Protocolo de Enfermagem do PSF de Paracatu

Prefeitura Municipal de Paracatu
Secretaria Municipal de Saúde
PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM DO
PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMILÍA DE PARACATU-MG.
Paracatu-MG
2015

LISTA DE TABELAS
TABELA 01 Situações de risco para a saúde da criança.......................... 24
TABELA 02
Frequência respiratória normal, segundo a Organização
Mundial de Saúde (OMS)...................................................... 27
TABELA 03 Frequência cardíaca normal.................................................. 27
TABELA 04
Evolução do perímetro cefálico esperado do 1º ao 2º ano
de vida................................................................................... 34
TABELA 05 Evolução do crescimento: (estatura)..................................... 35
TABELA 06 Condutas e intervenções quanto ao uso de sulfato ferroso.. 37
TABELA 07
Atribuições de Pontos de Acordo com o Risco
Cardiovascular Global para Mulheres................................... 65
TABELA 08 Risco cardiovascular Global em 10 anos: para mulheres..... 65
TABELA 09
Atribuição de pontos de acordo com risco cardiovascular
global: para homens.............................................................. 66
TABELA 10 Risco cardiovascular global em 10 anos: para homens........ 66
TABELA 11
Classificação da pressão arterial de acordo com a medida
casual em maiores de 18 anos..............................................
82
TABELA 12 Escore de Framingham revisado para homens..................... 85
TABELA 13 Estimativa de risco cardiovascular para homens.................. 86
TABELA 14 Escore de Framingham revisado para mulheres................... 87
TABELA 15 Estimativa de risco cardiovascular para mulheres................ 88

LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Atividades dos diferentes níveis de atenção em saúde no
manejo operacional das IST................................................... 14
QUADRO 2 Tratamento para corrimento vaginal....................................... 18
QUADRO 3 Tratamento para Vaginose Bacteriana................................... 19
QUADRO 4 Tratamento para Tricomoníase............................................... 20
QUADRO 5 Cuidados com o RN – Orientações durante as visitas
domiciliares.............................................................................. 22
QUADRO 6 Situações de risco para a saúde da criança........................... 23
QUADRO 7 O calendário de acompanhamento ........................................ 25
QUADRO 8 Tópicos do exame físico na primeira consulta do recém-
nascido.................................................................................... 28
QUADRO 9 Vigilância do desenvolvimento da criança de 0 a 9 anos........ 33
QUADRO 10 Volume e frequência da refeição láctea para crianças não
amamentadas, de acordo com a idade................................... 38
QUADRO 11 Esquema alimentar para crianças amamentadas...................
39
QUADRO 12 Esquema alimentar para crianças não amamentadas............ 39
QUADRO 13 Grupo de alimentos................................................................. 39
QUADRO 14 10 Passos para alimentação saudável.................................... 40
QUADRO 15 Patologias mais comuns na infância....................................... 41
QUADRO 16 Rotina de atendimento............................................................ 42
QUADRO 17 Tipos de Diarreia..................................................................... 43
QUADRO 18 Exame físico............................................................................
43

QUADRO 19 Avaliação da hidratação........................................................ 44
QUADRO 20 Sinais e sintomas de alerta.................................................... 49
QUADRO 21 Cuidados para garantir a segurança das crianças, a fim de
evitar acidentes...................................................................... 52
QUADRO 22 Alterações comportamentais da criança e do adolescente
em situações de violência...................................................... 55
QUADRO 23 Diferenças entre diabetes tipo 1 e tipo 2............................... 61
QUADRO 24 Critérios de identificação de pacientes com alto risco de
eventos coronarianos. .......................................................... 63
QUADRO 25
Fatores agravantes de risco.................................................. 66
QUADRO 26 Classificação do índice de Massa Corporal........................... 78
QUADRO 27 Fontes Alimentares de Maior Teor de Sódio......................... 79
QUADRO 28 Condições nas quais crianças menores de 3 anos de idade
devem ter a medida da pressão arterial aferida.................... 80
QUADRO 29 Estratos e critérios para estratificação da hipertensão
arterial sistêmica, segundo a Secretaria de Estado de
Saúde de Minas Gerais......................................................... 83
QUADRO 30 Avaliação dos exames subsidiários e comentários
relevantes.............................................................................. 90
QUADRO 31 Classificação dos Riscos ao Adolescente............................. 127
QUADRO 32 Objetivos da Consulta de Enfermagem................................. 129
QUADRO 33
Informações que devem ser contempladas na consulta do
adolescente........................................................................... 130
QUADRO 34 Roteiro para a vacinação do adolescente............................. 132
QUADRO 35 Desenvolvimento puberal feminino – tabela de tanner.......... 134
QUADRO 36 Desenvolvimento puberal masculino – tabela de tanner....... 135
QUADRO 37 Abordagem da enfermagem nos transtornos alimentares.....
151

LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Locais de aplicação...............................................................
68
FIGURA 2 Misturando a Insulina.............................................................
69
FIGURA 3 Preparando a Seringa............................................................
69
FIGURA 4 Injetando ar no frasco............................................................
70
FIGURA 5 Aspirando a Insulina.............................................................
70
FIGURA 6 Retirando o ar........................................................................
70
FIGURA 7 Retirando a Seringa para aplicação......................................
71
FIGURA 8 Aplicação...............................................................................
71
FIGURA 9 Técnica de aplicação do monofilamento e pontos que
devem ser testados............................................................... 74
FIGURA 10 Medida da circunferência abdominal.....................................
80

LISTA DE FLUXOGRAMAS
FLUXOGRAMA 1 Acolhimento e atendimento a criança no serviço de
saúde............................................................................ 21
FLUXOGRAMA 2 Criança com Diarréia e Desidratação............................. 47
FLUXOGRAMA 3 Atendimento a Criança com Queixa Respiratória........... 51
FLUXOGRAMA 4 Tipos De Violência.......................................................... 56
FLUXOGRAMA 5 Alvos potenciais para a prevenção da obesidade na
infância e na adolescência............................................. 59
FLUXOGRAMA 6 Diabetes gestacional...................................................... 62
FLUXOGRAMA 7 Diagnóstico de gravidez................................................. 95
FLUXOGRAMA 8 Fluxo de atendimento ao adolescente............................ 128

LISTA DE GRÁFICOS
GRAFICO 1 Peso x idade e estatura x idade/ Sexo masculino........ 138
GRAFICO 2 Peso x idade e estatura x idade/ Sexo feminino........... 139

SUMARIO
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................. 12
2. PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AS INFECÇÕES SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS (ISTS)............................................................................. 13
2.1 Abordagem Integral do Enfermeiro as Pessoas com IST na Unidade
Básica de Saúde.......................................................................................... 14
2.2 Ações de Prevenção................................................................................... 15
2.3 Abordagem Sindrômica.............................................................................. 15
2.4 Abordagem no Corrimento Vaginal........................................................... 16
2.5 Candidíase Vulvovaginal............................................................................ 16
2.6 Vaginose Bacteriana................................................................................... 18
2.7 Tricomoníase............................................................................................... 19
3. PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA CRIANÇA....................... 21
2.8 O Acolhimento............................................................................................. 21
2.9 Visita Domiciliar do Enfermeiro ao Recém-Nascido e sua Família........ 22
2.10 Classificação de Risco da Criança............................................................ 23
2.11 Ações do Quinto Dia................................................................................... 24
2.12 A Primeira Consulta de Enfermagem da Criança..................................... 26
3.6 Desenvolvimento pôndero-estatural (DPE) 32
3.7 Exames de rotina........................................................................................ 35
3.8 Curvas de crescimento para o recém-nascido prematuro...................... 36
3.9 As consultas subsequentes....................................................................... 36
3.10 Profilaxia medicamentosa.........................................................................
37
3.11 Orientação alimentar................................................................................... 37
3.12 Patologias mais comuns na infância........................................................
41
3.13 Desnutrição energética protéica - Atendimento à criança com
desnutrição 41
3.14 Diarréia e desidratação .............................................................................. 42
3.15 Anemia ferropriva........................................................................................ 47
3.16 Parasitoses................................................................................................... 47
3.17 Consulta de enfermagem............................................................................ 48

3.18 Doença respiratória aguda......................................................................... 48
3.19 Febre............................................................................................................. 50
3.20 Saúde bucal.................................................................................................. 51
3.21 Prevenções de Acidentes na Criança........................................................ 51
3.22 Situações de violência................................................................................ 55
3.23 Obesidade na infância................................................................................. 58
3.24 Serviços de referência para assistência à criança................................... 59
4. PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA A PORTADORES DE DIABETES
MELLITUS..................................................................................................... 60
4.1 Classificação da Diabetes Mellitus............................................................ 60
4.2 Diabetes gestacional................................................................................... 61
4.3 Avaliação Clínica da Enfermagem............................................................. 62
4.4 Fatores agravantes...................................................................................... 66
4.5 Armazenamento e aplicação de insulina................................................... 66
4.6 Locais de aplicação..................................................................................... 67
4.7 Técnica de aplicação de insulina com seringa......................................... 68
4.8 Cuidados no armazenamento e transporte de insulina........................... 71
4.9 Complicações do Diabetes......................................................................... 71
4.10 Complicações Crônicas do Diabetes Passíveis de Intervenção da
Enfermagem.................................................................................................
72
4.11 Pé Diabético................................................................................................. 72
4.12 Orientações Básicas Preventivas.............................................................. 73
4.13 Avaliação nutricional................................................................................... 73
4.14 Atribuições e Competência do Enfermeiro............................................... 74
4.15 4.15 Consulta de Enfermagem no Programa de Diabetes....................... 75
5. PROTOCOLO DE CONTROLE DE HIPERTENSÃO ARTERIAL............... 78
5.1 Diagnóstico.................................................................................................. 78
5.2 Abordagem dos Fatores de Risco............................................................. 78
5.3 Rastreamento e Classificação.................................................................... 80
5.4 Classificação da hipertensão arterial sistêmica....................................... 81
5.5 Hipertensão em populações especiais 81
5.6 Consulta de Enfermagem para Acompanhamento da HAS..................... 82

5.7 Consulta de Enfermagem para Estratificação do Risco
Cardiovascular............................................................................................. 82
5.8 Passos da Consulta de Enfermagem......................................................... 88
5.9 Exames Laboratoriais Solicitados pelo Enfermeiro................................. 89
5.10 Linhas Gerais de Tratamento..................................................................... 91
5.11 Conduta de Enfermagem em Casos de Urgência e Emergência
Hipertensiva.................................................................................................
93
6. PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA MULHER......................... 94
6.1 Pré-Natal....................................................................................................... 94
6.2 Roteiro da primeira consulta........................................................................
95
6.3 Exame Físico................................................................................................. 98
6.4 Exames complementares............................................................................. 98
6.5 Condutas......................................................................................................
99
6.6 Roteiro das Consultas Subsequentes.......................................................
99
6.7 Controles maternos..................................................................................... 100
6.8 Controles fetais............................................................................................ 100
6.9 Condutas...................................................................................................... 101
6.10 Solicitação de exames complementares................................................... 101
6.11 Vacinação da Gestante............................................................................... 101
6.12 Fatores de Risco que Indicam Encaminhamento ao Pré-Natal de Alto
Risco............................................................................................................. 102
6.13 Fatores de Risco que Indicam Encaminhamento a
Urgência/Emergência Obstétrica............................................................... 103
6.14 Calendário de Consultas............................................................................. 103
6.15 Puerpério...................................................................................................... 103
6.16 Entrega de Resultado de Exame Citopatológico do Colo Uterino.......... 106
7. PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA A TUBERCULOSE PULMONAR........... 110
7.1 Conduta Frente ao Sintomático Respiratório........................................... 110
7.2 Orientação para a coleta de escarro espontâneo na unidade de saúde
e em domicílio.............................................................................................. 110
7.3 Orientação para o escarro induzido.......................................................... 112
7.4 Considerações gerais para a conservação e o armazenamento das
amostras clínicas......................................................................................... 112
7.5 Interpretação do resultado do exame bacteriológico e conduta............ 113

