1. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
SHARED DECISION MAKING
Leading the Macrosystem and
Mesosystem for
Microsystem Peak Performance
Mirhelen Mendes de Abreu, M.D., Ph. D.
mirhelen@ufscar.br

2. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
Agenda
A panoramic overview
Understanding the concept
• Framing the concept
• Priority research issues
• The role of decision aids
Shared decision making around the globe
• The state of the art
2
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3. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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A panoramic overview
Decision makers in health care are supposed to contemplate
different ways of thinking, learning, and working to meet the
present and future challenges.
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4. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
A panoramic overview
- Framing the challenge
• A new payment method: value-based, or pay-for-
performance, purchasing
• A new information environment that provides high-exposure,
transparent outcomes data on quality and cost
• A new paradigm: shared decision making
mirhelen@ufscar.br 4

5. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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A panoramic overview
First 1996 – 2001 – 2006 –
Key words <1995 2011
citation 2000 2005 2010
SDM (1474) 1968 61 97 380 760 176
Source: Pubmed/ Medline on December 13th, 2011
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6. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
Shared decision making:
Understanding the concept

7. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
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8. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
mirhelen@ufscar.br 8

9. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
mirhelen@ufscar.br 9

10. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
Paternalism describes a situation where health professionals
take decisions ‘on behalf’ of patients.
Informed choice describes a method where patients are
provided the information, in order to make decisions. The
decision is their responsibility – and theirs alone.
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11. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Shared Decision Making
SDM involves at least two (often many more) participants –
the health professional and the patient
Both parties take steps to participate in the process
Information sharing is a prerequisite
Information about “risks” and “values” is needed
A decision is made or deferred
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12. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
Shared decision making:
What are the priority research
issues?

13. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
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14. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
Levels of investigations
Micro
– Groups of providers; individual providers; individual
patients
Meso
– Health care system practices; academic health center
training
Macro
– Governmental policies; national research funding agenda
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15. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Journal of Interprofessional Care, 2011
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16. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
Shared decision making:
How do we implement it?
- The role of decision aids -

17. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
• Decision aids (DAs)
Tools designed to provide information to patients
about options, probabilities of harms and benefits, and
to enable values to be clarified: can be paper- or web-
based, decision boards, CDs.
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18. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
Rev Bras Reumatol 2006; 46 (4), 266 - 272

19. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
• Decision aids (DAs)
How to present/translate risk information to the lay
public?
Charles & Gafni, 2006
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20. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
Communicating risks
One of the stages of shared decision making
Provide information in preferred format
Checking: understanding & reactions
Elwin G, 2008
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21. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
• Risk communication – definition
“The open two-way exchange of information and
opinion about risk, leading to better understanding
and better (clinical) decisions”.
Ahl et al. RSTOIE 1993;12:1045-1053
mirhelen@ufscar.br 21

22. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos

23. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
Clinician attributes
– Competence
– Caring
– Trust
• Context for understanding
• Acknowledge uncertainty
Paling BMJ 2003;327:745-8
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24. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos

25. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
• How do we implement SDM in clinical practice
Particular emphasis might be placed on
(i) Underserved populations (low literacy, low numeracy,
low income, non-native language speaking, rural patients and
inner-city patients)
(ii) Patients with chronic conditions; and
(iii) Cross-cultural adaptation and dissemination of DAs
and SDM
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26. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
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Shared decision making:
How do we teach it?

27. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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• Implementing shared decision making
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28. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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The integration of implementation of practice guidelines
with implementation of SDM
The challenges
Guidelines evolve and increasingly call for the
incorporation of patient’s preferences, goals and concerns.
It is critical to ensure that providers have the skills to do
this well.
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29. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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“Evidence alone is never sufficient to make a
clinical decision (or practice guideline), it is
vital that patients values and preferences be
included as well”.
(Victor Montori)
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30. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
Shared decision making
around the globe
-The state of the art-

31. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Shared Decision Making Around the Globe
ZEFQG 2011, 105 (4)
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32. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
mirhelen@ufscar.br 32

33. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
ISRAEL
CHILE
mirhelen@ufscar.br 33

34. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
BRAZIL
mirhelen@ufscar.br 34

35. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos

36. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
International Shared Decision Making Conferences
2001 – Oxford, UK - Network
2003 – Swansea, Wales – SDM: New conversation with patients
2005 – Canada – Implementing Shared Decision Making in
Diverse Health Care Systems and Cultures
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37. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
International Shared Decision Making Conferences
2007 – Freiburg – The patient as a partner
2009 – Boston - Shared Decision-Making in Health Care:
Achieving Evidence-Based Patient Choice
2011 – Maastricht - Bridging the gap between research and
practice: patient pull or clinician push?
mirhelen@ufscar.br 37

38. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
International Shared Decision Making Conferences
2013 – Peru – First time in Latin America
Globalizing SDM: Pacientes @ the centre of healthcare
mirhelen@ufscar.br 38

39. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Departamento de Clínica Médica
Centro Latino Americano de Pesquisa em Biológicos
SHARED DECISION MAKING
- The case of biosimilars -

40. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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THANK YOU!
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