2. Vírus
• RNA;
• Família Togaviridae.
•Gênero Alphavírus.
Robinson MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:28-32
3 subtipos:
• West África
•East South- Central África
• Ásia
6. Período de Incubação
• O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser
humano é em média de 3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 12
dias);
• O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em média 10 dias.
8. Apresentação Clínica
•A febre tem início súbito, é
alta, associada a poliartralgia
/ artralgia intensa.
•Pode ocorrer mialgia, cefaleia
e exantema;
•A viremia pode persistir por
até 10 dias;
•Analises sorológicas indicam
que 3% a 28% apresentam
infecção assintomática;
•Pode cursar 3 fases clínicas
distintas: fase aguda,
subaguda e crônica.
9. Fase Aguda
• Febre de início súbito (> 38,5°C);
• O paciente recorda a hora de início da febre;
• Dor articular intensa;
• Cefaleia, fotofobia, dor difusa nas costas, mialgia, náuseas, vômito, erupção
cutânea e conjuntivite;
• A fase aguda pode durar de 3 – 10 dias.
10. Frequência de sintomas agudos da infecção por CHIKV
Sinal ou Sintoma
Faixa de frequência
(% de pacientes sintomáticos)
Febre 76-100
Poliartralgia 71-100
Cefaleia 17-74
Mialgia 46-72
Dor nas costas 34-50
Náusea 50-69
Vômito 4-59
Exantema 28-77
Poliartrite 12-32
Conjuntivite 3-56
11. Febre
Poliartralgia
• É a principal característica de infecção pelo vírus;
• Usualmente simétrica e compromete mais de uma
articulação;
• É um sintoma debilitante (dor/ fragilidade/ edema/
rigidez/ incapacidade);
• O edema é comum, mas não há outros sinais de
inflamação;
• Pode persistir por meses ou anos;
• Dura de poucos dias até uma semana;
• Pode ser contínua ou intermitente;
12.
13. Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Fase Aguda
14. Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Fase Aguda
15. Lesões de pele
• Normalmente está presente durante a fase aguda;
• Acometem o tórax, membros e face;
• A incidência pode chegar até 50% dos casos;
• A manifestação mais comum é um exantema
maculopapular que surgem entre dois a cinco dias após
início da febre e dura de dois a três dias;
• Eritema difuso;
• Em crianças, vesículas bolhosas;
16. Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Fase Aguda
17.
18. Fase Aguda
Fonte: http://prezi.com/kbo1_z1nf9om/chikungunya-nas-americas/ / cedido por Vitor Laerte
• Trombocitopenia leve – geralmente acima de 100.000/
mm3;
• Leucopenia – geralmente menor que 5.000 células;
• Linfopenia – menor que 1.000 células;
• Elevação discreta das transaminases;
• Proteína C Reativa e taxa de sedimentação de eritrócitos
elevados.
19. • Efeitos diretos do vírus, resposta imunológica e
toxicidade dos medicamentos;
• Estima-se 2% dos casos;
• A convulsão acomete principalmente pessoas com
história prévia de epilepsia e/ou alcoolismo.
Formas Atípicas
20. Sistema Manifestações Clínicas
Neurológico Meningoencefalite, encefalopatia, convulsões, síndrome de
Guillain-Barré, síndrome cerebelar, paresia, paralisia, neuropatia.
Ocular Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite, uveíte
Cardiovascular Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmias,
instabilidade hemodinâmica
Dermatológico Hiperpigmentação fotossensível, úlcera aftosa intertriginosa,
dermatose vesículo-bolhosa
Renal Nefrite, insuficiência renal aguda
Outro Discrasias hemorrágicas, pneumonia, insuficiência respiratória,
hepatite, pancreatite, SSIHA, hipoadrenalismo
Adaptado por Rajapakse et al. 20
Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
Formas Atípicas
21. Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
Formas Atípicas
25. Crianças
• Tem risco de manifestação
grave;
• Pode haver transmissão
materno fetal;
• Nesses casos o
comprometimento do
sistema nervoso é grave e
frequente;
• Neonatos: manifestações
hemorrágicas e instabilidade
hemodinâmica.