7.6 Atribuições comuns a todos os profissionais de saúde......................... 113
7.7 Atribuições do profissional enfermeiro..................................................... 114
7.8 Consulta de enfermagem........................................................................... 115
7.9 Visita domiciliar............................................................................................ 119
7.10 Atividades de educação em saúde............................................................. 121
7.11 Tratamento Diretamente Observado da tuberculose................................ 121
7.12 Administração do tratamento diretamente observado.............................. 123
7.13 Controle do tratamento diretamente observado........................................ 123
7.14 Indicações de encaminhamento do doente para unidade de referencia
de tuberculose............................................................................................... 125
7.15 Controle pós-cura......................................................................................... 125
8. PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE CUIDADO AO ADOLESCENTE.......... 127
8.1 Acolhimento................................................................................................... 127
8.2 Consulta de enfermagem ao adolescente.................................................. 129
8.3 Vacinas......................................................................................................... 131
8.4 Puberdade.................................................................................................... 132
8.5 As fases do crescimento esquelético....................................................... 137
8.6 Crescimento................................................................................................ 137
8.7 Sexualidade.................................................................................................. 139
8.8 Gravidez na Adolescência.......................................................................... 142
8.9 Violência Sexual.......................................................................................... 143
8.10 Saúde Nutricional........................................................................................ 145
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................................. 153

12
1. INTRODUÇÃO
O protocolo de enfermagem na Atenção Básica, no âmbito da secretaria
municipal de saúde de Paracatu – Minas Gerais, construído pelos enfermeiros
que atuam nas unidades básicas de saúde, tem como objetivo prover ao
profissional de enfermagem a segurança e o compromisso ético necessário
para que atuem com autonomia e proporcionem ao usuário do sistema
municipal de saúde uma atenção de qualidade. Esta iniciativa visa guiar e
sistematizar as ações de enfermagem, possibilitando o monitoramento e a
avaliação das ações no sistema municipal de saúde. A elaboração deste
documento foi permeada por encontros entre os profissionais, discussão, troca
de conhecimentos e pela experiência no cotidiano da saúde pública. Foram
utilizados protocolos, linhas guias e manuais do Ministério da Saúde e da
Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais. Os profissionais que
contribuíram direta ou indiretamente para a construção deste documento se
respaldaram nas diretrizes éticas e técnicas do exercício profissional. A
formação do profissional de enfermagem, seu campo de atuação e as
competências/atribuições do enfermeiro já se encontram devidamente
regulamentadas nos órgãos estaduais e federais que regulamentam a
categoria, e que dão irrestrito respaldo às suas efetivas práticas. E como a
Atenção Primária à Saúde está em constante atualização frente aos Programas
e Diretrizes adotados pelo Ministério da Saúde e o conhecimento científico é
dinâmico e aperfeiçoado constantemente, as atualizações dos Protocolos de
Enfermagem são um processo natural e necessário, que visa incorporar novos
conhecimentos e procedimentos às ações de enfermagem para objetividade,
agilidade, qualidade e maior segurança ao cliente, ao profissional e ao serviço.
Os temas abordados neste documento foram escolhidos por sua abrangência e
relevância na prática da enfermagem em atenção primária, e certamente
contribuirá para o aumento da resolutividade da consulta de enfermagem. Além
disso, atribui ao enfermeiro funções que são exercidas internacionalmente na
atenção primária à saúde, como o cuidado integral aos portadores de doenças
crônicas não complicadas mais frequentes, rastreamento das doenças mais
prevalentes na população, cuidado integral nos diferentes ciclos de vida,
abordagem sindrômica e tratamento de pacientes com resultado positivo para
infecções mais comuns em saúde da mulher.

13
2. PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AS INFECÇÕES SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS (ISTS)
A terminologia Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) passa a ser
adotada em substituição à expressão Doenças Sexualmente Transmissíveis
(DST) em consonância com a utilização internacional empregada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), pela Organização Pan-Americana da
Saúde (Opas), pela sociedade científica e por alguns países.
Destaca-se o papel do(a) enfermeiro(a) no manejo das IST em consonância
com a Portaria nº2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Política
Nacional da Atenção Básica e estabelece entre outras atribuições específicas
do(a) enfermeiro(a), a realização de consulta de enfermagem, procedimentos,
atividades em grupo e, conforme protocolos ou outras normativas técnicas
estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal,
observadas as disposições legais da profissão, a solicitação de exames
complementares, a prescrição de medicações e o encaminhamento, quando
necessário, de usuários a outros serviços. Além disso, a Lei nº 7.498, de 25 de
junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício de
enfermagem, estabelece que caiba ao enfermeiro (a), como integrante da
equipe de saúde, a prescrição de medicamentos estabelecidos em programas
de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde.

14
QUADRO 1 - Atividades dos diferentes níveis de atenção em saúde no manejo
operacional das IST
2.1Abordagem Integral do Enfermeiro as Pessoas com IST na Unidade
Básica de Saúde
1. Estabelecer uma relação de confiança, com o portador de DST,
HIV/AIDS, hepatites e HTLV, que busque a UBS.
2. Desenvolver atividades informativo-educativas de prevenção e controle
desses agravos.
3. Garantir acolhimento a todas as pessoas que busquem as UBS.
4. Organizar o processo de trabalho da unidade para atendimento da
demanda identificada na comunidade.
5. Realizar aconselhamento e oferecer o teste anti-HIV aos portadores de
DST, às pessoas vulneráveis e aos que buscam o serviço com clínica
sugestiva de DST, HIV/AIDS ou história de risco para esses agravos.
6. Promover a adesão das gestantes ao pré-natal e oferecer o teste para
sífilis, para Hepatite B e para o HIV, a todas as gestantes da área de
abrangência da unidade, realizando aconselhamento pré e pós-teste.
7. Inserir a abordagem de risco para as DST e infecção pelo HIV nas
diferentes atividades realizadas (acolhimento, atividades em grupo,
planejamento familiar, pré-natal etc.).

15
8. Utilizar a abordagem sindrômica na assistência ao portador de DST,
levando em conta o contexto pessoal, familiar e social em que a doença se
desenvolve.
9. Desencadear ações de aconselhamento/testagem e tratamento voltados
aos parceiros sexuais dos portadores desses agravos.
10. Encaminhar para a coleta de sangue ao laboratório de referência na
medida em que a unidade esteja organizada para essa atividade.
11. Realizar as ações, de vigilância epidemiológica, pertinentes a cada
caso.
12. Encaminhar as pessoas vivendo com HIV/AIDS e/ou hepatites virais ao
infectologista, e realizar acompanhamento que contribua com esses serviços
para melhorar a adesão às recomendações a ao tratamento.
2.2Ações de Prevenção
• Realizar palestras e orientações individuais ou coletivas sobre métodos
contraceptivos, estimulando o uso de preservativos;
• Abordar de forma objetiva temas sobre sexualidade e formas de transmissão
das DSTs;
• Orientar sobre redução de danos na abordagem/atendimento aos usuários de
drogas.
• Orientar a equipe da unidade sobre formas de prevenção de acidentes de
trabalho;
• Realizar ações educativas em escolas da área de abrangência e outros
espaços sociais;
• Acolhimento e estímulo à testagem para o HIV de pacientes em situações de
risco;
• Estimular atitudes de solidariedade e antidiscriminatórias e garantir os direitos
individuais e sociais das pessoas vivendo com HIV/AIDS.
2.3Abordagem Sindrômica
O profissional estará habilitado a:
1. Fazer o diagnóstico sindrômico.
2. Iniciar o tratamento imediatamente.

16
3. Realizar aconselhamento para:
a) A testagem para o HIV (anti-HIV) e sífilis (VDRL).
b) A adesão ao tratamento.
c) A promoção do uso de preservativos (masculino ou feminino) com vistas
à redução de riscos de reinfecção e transmissão para o(s) parceiros(s)
sexual(is).
d) A convocação do (s) parceiro(s) para o diagnóstico e o tratamento de
DST e infecção pelo HIV.
2.4Abordagem no Corrimento Vaginal
O corrimento vaginal é uma síndrome comum, que ocorre principalmente na
idade reprodutiva, podendo ser acompanhado de prurido, irritação local e/ou
alteração de odor.A investigação da história clínica deve ser minuciosa, com
informações sobre comportamentos e práticas sexuais, características do
corrimento, consistência, cor e odor, data da última menstruação, práticas de
higiene, agentes irritantes locais, medicamentos tópicos ou sistêmicos.
2.5Candidíase Vulvovaginal
É a infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita
a mucosa vaginal e digestiva, o qual cresce quando o meio se torna favorável
ao seu desenvolvimento. A relação sexual não é a principal forma de
transmissão, visto que esses microrganismos podem fazer parte da flora
endógena em até 50% das mulheres assintomáticas. Embora a candidíase
vulvovaginal não seja transmitida sexualmente, é vista com maior frequência
em mulheres em atividade sexual, provavelmente, devido a microrganismos
colonizadores que penetram no epitélio via microabrasões.
Os sinais e sintomas podem se apresentar isolados ou associados, e
incluem:
• Prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade variável);
• Disúria;
• Dispareunia;
• Corrimento branco, grumoso e com aspecto caseoso (“leite coalhado”);
• Hiperemia;

17
• Edema vulvar;
• Fissuras e maceração da vulva;
• Placas brancas ou branco-acinzentadas, recobrindo a vagina e colo
uterino.
Existem fatores que predispõem à infecção vaginal por Candidasp.,
entre os quais podem-se destacar:
• Gravidez;
• Diabetes mellitus (descompensado);
• Obesidade;
• Uso de contraceptivos orais;
• Uso de antibióticos, corticoides, imunossupressores ou
quimio/radioterapia;
• Hábitos de higiene e vestuário que aumentem a umidade e o calor local;
• Contato com substâncias alergênicas e/ou irritantes (ex.: talcos,
perfumes, sabonetes ou desodorantes íntimos);
• Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência), incluindo a
infecção pelo HIV.
As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto os sintomáticos
(uma minoria de parceiros sexuais do sexo masculino que podem apresentar
balanite e/ou balanopostite, caracterizada por áreas eritematosas na glande do
pênis, prurido ou irritação, têm indicação de tratamento com agentes tópicos).
A candidíase vulvovaginal recorrente (quatro ou mais episódios sintomáticos
em um ano) afeta cerca de 5% das mulheres em idade reprodutiva. Nesses
casos, devem-se investigar causas sistêmicas predisponentes, tais como
diabetes mellitus, infecção pelo HIV, uso de corticoide sistêmico e
imunossupressão.

