1. TRATAMENTO DO
SANGRAMENTO UTERINO
ANORMAL
Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro
Setor de Reprodução Humana
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
O Cotidiano do Consultório

2. CONFLITO DE
INTERESSE
NADA A DECLARAR

3. TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
• O que anormal Normal
• Mecanismos Menstruação
• Como diagnosticar padrão sangramento
• Causas SUA
• Tratamento
• Fase aguda
• Manutenção

4. O que é considerado normal ?
Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d)
Duração: 3-7 d
Volume: 20 a 80 mL

5. MEMBRANAS
LISOSSOMAIS
Endométrio / Endotélio
Exposição das
ART. ESPIRALADAS
ENZIMAS LÍTICAS
Autodigestão Camada
Funcional do Endométrio
Parede vasos

6. MEMBRANAS
LISOSSOMAIS
ARTERÍOLAS
ESPIRALADAS
ENZIMAS LÍTICAS
Endométrio / Endotélio
Autodigestão Camada
Basal do Endométrio
Parede vasos
Prostaglandinas
E e Prostaciclina
Vasodilatação ATIVADORES
PLASMINOGÊNIO
PLASMINA
Evitar coagulação
Conteúdo intra-uterino
QUEDA NÍVEIS DE PROGESTERONA

7. TÉRMINO DO FLUXO
MENSTRUAL
AGREGAÇÃO
PLAQUETÁRIA
TROMBOSE
VASCULAR
HEMOSTASIA
FIBRINA

8. PROSTACICLINA
Vasoconstrição
TÉRMINO DO FLUXO
MENSTRUAL
AGREGAÇÃO
PLAQUETÁRIA
TROMBOSE
VASCULAR
HEMOSTASIA
FIBRINA
RE-
EPITELIZAÇÃO
REGENERAÇÃO
PROLIFERAÇÃO
ENDOMETRIAL
5º - 6º dia do ciclo
X

9. Sangramento Uterino Anormal
Como fazer diagnóstico do
padrão de sangramento
???

10. Como diagnosticar o padrão de
sangramento?
Intervalo
Duração
Calendário
Menstrual
Volume

11. Como diagnosticar o padrão de
sangramento?
Volume
História da
paciente
1/3 das mulheres cuja perda menstrual excede 80 mL / ciclo
consideram seu sangramento como leve ou moderado.
15% das que apresentam perda < 20mL / ciclo relatam terem ciclos
intensos.
Brenner, 1996.

12. PBCA (Pictorial blood
assessment chart)
Score > 100 = aumento de volume
Hematina alcalina
Hb
Hematina alcalina
Estima Hb por espectofotometria
sensibilidade = 86%;especificidade = 89%
Padrão ouro

13. Sangramento Uterino Anormal
Qual é a causa ?
(orgânica ou disfuncional)

14. Sangramento
Uterino
Anormal
Sangramento
Uterino
Disfuncional
Causas orgânicas
Ginecológicas
Não-ginecológicas
(hemostasia, endócrinas,
etc)
Disfuncional
Sangramento uterino
anormal sem causa
orgânica demonstrável
Diagnóstico de
Exclusão

15. Pré-menarca
• Trauma
• Infecções vaginais
por hábitos
inadequados
• Puberdade precoce
• Lesões malignas
• Abuso sexual
21% de lesões são
malignas
Processo orgânico

16. Pós-menarca (adolescência)
• Imaturidade do eixo
Hipotâlamo-Hipófise-
Ovariano – 80%
• Distúrbios da
coagulação (Doença
de von-Willebrand) –
17%
• Gravidez/aborto
Processo
Disfuncional

17. COÁGULO
PLACA
PLAQUETÁRIA
LESÃO ENDOTELIAL NORMAL
LESÃO ENDOTELIAL
von WILLEBRAND
PLAQUETA
FIBRINA
Incidência (doença de von
Willebrand):
- população em geral: 1 a 2%
- adolescentes com
menorragia: 5 a 30%

18. Von Willebrand
Alt.plaquetas
Alt. de fatores de coagulação
1 - 2%
1/ 10.000
1/ 100.000 a 1/ 2.000.000

19. Menacme
• Gravidez/aborto
• Causas uterinas
benignas (miomas,
pólipos, adenomiose)
• Iatrogênica (medicações)
• Tireoidopatia
(sangramento irregular e
menorragia)
• Disfuncional (SOP)
Processo orgânico

20. ESHRE, Human Reproduction Update 2007, 13(5): 421–431.
Causas de SUA de 30 a 50 anos

21. Hipotireoidismo
A menorragia pode ser sintoma de
apresentação do hipotireoidismo .
Oligo/amenorréia (investigar após 2 anos da
menarca)
Leva a ↓ do vWF (coagulopatia adquirida)
A reposição de levotiroxina corrige a
coagulopatia e o sintoma de sangramento
Wilansky et al. Am J Obst Gynecol, 1989
Blesing et al. Postgrad Med, 1990.