28. Fase Subaguda
• 2-3 meses após a fase aguda (a partir de 10 dias)
• Poliartite distal;
• Exarcebação da dor ;
• Persistência ou recaída da artralgia nas regiões previamente
acometidas;
• Astenia, prurido generalizado;
• Pode surgir lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas;
• Doença vascular periférica, fraqueza, fadiga e sintomas
depressivos;
• Tenosinovite hipertrófica subaguda (tornozelos e punhos).
29. Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Fase subaguda
30. Formas crônicas
• Sintomas persistem após 3 meses;
• Artralgia inflamatória nas mesmas articulações afetadas
durante a fase aguda;
• Evolução variável (meses a anos);
• Fatiga, depressão;
• Fatores de risco: idade maior de 45, intensidade da doença na
fase aguda; lesões reumáticas prévias.
• Persistência dos sintomas*:
• África do Sul: 12 – 18% (18 meses a 3 anos);
• Índia: 49% após 10 meses;
• Ilhas Reunion: 80 – 93% após 3 meses; 57% aos 15
meses e 47% após 2 anos.
31. Óbitos
• Normalmente ocorre na fase aguda;
• 1/1000 pacientes;
• Neonatos, idosos e adultos com comorbidades;
• Causas: falência cardíaca, falência múltipla de órgãos,
hepatite e encefalite;
• Difícil relação causal entre a infecção do vírus e o óbito.
32. Grupo de Risco
• Neonatos;
• Maiores de 65 anos;
• Portadores de
comorbidades;
• Grávidas (período
intraparto).
33. • Evidências em humanos e em modelos animais sugerem que a resposta
inflamatória do hospedeiro faz parte da doença induzida pelo vírus;
• Citocinas pró-inflamatórias, interleucinas 1 e 6 estão ativas em
pacientes com formas graves da doença;
• Há uma desregulação da resposta inflamatória;
• Há persistência do vírus no tecido conectivo;
• O vírus se replica nos tecidos articulares e é essa replicação que recruta
células inflamatórias, com monócitos, macrófagos e células natural-
killer;
• A artralgia crônica pode ser devida à persistência viral;
• Pacientes com artralgia crônica tem IgM persistentemente positivo.
Patogenia
34. Quala razãoda gravidade?
• Há uma desorganização da resposta imune;
• Persistência do vírus em articulações;
• Possibilidade da perpetuação da resposta inflamatória
por meses;
• Resposta exagerada levando a dano articular;
• Reativação de doença inflamatória;
• Descompensação de doença pré-existente.
36. Comparação das Características Clínicas e Laboratoriais de Infecções do vírus de Chikungunya e Dengue1
Características Clínicas e
Laboratoriais
Infecção pelo vírus de
Chikungunya
Infecção pelo vírus da
Dengue
Febre (>102°F ou 39°C) +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-
Cefaleia ++ ++2
Erupção cutânea ++ +
Discrasias hemorrágicas +/- ++
Choques - +
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Hematócrito elevado - ++
Trombocitopenia + +++
1 Frequência média dos sintomas de estudos onde as duas doenças foram diretamente comparadas entre
pacientes que procuravam ajuda; +++ = 70-100% dos pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0% 32,
33
2 Geralmente retro-orbital
Tabela modificada por Staples et al.34
Diagnóstico Diferencial
37.