18
QUADRO 2 - Tratamento para corrimento vaginal
2.6Vaginose Bacteriana
É caracterizada por um desequilíbrio da flora vaginal normal devido ao
aumento exagerado de bactérias, principalmente anaeróbias
(Gardnerellavaginalis, Bacteroides sp., Mobiluncus sp., micoplasmas,
peptoestreptococos), associado a uma ausência ou diminuição acentuada dos
lactobacilos acidófilos, que são os agentes predominantes na vagina normal.
Os sinais e sintomas incluem:
• Corrimento vaginal fétido, mais acentuado após a relação sexual sem o
uso do preservativo, e durante o período menstrual;
• Corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso,
algumas vezes bolhoso;
• Dor à relação sexual (pouco frequente).
Não é uma infecção de transmissão sexual,mas pode ser desencadeada
pela relação sexual em mulheres predispostas (o contato com o esperma que
apresenta pH elevado contribui para o desequilíbrio da microbiota vaginal). O
uso de preservativo pode ter algum benefício nos casos recidivantes.
O tratamento deve ser recomendado para mulheres sintomáticas, grávidas,
na presença de comorbidades, ou com potencial risco de complicações
(previamente à inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e exames invasivos no
trato genital).

19
QUADRO 3 – Tratamento para Vaginose Bacteriana
2.7Tricomoníase
É uma infecção causada pela Trichomonasvaginalis, um protozoário
flagelado cuja principal forma de transmissão é sexual (o risco de transmissão
por ato sexual é de 60% a 80%) e que infecta o colo uterino, a vagina e a
uretra.
Os sinais e sintomas são:
• Corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso;
• Prurido e/ou irritação vulvar;
• Dor pélvica (ocasionalmente);
• Sintomas urinários (disúria, polaciúria);
• Hiperemia da mucosa (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de
framboesa).

20
QUADRO 4 – Tratamento para Tricomoníase

3 PROTOCOLO DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA
3.1O Acolhimento
A organização do atendimento a criança deve ser iniciado pela captação
precoce, pelo atendimento garantido e contemplar uma série de
programadas: atendimentos individuais e coletivos; atividades educativas,
promoção à saúde com as famílias, o acolhimento e o atendimento da criança
doente.
A Caderneta da Criança é o principal instrumento utilizado
nacionalmente para esse acomp
monitoração do crescimento e desenvolvimento por meio da caderneta de
saúde da criança é considerada a ação eixo na atenção primária à saúde em
suas ações básicas, pois o documento contém os dados necessários ao
acompanhamento da saúde da criança e parâmetros o mesmo.
FLUXOGRAMA 1 - Acolhimento e atendimento a criança no serviço de saúde
Visita domiciliar do
ACS
Sem risco
Acompanhamento da crianca
pela equipe
PROTOCOLO DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA
precoce, pelo atendimento garantido e contemplar uma série de
nacionalmente para esse acompanhamento da criança até cinco anos. A
anhamento da saúde da criança e parâmetros o mesmo.
Acolhimento e atendimento a criança no serviço de saúde
RN - Recebe alta maternidade
Captação precoce do RN
Ações quinto dia
Idenficação do risco
Acompanhamento da crianca
Risco do grupo I
Indicar acompanhamento
Acompanhamento conjunto
21
precoce, pelo atendimento garantido e contemplar uma série de atividades
anhamento da criança até cinco anos. A
Acolhimento e atendimento a criança no serviço de saúde
enfermeiro
Risco do grupo II
Indicar acompanhamento
com especialista

22
3.2Visita Domiciliar do Enfermeiro ao Recém-Nascido e sua Família
Objetivos:
• Observar as relações familiares;
• Facilitar o acesso ao serviço de saúde;
• Possibilitar ou fortalecer o vínculo das famílias com as equipes de
saúde;
• Escutar e oferecer suporte emocional nessa etapa de crise vital da
família (nascimento de um filho);
• Estimular o desenvolvimento da parentalidade;
• Orientar a família sobre os cuidados com o bebê;
• Identificar sinais de depressão puerperal;
• Promover o aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida;
• Prevenir lesões não intencionais; e
• Identificar sinais de perigo à saúde da criança.
QUADRO 5- Cuidados com o RN – Orientações durante as visitas domiciliares

23
3.3Classificação de Risco da Criança
Algumas condições da população infantil configuram-se como situações
de risco e impõem um acompanhamento mais rigoroso e até mesmo o
encaminhamento para o pediatra e/ou especialista. Essas situações de risco
são divididas em dois grupos, em função do grau de complexidade requerido
para a sua abordagem:
Grupo I: são situações que impõem uma atenção mais cuidadosa,
podendo a criança ser acompanhada pela equipe de saúde, avaliando-se
periodicamente a necessidade de encaminhamento.
Grupo II: indicam a necessidade de um acompanhamento por pediatra
e/ou especialista. Essas crianças deverão ser encaminhadas a um serviço de
referência, mantendo - se o acompanhamento concomitante pela equipe de
saúde.
QUADRO 6 - Situações de risco para a saúde da criança

24
3.4Ações do Quinto Dia
A família deve ser bem acolhida e bem orientada. Como ações neste dia
estão previstas:
• Preencher a Caderneta da Criança com orientações sobre seu
objetivo e importância;
• Verificar o estado geral da criança e presença de sinais de perigo;
• Coletar o material para triagem neonatal (Teste do pezinho),
orientado a família sobre as doenças triadas e quando o resultado
chegará;
• Verificar e se necessário aplicar a primeira dose de BCG e da
hepatite B, com preenchimento da Caderneta da Criança, orientar a
família sobre as reações vacinais e retorno para as próximas
vacinas;
• Orientar sobre o aleitamento materno, cuidados com o coto umbilical
e cuidados de higiene;
• Verificar a presença de icterícia. Se esta for detectável abaixo da
cintura, a criança deve ser imediatamente encaminhada à consulta
médica ou de enfermagem;
• Agendar a primeira consulta, para a primeira semana de vida do RN;
• Verificar o estado geral da mãe e cartão
• Agendar a consulta de pós-parto para a mãe.
TABELA 01 - Situações de risco para a saúde da criança
CRIANÇAS ATÉ 2 MESES CRIANÇAS DE 2 ATÉ 5 ANOS
• Convulsões;
• A criança não consegue mamar;
• Vomita tudo que ingere;
• Frequência respiratória > 60 irpm
(contados em 1 minuto, com a
criança tranquila);
• Tiragem subcostal;
• Batimento de asas do nariz;
• Gemido;
• Convulsões;
• A criança não consegue beber
nem mamar;
• Vomita tudo que ingere;
• A criança está letárgica ou
inconsciente.
• Tiragem subcostal e/ou estridor;
• Frequência respiratória > 50
irpm até 1 ano e > 40 de 1 a 5

25
• Fontanela abaulada;
• Secreção purulenta no ouvido;
• Eritema ou secreção purulenta no
umbigo;
• Pústulas na pele;
• A criança está letárgica ou
inconsciente;
• A criança se movimenta menos do
que o normal;
• Sinais de dor á manipulação;
• Febre (temperatura axilar > 37,5º);
• Hipotermia (temperatura axilar <
35,5º).
anos (contados em 1 minuto
com a criança tranquila);
• Sinal da prega (a pele volta
lentamente ou muito lentamente
ao estado anterior);
• Olhos fundos;
• Palidez palmar acentuada;
• Emagrecimento acentuado;
• Edema em ambos os pés.
QUADRO 7 - O calendário de acompanhamento
ATIVIDADE
Dias Meses Anos
24h
após
alta
5 7 15-
21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 17 18 20 24 3 4 5
Visita domiciliar
do ACS
Mensais
Ações do quinto
dia
Visita domiciliar
do enfermeiro
Consulta médica
Consulta de
enfermagem
Grupo educativo

26
3.5A Primeira Consulta de Enfermagem da Criança
Roteiro para a anamnese:
• Identificação: nome, naturalidade, procedência, endereço de referência,
data de nascimento, idade, sexo, cor.
• Informante: relatar o nome e a ligação com a criança (pais, tios, vizinhos
etc.);
• Queixa Principal: história atual e sintomas;
• Antecedente gestacionais/história pregressa;
• Condições de nascimento: Apgar, peso, estatura, perímetro cefálico e
torácico e permanência em alojamento conjunto.
• Período neonatal;
• Doenças anteriores: doenças da infância e internações;
• Desenvolvimento neuropsicomotor;
• Alimentação: (tipo de aleitamento, idade da introdução de novos
alimentos e idade do desmame);Relatório alimentar atual;
• Vacinação: verificar presença da cicatriz de BCG se está em dia, relatar
eventos adversos.
• Medicamentos: Verificar uso de medicamentos e suplementação
alimentar.
• História Familiar;
• História Social;
• Para o exame Físico:
• Lavar as mãos com água e sabão;
• Verificar e registrar no prontuário a temperatura, peso, altura, perímetro
cefálico;
• Realizar exame físico geral da criança;
• Verificar a presença de problemas oculares (catarata, glaucoma,
estrabismo, entre outros);
• Identificar lesões sugestivas de maus-tratos e/ou negligência;
• Realizar o exame neurológico;
• Registrar o peso, altura e perímetro cefálico nos gráficos do Cartão da
Criança;
• Registrar o exame físico no prontuário.

27
O exame físico deve sempre ser detalhado. Observar hipoatividade ou
abatimento da criança, irritabilidade ou choro excessivo, sinais de maus tratos,
má higiene, abandono ou negligência (em caso de evidências, encaminhar
para o conselho tutelar local).
• Sinais vitais: temperatura (região axilar no mínimo 3 minutos), respiração
(observar tórax e frequência respiratória), pulso (tomar pulso radial ou
carotídeo, observando frequência e amplitude) e pressão arterial (casos
necessários);
Tabela 2 – Frequência respiratória normal, segundo a Organização Mundial
de Saúde (OMS)
Tabela 3 – Frequência cardíaca normal
Observar e registrar no prontuário e caderneta da criança;

28
QUADRO 8 – Tópicos do exame físico na primeira consulta do recém-nascido

32
Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM): através dos
marcos de desenvolvimento e da avaliação dos reflexos: Reação de Moro,
Pressão palmar, Sucção, Cutaneoplantar (Babinsky) e Marcha.
Avaliação dos reflexos:
• Reação de Moro - deixar o recém-nascido em decúbito dorsal, sobre um
lençol e fazer um movimento brusco puxando o lençol; o RN deverá abrir e
fechar os braços;
• Pressão palmar: colocar o dedo na palma da mão do bebê, e observar se
ele responde com flexão de todos os dedos (desaparece mais oumenos no
6º mês);
• Sucção: ao tocar os lábios com a própria mão da criança, ela responde com
movimento de sucção dos lábios e da língua (presente até 3º mês);
• Cutaneoplantar (Babinsky): fazer estímulo na região lateral externa do pé no
sentido ascendente (calcanhar para os dedos), a resposta deverá ser de
extensão com ou sem abertura em leque dos dedos;
• Marcha: elevar o bebê em suspensão vertical segurando pelas axilas, sobre
uma superfície dura; realizar o contato da planta dos pés com a superfície;
o bebê estenderá os joelhos.

33
Observação:todos esses reflexos respondem as condições de
maturidade dos centros nervosos e devem ser anotados. No caso de RN
prematuro nem todos os reflexos podem estar presentes.
QUADRO 9 – Vigilância do desenvolvimento da criança de 0 a 9 anos

34
TABELA 4 - Evolução do perímetro cefálico esperado do 1º ao 2º ano de vida
1º e 2º mês de vida:2 cm por mês; 5º ao 12º mês de vida: 0,5 cm por mês;
3º e 4º meses de vida: 1,5 cm por mês; 2º ano de vida: 0,3 cm por mês.

