Anastomosis intestinales

1. Anastomosis
Intes,nales
Dr.
Alonso
Bulboa
Fuentes
2015

2. Introducción
• Sutura:
intervención
para
juntar
2
bordes
de
un
tejido
que
ha
sido
lesionado
o
intervenido.
• Manuales
y
mecánicas.
• Factores
que
influyen:
dependientes
del
órgano
y
de
la
técnica
quirúrgica.

3. Factores
dependientes
del
órgano
• Estructura
• Vascularización
• Acciones
mecánicas
que
debe
soportar
la
sutura
• Sep,cidad

4. Factores
dependientes
del
órgano:
Estructura
• 4
capas:
mucosa,
submucosa,
muscular,
serosa.
• Más
importantes:
submucosa
y
serosa.
• Submucosa:
gran
resistencia
a
la
tensión.
• Serosa:
mesotelio,
rápida
regeneración
y
cubre
en
pocas
horas
la
sutura.
Contribuye
a
la
impermeabilidad
y
barrera
a
infecciones.
• Mucosa:
escasa
resistencia,
importante
que
sus
bordes
queden
aproximados,
para
recubrir
parte
interna
de
la
sutura,
prevenir
cicatrización
viciosa
con
riesgo
de
estenosis.

5. Factores
dependientes
del
órgano:
Vascularización
• Falta
de
irrigación:
isquemia,
necrosis
y
Rstula.
• En
el
intes,no
y
colon:
cuidar
que
vasos
marginales
lleguen
hasta
el
lugar
de
sección.

6. Factores
dependientes
del
órgano:
Acciones
mecánicas
que
debe
soportar
la
sutura
• Peristal,smo
y
contenido
que
debe
soportar
el
órgano.
• Nunca
deben
quedar
a
tensión
y
deben
permi,r
los
movimientos
peristál,cos
sin
inconvenientes.
• Primeros
días
postoperatorios
hay
disminución
del
peristal,smo,
se
debe
tener
cuidado
con
el
contenido
intraluminal.

7. Factores
dependientes
del
órgano:
Sep@cidad
• Prevenir
condiciones
asociadas
al
procedimiento
que
puedan
provocar
una
infección
del
si,o
quirúrgico.
• Profilaxis
an,bió,ca,
aislar
el
campo
operatorio
durante
apertura
de
vísceras,
disminuir
el
,empo
de
apertura
visceral.

8. Factores
dependientes
de
la
Técnica
Quirúrgica
1. Ser
sólida:
tejidos
y
sutura
deben
ser
capaces
de
soportar
tensiones
a
las
que
van
a
estar
expuestos.
2. Ser
hermé@ca:
riesgo
de
Rstulas.
Evitar:
interposición
de
grasa,
dejar
mucosa
exteriorizada,
puntos
perforantes
totales
con
sutura
de
calibre
grueso.
3. Buena
hemostasia:
prevenir
formación
de
hematomas
con
riesgo
de
dehiscencia
de
la
sutura.
4. Tener
buena
vascularización.
5. No
ser
estenosante:
menor
riesgo
con
surget.

9. Técnica:
¿puntos
separados
o
surget?
• Surget:
más
rápido,
buena
hemostasia
y
herme,cidad.
• Riesgo:
si
hay
falla
en
la
técnica
la
dehiscencia
es
mayor.
• Puntos
separados:
para
suturas
y
anastomosis
pequeñas.
• También
cuando
existe
incongruencia
de
los
cabos,
mejor
usar
puntos
separados.

10. Puntos
especiales:
Cushing
• Seromusculares
y
se
realizan
en
el
sen,do
longitudinal
de
la
sutura.
• Invaginante
y
permite
buena
aproximación
de
la
serosa
de
ambos
bordes.