38. Reação de Cadeia de Polimerase (RT-PCR)
Teste de Neutralização por Redução de Placas (PRNT)
Diagnóstico Laboratorial
42. Avaliação e tratamento do
paciente na fase aguda
I. Anamnese
A anamnese deve ser o mais detalhada possível e incluir,
sempre:
• Procedência e história de viagens para área endêmica
/epidêmica para Febre de Chikungunya;
• Tempo de doença com data do início dos sintomas;
• Estabelecer uma relação entre o início da febre e as
manifestações articulares;
• Característica / tempo de febre;
• Manifestações associadas;
43. • Pesquisa de fatores de risco para doença grave ;
• Uso de medicamentos – aspirina, paracetamol,
antiinflamatórios;
• Alterações na pele – exantema, prurido, dermatite esfoliativa,
hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando
eritema nodoso, úlceras orais, bolhas e vesículas;
• Queixas articulares – duração dos sinais e sintomas, a
localização das articulações primariamente envolvidas, o
padrão topográfico da progressão para outras articulações, a
natureza aguda ou insidiosa do início da doença e também a
frequência e periodicidade das dores nas articulações.
44. • Dor lombar - procurar indícios para diferenciar da lombalgia
por outras causas crônicas;
• Queixas do sistema nervoso central / periférico – convulsões,
paresia, parestesia, tontura, rebaixamento do nível de
consciência, cefaleia;
• Queixas oculares – dor ocular, redução da acuidade visual,
turvação visual, moscas volantes, olho vermelho;
• Queixas digestivas – dor abdominal, diarreia;
• Casos semelhantes no domicílio, peridomicílio e local de
trabalho;
45. II. Exame Físico
• No exame físico deve-se atentar para coleta de dados que possam apoiar
no diagnóstico diferencial de dengue;
• Avaliar a ocorrência de sinais de alarme e sinais de choque;
• Sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória,
temperatura axilar;
• Examinar a pele;
• Exame neurológico e oftalmológico;
• Exame articular;
46. • Exame físico dos membros superiores: inspeção e palpação
das mãos, observando formas e dimensões, edema, paralisia,
atrofia e contratura musculares. Em seguida, examinar o
punho, carpo e dedos. O punho, o cotovelo e o ombro devem
ser examinados da seguinte maneira:
• Observar o aspecto da pele;
• Mobilidade ativa e passiva – abdução, adução, flexão, extensão,
rotação, movimentos do ombro em suas três articulações;
• Aumento do volume;
• Crepitação;
• Limitação dos movimentos;
• Atrofias musculares;
• Nódulos.
47. • Exame físico dos membros inferiores: inspeção global dos
membros inferiores, bacia e coluna vertebral. Os pés devem
ser examinados com inspeção estática e dinâmica; os
tornozelos devem ser examinados da seguinte maneira:
• Inspeção de tornozelos e maléolo;
• Mobilidade ativa e passiva do tornozelo;
• Mobilidade durante a marcha;
• Atrofias musculares;
• Dor à compressão.
• Os joelhos:
• Inspeção;
• Examinar a pele;
• Mobilidade;
• Crepitação
48. • Fase aguda:
‒ Não existe tratamento específico;
‒ Tratamento sintomático;
‒ Paracetamol e dipirona / refratários: codeína;
‒ Repouso;
‒ Exercícios leves / Fisioterapia;
‒ Ingestão de líquidos (oral) / formas graves (volêmico);
‒ Compressas frias.
Tratamento
49. Tratamento
• Os anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, naproxeno,
ácido acetilsalicílico)
• não devem ser utilizados na fase aguda;
• O ácido acetilsalicílico também é contraindicado nessa fase da
doença pelo risco de Síndrome de Reye e de sangramento;
• Os esteroides estão contraindicados na fase aguda, pelo risco do
efeito rebote.
50. Tratamento
• Fase sub aguda / crônica:
• Terapia antiflamatória;
• Corticoterapia;
• Fisioterapia graduada;
• Injeções intra-articulares de corticoide, AINH tópico ou
oral, e metotrexate em pacientes com sintomas articulares
refratários;
• Considerar uso de morfina e derivados para analgesia de
difícil controle.
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