35
3.6 Desenvolvimento pôndero-estatural (DPE)
Registrar a aferição de peso e estatura na Caderneta da Criança, para
garantir a avaliação e o diagnóstico nutricional, através da curva de percentil. O
Recém-nascido geralmente, perde 10% do peso de nascimento até o 10º dia
de vida, depois ganha de 20 a 30 g/dia durante os 3 primeiros meses de vida e
triplica o peso de nascimento até o 12º mês de vida. Considera-se a marcação
de vários pontos na curva (pelo menos três) e avalia-se o traçado como:
• Ascendente – satisfatório
• Horizontal – sinal de alerta
• Descendente – sinal de perigo
TABELA 5 - Evolução do crescimento: (estatura)
1º semestre: 15 cm 2 anos:10 a 12 cm
2º semestre: 10 cm 3 a 4 anos: 7 cm
1 ano:25 cm Até o início da puberdade: 5 a 6 cm
A boca da criança deve ser limpa desde o nascimento, após cada mamada
e/ou refeição com a ponta de uma fralda de pano ou outro tecido macio,
umedecido em água filtrada. Algumas crianças já nascem com dentes, outros
poderão não tê-los até um ano de idade.
3.7 Exames de rotina
• Hemograma completo:
Solicitar durante a realização da consulta de enfermagem e com dúvidas em
relação ao grau da palidez palmar e mucosas;
• Protoparasitológico de Fezes (PPF)
Solicitar em casos de crianças com história anterior de anemia;
Solicitar 3 amostras, quando criança com diarréiafreqüente; infestações por
parasitas recorrentes; fezes com presença de muco.

36
3.8 Curvas de crescimento para o recém-nascido prematuro
Existem curvas específicas para o recém nascido prematuro, mas o
ganho de peso diário e a curva ascendente do cartão da criança servem para
orientar se o crescimento está acontecendo de maneira satisfatória.
3.9 As consultas subsequentes
Roteiro para a consulta de enfermagem subsequente do acompanhamento
Anamnese:
• Cumprimentar a mãe/acompanhante/criança cordialmente;
• Apresentar-se;
• Calcular a idade da criança pela DN e registrar no prontuário;
• Perguntar à mãe/acompanhante sobre o estado da criança;
• Manter contato visual e verbal com a criança;
• Verificar a evolução do peso, altura e perímetro cefálico;
• Verificar as vacinas e orientar sobre o calendário vacinal;
• Investigar a alimentação detalhadamente;
• Avaliar os principais marcos do desenvolvimento infantil;
• Avaliar os sinais de perigo e situações de risco;
• Registrar os dados no prontuário e no Cartão da Criança.
• Exame físico (seguir o modelo anterior)
• Fechamento da Consulta:
• Orientar sobre cuidados gerais com a criança;
• Orientar sobre: importância do aleitamento materno exclusivo,
imunização, aspectos do desenvolvimento normal da criança,
estimulação da criança com brincadeiras e afetividade;
• Orientar para que a mãe/acompanhante possa identificar os sinais de
perigo e, na presença destes, procurar a UBS;
• Solicitar exames complementares, se necessário;
• Prescrever medicamentos deste protocolo quando necessário;
• Verificar se a mãe/acompanhante compreendeu as orientações;
• Agendar retorno e registrar as informações no prontuário e no Cartão da
Criança.

37
3.10 Profilaxia medicamentosa
Sulfato ferroso:A faixa etária a ser atendida bem como as respectivas
condutas e intervenção estão discriminadas no quadro abaixo:
TABELA 6 - Condutas e intervenções quanto ao uso de sulfato ferroso
Idade da criança Dosagem Tempo de
permanência
Crianças de 6 meses a 24
meses.
1 a 2 mg de ferro
elementar/kg/dia
Até completar 24
meses
Crianças em aleitamento
materno misto dos 4 meses
aos 24 meses.
1 a 2 mg/kg/dia Até completar 24
meses
Crianças prematuras
(menor que 37 semanas) e
baixo peso ao nascer
(menor que 2.500g)
Encaminhar para avaliação e conduta médica.
Orientar a administração do suplemento, todos os dias, trinta minutos
antes da refeição, preferencialmente com suco de frutas cítricas e nunca com
leite. Como efeitos esperados pode-se citar fezes escuras e diarréia e a
suplementação não deve ser interrompida.
3.11 Orientação alimentar:
• Estimular o aleitamento materno exclusivo e em livre demanda até o 6º
mês de vida;
• Caso a criança não se alimente por leite materno, fazer orientação
quanto a utilização da fórmula infantil ou leite de vaca integral fluido ou
em pó;
• Orientar a mãe que o leite de vaca “in natura” fluido ou em pó, não é
considerado alimento ideal para crianças menores de 1 ano, pelo risco
de desenvolver anemia e sensibilização precoce da mucosa intestinal
dos lactentes, podendo induzir neles a hipersensibilidade às proteínas

38
do leite de vaca, predispondo-os ao surgimento de doenças alérgicas e
de micro-hemorragias na mucosa intestinal, o que contribui ainda mais
para o aumento da deficiência de ferro;
• Orientar a mãe que para crianças não amamentadas deve ser oferecido
água no intervalo entre as refeições;
QUADRO 10 - Volume e frequência da refeição láctea para crianças não
amamentadas, de acordo com a idade
Em caso de impossibilidade de utilizar fórmula láctea infantil, o leite de vaca
deve ser diluído até os 4 meses de idade da criança por causa do excesso de
proteína e eletrólitos, que fazem sobrecarga renal sobre o organismo do
lactente. Na diluição de 2/3 ou 10% (42 calorias), há deficiência de energia e
ácido linoleico. Então, para melhorar a densidade energética, a opção é
preparar o leite com 3% de óleo (1 colher de chá = 27 calorias). O carboidrato
fica reduzido, mas a energia é suprida e não é necessária a adição de
açúcares e farinhas, que não são aconselhados para crianças menores de 24
meses. Portanto, até a criança completar 4 meses, o leite diluído deve ser
acrescido de óleo, ou seja, 1 colher de chá de óleo para cada 100ml. Após o
bebê completar 4 meses de idade, o leite integral líquido não deverá ser diluído
e nem acrescido do óleo, já que nessa idade a criança receberá outros
alimentos;
• Leite integral fluído:
• 2/3 de leite fluído + 1/3 de água fervida.
• 70ml de leite + 30ml de água = 100ml.
• 100ml de leite + 50ml de água = 150ml.
• 130ml de leite + 70ml de água = 200ml (BRASIL, 2010).
O preparo de fórmulas infantis deve seguir as recomendações do rótulo
do produto.
Alimentação complementar para crianças amamentadas

39
• Deverá ser oferecida a partir do 6º mês de vida;
QUADRO 11 - Esquema alimentar para crianças amamentadas
QUADRO 12 - Esquema alimentar para crianças não amamentadas
• A introdução deve ser lenta e gradual, respeitando-se a aceitação da
criança;
• Para garantir o aporte de nutrientes, a papa salgada deve conter um
alimento de cada grupo desde a primeira oferta, principalmente carne,
para prevenir a anemia;
QUADRO 13 – Grupo de alimentos
• Orientar a família que o mel é altamente contraindicado para crianças
até 12 meses de vida. O mel é uma fonte potencial de transmissão do
botulismo, que é causado por uma bactéria chamada Clostridium

40
botulinum, risco que existe principalmente devido à deficiência de
fiscalização nas propriedades produtoras do mel in natura;
QUADRO 14 – 10 Passos para alimentação saudável

41
3.12 Patologias mais comuns na infância
QUADRO 15 - Patologias mais comuns na infância
PROBLEMA CONDUTA
Obstrução nasal Exame físico detalhado;
Orientar a mãe quanto à benignidade;
Prescrever soro fisiológico nasal para lavar as narinas;
Refluxo
gastroesofágico
Orientar sobre a benignidade;
Se estiver presente sinais de refluxo patológico encaminhar para o
médico da UBS;
Cólicas do RN Orientar quanto a benignidade nos 3 ou 4 primeiros meses;
Dar orientações gerais;
Monilíase oral e
perineal
Tratamento da monilíase oral: nistatina solução oral, 50.000 a
100.000 unidades no canto da boca de 6/6 horas
Orientações de higiene;
Tratamento da monilíase perineal: consiste em aplicação da
Nistatina tópica na região da genitália externa após cada troca de
fraldas.
3.13 Desnutrição energética protéica - Atendimento à criança com
desnutrição
Para se ter uma criança bem nutrida, faz se importante ação preventiva que
devem ser iniciadas ainda no pré-natal, com incentivo ao aleitamento materno
desde a gestação. Ao nascer a criança deve ser acompanhada com adequado
preenchimento do seu cartão acompanhamento e estímulo ao aleitamento
materno e introdução de alimentos adequados no desmame.
Dentre tantos métodos para se ter o estado nutricional da criança o que
dispende de menos tecnologia e recursos financeiros é a antropometria. No

42
primeiro ano de vida recomenda-se o índice peso/idade, pois suas alterações
estão relacionadas a desnutrição e patologias da infância.
Tratamento da desnutrição:
• Adequação da dieta: 6 a 7 refeições diárias;
• Prevenir e controlar processos infecciosos, verificando o cartão vacinal, se
atentando para sinais de alerta como febre, gemidos, olhos fundos, recusa
alimentar dentre outros sinais.
• Orientar o estímulo ao desenvolvimento neuropsicomotor que pode ser
encontrado no cartão da criança;
• Educação em saúde, incluindo toda a equipe no trabalho incentivando toda
a família a participar sensibilizando-os por tal importância;
QUADRO 16 - Rotina de atendimento
< de 2 anos Devem ter consultas com intervalo máximo de 30 dias
> 2 anos Devem ter consultas com intervalo máximo de 60 dias;
Crianças graves Deverão ser acompanhadas quinzenalmente ou
semanalmente se necessário pelo médico da UBS;
OBS: sempre acolher o desnutrido, independente de agendamento,
espaçar as consultas de acordo com a recuperação da criança.
A criança que em três meses seguidos ganhar peso satisfatório e a
curva peso-idade estiver em ascensão deverá ganhar alta. O mesmo deverá
ser acompanhado por mais três meses.
3.14 Diarréia e desidratação
A diarréia e desidratação são doenças que se caracterizam pela
perda de água e eletrólitos através das fezes e/ou vômito. As fezes estarão
com sua consistência diminuída podendo apresentar muco e até mesmo
sangue. Os vômitos podem ser precedidos por náuseas e pode acontecer em
forma de jato.