22. Climatério – pré menopausa
• Disfuncional
• Patologia benigna
(mioma, pólipos)
• Câncer endométrio
Processo
Disfuncional

23. Climatério – pós menopausa
• Atrofia endometrial
• Patologia endometrial
(hiperplasia, pólipos)
• Câncer endométrio
Processo orgânico

24. Sangramento Uterino Anormal
Como desconfiar que o
sangramento é disfuncional?

25. SANGRAMENTO UTERINO
ANORMAL
Menorragia
Quanto mais regular
o sangramento,
maior a probabilidade
de ser uma causa
orgânica
Fertil Steril 2005;84:1345–51.

26. Sangramento Uterino Anormal
Protocolo Mínimo de
Investigação

27. Propedêutica
Intervalo < 2anos da
menarca
Observar
•Sangramento importante
•Anemia recorrente
•História (+) p/ alt. Hematológica
US, TSH e avaliação
hematologista
HMG e ββββhCG
Ciclo regular
•US (todos casos) + TSH
•Avaliação
hematologista (hiper ou
menorragia)
•Causas de
anovulação (SOP)
•US
NÃO
Ciclo irregular
SIM
Ciclo irregular Ciclo regular
Exame
Físico

28. Tratamento
Sangramento Uterino Anormal

29. Tratamento do SUA
CONTROLAR O SANGRAMENTO
PREVENIR RECORRÊNCIA
PRESERVAR A FERTILIDADE
CORRIGIR DISTÚRBIOS ASSOCIADOS
(ANEMIA)
OBJETIVOS

30. Passos para o tratamento de
sangramento agudo
• Estabilizar a paciente se for o caso;
• Parar o sangramento;
• Fazer o tratamento de manutenção por
3 ciclos;
• Repor deficiências (ferro).

31. PROSTACICLINA
Vasoconstrição
TÉRMINO DO FLUXO
MENSTRUAL
AGREGAÇÃO
PLAQUETÁRIA
TROMBOSE
VASCULAR
HEMOSTASIA
FIBRINA
RE-
EPITELIZAÇÃO
REGENERAÇÃO
PROLIFERAÇÃO
ENDOMETRIAL
5º - 6º dia do ciclo
X
AINH
Antifibrinolíticos X

32. PROSTACICLINA
Vasoconstrição
TÉRMINO DO FLUXO
MENSTRUAL
AGREGAÇÃO
PLAQUETÁRIA
TROMBOSE
VASCULAR
HEMOSTASIA
FIBRINA
RE-
EPITELIZAÇÃO
REGENERAÇÃO
PROLIFERAÇÃO
ENDOMETRIAL
5º - 6º dia do ciclo
X
AINH
Antifibrinolíticos X
Estrogênio

33. Tratamento – Cessação do sangramento
Instabilidade
hemodinâmica?SIM
1. Estabilização hemodinâmica (repor
volemia)
2. Medicações para cessar:
•EEC 25 mg EV de 4/4h ou
•VE 2 a 4 mg a cada 4 a 6 horas VO por
24 h
•Antifibrinolítico
•IPSILON (ácido épsilon
aminocapróico – amp de 1g) 50
mg/kg/dose, de 6/6 h (1 a 3 amp
de 6/6h). Diluir em SF0,9%,
ringer ou glicosado.
Transicionar para VO. Tempo
total de tto: 3 a 7 dias.
•Transamin (Ácido tranexâmico
– 1 amp -250 mg) 25-30 mg/kg ao
dia (8/8 h) – 1 a 2 amp a cada 6-
8h
Lembrar de descamar o endométrio

34. Tratamento – Cessação do sangramento
Instabilidade
hemodinâmica?NÃO
•COC (20-30 mcg de EE +P) 1 cp de 12/12h por 7d
OU
•EE 10 mcg + 2 mg de NETA 1 cp de 8/8 h por 7-10 dias
OU
•2 mg de VE ou 1,25 de EEC 4 – 6 h por 24 h, depois
mantém 1,25 mg de EEC ou 2mg de VE por 7 dias,
seguidos uso de progestagênio por 12-14 dias
•OU
•AINE ou antifibrinolítico

35. Curetagem para casos que não
resolvem com anti-fibrinolitico EV –
CONDUTA DE EXCEÇÃO.
AMP-D 150 mg não tem lugar na terapia
de parada de sangramento grave,
apenas para manutenção.
Histerectomia e Ablação – casos
refratários após compensação da
paciente.