11. Puntos
especiales:
Lembert
• Seromuscular,
invaginante
y
transversal
a
la
línea
de
sutura.

12. Lembert
corrido

13. Puntos
especiales:
Schmieden
• Punto
total,
perforante
e
invaginante.
• Queda
sutura
interpuesta
entre
los
bordes.

14. Puntos
especiales:
Schmieden
cruzado
o
de
Cúneo.

15. Puntos
especiales:
Connel
-­‐
Mayo
• Punto
que
abarca
todas
las
capas,
invaginante.
• Requiere
buena
hemostasia
previa

16. Punto
de
Connel

17. Suturas
en
un
plano
• Un
plano
extramucoso:
serosa,
muscular
y
submucosa.
Produce
menos
estenosis,
más
económica
y
más
rápida.
• Totales:
no
es
recomendable
en
tracto
diges,vo.

18. Suturas
en
2
planos
• Un
plano
total
interno
y
otro
externo
seromuscular.
• Plano
interno
mucoso
y
externo
seromuscular.

19. Suturas
mecánicas:
Modelo
GIA
• Sutura
mecánica
lineal
cortante.
• Coloca
dos
hileras
dobles
de
grapas
de
,tanio
alternas
y
paralelas,
y
corta
al
medio
dividiendo
las
hileras.
• Longitud:
60
y
80
mm,
agrafes
2.5
,
3.5
y
4.8
mm.

20. Modelo
GIA

21. Anastomosis
con
GIA

22. Sutura
mecánica
circular:
EEA
• Cabezal:
doble
corona
de
agrafes
4.8
mm
y
una
cuchilla
circular,
por
dentro
un
eje
para
recibir
al
yunque.
• Diámetro
del
cabezal
y
yunque
determinan
el
del
lumen
anastomó,co.

24. Sutura
mecánica
circular

26. Complicaciones
suturas
mecánicas
• Dehiscencia
y
estenosis.
• Cirugía
colorectal,
dehiscencia
7
al
13%
• Cicatrización
en
EEA
es
limitada,
se
de,ene
cuando
el
epitelio
cubre
a
ambos
cabos
enfrentados,
se
produce
en
poco
,empo
(<
2
semanas)
• Estenosis:
por
dehiscencia
o
complicaciones
infecciosas.

27. Anastomosis
intes@nales
• Precauciones:
– camplear
extremos
– proteger
con
compresas
campo
operatorio
– asegurar
buena
irrigación
sanguínea
a
los
extremos
– línea
de
sutura
libre
de
tensión
– técnica
atraumá,ca
que
incluya
la
submucosa.
• Denudar
1
cm
o
menos
de
los
extremos,
evitar
esquele,zación
excesiva
para
no
comprometer
irrigación.
• Anastomosis:
termino
–
terminal,
termino
–
lateral
o
latero
–
lateral.
Principal
factor:
diámetro
de
los
extremos.

28. Anastomosis
intes@nales
• En
caso
de
incongruencia
entre
los
cabos,
realizar
maniobras
para
aumentar
perímetro
del
cabo
menor.
1. Corte
oblicuo
del
cabo
intes,nal.
2. Corte
de
Cheatle
en
borde
an,mesentérico.

30. Anastomosis
término
-­‐
terminal

31. Anastomosis
término
–
lateral.

32. Anastomosis
latero
-­‐
lateral

33. ¿Sutura
mecánica
o
manual?
• Metaanálisis
para
anastomosis
ileocolica,
sutura
mecánica
menor
tasa
de
dehiscencia
que
sutura
manual
(p
=
0.03)
(1)
• Metanálisis
anastomosis
colorectal:
evidencia
insuficiente
para
demostrar
superioridad
de
uno
u
otro
método.
(2)
1. Choy
PY
et
al,
Stapled
versus
handsewn
methods
for
ileocolic
anastomoses.
Cochrane
Database
Syst
Rev.
2007;
(3):
CD004320.
2. Neutzling
CB
et
al.
Stapled
versus
handsewn
methods
for
colorectal
anastomosis
surgery.
Cochrane
Database
Syst
Rev.
2001;
(3):
CD003144.

34. Conclusión
• Considerar
factores
del
órgano
y
de
la
técnica
para
asegurar
una
buena
sutura.
• Incluir
submucosa
y
serosa
en
sutura.
• Determinar
,po
anastomosis
según
perímetros
y
segmentos
intes,nales
involucrados.
• Sutura
mecánica
presentaría
menor
tasa
de
dehiscencia,
pero
aún
falta
evidencia
para
todos
los
,pos
de
anastomosis.