43
QUADRO 17 – Tipos de Diarreia
Fonte: Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento.. Brasília: Ministério
da saúde,2012.
Após a avaliação do quadro de diarréia o próximo passo é o exame
físico que auxiliará na classificação do estado de hidratação.
QUADRO 18 - Exame físico
Fonte: Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento.. Brasília: Ministério
da saúde,2012.
Outro método de classificação do estado de hidratação é a avaliação
da presença de alguns sinais que podem ser melhor entendidos através do
quadro abaixo:

44
QUADRO 19 - Avaliação da hidratação
SEM
DESIDRATAÇÃO
DESIDRATAÇÃO
(presença de 2 dos sinais abaixo)
DESIDRATAÇÃO GRAVE
(presença de 2 dos sinais
abaixo)
Não há sinais de
desidratação
Criança irritada/ inquieta Criança letárgica ou
inconsciente
Olhos fundos Olhos fundos
Sede, criança bebe avidamente Não consegue beber ou
bebe muito mal
Sinal da prega cuja pele volta
lentamente ao estado anterior
A pele volta muito
lentamente ao estado
anterior
Após a avaliação do grau de desidratação deve se instituir o plano de
tratamento que será estabelecido.
Plano de tratamento para desidratação
PLANO A
• Dar líquidos adicionais/ Soro de Reidratação: 50 a 100 ml/ vez para
crianças de até 1 ano e 100 a 200 ml/vez para maiores de 1 anol, se a
criança conseguir ingerir;
• Fazer pequenas correções alimentares, e estimular a alimentação
habitual pra não ocorrer piora do quadro diarréico.
• Explicar a família sobre a importância de se identificar uma piora do
quadro de desidratação e a procurar a UBS imediatamente.
PLANO B
• Este plano ele deve ser instituído para crianças com diarréia e
desidratação:
• Instituir a terapia de reidratação oral por mais ou menos 4 horas na
UBS;
• As crianças em aleitamento materno exclusivo devem continuar
apenas com o leite materno, os demais deverão voltar para
alimentação habitual após receber alta da reidratação, devendo-se
fazer correções necessárias para que não ocorra piora do quadro;

45
• Usuários em desidratação leve ( com perdas de 3 a 5 % do peso
corporal) deve ingerir 50 ml/kg de TRO mais as perdas adicionais
em um período de 4 horas e com desidratação moderada ( perda de
6 de 6 a 9% do peso) deve ingerir 100 ml/kg de soro de reidratação
em 4 horas, em intervalos de 15 a 20 minutos, limitando-se a
capacidade gástrica de 20 a 30 ml/kg/hora. Deve ser ofertado
sempre em pequenos volumes aumentando a quantidade e a
frequência aos poucos;
• A criança deve ser pesada a cada 2 horas e avaliada pela equipea
cada 30 minutos ( os sinais de desidratação devem desaparecer em
4 horas);
Se vômitos, diminuir o volume e a frequência da oferta de soro.
Após tratamento e presença de sinais de melhora a criança deve
receber alta e a família deve ser orientada a instituir o PLANO A, levando soros
de reidratação oral para ofertar a criança sempre que evacuar ou vomitar ou se
notar sinais de desidratação.
Em caso da presença de um dos seguintes sinais deve-se instituir o
PLANO C: alterações da consciência, vômitos persistentes ( 4X/hora), perda de
peso com 2 horas de TRO e ou ausência de ganho de peso, suspeita de íleo
paralítico e choque hipovolêmico.
PLANO C
• Este tratamento deve ser indicado para crianças com diarréia e
desidratação grave e deve ser realizado em ambiente hospitalar
imediatamente. A UBS deve responsabilizar-se pela transferência da
criança para o hospital, fazendo contato prévio para agilizar o
atendimento e enviar um encaminhamento explicando todos os
procedimentos realizados pela unidade de saúde.
• Deve ser realizado visita domiciliar logo que a criança receba alta
hospitalar.
• Se na unidade tiver condição suficiente para reidratação endovenosa o
enfermeiro deve encaminhar para avaliação do médico da unidade.
A criança com diarréia persistente
Caracteriza-se pela manutenção da diarréia por 14 dias ou mais e
deve ser encaminhada ao atendimento pediátrico.
Cuidados de enfermagem:

• Discutir com a comunidade sobre medidas preventivas de doenças
diarréicas (saneamento básico, higiene pessoal e de utensílios,
promoção de bom estado nutricional, importância da vacinação como
meio preventivo de doenças);
• Salientar a importância da vacina ROTAVÍRUS;
• Orientar pais e cuidadores sobre sinais gerais de desidratação.
FLUXOGRAMA 2 - Criança
Verificar
hidratação
DESIDRATAÇÃO
TRATAR
DE
ACORDO
COM O
PLANO B
SEM
DESISDRATAÇ
ÃO/
DESIDRATAÇÃ
O LEVE
TRATAR DE
ACORDO
COM O
PLANO A
DESIDRATAÇÃO
Discutir com a comunidade sobre medidas preventivas de doenças
de doenças);
Salientar a importância da vacina ROTAVÍRUS;
Orientar pais e cuidadores sobre sinais gerais de desidratação.
Criança com Diarréia e Desidratação
AVALIAR A CRIANÇA
COM SUSPEITA DE
DIARRÉIA E VÔMITO
DESIDRATAÇÃO
GRAVE
USAR O PLANO
C
DURAÇÃO DA
DIARRÉIA
MENOS DE
14 DIAS
ORIENTAR DE
ACORDO COM
O GRAU DE
DESIDRATAÇÃ
O
MAIS DE
14 DIAS
ENCAMINHAR
AO PEDIATRA
46
Discutir com a comunidade sobre medidas preventivas de doenças
Orientar pais e cuidadores sobre sinais gerais de desidratação.
ENCAMINHAR
AO PEDIATRA
SANGUE NAS
FEZES
DISENTERIA
ENCAMINHA
R AO
MÉDICO DA
UNIDADE

47
3.15 Anemiaferropriva
A anemia se caracteriza por uma concentração de hemoglobina
abaixo do normal para pessoas de mesma idade e sexo. A anemia ferropriva é
a mais comum das anemias.
Sintomas
Alguns sintomas podem estar presentes como: palidez, irritabilidade,
anorexia, falta de interesse/atenção.
• Exame físico: pode ser percebida palidez palmar, comparando a palma da mão
da mãe com a da criança e/ou outros de mesma raça. Podem ser percebidas
alterações circulatórias como sopro e taquicardia. Na avaliação do crescimento
o ganho de peso será insuficiente e ou haverá diminuição da curva de
crescimento.
Consulta de enfermagem
• Solicitar e avaliar o hemograma.
Tratamento
O tratamento deve ser através da administração de ferro por via oral e
deverá ser prescrito pelo médico da unidade;
Dar orientações quanto à ingestão de alimentos e frutas in natura que
possuam vitamina C, amassada após as refeições principais, se não for
possível a fruta pode se optar pelo suco natural mas que seja feito no
momento do uso. Estimular alimentos ricos em ferro;
Orientar sobre o escurecimento dos dentes, fezes e mudança do hábito
intestinal;
3.16Parasitoses
Os sinais e sintomas mais comuns são:
• Gastrintestinais como: dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia, constipação
intestinal, prurido anal, sangue nas fezes, distensão abdominal, prolapso retal,
eliminação de parasitas.
• Outros: hiporexia, irritabilidade, alterações de sono e comportamento, prurido
vulvar, urticária, tosse e sibilância;
• Leucograma: Eosinofilia sem história de alergia. Em casos de esquistossomose
e toxocaríase pode ocorrer intensa eosinofilia.

48
3.17 Consulta de enfermagem
1. Anamnese cuidadosa, abordando sobre sinais e sintomas, perguntar
sobre a realização de exame parasitológico de fezes (época, resultados
e tratamento);
2. Exame físico avaliando estado nutricional, sinais de anemia e abdômen
(havendo suspeita de obstrução ou semi-obstrução encaminhar ao
serviço de urgência);
3. Solicitar EPF a fresco ou com conservantes para fezes coletadas em
dias alternados;
4. Se houver relatos de eliminação de vermes deve-se encaminhar para a
consulta médica para avaliar o tratamento antes do resultado do EPF;
5. Encaminhar casos de suspeita de neurocisticercose.
6. Caso o EPF venha positivo para parasitose, encaminhar o paciente para
consulta médica para avaliação e tratamento;
7. Orientar familiares quanto:
• Uso de água tratada ou fervida;
• Lavar bem alimentos antes do consumo (deixar de molho alimentos que serão
ingeridos crus em solução de água contendo 2 gotas de hipoclorito 2% por 30
minutos);
• Proteger alimentos tampando-os contra poeira e insetos,
• Andar sempre calçados e com unhas curtas;
• Não banhar/ brincar/ utilizar água parada.
3.18 Doença respiratória aguda
Sinais e sintomas:
• Febre, coriza, obstrução nasal, tosse, dor de garganta, hiperemia de
orofaringe, otalgia, dispnéia e chiado no peito.

49
QUADRO 20 - Sinais e sintomas de alerta
Dispneia/ apneia/ insuficiência
respiratória;
Agitação;
Edema, desidratação; Convulsão ou estado pós- convulsão;
Estridor a ausculta em repouso; Dificuldade de ingerir líquidos/ sugar;
Hipotermia em menores de 2 meses e
desnutridos graves;
Palidez cutâneo e mucosas;
Instabilidade hemodinâmica.
O enfermeiro deve acolher a criança, fazendo anamnese da mesma,
questionando ao cuidador sobre sinais e sintomas apresentados anteriormente,
tipo de moradia e hábitos da família;
• Avaliação do estado geral do menor, examinar focando: sinais de dificuldade
respiratória, cianose e ou/ toxemia, tiragem intercostal, batimentos de aletas
nasais, ruídos respiratórios entre outros achados;
• Verificar temperatura corpórea (medicar se acima de 37,8) e continuar
consulta;
• Verificar frequência respiratória e se taquipneia encaminhar para consulta
médica.
Orientar o cuidador quanto a alguns cuidados para com a criança:
• Aumentar a ingestão de líquidos pela criança para fluidificar e facilitar a
excreção;
• Elevar a cabeceira da cama do menor e estimulá-lo a deitar em decúbito
dorsal;
• Evitar/ remover ambientes com umidade e mofo;
• Manter casa arejada;
• Manter repouso e alimentação adequada rica em vitamina C;
• Explicar sobre os sinais de alerta;
• Orientar retorno em 24 horas.
• Prescrição de enfermagem
Se resfriado comum:
• Instilação de soro fisiológico nas narinas sempre que necessário
(principalmente antes das refeições e antes de dormir);

• Se tosse orientar a inalação com 3 a 5 ml de soro fisiológico a 0,9% três vezes
ao dia, para auxiliar na expectoração.
FLUXOGRAMA 3 - Atendim
3.19 Febre
Temos como parâmetro a temperatura de 37, 5°C medid a na região
axilar como um estado de febre.
• Realizar exame físico focando: sinais de dificuldade respiratória, cianose e ou/
toxemia, tiragem intercostal, batimentos de
entre outros achados;
• Verificar temperatura corpórea e verificar frequência respiratória
SIM
ENCAMINHAR
URGENTEMENTE
PARA CONSULTA
SE MELHORA DO
QUADRO
ORIENTAR
CUIDADOS
CONTÍNIUOS
Se tosse orientar a inalação com 3 a 5 ml de soro fisiológico a 0,9% três vezes
ao dia, para auxiliar na expectoração.
Atendimento a Criança com Queixa Respiratória
axilar como um estado de febre.
Realizar exame físico focando: sinais de dificuldade respiratória, cianose e ou/
toxemia, tiragem intercostal, batimentos de aletas nasais, ruídos respiratórios
Verificar temperatura corpórea e verificar frequência respiratória
CONSULTA DE
ENFERMAGEM
CRIANÇA COM
QUADRO
RESPIRATÓRIO
AGUDO
ENCAMINHAR
URGENTEMENTE
PARA CONSULTA
MÉDICA
NÃO
RESFRIADO
COMUM/CONTINU
A CONSULTA DE
ENFERMAGEM
AGENDAR
RETORNO EM
24 HORAS
SE MELHORA DO
QUADRO
ORIENTAR
CUIDADOS
CONTÍNIUOS
NÃO HOUVE
MELHORA/
PRESENÇA DE
OUTROS SINAIS E
SINTOMAS
ENCAMINHA PARA
CONSULTA MÉDICA
50
Se tosse orientar a inalação com 3 a 5 ml de soro fisiológico a 0,9% três vezes
om Queixa Respiratória
Realizar exame físico focando: sinais de dificuldade respiratória, cianose e ou/
aletas nasais, ruídos respiratórios
COMUM/CONTINU
NÃO HOUVE
MELHORA/
PRESENÇA DE
OUTROS SINAIS E
SINTOMAS
ENCAMINHA PARA
CONSULTA MÉDICA

51
• Observar sinais de risco como letargia, dispnéia, vômito em grande quantidade
e em poucos intervalos, rigidez de nuca, fontanela com presença de
abaulamento, convulsão e diurese diminuída e dificuldade em ingerir líquidos;
Orientar:
• Uso de compressas frias nas regiões: abdominal, frontal e axilar;
• Uso de roupas leves;
• Controle de temperatura;
• Tempo de intervalo do uso de antitérmico;
• Não utilizar o ácido acetilsalicílico (AAS);
• Ensinar os cuidadores sobre sinais de alerta que podem aparecer e agravar o
quadro.
• Encaminhar para consulta médica.
3.20 Saúde bucal
• Avaliar o interior da boca, visualizando a gengiva, dentição e condição de
higiene;
• Avaliar o tipo de alimentação e nível de conhecimento acerca da higiene bucal
dos pais e da própria criança.
• Orientar quanto ao uso de bicos, chupetas e mamadeiras;
• Sempre que necessário deve-se encaminhar a criança para consulta
odontológica.
• A primeira consulta odontológica do bebê deve ocorrer com o nascimento do
primeiro dente, (mais ou menos entre 6 meses e 12 meses).
3.21 Prevenções de Acidentes na Criança
Orientar quanto aos riscos de acidentes na infância como quedas,
queimaduras, sufocação, medicamentos, acidentes de trânsito, dentre outros.