36. Menstruação Pós-parto
•Vasoconstrição arteríolas
espiraladas
•Coagulação
•Regeneração de endométrio
•Contração do miométrio
•Coagulação
Medicações de
contração do
miométrio não tem
função na parada da
menstruação

37. Tratamento – Manutenção
É necessário?
Fazer o tratamento de manutenção por
3 ciclos

38. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
TRATAMENTO de MANUTENÇÃO
AMP 5-10
mg/dia,
micronizada
200 mg/dia,
diidrogesterona
10 mg/dia
10-14 dias
Valerato de
Estradiol
+
P (AMP, LNG,
micronizada,
diidrogeste-
rona)
Contracepção
Hormonal
(via,
combinado
ou não)
GnRH análogo = casos graves onde deseja-
se a amenorréia (6 a 9 meses)

39. Causa orgânica
Tratamento específico

40. ANTIANTI--INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDESINFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES
ANTIFIBRINOLÍTICOSANTIFIBRINOLÍTICOS
ABLAÇÃO ENDOMETRIALABLAÇÃO ENDOMETRIAL
HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA
OUTRAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Casos refratários (prole
constituída)
Déficit cognitivo-motor
grave

41. • AINE:
– Testado apenas em menorragia e
hipermenorréia
– Reduz em 25 a 35% o sangramento
– Todos são iguais
• Ac Mefenâmico 500 mg de 8/8h
• Ibuprofeno 400 mg de 8/8h
Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for
heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

42. • Antifibrinolíticos:
– Testados apenas em sangramento regular
aumentado (menorragia e hipermenorréia)
– Reduzem em 30 a 55% o sangramento
– Melhor que AINE
– 3 a 7dias
– > 7 dias de uso, pode dar trombose
Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual
bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006.
Oxford: Update Software.

43. • SIU-LNG:
– Reduz em 90% o sangramento
– Melhor que AINE e antifibrinolíticos
Lethaby AE, Cooke I, Rees M.. Progesterone or progestogen-releasing
intrauterine systems for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software

44. Para redução de volume e/ou duração
do sangramento em ciclo regular

45. Resumo do tratamento
• Sangramento anovulatório agudo:
– Cessação:
• 1.Severo: antifibrinolíticos EV ou VO com
hormonioterapia. Curetagem de exceção;
• 2. Moderado: hormonioterapia ou antifibrinolítico
VO;
• 3. Leve: AINE, hormonioterapia VO ou
antifibrinolítico VO.
– Manutenção (pelo menos 3 ciclos):
contracepção hormonal, TH, P cíclica. GnRH
a em casos reservados
– Cirúrgicas: ablação endometrial (exceção) e
histerectomia (exceção)

46. Resumo do tratamento
• Sem resposta ao tratamento
medicamentoso, investigar se não há
causa orgânica;
• Alteração do volume ou duração = AINE,
antifibrinolítico ou hormonal
• Ciclos regulares com alteração do
volume e duração são mais preditivos de
alteração orgânica do que os
anovulatórios.

47. OBRIGADA!

48. Hemostasia
Adesão do fator de von Willebrand à
parede do vaso
Adesão plaquetária ao fator de von
willebrand e ativação das plaquetas =
TAMPÃO PLAQUETÁRIO
Ativação dos fatores de coagulação,
com formação do TAMPÃO DE FIBRINA

49. Sangramento
Agudo
Frequentemente
SUD
Descartar Gravidez
Tratar como SUD
Crônico
SUD ou orgânico
Investigar
Tratar

50. Sangramento Uterino Anormal
Porque ocorre sangramento
disfuncional?

51. Sangramento Uterino disfuncional -
fisiopatologia
Anovulatório
1. Supressão
Nível crítico para
descamação
(descamação
universal)[]E2
2. Ruptura
Suporte vascular inadequado