA 2,3 A UT ITA ISR SIN FIN NOR SUI CA N IRL NED DEN NZL B HR A US UK 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Reviews und Protokolle pro Millionen Einwohner
  • 33. Meta-Analysis in Medline Total: 43965 6337 6500 6000 5364 5500 5000 4748 4500 4155 4000 3673 3500 2841 3000 2440 2500 2068 1934 1812 2000 1404 1500 1151 1207 810 893 1000 705 540 565 438 500 254 339 33 54 115 1 6 3 13 20 17 25 0 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 (meta-analysis[mh] OR meta-analysis[pt] OR meta-anal*[tw]) Date of Search: November 2010
  • 34. Systematic Reviews in Medline Total: 20501 4500 4303 4000 3515 3500 2941 3000 2500 2222 2000 1722 1388 1500 1081 919 1000 727 566 380 500 281 174 8 8 10 7 9 7 13 12 19 32 56 77 3 4 3 4 6 4 0 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 systematic review* OR "systematic literature review*" Date of Search: November 2010
  • 38. Kein Miteinander: Welt der Studien und medizinische Versorgung • Publikation von Studienergebnissen zu „99%“ in englischer Sprache in nicht-mitteleuropäischen Zeitschriften • Minimaler Beitrag an unabhängigen Studien aus Mitteleuropa • Enorme Abhängigkeit von anderswo durchgeführten, in Englisch publizierten Studien (Anteil in allen IQWiG – Reports: 95+ %) • Sehr hoher Anteil von Ärzten und der Professionalität im System liest keine englischsprachigen Artikel • Ärzte, Patienten, Ethikkommissionen, Gutachter, Forscher …. haben keinen einfachen Zugang zu relevanter Information • Keine Kultur des Umgangs mit / Entscheidungen unter Unsicherheit • Keine Strukturentwicklung für Wissensim- und export
  • 39. Globaler Wissensaustausch Österreich braucht die Welt Die Welt braucht Österreich
  • 40. Zusammenfassung – Die Ergebnisse prospektiver, kontrollierter klinischer Studien bilden die wissenschaftliche Basis für Entscheidungen in der Gesundheitsversorgung – Systematic Reviews sind der einzige Weg, Studienergebnisse unverzerrt nutzbar zu machen – Globale Kooperation notwendig aus Ressourcegründen – Die Gesundheitsversorgung in den meisten Ländern ist noch nicht in der Wissensgesellschaft angekommen – Grundsatzentscheidung für oder gegen Evidenzbasierung
  • 41. www.cochrane.de www.cochrane.org www.thecochranelibrary.com