52
QUADRO 21 – Cuidados para garantir a segurança das crianças, a fim
de evitar acidentes

55
3.22 Situações de violência
FLUXOGRAMA 4 - Tipos De Violência
MINISTÉRIO DA SAÚDE.Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas
Famílias em Situação de Violências: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Brasília, 2010.
QUADRO 22 - Alterações comportamentais da criança e do adolescente em
situações de violência
Sinais da violência Criança Adolescente
Até 11
meses
1 a 4
anos
5 a 9
anos
10 a 19 anos
Choros sem motivo aparente
Irritabilidade freqüente, sem causa aparente
Olhar indiferente e apatia
Tristeza constante
Demonstrações de desconforto no colo
Reações negativas exageradas a estímulos comuns
ou imposição de limites

56
Atraso no desenvolvimento; perdas ou regressão de
etapas atingidas
Dificuldades na amamentação, podendo chegar a
recusa alimentar; vômitos persistentes
Distúrbios de alimentação
Enurese e encoprese
Atraso e dificuldades no desenvolvimento da fala
Distúrbios do sono
Dificuldades de socialização e tendência ao
isolamento
Aumento da incidência de doenças, injustificável por
causas orgânicas, especialmente as de fundo
alérgico
Afecções de pele freqüentes, sem causa aparente
Distúrbios de aprendizagem e/ou fracasso na escola
Comportamentos extremos de agressividade ou
destrutividade.
Ansiedade ou medo ligado a determinadas pessoas,
sexo, objetos ou situações
Pesadelos freqüentes, terror noturno
Tiques ou manias
Comportamentos obsessivos ou atitudes compulsivas
Baixa autoestima e autoconfiança
Automutilação, escarificacoes, desejo de morte e
tentativa de suicidio
Problemas ou déficit de atenção
Sintomas de hiperatividade

57
MINISTÉRIO DA SAÚDE.Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas
Famílias em Situação de Violências: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Brasília, 2010.
• Os espaços coloridos indicam a presença do sinal da violência na
respectiva faixa etária.
Ações de enfermagem às crianças vítimas de violência:
Acolhimento:
• Receber crianças, adolescentes e famílias de forma empática e respeitosa,
• Acompanhar o caso e proceder aos encaminhamentos necessários, desde a
sua entrada no setor saúde até o seguimento para a rede de cuidados e de
proteção social.
• Adotar atitudes positivas e de proteção à criança ou ao adolescente.
• Atuar de forma conjunta com toda a equipe.
Atendimento:
• Encaminhar a vítima para atendimento clínico e psicológico.
Notificação:
• Preencher a ficha de notificação.
• Encaminhar a ficha de notificação ao Setor de Epidemiologia da Secretaria
Municipal de Saúde (SMS).
• Comunicar o caso ao Conselho Tutelar, da forma mais ágil possível (telefone
ou pessoalmente ou com uma via da ficha de notificação).
Seguimento na rede de cuidado e de proteção social:
• Acompanhar a criança ou adolescente e sua família até a alta, com
planejamento individualizado para cada caso.
• Acionar a rede de cuidado e de proteção social, existente no território, de
acordo com a necessidade de cuidados e de proteção, tanto na própria rede de
saúde, quanto na rede de proteção social e defesa.
Comportamento de risco, levando a traumas
frequentes ou acidentes
Uso abusivo de drogas

58
3.23 Obesidade na infância
A importância da prevenção da obesidade na infância decorre da
associação da obesidade com doenças crônicas do adulto, que podem surgir já
na infância.
FLUXOGRAMA 5 - Alvos potenciais para a prevenção da obesidade na
infância e na adolescência.
• Educar os pais quanto ao reconhecimento e à aceitação da saciedade da
criança maior sem forçar nem exigir a ingestão total ou excessiva de alimentos.
Não se deve forçar uma ingestão, pois a criança saudável tem plena
capacidade de autorregular sua ingestão.
• Ensinar os pais a identificar os diferentes tipos de choro (nem sempre significa
fome).
• Orientar sobre a alimentação complementar de acordo com as necessidades
nutricionais e o desenvolvimento da criança.
• Levar em conta a história familiar de doenças crônicas como obesidade e
doenças cardiovasculares.
• Esclarecer os pais sobre a importância da educação alimentar aos seus filhos, ;
• Os pais atuam como modelos para as crianças, por isso os hábitos alimentares
saudáveis precisam ser adotados por toda a família.
• Estimular e orientar o lazer ativo de acordo com as diversas faixas etárias:
Promoção de hábitos
alimentares
saudáveis
Estabelecer e
respeitar o horário
das refeições
Limitar o consumo
de alimentos ricos
em gordura e açúcar
Aumentar o
consumo de
frutas, vegetais e
cereais integrais
Evitar e limitar
o consumo
de refrigerantes
Evitar o hábito
de comer
assistindo TV
Diminuir a exposição
à propaganda
de alimentos
Diminuir o tamanho
das porções
dos alimentos
Respeitar a
saciedade
da criança

59
Lactentes: estimular atividades práticas, como rolar, engatinhar,
andar.
Pré-escolares: passeios ao ar livre, andar de bicicleta, jogar bola,
correr, brincar com o cachorro, pular corda.
Escolares e adolescentes: recreação, esportes em geral e
atividade física programada.
Limitar o tempo de lazer passivo, no máximo duas horas por dia.
• Orientar toda a família sobre os hábitos alimentares;
• Verificar desvios na dinâmica familiar capazes de influenciar o comportamento
alimentar da criança;
• Avaliar, com a participação da família, a quantidade e o tipo de alimentos que
são rotineiramente adquiridos.
• Abordar questões relativas ao vínculo mãe-filho.
• Estimular a adesão dos pais ao estilo de vida ativo e saudável.
3.24 Serviços de referência para assistência à criança
Tratando-se de saúde da criança devemos contar com os serviços e
equipamentos que atendem crianças e adolescentes no território nacional,
destacam-se entre estes serviços e equipamentos os seguintes:
Rede da Assistência Social (Centros de Referência da Assistência Social -
CRAS)
Rede de ensino/educação (estabelecimentos de ensino em âmbito local).
Rede de defesa e proteção de crianças e famílias (Defensoria Pública,
Ministério Público, Poder Judiciário, Conselhos Tutelares).

60
4 PROTOCOLO DE ASSISTENCIA A PORTADORES DE DIABETES
MELLITUS
Diabetes é um estado de intolerância à glicose, resultando de uma
hiperglicemia sérica e hipoglicemia tecidual, por ação deficiente da insulina.
Manifesta-se por anomalias no metabolismo dos carboidratos, proteínas e
gorduras, bem como complicações macrovasculares e neuropáticas. São
classificadas em Tipo I e Tipo II e diabetes gestacional. Os fatores de risco
incluem: Obesidade; HAS; Antecedentes familiares; Dislipidemias;
Sedentarismo; Tabagismo e Estresse.
Segundo os dados do DATASUS, em 2013 no município de Paracatu foram
descobertos 820 casos de diabetes dentre eles 6 casos são de pessoas de 0 a
14 anos. Os dados apontam a importância de se adotar hábitos de uma vida
saudável, como: promoção da atividade física, implantação de programas de
exercício físico e o incentivo à aquisição de hábitos alimentares saudáveis.
4.1Classificação da Diabetes Mellitus
Diabetes tipo 1 : Resulta da destruição das células beta pancreáticas e
tem tendência à cetose. Está associado com tipos específicos de HLA (DR3 e
DR4). Ocorre em 5 a 10% dos diabéticos e, predominantemente, em crianças e
jovens, mas também pode ser observado em adultos (início tardio). Pacientes
com este tipo necessitam tratamento com insulina exógena diariamente. Inclui
casos decorrentes de doença auto-imune (imunomediado) e aqueles nos quais
a causa da destruição de célula beta não é conhecida (idiopático).
Diabetes tipo 2 : Na sua história natural, apresenta-se desde resistência
insulínica predominante associada a uma relativa deficiência insulínica até a
um defeito secretório predominante associado a uma resistência insulínica.
Resistente à Cetose. Ocorre em qualquer idade, mais frequente no adulto após
os 40 anos. Atualmente, tem-se observado uma diminuição na idade de início,
não sendo raros os casos de adolescentes com diabetes tipo 2,
frequentemente com excesso de peso, com manifestações de resistência
insulínica (acanthosis nigricans e ovários policísticos, por exemplo) e história
familiar de diabetes. É de início insidioso, podendo permanecer assintomático
por longos períodos. Na maioria dos casos os pacientes são obesos e a

61
história familiar positiva é frequente. Pode necessitar de insulina para controle
da hiperglicemia ao longo do tratamento.
QUADRO 23 - Diferenças entre diabetes tipo 1 e tipo 2.
TIPO 1 TIPO2
Idade de aparecimento mais frequente Crianças e jovens Mais de 40 anos
Excesso de peso Raro Comum
Níveis de insulina Baixo Normal ou Alto
Viroses desencadeantes Frequentes Raros
Anticorpos anticélulas beta pancreáticas Frequentes Incomum
Hereditariedade Incomum Frequente
Tendência à Cetose Frequente Rara
Necessidade de insulina Sempre Ao redor 30%
Resistência periférica à insulina Incomum Frequente
4.2 Diabetes gestacional
Diabetes gestacional é a diminuição da tolerância a glicose, de
magnitude variável, diagnosticada, pela primeira vez, na gestação, podendo ou
não persistir após o parto.
FLUXOGRAMA 6 – Diabetes gestacional

62
4.3 Avaliação Clínica da Enfermagem
O diagnóstico de diabetes mellitus (DM) é normalmente realizado a partir
da dosagem alterada da glicemia de jejum. O enfermeiro poderá solicitar esse
exame em pacientes que não possuam o diagnóstico da doença em duas
situações:
Rastreamento (exame em pessoa sem sintomas);
Solicitar glicemia de jejum quando o IMC for ≥ 25 e a pessoa tiver pelo
menos mais um dos seguintes fatores: Hipertensão, sedentarismo, histórico
familiar de diabetes, história prévia de diabetes gestacional ou bebê grande (>
4 Kg), história prévia de tolerância diminuída à glicose ou glicemia de jejum
alterada, síndrome do ovário policístico.
Investigação clínica (exame em pessoa com sintomas);
Realizar glicemia capilar nos pacientes com sintomatologia característica
(poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, alterações visuais de aumento
súbito, dificuldade de cicatrização, neuropatia diabética) e que não se
enquadrem nos critérios descritos no rastreamento. A partir do resultado, seguir
a conduta descrita abaixo (seguimento).
Seguimento:
Se glicemia capilar de 130 a 200 mg/dL, solicitar glicemia de jejum:
Se < 110 mg/dL, orientar mudança no estilo de vida e repetir glicemia de jejum
após 3 anos;
Se entre 110 e 125 mg/dL, solicitar teste de tolerância oral à glicose e avaliar o
resultado de 2 horas:
• Resultado < 140 mg/dL, avaliar o RCV e repetir glicemia de jejum em 1
ano;
• Resultado ≥ a 140 mg/dL, encaminhar para investigação com
médico.
Se glicemia capilar > 200 mg/dL, investigar sinais de risco para
atendimento urgente (náusea e/vômitos, dor abdominal, respiração rápida e
profunda, temperatura ≥ 38ºC, sonolência, confusão, perda de consciência, dor
no peito, desidratação, hipotensão ou FC acima de 100 bpm) e encaminhar
para atendimento médico (grau de urgência do atendimento a depender dos
sinais identificados).

63
Recomenda – se que o risco cardiovascular seja avaliado por meio do escore
de risco global:
QUADRO 24 – Critérios de identificação de pacientes com alto risco de
eventos coronarianos.
O ER Global (Tabelas IV a VII) deve ser utilizado na avaliação inicial
entre os indivíduos que não foram enquadrados nas condições de alto risco
apresentadas na Tabela III.
São considerados de BAIXO RISCO aqueles com probabilidade < 5% de
apresentarem os principais eventos cardiovasculares (DAC, AVE, doença
arterial obstrutiva periférica ou insuficiência cardíaca) em 10 anos
(recomendação I, evidência A). Os pacientes classificados nessa categoria e
que apresentem histórico familiar de doença cardiovascular prematura serão
reclassificados para risco intermediário (recomendação IIa, evidência B).
São considerados de risco INTERMEDIÁRIO homens com risco
calculado ≥ 5% e ≤ 20% e mulheres com risco calculado ≥ 5% e ≤ 10% de
ocorrência de algum dos eventos citados (recomendação I, evidência A). São
considerados de ALTO RISCO aqueles com risco calculado > 20% para
homens e > 10% para mulheres no período de 10 anos (recomendação I,
evidência A).

64
TABELA 7 – Atribuições de Pontos de Acordo com o Risco Cardiovascular Global
para Mulheres
TABELA 8 – Risco cardiovascular Global em 10 anos: para mulheres

65
TABELA 9 – Atribuição de pontos de acordo com risco cardiovascular global:
para homens
TABELA 10 – Risco cardiovascular global em 10 anos: para homens

66
4.4 Fatores agravantes
Nos indivíduos de risco intermediário devem-se utilizar os fatores
agravantes (Tabela VIII), que, quando presentes (pelo menos um desses
fatores), reclassificam o indivíduo para a condição de alto risco (recomendação
IIa, evidência B).
QUADRO 25 – Fatores agravantes de risco
Para realizar o risco cardiovascular recomenda – se solicitar os
seguintes exames:
• Colesterol total
• HDL
• Glicemia de jejum
4.5 Armazenamento e aplicação de insulina
A concentração das insulinas no mercado brasileiro é U-100, ou seja,
1ml=100 unidades de insulina. Comercialmente, elas se apresentam em frasco
de 10 ml (contendo 1000 unidades) para utilização em seringas e, em refil de 3
ml (contendo 300 unidades), para serem utilizadas em canetas.

67
4.6 Locais de aplicação
As aplicações diárias de insulina devem ser realizadas no tecido
subcutâneo (figura 1). As regiões mais recomendadas para a aplicação são:
• Abdome - região lateral direita e esquerda distantes 4-6cm ou três dedos da
cicatriz umbilical. Não é recomendável aplicar nem acima nem abaixo do
umbigo, por serem regiões bastante inervadas, podendo ocasionar dor,
tornando a aplicação desconfortável.
• Coxa - face anterior e lateral externa, três dedos abaixo da virilha e três
dedos acima do joelho.
• Braço - face lateral e posterior, três dedos abaixo da dobra da axila e três
dedos acima do cotovelo.
• Nádega - quadrante superior lateral externo da região glútea.
FIGURA 1 - Locais de aplicação
O rodízio nos locais de aplicação é muito importante na prevenção de
lipodistrofia e consequente descontrole glicêmico. Devemos esgotar as
possibilidades de aplicação em uma mesma região distanciando-as em,
aproximadamente, 2cm entre uma e outra.
O rodízio implica revezamento:
• Entre os lados direito e esquerdo de cada região.
• Entre os diversos pontos de aplicação de cada região.
• Entre regiões.

68
A prática de esportes aumenta o fluxo sanguíneo e, consequentemente,
a absorção torna-se mais rápida. Portanto, é desaconselhável a aplicação de
insulina, naquele período, na região do corpo que será mais utilizada durante o
exercício.
4.7 Técnica de aplicação de insulina com seringa
• Lave bem as mãos.
• Separe a seringa, insulina e algodão embebido em álcool a 70%. Olhe o frasco
de insulina antes de usá-lo e cheque a data de validade.
• Misture a insulina, girando levemente o frasco entre as mãos. Nunca agite o
frasco rapidamente.
• Limpe bem a tampa de borracha do frasco da insulina com algodão embebido
em álcool. Espere secar.
• Pegue a seringa, retire o protetor (branco) do êmbolo até a marca da escala
que indica a quantidade de insulina que será aplicada (faça isso com a agulha
protegida).
Figura 02 – Misturando a Insulina
Figura 3 – Preparando a Seringa

69
• Retire o protetor da agulha. Injete essa quantidade de ar dentro do frasco,
pressionando o êmbolo da seringa.Para sua segurança mantenha o frasco de
insulina apoiado em uma mesa ou balcão nesta
fase.
• Não retire a agulha e inverta o frasco de insulina, virando-o de boca para baixo.
Puxe o êmbolo lentamente, aspire a insulina até a marca da escala, que indica
a quantidade de insulina a ser aplicada.
• Se houver bolhas de ar na seringa, elimine-as batendo levemente com o dedo
na parte onde elas se encontram. Quando as bolhas atingirem o bico da
seringa, empurre o êmbolo para que elas voltem ao frasco de insulina. Repita o
processo até que todas as bolhas desapareçam.
Figura 4 – Injetando ar no frasco
Figura 5 – aspirando a Insulina
Figura 6 – retirando o ar

70
• Inverta o frasco de insulina e retire lentamente a agulha prevenindo
desperdícios. Se a aplicação não for imediata, recoloque o protetor da agulha
para prevenir contaminação.
• Limpe bem o local da aplicação com algodão embebido em álcool e espere
secar. Introduza a agulha com um movimento firme. Atenção: o ângulo da
aplicação deverá ser de 90 graus. Pressione o êmbolo, injetando toda a
insulina. Aguarde alguns segundos ainda com a agulha na pele.
• Retire a agulha suavemente e passe um algodão com álcool sobre o local
escolhido para a aplicação. Espere secar.
• Faça a prega cutânea com uma das mãos ou apoie à região para formar uma
prega cutânea. Com a outra mão segure no corpo da seringa, como se fosse
um lápis. Introduza a agulha na pele com um movimento único, rápido e firme
em sentido reto, formando um ângulo de 90° com a pe le. Em crianças e
pessoas magras, introduza a agulha a 45° na pele. I njete a insulina,
empurrando o êmbolo até o fundo da seringa. Após injetar toda insulina
aguarde 5 segundos com a agulha na pele, para garantir que toda a insulina
preparada foi aplicada.
• Solte a prega cutânea e retire a agulha suavemente, mas com um único
movimento. Não faça massagem para não acelerar o tempo de absorção da
insulina. Caso ocorra sangramento faça uma leve pressão no local por alguns
segundos.
Figura 7 – Retirando a Seringa para
aplicação

71
4.8 Cuidados no armazenamento e transporte de insulina
• Não expor a insulina ao sol ou ao calor excessivo.
• Não armazenar na porta da geladeira e nem congelar. A insulina deve ser
colocada nas prateleiras do meio para baixo ou dentro da gaveta de verduras.
• Em viagens, a insulina deve ser transportada na bagagem de mão. Não
transportar em contato direto com o gelo. Se preferir, transporte-a em
recipiente de isopor ou bolsa térmica.
• Validade: 2 anos (frasco fechado e refrigerada a 2°- 8°C); e 30 dias na caneta
ou no reservatório de insulina nas Bombas. Em temperatura ambiente a 15-
30ºC, descartar após 30 dias ou até o prazo determinado pelo fabricante.
4.9 Complicações do Diabetes
Complicações Agudas do Diabetes:
• Hipoglicemia
Ocorre quando o valor da glicemia é inferior a 50-60 mg/dl.
Conduta = Verificar a glicemia, se < 60 mg/dl. No paciente consciente oferecer
alimento com carboidrato de absorção rápida (de preferência, líquido), na dose
de 10 a 20 gramas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou
três tabletes de glicose, etc.). Pode ser necessário repetir a dose. No paciente
inconsciente - não forçar ingestão oral. Dar 20 ml de glicose a 50% EV.
Encaminhar ao hospital.
• Hiperglicemia
Ocorre quando o valor da glicemia é > 250 mg/dl.
Conduta = realizar orientações de enfermagem e referir para atendimento
médico.
Figura 8 – Aplicação

72
4.10 Complicações Crônicas do Diabetes Passíveis de Intervenção da
Enfermagem
Tipo de Neuropatias:
• Polineuropatia simétrica distal sensitivo-motora
• Neuropatia focal
• Neuropatia autonômica
Rastreamento:
Questionar presença de dor, parestesias, insensibilidade extremidades,
fraqueza muscular, tonturas posturais, incapacidade de perceber hipoglicemia,
diarréia, náuseas, vômitos, disfunção esfincteriana, disfunção sexual. Examinar
pressão em pé e deitado, sensibilidade dos pés com monofilamento de 10g,
reflexos miostáticos e sensibilidade vibratória (diapasão).
Orientações gerais:
• Educação do paciente quanto à insensibilidade.
• Calçados especiais, emolientes para os pés e fisioterapia.
4.11 Pé Diabético
A avaliação do pé do paciente diabético é fundamental para a prevenção
das úlceras e amputações. O bom controle da doença e a prevenção da
vasculopatia e da neuropatia, assim como o monitoramento de fatores que
elevam o risco de úlceras e amputações de extremidades são aqui delineados
através do exame clínico do pé, teste de sensibilidade e avaliação da
vasculatura do membro.
Avaliação básica do pé do paciente diabético:
• Tipo de calçado (inspeção)
• Cuidados com higiene
• Aspecto da pele
•Alterações tróficas (pele, unhas, pêlos, musculatura, calosidades, ulcerações,
gangrenas)
• Proeminências ósseas
• Mobilidade articular limitada
• Amputação prévia
• Palpação de pulsos (femoral, poplítea, tibial anterior e posterior)

73
• Avaliação da sensibilidade, reflexos, força e marcha.
FIGURA 09 – Técnica de aplicação do monofilamento e pontos que devem ser
testados.
4.12 Orientações Básicas Preventivas
A maioria dos problemas relacionados ao pé diabético é passível de
prevenção através de medidas simples como a educação do paciente e de
seus familiares, tais como:
• Auto-exame diário dos pés, se necessário com espelho ou com ajuda.
• Higiene e secagem diária dos pés, especialmente entre os dedos.
• Hidratação dos pés creme hidrante. Não usar entre os dedos.
• Não andar descalço mesmo em casa.
• Corte de unhas reto/lixamento.
• Exercícios com os pés.
• Calçados fechados confortáveis.
• Uso de meias limpas de algodão que não garroteiam.
• Usar somente pedra pomes ou lixa papel nos calos.
• Não deixar os pés submersos em água.
• Não usar calicidas e esparadrapo em pele.
4.13 Avaliação nutricional
• Recomenda-se realizar 6 refeições diárias para todos os indivíduos que
apresentam diabetes;

74
• Para o diabético não insulino-dependente, o número de refeições pode ser
menos rígido. Normalmente, propõe-se quatro/dia. Lembrar que o pico pós
prandial da glicemia ocorre após 2h (evitar alimentos nesse período).
• Os alimentos dietéticos podem ser recomendados, mas é preciso ficar atento
sobre seu conteúdo calórico e de nutrientes. Alimentos diet são isentos de
sacarose, quando destinados a indivíduos diabéticos, mas, podem ter valor
calórico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes. Alimentos
light são de valor calórico reduzido em relação aos alimentos convencionais,
mas podem conter sacarose.
• Rever a alimentação com o paciente (e família, se possível) e promover
adaptações em conjunto.
• Desencorajar certos tabus alimentares relacionados ou não com o diabetes,
como por exemplo restrição ao uso de certos alimentos isolados ou
combinados ou, ainda, estímulo ao consumo exagerado de outros: “diabético
não pode comer beterraba, banana, caqui ou mesmo macarrão”; restrição
acentuada de carboidratos com aumento no consumo de proteínas e gorduras;
exagerado valor quanto ao consumo de produtos dietéticos e carnes
(proteínas) em detrimento do consumo de vegetais e frutas, muitas vezes
considerados alimentos “dispensáveis”.
• Adaptar a orientação alimentar às condições financeiras e culturais do
diabético.
4.14 Atribuições e Competência do Enfermeiro
1. Capacitar e delegar atividades aos auxiliares, técnicos de enfermagem e
agentes comunitários. Supervisionar de forma permanente suas atividades de
atendimento ao paciente diabético.
2. Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento
não medicamentoso, adesão e possíveis intercorrências ao tratamento,
encaminhando ao médico quando necessário.
3. Desenvolver atividades educativas de promoção da saúde, com todas as
pessoas da comunidade. Desenvolver atividades educativas individuais ou em
grupo com pacientes diabéticos.
4. Estabelecer junto com a equipe estratégias que possam favorecer a adesão
(ex: grupos de hipertensos e/ou diabéticos).

75
5. Solicitar durante a consulta de enfermagem, exames mínimos estabelecidos
para avaliação inicial.
6. Administrar a insulina prescrita em indivíduos controlados e sem
intercorrências.
7. Encaminhar para consultas mensais, com o médico da equipe, os indivíduos
não aderentes, não controlados, portadores de lesões em órgãos-alvo (cérebro,
coração, rins, vasos) ou com co-morbidades.
8. Encaminhar para consultas médicas trimestrais, os indivíduos diabéticos
bem controlados.
9. Avaliar, planejar, implementar e acompanhar com cuidados especiais,
pacientes com os pés acometidos e com os pés em risco.
10. Realizar glicemia capilar dos pacientes diabéticos a cada consulta e nos
hipertensos não diabéticos uma vez por ano.
11. Acolher o paciente diabético que procura a unidade sem agendamento
prévio.
4.15 Consulta de Enfermagem no Programa de Diabetes
Coleta de informações referente ao cliente, família e comunidade, com o
propósito de identificar as necessidades, problemas, preocupações ou reações
humanas do cliente.
• Identificação do cliente (dados sócio-econômicos, ocupação, moradia, lazer e
religião);
• Antecedentes familiares e pessoais (agravos à saúde);
• Medicações em uso e presença de efeitos colaterais;
• Hábitos de vida:
Identificar os Fatores de Risco:
• Alimentação;
• Sono e repouso;
• Higiene;
• Funções fisiológicas;
• Queixas atuais, principalmente as indicativas de lesão de órgão-alvo, tais
como: tontura, cefaléia, alterações visuais, dor precordial, dispnéia, paresia,
parestesias e edema e lesões de MMII.

76
• Percepção do cliente frente à patologia, tratamento e autocuidado;
Relizar Exame físico:
• Aparência pessoal;
• Altura, peso corporal, cintura e IMC;
• Pressão arterial sentado e deitado;
• Frequência cardíaca e respiratória;
• Pulso radial e carotídeo;
• Alterações de visão;
• Pele (integridade, turgor, coloração e manchas);
• Cavidade oral (dentes, prótese, queixas, dores, desconfortos, data do último
exame odontológico).
• Tórax (ausculta cardiopulmonar) e abdômen;
• MMSS e MMII (unhas, dor, edema, pulsos pediosos e lesões);
• Articulações (capacidade de flexão, extensão, limitações de mobilidade,
edemas);
• Pés (bolhas, sensibilidade, ferimentos, calosidades e corte da unhas). Avaliar o
grau de risco dos pés de diabéticos (teste do monofilamento), registrando em
ficha própria que deverá ser anexada ao prontuário.
Diagnóstico
Interpretação e conclusões quanto às necessidades, problemas e
preocupações do cliente para direcionar o plano assistencial.
Planejamento da Assistência
São estratégias para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas
identificados nas etapas anteriores, sempre estabelecendo metas com o
paciente. Sempre lembrar que o ponto mais importante no tratamento é a
educação do paciente, em especial, o diabético devido às graves complicações
da doença.
Pontos importantes:
• Objetivar resultados concretos e mensuráveis.
• Buscar estratégias para estimular a mudança de comportamento por parte do
paciente, pois a adoção apenas de medidas de orientação não é suficiente
para que esses pacientes mudem seu comportamento. O envolvimento da
família é importante neste processo.

77
• Estimular o seguimento do tratamento (Adesão) e o autocuidado em todos os
encontros com o cliente.
Implementação:
• Promover um ambiente tranqüilo e confortável respeitando a privacidade do
cliente;
• Orientações sobre:
A doença e envelhecimento;
Medicamentos em uso (indicação, doses, horários, efeitos
colaterais);
Alimentação. Se necessário, encaminhar para nutricionista para
plano alimentar;
Controle dos hábitos não saudáveis (fumo, estresse, bebida
alcoólica e sedentarismo); percepção de presença de
complicações;
Sinais de hipoglicemia;
• Encaminhar os diabéticos com alterações nos pés para outros profissionais
especializados;
• Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo;
• Encaminhar a outros profissionais, se necessário;
• Estimular a prática de atividades físicas de acordo com a limitação de cada
cliente;
• Estimular a participação da família;
• Estimular a participação em grupos disponíveis dentro e fora da Unidade.
Cuidados adicionais para os diabéticos em uso de insulina:
• Ensinar e supervisionar o automonitoramento da glicemia capilar;
• Orientar sobre insulinas (conservação, manipulação, doses, locais de aplicação
e aplicação).
Avaliação
• Determinar o quanto as metas de cuidados foram alcançadas;
• Observar as mudanças a cada retorno à consulta.

78
5. PROTOCOLO DE CONTROLE DE HIPERTENSÃO ARTERIAL
5.1 Diagnóstico
O diagnóstico consiste na média aritmética da PA maior ou igual a
140/90 mmHg, verificadas em pelo menos três dias diferentes com intervalo
mínimo de uma semana entre as medidas, ou seja, soma-se a média das
medidas do primeiro dia mais duas medidas subsequentes e divide-se por três
(BRASIL, 2014).
5.2 Abordagem dos Fatores de Risco
De acordo com a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
(2013), a HAS é uma condição clínica decorrente de fatores genéticos, em
geral associados a alterações de estilo de vida e a fatores socioeconômicos.
Na abordagem dos fatores risco, temos:
• Idade; o risco aumenta linearmente com o envelhecimento;
• Gênero e etnia; indivíduos do sexo masculino apresentam maior prevalência
de HAS que mulheres até os 50 anos de idade. A partir dessa faixa etária, as
mulheres apresentam significativo incremento na prevalência de HAS, devido à
menopausa. Já em relação à HAS é duas vezes mais prevalente na raça
negra, especialmente em mulheres;
• Sobrepeso e obesidade; nestes casos associam com maior prevalência de
HAS desde idades mais jovens.
IMC= Peso/ Altura X Altura.
QUADRO 26 - Classificação do índice de Massa Corporal
Normal Sobrepeso
Obeso
Estágio 1
Obeso
Estágio 2
Obeso
Estágio 3
20 a 24,9 25 a 29,9 30 a 34,9 35 a 39,9
Igual ou superior a
40
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2013.
BRASIL (2013) descreve que a medida da circunferência abdominal
(CA) também é um critério utilizado como fator de risco. Para os homens atribui
uma CA > 102 cm como risco e para as mulheres uma CA > ou igual a 88 cm.

Para a medida da CA, utiliza
no ponto médio entre o rebordo costal e a crista ilíaca, estando o indivíduo em
posição ortostática, conforme a figura 1, sendo medida em centímetros.
FIGURA 10 - Medida da circunferência abdominal
• Ingestão excessiva de sal
sódio de 5 – 6 gramas ao dia, como forma de prevenção de HAS, devendo ser
considerado para tal as principais fontes alimentares, conforme o quadro 1.
QUADRO 27 - Fontes Alimentares de Maior Teor
• Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados;
• Alimentos industrializados (ketchup, mostarda, shoyo, caldos concentrados);
• Embutidos (salsichas, mortadela, lingüiça, presunto, salame, paio);
• Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito);
• Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha);
• Bacalhau, charque, carne seca, defumado;
• Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas
de pacote;
• Queijo em geral.
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2013.
• Uso excessivo de álcool
associa com a ocorrência de HAS de forma independente das características
demográficas, devendo, portanto, ser desestimulado.
• Sedentarismo: a atividade física reduz a incidência de HAS bem c
mortalidade e o risco de doenças cardiovasculares, mesmo em indivíduos pré
hipertensos.
Para a medida da CA, utiliza-se de uma fita métrica não distensível posicionada
Medida da circunferência abdominal
excessiva de sal recomenda-se o consumo diário de cloreto de
6 gramas ao dia, como forma de prevenção de HAS, devendo ser
Fontes Alimentares de Maior Teor de Sódio
Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados;
Alimentos industrializados (ketchup, mostarda, shoyo, caldos concentrados);
Embutidos (salsichas, mortadela, lingüiça, presunto, salame, paio);
Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito);
atados (extrato de tomate, milho, ervilha);
Bacalhau, charque, carne seca, defumado;
Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas
Queijo em geral.
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2013.
excessivo de álcool, o consumo excessivo de etanol (>30 g/dia) se
demográficas, devendo, portanto, ser desestimulado.
a atividade física reduz a incidência de HAS bem c
mortalidade e o risco de doenças cardiovasculares, mesmo em indivíduos pré
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fita métrica não distensível posicionada
se o consumo diário de cloreto de
6 gramas ao dia, como forma de prevenção de HAS, devendo ser
Alimentos industrializados (ketchup, mostarda, shoyo, caldos concentrados);
Embutidos (salsichas, mortadela, lingüiça, presunto, salame, paio);
Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas
, o consumo excessivo de etanol (>30 g/dia) se
a atividade física reduz a incidência de HAS bem como a
mortalidade e o risco de doenças cardiovasculares, mesmo em indivíduos pré-

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